האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6837 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6837 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

סרטן שד מסוג DCIS - טיפול - DCIS treatment

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף טיפול בסרטן שד מסוג DCIS לדף הנוכחי.


סרטן שד מסוג DCIS - טיפול
DCIS treatment
Pink ribbon.svg
יוצר הערך פרופסור שלמה שניבאום
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן שד לא פולשני

Ductal Carcinoma in Situ או DCIS Intraductal Carcinoma - הוא סרטן שד לא חודרני. DCIS מוגדר בהתרבות לא מבוקרת של צינוריות החלב - ללא חדירה של קרום הבסיס של הצינוריות. מה שמבדיל את נגעי DCIS מסרטן שד אינו מראה התאים, אלא מקומם האנטומי - הם עדיין תחומים על ידי קרום הבסיס של הצינוריות.

DCIS כולל בתוכו ספקטרום נרחב של מחלות, החל מנגעים בעלי דרגת התמיינות נמוכה - LOW GRADE - שאין בהם סיכון לחיים, עד לנגעים עם דרגת התמיינות גבוהה - HIGH GRADE - שיכולים להסתיר בתוכם מוקד של סרטן שד חודרני.

התהליך הוא רצף של שינויים תאיים - החל מהיפרפלזיה (ריבוי תאים) דרך היפרפלזיה אטיפית (ריבוי תאים וגם התחלת שינוי) ל-DCIS ולבסוף לסרטן שד חודרני עם פוטנציאל גרורתי[1].

DCIS מאופיין בדרך כלל לפי מבנה ארכיטקטוני (התארגנות התאים בתוך הצמרות) -PAPILLARY‏, CRIBRIFORM ,SOLID ,MICROPAPILLARY, לפי דרגת ההתמיינות - GRADE - נמוך, בינוני או גבוה ולפי נוכחות או חסר של נמק מסוג COMEDO (כאשר התאים ממלאים את כל הצינורות).

לפני עידן השימוש בממוגרפיה בבדיקות סקר, DCIS היה מאובחן לעיתים נדירות. נכון למועד כתיבת מסמך זה הוא מהווה 25 אחוזים מכלל סרטני השד המאובחנים בממוגרפיה. השכיחות הגבוהה נראית בנשים בגילאי 49 עד 69.

DCIS יכול להופיע כגוש נמוש, מחלת פאג'ט (Paget disease) של הפטמה, ממצא מקרי בביופסיה וממצא ממוגרפי של גוש או הסתיידויות. כאשר הממצא השכיח הוא הסתיידויות ממוגרפיות.

נעשו מספר ניסיונות להבין את מהלך המחלה של DCIS לפי המבנה או ה-GRADE.

המידע הוא ש-DCIS חולק חלק מהשינויים הגנטיים של סרטן שד חודרני, אך סמנים שיחזו מעבר לסרטן חודרני, לא נמצאו.

הטיפול בגידולים מסוג DCIS

חיות (השרדות) הקשורה בסרטן לנשים המאובחנות עם DCIS היא 95 אחוזים ללא תלות בטיפול המקומי.

כריתת שד, כריתה משמרת שד עם קרינה או כריתה משמרת שד בלבד - כולם הוצעו כטיפול ב-DCIS. הטיפול המתאים נקבע לפי היקף המחלה, הסיכון לחזרה מקומית, לנטיית החולה לסיכון ותועלת כל טיפול.

מסטקטומיה היא טיפול מקובל ל-DCIS נרחב. אך כאשר המחלה פחות נרחבת ניתן לבצע כריתה מקומית עם שוליים נקיים עם תוצאות קוסמטיות מקובלות. לנשים עם DCIS ממוקד, הטיפול הוא כריתה מקומית או כריתה מקומית עם קרינה.

ארבעה מחקרים פרוספקטיביים[2][3][4][5] השוו את שתי הגישות הללו ב-4,500 נשים. בכל המחקרים רוב הגידולים היו כאלו שהתגלו בממוגרפיה. תוצאות המחקרים הראו:

  1. קרינה מפחיתה חזרת סרטן בשד ב-50–60 אחוזים (חזרת מחלה באותו השד - IBTR, ‏Ipsilateral Breast Tumor Recurrence)
  2. כ-50 אחוזים מהחזרות לאחר כריתה בלבד הן של סרטן חודרני ו-50 אחוזים של DCIS
  3. קרינה מפחיתה חזרה של DCIS וסרטן חודרני בערך ב-50–80 אחוזים

הפחתה מתמידה ב-12 שנות המעקב של מתן קרינה לא הראתה יתרון של הארכת החיות לאלו שקיבלו קרינה וכן לא ניתן היה לזהות קבוצת חולות שאינן מרוויחות מקרינה.

שני מחקרים רנדומליים בדקו תוספת TAMOXIFEN (טמוקסיפן) - אחד בחולים שטופלו בניתוח וקרינה ואחד בכריתה בלבד. המחקר הראשון, NASBP B27, השווה בין שתי קבוצות של חולות שעברו ניתוח וקרינה. קבוצה אחת טופלה בטמוקסיפן והקבוצה השנייה באינבו.

במעקב של 82 חודשים נמצא כי הוספת TAMOXIFEN הפחיתה את חזרת המחלה ב-31 אחוזים ואת החזרה בשד הנגוע IBTR ב-47 אחוזים. כאשר מצרפים את ההפחתה של 50 אחוזים בשל קרינה, מקבלים הפחתה של 75 אחוזים לעומת כריתה בלבד. המחקר לא הראה יתרון לחולות עם גידולים שהם ללא קולטנים לאסטרוגן ER-Negative‏[6].

המחקר השני, מחקר אנגלי, בדק הוספת TAMOXIFEN לחולות שעברו כריתה בלבד ללא קרינה, מחקר זה לא הראה יתרון למתן TAMOXIFEN בהפחתת IBTR‏[4].

ניתן לסכם כי ניתוח משמר שד הוא הטיפול המועדף לטיפול ב-DCIS, אף על פי שמעולם לא נעשה מחקר המשווה בין כריתת שד לכריתה מקומית עם קרינה ב-DCIS, אבל מידע עכשווי מראה חיות ארוכת זמן עם כל אחת מהגישות.

ניתוח משמר שד

בחולות העוברות ניתוח לשימור שד, לשולים ולגיל חשיבות לסיכוי החזרה. Wang וחבריו[7] בצעו מספר מחקרים מסוג Meta-analysis. המחקר הראשון הראה ששוליים נגועים הם גורם משמעותי לחזרת המחלה. המחקר הראה שסכנת IBTR בחולות עם שוליים נגועים גבוהה פי 2.25 מאשר בחולות עם שוליים ללא גידול.

מחקר עדכני יותר מבוסס על סקירה של 21 מחקרים ונכללו בו 7564 חולות ו-1066 ‏IBTR תוצאות מחקר זה הראו ששוליים נקיים הפחיתו את חזרת המחלה IBTR בחולות שעברו גם קרינה ב-0.46=OR (Odds Ratio) ובאלו שלא עברו קרינה ב-OR=0.34.

מחקר אחר שנעשה על ידי Dunne וחבריו[8] הראה ששוליים של 2 מ"מ (מילימטר) מספקים. אך לעומתו מחקרו העדכני של Wang‏[7], מצא ששוליים נקיים מעל 10 מ"מ הם האופציה הטובה ביותר לחולים שעברו קרינה וגם לאלו שלא עברו קרינה. גורם נוסף לחזרה הוא גיל החולה. כאשר לחולות שגילן צעיר מ-40, סיכון גבוה יותר לחזרת מחלות בגיל מבוגר מ-40.

קשרית הזקיף

במאגר מידע שכלל 10,946 חולות שעברו כריתת קשריות לימפה מ-1985–1991 ל-406 (3.6 אחוזים) בלבד, היו גרורות בקשריות. השימוש הנרחב בקשרית הזקיף לא פסח על חולות עם DCIS ומספר מחקרים מצאו שרוב הגרורות התגלו בעזרת אימונוהיסטוכימיה והיו מסוג תאי גידול בודדים או מיקרומטסטזות. בשל סיבות אלו, נשאלת השאלה האם מוצדק לבצע את הניתוח.

תוצאות עדכניות משני המחקרים B-24 NASBP,‏ B-17 NASBP הראו את שיעור החזרה בבית השחי בחולות עם DCIS. התוצאות הראו שלאחר ניתוח עם או בלי קרינה, סיכויי החזרה בבית השחי הם 0.83 ל-1000 שנות חולה, ולאחר ניתוח עם או בלי TAMOXIFEN ‏- 0.36 ל-1000 שנות חולה. מספרים זעירים אלו אינם מצדיקים את השימוש בשיטה זו.

לעומת זאת רוב החוקרים מסכימים שניתוח זה מוצדק בחולה העוברת כריתת שד מכיוון שאפשרות זו אינה קיימת לאחר כריתת שד, כאשר מתגלה סרטן חודרני בבדיקה הפתולוגית לאחר הניתוח ובהתחשב בכך שכריתת שד מוגבלת לחולות עם מחלה נרחבת, הרי שהסיכוי למחלה חודרנית שלא הייתה ידועה קודם לכן גבוה יותר. התוויה נוספת לבדיקת קשרית הזקיף היא בחולות בהן הועלה החשד ל-Microinvasion‏[1].

התאמה אישית

הנטייה העדכנית ל-Tailoring (התאמה אישית של טיפול לחולה) מאתגר אף את המטפלים בחולות עם DCIS, והשאלה האם כל החולות עם DCIS חייבות לעבור קרינה מטרידה את המטפלים בחולות אלו. חוקרים במרכז לטיפול בסרטן Memorial Sloan Kettering) MSKCC) בניו יורק[9], פתחו נומוגרם במטרה לאפשר הערכה אישית של סיכוי חזרת המחלה. בשלב ראשון על ידי שימוש במחקר רב משתנים (Multivariate analysis), הצליחו החוקרים לזהות עשרה משתנים קליניים פתולוגים עצמאים לחיזוי חזרה (IBTR) בחולות עם DCIS. עשרת המשתנים הם: גיל האבחנה, סיפור משפחתי של סרטן שד, צורת גילוי (קליני או רדיולוגי), טיפול קרינתי נוסף, טיפול הורמונלי נוסף (Adjuvant Grade) דרגת גירעון Nuclear ‏(Grade), נמק, שולי כריתה כירורגית, מספר הכריתות הכירורגיות ושנת הניתוח.

DCIS.png

בעזרת חזאים אלו יצרו נומוגרם שבו ניתן להכניס את נתוני חולה עם DCIS. הנומוגרם מחשב את הסיכון של חולה עם DCIS לחזרה לאחר כריתה מקומית. התשובה הניתנת היא הסיכוי לחזרה ל-10–15 שנים [גרף 1]. הנומוגרם התבסס על נתוני 1,681 חולות ונבדק על ידי 200 נוספות.

קבוצת חוקרים ממרכז הסרטן MD.Anderson‏[10] בדקה את ישימות הנומוגרם ב-794 חולות שנותחו על ידם. בבדיקת ישימות הנומוגרם לנתוני החולות נמצא הנומוגרם כלא מדויק בהשוואה לנתוני מאגר המידע שלהם (התאמה של 0.63). החוקרים מסבירים את סיבת אי ההתאמה בהבדלים בין שתי הקבוצות: הבדלים בשיעור החולות שקיבלו קרינה - 75 אחוזים לעומת 49 אחוזים, והבדלים באורך זמן מעקב, כאשר בסך הכול החזרה ל-5 שנים הייתה של 5 אחוזים ול-10 שנים - 7 אחוזים.

המסקנה המתבקשת היא שלא ניתן להשתמש בנומוגרם לפני בדיקת התאמתו לקבוצת החולים של כל מוסד ומוסד.

שיטות מולקולריות לחיזוי שימוש בקרינה

מכיוון ש-DCIS כולל בתוכו צורות פתולוגיות שונות, ביצוע פרופיל מולקולרי נראה כמבטיח לחיזוי חזרה. בדיקת .Oncotype Dx לסרטן שד, היא בדיקה גנטית של DCIS. בדיקה זו מתבססת על 12 גנים: שבעה גנים שמתוכם חמישה גנים של פרוליפרציה, פרוגסטרון ו-GSTM1, וחמישה גנים של בקרה (Reference). בעזרת נוסחה המתבססת עליהם פותח מדד מנבא סיכוי חזרת מחלה בחולות עם DCIS Score) DCIS).

עשרה משתנים קלינים פתולוגיים, עצמאיים, לחיזוי IBTR בקרב חולות עם DOS

Solin וחבריו[11] ביצעו בדיקת אימות של מבחן זה על מחקר ECOG E5194. מחקר זה היה מחקר רב מרכזי פרוספקטיבי שמטרתו הייתה לבדוק טיפול ניתוחי עם או בלי קרינה. המחקר כלל שתי קבוצות:

  1. חולות עם גידול עם דרגת התמיינות נמוכה ובינונית וגודל גידול עד 2.5 מ"מ
  2. חולות עם דרגת התמיינות גבוהה וגודל גידול עד 1 מ"מ

דרישת המחקר הייתה הימצאות של שולים נקיים של לפחות 3 מ"מ. במחקר השתתפו 670 חולות כאשר ל-327 חולות מתוכן נמצאה כמות רקמה מספקת לבדיקה הגנטית. חולות אלו הוו את הבסיס לבדיקת האימות. תוצאות בדיקת האימות הראו קשר סטטיסטי משמעותי בין DCIS Score וסיכוי לחזרת מחלה.

הסיכוי לחזרת סרטן שד כלשהו, בהתאם לקבוצות הסיכון של מדד DCIS Score: סיכון נמוך, סיכון בינוני וסיכון גבוה ל-10 שנים היה 10.6 אחוזים, 25.9 אחוזים, 26.7 אחוזים בהתאמה, וסיכוי לחזרה של סרטן חודרני של 3.7 אחוזים, 12.3 אחוזים, 19.2 אחוזים בהתאמה לקבוצות הסיכון. מחקר רב משתנים מצא את גודל הגידול, סטטוס הורמונלי ואת מדד DCIS Score כמשמעותיים בחיזוי חזרה של גידול בשד.

סיכום

השימוש בממוגרפיה כבדיקה לגילוי מוקדם של סרטן שד גרמה לעלייה משמעותית באבחון DCIS. הטיפול הכירורגי המקובל הוא כריתה עם שוליים נקיים. אף על פי שהתמותה מ-DCIS שטופל בדרך זו היא נמוכה, הרי הסיכוי לחזרה בשד (IBTR) ללא קרינה הוא של 30 אחוזים ל-10 שנים. קרינה לאחר ניתוח נחשבת כטיפול המקובל לאחר ניתוח משמר שד, כאשר לחולות עם רצפטורים חיוביים לאסטרוגן ניתן בנוסף לקרינה גם TAMOXIFEN ניתוח קשרית הזקיף אינו מקובל לחולות העוברות שימור שד, אלא רק לחולות העוברות כריתת שד.

כדי להתאים את הטיפול לחולה פותח נומוגרם בעזרתו ניתן לחשב את הסיכוי לחזרת המחלה לחמש ועשר שנים. פותחה בדיקה גנטית Oncotype DX המאפשרת הערכת הסיכון לחזרת הגידול בשד ללא קרינה.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Virnig BA et al: Ductal carcinoma in situ of breast: A systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3; 102(3): 170-
  2. ↑ Bijker N et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organization for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial 10853 - A Study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3381-7.
  3. ↑ Fisher Bet al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update on the national surgical adjuvant breast and bowel project experience., Semin Oncol. 2001 Aug;28(4):400-18.
  4. ↑ 4.0 4.1 Houghton J et al. Radiotherapy and tamoxifen in Women with completely excised ductal carcinoma in situ of the Breast in UK, Australia and New Zealand: randomized controlled trial. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):95-102.
  5. ↑ Holmberg L, et al. Absolute risk reduction for local recurrence after postoperative radiotherapy after resection for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol. 2008 Mar 10:26(8): 1247-52.
  6. ↑ Fisher B, et al. Tamoxifen radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol. 2002 Oct 15;20(20):4141-9.
  7. ↑ 7.0 7.1 Wang S et al. Network meta-analysis of margin threshold for women with ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst. 2012 Apr 4;104(7):507-16.
  8. ↑ Dunne Cet al. Effect of margin status on local recurrence after breast cancer conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2009 Apr 1 ;27(10): 1615-20.
  9. ↑ Rudloff U, et al. Nomogram for predicting the risk of local recurrence after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2010 Aug 10;28(23):3762-9.
  10. ↑ Yi met al. Evaluation of breast cancer nomogram for predicting risk of ipsilateral breast tumor recurrence in patients with ductal carcinoma in situ after local excision. J Clin Oncol. 2012 Feb 20;30(6):600-7.
  11. ↑ Solin Lj et al. A Multigene expression assay to predict local recurrence risk for ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst. 2013 May 15;105(10):701-10.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' שלמה שניבאום - מנהל המרכז לבריאות השד, מנהל היחידה לכירורגיה מונחת איזוטופים, החטיבה הכירורגית המרכז הרפואי תל אביב, ע"ש סוראסקי, הפקולטה לרפואה ע"ש סקאלר אוניברסיטת תל אביב, יו"ר החברה הישראלית למחלות שד


פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20