כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול בקרצינומת תאי הבסיס - Basal cell carcinoma - treatment
| טיפול בקרצינומת תאי הבסיס | ||
|---|---|---|
| Basal cell carcinoma - treatment | ||
| ||
| ICD-10 | C44 (ILDS C44.L21) | |
| ICD-9 | 173 | |
| MeSH | D002280 | |
| יוצר הערך | ד"ר אשר נתנאל, פרק הטיפול נלקח בחלקו מגרסה קודמת שנכתבה על ידי פרופ' אייל פניג | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – BCC
קרצינומת תאי הבסיס - Basal Cell Carcinoma (BCC) היא ממאירות ממשפחת סרטני העור ובתוכם סרטן העור הנפוץ ביותר הוא BCC, המהווה 80 אחוזים מכלל סרטני העור.
האתר הנפוץ ביותר להופעת BCC הוא אזור הראש והצוואר.
בעוד שניתן לרפא 99 אחוזים מגידולי ה-BCC על ידי התערבות מקומית באמצעות ניתוח כגון שיטת Mohs או קרינה, כ-5-1 אחוזים מהחולים יתייצגו עם מחלה נרחבת מדי לטיפולים אלה, או עם מחלה שטופלה בקרינה ו/או ניתוח וכעת עמידה לטיפולים הנזכרים למעלה. חלק קטן מהמקרים עלול אף להתייצג עם מחלה גרורתית. מטופלים עם מחלה אגרסיבית מתמודדים עם כאב משמעותי המשפיע על יכולת התפקוד שלהם, וקיימת השפעה משמעותית על איכות חייהם גם בשל העיוות הנגרם על ירי הגידול. לעיתים ניתוח לא יעמוד על הפרק מחשש לפגיעה הגורמת למום ולתפקוד באיברים חיוניים כדוגמת עיניים, אף ואוזניים. מטופלים אשר אינם מועמדים לטיפול מקומי שיביא לריפוי יטופלו בטיפול סיסטמי (systemic).
גורמי סיכון
בדומה לגידולי עור אחרים, גורם הסיכון העיקרי להתפתחות BCC הוא חשיפה משמעותית לסירוגין לקרינת UV (Ultra-Violet). אנשים עם גוון עור בהיר (דירוג Fitzpatrick 1 או 2) וגיל מבוגר נמצאים בסיכון מוגבר. בנוסף, מטופלים עם דיכוי חיסוני כתוצאה מהשתלת איברים, טיפול מדכא חיסון (Immunosuppressive) ו/או מחלות לימפופרליפרטביות (Lymphoproliferative), חשיפה לקרינה מייננת ולזַרְניך (Arsenic), היסטוריה משפחתית ומצבים גנטיים מסוימים כתסמונת Gorlin, המתאפיינת בהופעת נגעים מרובים של קרצינומת תאי הבסיס נמצאים בסיכון מוגבר לפתח BCC. נטל המוטציות (mutations) הגבוה והשינויים הגנומיים (Genomic) השכיחים בגידולים של העור ובכלל זה BCC מצטברים עם התקדמות הגיל ומואצים מקיומו של דיכוי חיסוני.
קיימים מספר סוגים של קרצינומת תאי הבסיס המסווגים על פי המראה הקליני של הנגעים ואפיונם ההיסטולוגי (Histological). הסוג השכיח ביותר הוא הסוג הקשרי (Nodular), המהווה כ-50 אחוזים מהמקרים. הסוגים הנוספים כוללים את הסוג השטחי (Superficial) והצלקתי (Morpheaform), שהוא הסוג הפחות שכיח, אשר מתאפיין במהלך האלים (Aggressive) ביותר וקשה לטיפול.
טיפול
אבחון קרצינומת תאי הבסיס נעשה על ידי ביצוע ביופסיה (Biopsy) מהנגע החשוד. הגישה הטיפולית תלויה בעיקר בהיקף הנגע ומיקומו.
טיפול ניתוחי
הטיפול המקובל בקרצינומת תאי הבסיס הוא הסרה ניתוחית של הנגע בגבולות בריאים, המשיגה ריפוי במרבית המקרים.
עם זאת, טיפול זה אינו מתאים במקרים בהם המחלה היא בשלב מתקדם וקיימת התפשטות מקומית נרחבת או גרורות מרוחקות. בשלב מתקדם מקומית עלולה כריתה ניתוחית לגרום לפגיעה תפקודית וקוסמטית משמעותית, למשל עקב כריתת איברים חיוניים כדוגמת אף ואוזן. כמו כן, ברוב המקרים נדרשים ניתוחים חוזרים הכרוכים בסבל ניכר למטופל.
טיפול קרינתי
בנגעים שטחיים יעילות הטיפול הקרינתי שווה לזו של הטיפול הניתוחי. הטיפול הקרינתי מומלץ בעיקר בנגעים קטנים (מתחת ל-5 מילימטרים) באזור הנחיריים או העפעפיים, או נגעים גדולים (מעל 20 מילימטרים) במצח ובקרקפת, היות שהתוצאה הקוסמטית של הניתוח במקרים אלו נחותה. הטיפול הקרינתי אינו מומלץ במקרים הבאים: חולים מתחת לגיל 60, גידולים הממוקמים בידיים וברגליים ומטופלים עם תסמונות גנטיות דוגמת תסמונת Gorlin.
אפשרויות טיפוליות נוספות בקרצינומת תאי הבסיס כוללות טיפול בהקפאה וטיפול פוטודינמי ׁ(PDT, Photodynamic Therapy), אך יעילותן מוגבלת.
טיפול סיסטמי
הטיפול הסיסטמי ב-BCC מתקדמת מקומית ו/או גרורתית התבסס בעיקר על תרופות ממשפחת מעכבי מסלול הקיפוד (HHI , Hedgehog Pathway Inhibitor Therapy).
ישנן שתי תרופות ביולוגיות ממשפחת ה-HHI: Vismodegib (Erivedge)[1] ו-Sonidegib (Odomzo)[1].
יעילות ובטיחות Vismodegib נבדקו במסגרת מחקר ERIVANCE (Efficacy and Safety of Vismodegib in Advanced Basal-Cell Carcinoma) שממצאיו פורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine בשנת 2012[2].
במחקר זה, שני שלישים מהחולים היו עם מחלה מתקדמת מקומית ושליש עם מחלה גרורתית. במחקר הודגם כי שיעור התגובה בכלל משתתפי המחקר היה 48 אחוזים אך במחלה מתקדמת מקומית הודגם שיעור תגובה של 60 אחוזים.
השימוש ב-Sonidegib כטיפול ל-BCC נבדק במסגרת מחקר ה-BCC שממצאיו פורסמו בשנת 2015[3]. במחקר זה הודגם שיעור תגובה של 56 אחוזים. שרידות חציונית ללא התקדמות מחלה עמדה על 13 חודשים במחקר ה-ERIVANCE ועל 22 חודשים במחקר ה-BOLT (Treatment with two different doses of sonidegib in patients with locally advanced or metastatic basal cell carcinoma). משך התגובה (duration of response) היה דומה ועמד על 26 חודשים בשני המחקרים.
למרות יעילות הטיפול עם HHI, שיעור ניכר מהחולים המקבלים HHI נאלצים להפסיק את הטיפול עקב התקדמות מחלה או כתוצאה מתופעות לוואי משמעותיות.
במחקר ה-BOLT, כ-38 אחוזים מהמטופלים התלוננו על שינויים בטעם (Dysgeusia) ובעוד שלרוב מרובד בתופעת לוואי קלה 1 grade, יש לה השפעה משמעותית על איכות החיים של המטופלים עם השלכות על תיאבון וסלידה מאוכל. תופעת לוואי נוספת שמשפיעה על איכות החיים לא מעט היא התקרחות (Alopecia). כ-50 אחוזים מהחולים במחקר BOLT סבלו מ-Alopecia. כ-52 אחוזים מהחולים חוו התכווצויות שרירים, בעיקר בשוקיים, לרוב בדרגה קלה. מטופלים רבים חוו תופעות לוואי גסטרואינטסטנליות ובעיקר בחילות (38 אחוזים). בחילות בשילוב עם שינויים בחוש הטעם הובילו לירידה במשקל ב-40-30 אחוזים מהמשתתפים. לפיכך, כ-30 אחוזים מהחולים שמקבלים HHI מפסיקים טיפול כתוצאה מרעילות בלתי נסבלת ו-45 אחוזים מהמטופלים יחוו הפסקת טיפול או הפחתת מינון.
למטופלים שמחלתם התקדמה תחת טיפול ב-HHI או פיתחו אי סבילות ל-HHI, לא היו קווי טיפול נוספים המוגדרים בקווים מנחים והיה צריך לגלות "יצירתיות" במתן הטיפול בעיקר על ירי הפחתות מינון, מתן התרופה לסירוגין ו-treatment holidays.
טיפול למחלה מתקדמת או באי סבילות ל-HHI
בשנת 2021, מינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA ,Food and Drug Administration) וסוכנות התרופות האירופאית (EMA) אישרו לראשונה טיפול ב-Immunotherapy בחולים עם BCC לאחר כישלון בטיפול ב-HHI.
ה-Immunotherapy שאושרה היא Cemiplimab (Libtayo)[1] - נוגדן מעכב 1-PD. התרופה מאושרת גם לטיפול ב-cutaneous squamous cell carcinoma מתקדם מקומי או גרורתי.
אישור התרופה התבסס על בסיס מחקר פאזה 2 שממצאיו פורסמו בכתב העת The Lancet Oncology[4]. מחובר במחקר בעל זרוע טיפול אחת אשר כללה 84 מטופלים עם BCC מתקדם מקומית ו-54 חולים עם BCC גרורתי. בקבוצת ה-locally advanced היו חולים אשר מחלתם התקדמה תחת טיפול ב-HHI (60 אחוזים) או שהטיפול ב-HHI הופסק עקב אי סבילות לטיפול (32 אחוזים). כ-7 אחוזים מהמשתתפים היו עם מחלה יציבה תחת HHI למשך יותר מתשעה חודשים. הגיל החציוני של המשתתפים היה 70 שנה והטיפול ניתן במינון 350 מיליגרם פעם בשלושה שבועות.
תוצאות המחקר הדגימו כי שיעור התגובה ל-Cemiplimab עמד על 32.1 אחוזים כאשר 7 אחוזים מהמשתתפים השיגו תגובה מלאה ו-25 אחוזים תגובה חלקית. בנוסף, כ-48 אחוזים מהמשתתפים היו עם מחלה יציבה, כך ששיעור המטופלים שהשיגו שליטה במחלה עמד על כ-80 אחוזים. שרידות הציונית ללא התקדמות מחלה (PFS ,Progression Free Survival) הייתה 19.3 חודשים, נתון מרשים לאור העובדה כי ה-PFS החציוני שהושג עם HHI בקו הראשון הוא דומה (כאמור, 22-13 חודשים) אך כאן Cemiplimab ניתן כקו טיפול שני. משך התגובה היה ממושך והערכת קפלן מאייר לשיעור תגובה מתמשכת ב-24 חודשים הדגימה שיעור של 56.6 אחוזים. חציון משך התגובה (median duration of response) לא הודגם. כמו כן, לא הודגמה הגעה לשרירות כוללת. פרופיל הבטיחות של הטיפול היה דומה לזה שהודגם במחקרים אחרים עם Immunotherapy.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר בקבוצת ה-LA היו: עייפות, שלשול וגרד, ב-25 אחוזים מהחולים נצפו תופעות לוואי אוטואימוניות (Autoimmune) בדרגה 2-1 וכ-10 אחוזים מהמשתתפים פיתחו תופעות לוואי של מערכת החיסון בדרגות 3–4.
ניסיון עם Cemiplimab בחולים עם BCC מתקדמת
נכון לשנת 2023, במכון בשיבא, היה חולה מבוגר מאוד אשר קיבל Cemiplimab במסגרת טיפול חמלה. חולה זה הגיע למצב של מחלה מתקדמת כתוצאה מחשש מניתוח וקרינה. כאשר כבר היה מעוניין בניתוח, המחלה הייתה נרחבת מדי - למרות ארבעה סבבים של ניתוחי MOHS וטיפול קרינתי, הוא עדיין נותר עם מחלה פעילה כיבית בקדמת החזה.
בתחילה המטופל קיבל HHI והשיג תגובה מלאה כבר בחורש הראשון לטיפול. הוא טופל ב-HHI במשך ארבע שנים אך רק בשלושת החודשים הראשונים הוא נחשף לטיפול במינון מלא, שכן סבל מתופעות לוואי שהקשו על התמדה בטיפול. כאשר בוצעו הפסקות טיפול ארוכות בטיפול ב-HHI המחלה הייתה חוזרת וכאשר חזר לטיפול ב-HHI המחלה נסוגה, אך לקראת סוף השנה הרביעית התפתחה עמידות מלאה של הגידול ל-HHI.
לאחר כישלון בטיפול ב-HHI הוחלט לנסות טיפול ב-Cemiplimab. החולה קיבל Cemiplimab במסגרת טיפול חמלה, ללא תופעות לוואי. כבר בבדיקה הגופנית הראשונה לאחר טיפול אחד, בתוך שבועות ספורים, הגידול נעלם במלואו.
פרוגנוזה
Cemiplimab כלולה בסל הבריאות בהתוויה של cSCC (Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma) מתקדם בחולה שאינו מועמד לניתוח או קרינה לצורך ריפוי (Curative). התרופה רשומה בארצות הברית, באירופה ובישראל לטיפול ב-BCC מתקדם והוגשה לסל הבריאות לטיפול ב-BCC מתקדם כקו שני לאחר כישלון או התקדמות מחלה בעת הטיפול ב-HHI.
Cemiplimab מהווה אפשרות טיפולית מבטיחה בחולים עם BCC מתקדמת מקומית או גרורתית אשר בהם ניתוח או קרינה לא יביאו לריפוי, אשר מחלתם התקדמה בעת הטיפול ב-HHI או פיתחו אי סבילות ל-HHI. מדובר בקבוצת חולים עם אפשרויות טיפול מוגבלות ביותר ובמחלה הגורמת לפגיעה קשה באיכות החיים, כולל כאב, עיוות ופגיעה באיברים חיוניים בעיקר באזור הפנים. ללא חלופה זו, מטופלים חולים אלה פליאטיבית (Palliative) בלבד, ללא סיכוי לריפוי, להאטה או לעצירה בהתקדמות המחלה.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים
- ↑ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1113713
- ↑ https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/ P11S1470-2045( 15)701OO-2/fulltext
- ↑ https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/ PIIS1470-2045(21)00126-1/fulltext
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אשר נתנאל, אונקולוג בכיר, מכון אלה למלבאום למלוומה ואימונותרפיה, המרכז הרפואי שיבא, פרק הטיפול נלקח בחלקו מגרסה קודמת שנכתבה על ידי פרופ' אייל פניג - מנהל יחידת רדיותרפיה, מרכז דוידוף, בלינסון