טיפול בתסמונת ע"ש גיאן ברה - הנחיה קלינית - (Guillain-Barre (GBS

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות לטפול בתסמונת ע"ש גיאן ברה (Guillain-Barre (GBS
הנזק הנגרם למעטפת העצב בעקבות מחלת גייאן ברה
הוועדה המקצועית	האיגוד הנוירולוגי בישראל
עריכה	פרופסור אביזהר ארגוב פרופסור ויויאן דרורי פרופסור יורם נבו ד"ר רון דבי
תחום	נוירולוגיה
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	נובמבר 2016
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – GBS

רקע

GBS היא מחלה חדה, חד־שלבית של מערכת העצבים ההיקפית אשר פוגעת באופן בולט ביכולת המוטורית.

הקריטריונים העיקריים לאבחנת המחלה

• חולשה מוטורית מתקדמת של הגפיים (יכולה להיות בתחילה ברגליים בלבד)
• ירידה בולטת בעוצמתם של ההחזרים הגידיים עד לחסרונם המלא בגפיים החלשות

תסמינים נוספים המסיעים לאבחנה

• החמרה הדרגתית תוך מספר ימים עד 4 שבועות (לרוב תוך שבועיים)
• סימטריה יחסית בתופעות
• תסמינים סנסורים קלים
• מעורבות עצבים קרניאלים (בעיקר של עצבי הפנים) והפרעת נשימה
• הפרעה אוטונומית
• כאב (שכיח)

בדיקת הולכה עצבית אינה הכרחית לאבחנה אך מסיעת לזיהוי תת-הקבוצות (וריאנטים) של GBS. בימים הראשונים של המחלה בדיקת ההולכות לא מבטאת תמיד את חומרת הפגיעה העצבית.

בדיקת נוזל השדרה מראה תמונה אופיינית עם ריכוז גבוה של חלבון, ללא תאים, אך תמונה טיפוסית זו לא מופיעה תמיד בתחילת המחלה. נוכחות עד 50 תאים מונונוקלאריים (עד 30–50 למיקרו ליטר) לא שוללת את האבחנה.

המהלך והפרוגנוזה של GBS הם שכ-25 אחוזים מגיעים להנשמה, 12-3.5 אחוזים מהחולים מתים ממנה (סדרות שונות) ו-12 אחוזים נזקקים לעזרה בהליכה לאחר שנה מפרוץ המחלה אף על פי שטופלו. עד 10–25 אחוזים מהחולים מדרדרים תוך כדי הטיפול או סמוך לסיומו, מצב הקרוי TRF‏ (TREATMENT RELATED FLUCTUATIONS). יש להבדיל מצב זה מהתחלה אקוטית של CIDP‏ (CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY).

בילדים זמן ההחלמה מהיר יותר ושעור היוותרות נזק שיירתי נוירולוגי נמוך יותר (כ-5–10 אחוזים). מאפיינים המנבאים פרוגנוזה פחות טובה בילדים כוללים גיל צעיר, חומרה קשה של שיתוק בקבלה, שיתוק ארבע גפיים במשך 10 ימים, צורך בהנשמה, מעורבות עצבים קרניאליים וחוסר הפקת מענים מוטוריים בבדיקת הולכה עצבית.

עקרונות הטיפול

יש לטפל ב-GBS מיד עם האבחנה על פי ההנחיות. הטיפול יכלול תרופות או טכניקות טיפוליות אחרות על פי ההנחיות, השגחה ומעקב אחרי סיבוכי המחלה. לאחר התייצבות המצב יש להעביר המטופל לשיקום על פי הצרכים (מסמך זה לא עוסק בעניין השיקום).

ההתוויות הטיפוליות על פי הספרות

PE) PLASMA PHERESIS)

ההמלצות מסתמכות על 6 מחקרים שכללו 652 חולים מגיל 12 ומעלה, בהם חולקו החולים בצורה אקראית לקבוצה מטופלת ולקבוצת ביקורת שלא טופלה. המחקרים לא היו כפולי סמיות. החולים ששותפו במחקרים היו רק כאלו שתוך 30 יום מתחילת התסמינים הגיעו לדרגה של חוסר יכולת ללכת לפחות 5 צעדים ללא תמיכה. במהלך הטיפול בוצעו 8-2 שחלופי פלזמה (בממוצע 4) של 40–55 סמ"ק/קילוגרם (סנטימטר מעוקב/קילוגרם) משקל או 3-2.5 ליטר, במרווחים בני יומיים לכל הפחות (אך בכל המקרים משך הטיפול כולו לא עלה על שבועיים).

כל המחקרים הצביעו על יעילות הטיפול.

המסקנות העיקריות של המחקרים הן:

• יותר חולים בקבוצה המטופלת השיגו יכולת הליכה עם וללא תמיכה (בהתאמה) אחרי 4 שבועות בהשוואה לקבוצה הלא מטופלת
• בקבוצה המטופלת הזמן עד לתחילת שיפור מוטורי היה קצר יותר
• בקבוצה המטופלת נצפה תפקוד מוטורי כללי טוב יותר אחרי 4 שבועות
• בקבוצה המטופלת הזמן עד השגת יכולת הליכה ללא תמיכה היה קצר יותר
• בקבוצה המטופלת פחות חולים נזקקו להנשמה לאחר 4 שבועות
• בקבוצה המטופלת הזמן הממוצע של שימוש במנשם היה במקצת קצר יותר (לא משמעותי סטטיסטית)
• יותר חולים בקבוצה המטופלת השיגו כוח שרירי מלא לאחר שנה
• פחות חולים בקבוצה המטופלת נותרו עם פגיעה תפקודית קשה לאחר שנה
• יותר חולים בקבוצה המטופלת חוו החמרה מאוחרת (בטווח בין 6–12 חדשים)
• הייתה נטייה גדולה יותר להצלחה כאשר הטיפול ניתן מוקדם במהלך המחלה ובעיקר במשך השבוע הראשון

שני מחקרים בדקו בצורה פרוספקטיבית את המספר המתאים של טיפולי PE בדרגות שונות של חומרת המחלה:

ב-304 חולים עם מחלה בדרגת חומרה בינונית (אי יכולת ללכת ללא תמיכה, אך ללא הנשמה) 4 טיפולי PE הראו יעילות מוגברת של כל המדדים הנזכרים לעיל בהשוואה ל-2 טיפולים. לעומת זאת ב-161 חולי GBS מונשמים 6 טיפולי PE לא הראו יעילות גבוהה יותר בהשואה ל 4 טיפולים.

הזלפה תוך ורידית של אימונוגלובולינים — IVIG

טיפול ב-IVIG לא נבדק מול פלצבו כי בשלב בו הוכנס לטיפול כבר היה קונצנזוס לגבי יעילות PE. יעילות טיפול ב-IVIG לעומת PE נבדקה בחמישה מחקרים מבוקרים במבוגרים. ההשוואה הייתה על פי מדדים לאחר 4 שבועות מהטיפול. משך הזמן מתחילת התסמינים ועד לרנדומיזציה הוגבל לשבועיים. נבדקו חולים שלהם הצורה הקלאסית (הדמיאלינטיבית) של המחלה. הטיפול באימונוגלובולינים ניתן במינון של 0.4 גרם/קילוגרם משקל ליום במשך 5 ימים רצופים. הטיפול בפלזמה פרזיס היה כמו במחקרים הקודמים.

התוצאות העיקריות ממחקרים אלו היו

• דרגת הבראה תוך חודש הייתה דומה בין טיפול באימונוגלובולינים לטיפול בפלזמה פרזיס
• היו מעט פחות תופעות לואי במתן IVIG
• לא נבדק הבדל בפרוגנוזה הסופית

תוצאות נוספות ממחקרים אחרים לגבי טיפול תרופתי

• ניסיון שילוב של פלזמה פרזיס ואימונוגלובולינים אחר כך לא הראה שיפור ניכר יותר בהשוואה לכל טיפול בנפרד, לעומת זאת שיעור תופעות הלוואי היה גבוה יותר
• סטרואידים כשלעצמם נחשבים כלא אפקטיביים ב-GBS, גם במתן משולב עם IVIG
• אין הבדל במבוגרים בין חלוקת המינון של 2 גר/קילוגרם על פני 5 ימים או יומיים. אין מחקר שהשווה את יעילות התכשירים השונים ממשפחת ה-IVIG
• אין הוכחה שמתן חוזר של IVIG ב-TRF מועיל
• אין מחקרים מבוקרים לגבי יעילות טיפול ב IVIG בוריאנטים של GBS, כולל לא השכיחים, כמו הצורה האקסונלית, תסמונת מילר־פישר, מחלה משולבת מוטורית וסנסורית ומחלה אוטונומית בעיקרה

טיפול בכאב ב-GBS

כאב הוא תופעה שכיחה בתסמונת גיאן ברה. נערכו מחקרים קליניים שבדקו את יעילות הטיפול בתכשירים תרופתיים שונים כנגד כאב במחלה זו. סך הכול, קיימים שלושה מחקרים מבוקרים כפולי סמיות שכללו 277 חולים.

במחקר אחד (18 חולים) נבדקה היעילות של Gabapentin שניתן למשך שבעה ימים בהשוואה לפלצבו. תוצאות המחקר הדגימו ירידה משמעותית בכאב בקרב החולים שטופלו ב-Gabapentin. לא נמצא הבדל בתופעות הלוואי בין קבוצת המטופלים לקבוצת הביקורת. לנוכח מספר החולים המצומצם מדובר בתקפות נמוכה מאוד יחסית של הממצאים (very low quality of evidence).

מחקר שני (36 חולים) בדק את היעילות של Gabapentin, Carbamazepine ופלצבו שנתנו במשך שבעה ימים. בקבוצת החולים שקבלו Gabapentin נמצאה ירידה משמעותית ברמת הכאב לאורך כל ימי המחקר בהשוואה ל־Carbamazepine ופלצבו. בקבוצת החולים שטופלה ב־Carbamazepine נמצאה ירידה משמעותית ברמת הכאב בהשוואה לקבוצת הפלצבו בימים 7-4 לטיפול, אך לא בימים 1–3. לא דווח על תופעות לוואי של הטיפול התרופתי. לנוכח מספר החולים המצומצם מדובר בתקפות נמוכה מאוד של הממצאים (very low quality evidence).

מחקר שלישי גדול (223 חולים, כולם טופלו ב-IVIG) בדק את השפעת הטיפול ב-Methylprednisolone שניתן במשך חמישה ימים בהשוואה לפלצבו. תוצאות המחקר הדגימו, כי לא היה הבדל בעל משמעות סטטיסטית בין הקבוצות השונות בנוגע למספר המטופלים שפתחו כאב, מספר המטופלים שאצלם הייתה ירידה בכאב ומספר המטופלים שאצלם הכאב החמיר. תקפות הממצאים במחקר זה מדורגת כנמוכה (low quality evidence).

נושאים מיוחדים

טיפול תומך

חולי GBS יכולים להידרדר במהירות מבחינה נשימתית וקרדיו וסקולרית. פותחו מדדים להערכת הסיכון לצורך בהנשמה ב-GBS (מדד EGRIS) על פי מהירות ההידרדרות, מצב הבליעה ומדדי קצב לב ויעילות נשימה. לפיכך רצוי נטור של כל אלו וכן של נתרן בפלזמה (יכול לרדת) בתחילת המחלה.

הטיפול התומך על פי דעת מומחים (EXPERT OPINION) כולל: מניעת טרומבוזיס, פיזיותרפיה מוקדמת למניעת סבוכים, תמיכה נפשית.

GBS בילדים

GBS נדירה יותר בגיל הילדות בהשוואה למבוגרים, אך התמונה הקלינית דומה. האבחנה בגיל הצעיר לעיתים מאתגרת. חולשת השרירים והכאב מופיעים לעיתים כסירוב ללכת, אטקסיה או הפרעות תחושתיות. במקרים פחות שגרתיים הופעה חריפה של אחד או יותר מהסימנים של שיתוק פלסידי, קשיי נשימה, קשיי האכלה, כאבי גב ומנינגיסמוס מעלים אבחנה מבדלת רחבה וגורמים לעיתים לאחור באבחנה. בנוסף בתינוקות ובילדים קטנים עם GBS חולשה קשה של שרירי הנשימה אינה מתבטאת לעיתים כקוצר נשימה קלאסי אלא כחרדה וטכיקרדיה בלבד.

לאור נדירות המחלה בילדים ההוכחות ליעילות הטיפולים בגיל הילדות פחותות וחלק מהמלצות הטיפול נסמכות על תוצאות מחקרים במבוגרים. במחקר אחד בילדים נבדק טיפול ב-IVIG מול טיפול תומך בלבד. המספרים של החולים היו קטנים אבל היה יתרון ל-IVIG. בילדים לא נעשה מחקר שכלל רנדומיזציה בפלזמה פרזיס. שני מחקרים רטרוספקטיביים בדקו את השפעת טיפול זה בקבוצה קטנה של חולים בהשוואה לילדים שלא קיבלו טיפול. גם כאן נצפה קיצור משך ההחלמה, אם כי ההשפעה על משך ההנשמה לא הגיעה לדרגת מובהקות גבוהה.

היו מספר מחקרים שהשוו PE ל-IVIG בילדים ונמצא שאימונוגלובולינים מעט טובים יותר. אין הבדל בתוצאה בין מתן לאורך יומיים לבין לאורך 5 ימים אבל הייתה נטית יתר לחזרת סימפטומים אחרי הקורס הקצר.

סיכום והמלצות לטיפול

על פי הנתונים לעיל אנו ממליצים דלקמן:

• כל חולה GBS אשר מצבו החמיר עד חוסר יכולת לצעוד ללא תמיכה ואשר עומד בקריטריונים לאבחנת GBS יטופל על ידי PE או IVIG (המלצה מדרגת I־CLASS. במקרים לא טיפוסיים (למשל חולשת גפיים עליונות קשה עם שמור יכולת הליכה) יש מקום לשקול הדעת של רופא מטפל ביחס למתן טיפול (צורות אטיפיות לא נבדקו במחקרים)
• יש להתחיל טיפול בחולה שהגיע לדרגת החומרה הנזכרת למעלה מוקדם ככל האפשר ולא יאוחר משבועיים מתחילת התסמינים של החולשה
• הטיפול יינתן באמצעות פלזמה פרזיס או אימונוגלובולינים בתלות בגיל, זמינות הטיפול, התאמת החולה לטיפול הספציפי וניסיון הצוות המטפל בסוג הטיפול שנבחר
• טיפול בפלזמה פרזיס יינתן אחת ליומיים, תוך שחלוף 50 סנטימטר מעוקב/קילוגרם משקל, סך הכל 5 שיחלופים
• טיפול באימונוגלובולינים יינתן במשך 5 ימים רצופים במינון של 0.4 גרם/קילוגרם משקל ליום. בילדים ניתן לשקול מתן המנון המלא תוך יומיים
• למרות העדויות החלקיות, אך בהסתמך על אופייה הדומה של המחלה בילדים, יש מקום לטפל בהם באותה גישה (EXPERT OPINION)
• בכל המחקרים שסקרנו לא הופרדו החולים שלהם הצורה האקסונלית של GBS מהצורה הדמיאלינטיבית ה'קלאסית' ולכן יש להתייחס אל שתי הצורות באופן דומה. לגבי הווריאנטים היותר נדירים שהוזכרו אין מידע מבוסס על מחקר מבוקר לגבי יעילות הטיפול, ועל כן לא ניתן לנסח המלצות מוגדרות. גם במקרים אלו מומלץ טיפול כמקובל אבל השיקול הטיפולי יעשה כאמור בכל מקרה לגופו
• מקובל שאין מקום לטיפול חוזר ב-GBS. ניתן בכל זאת לשקול טיפול חוזר כאשר מופיעה החמרה לאחר שפור מתועד בעקבות טיפול או אם נמשכת הידרדרות מעל חודש מתחילת המחלה אצל חולה שקיבל טיפול על פי ההנחיות (EXPERT OPINION)
• הנתונים בספרות אינם מספיקים לבסס הנחיות מוצקות בנוגע לאופן הטיפול בכאב בתסמונת גיאן ברה. בהסתמך על הממצאים הקיימים, יש מקום להתחיל טיפול ב-Gabapentin שהוכח יעיל בשני מחקרים, ושהשפעתו החלה כבר ביום הראשון לטיפול, והוא ללא תופעות לוואי משמעותיות
• אירוע חוזר של GBS לאחר יותר מ-6 חודשים מפרוץ המחלה (RELAPSE) יטופל כאירוע חדש. החמרות מוקדמות (TRF) אינן דורשות טיפול חוזר או אחר
• חולה עם חשד מבוסס ל-GBS יאושפז למשך יומיים לפחות עד לקביעה שאין החמרה בחולשה. המעקב יכלול גם נטור מדדי סיכון להנשמה והפרעות אוטונומיות

ביבליוגרפיה

GBS (כללי)

• Willison HJ et al (2016): Guillain-Barre syndrome. Lancet 388:717-27

GBS טיפול בשחלוף פלזמה (PE)

• Raphael JC et al (2012): Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Systematic Revies CD 001798.

GBS טיפול ב-IVIG

• Hughes RAC et al (2014): Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 9 Art No: CD002063

GBS טיפול בכאב

• Liu J et al (2015): Pharmacological treatment for pain in Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4 Art No: CD009950

GBS בילדים

• Korinnthenberg R (2013): Acute Polyradiculitis: Guillain-Barre Syndrome. Handb Clin Neurol 112: 1157-82
• Rabie M et al (2016): Inflammatory Neuropathies (Chapter 143) in: Swaiman Textbook of Pediatric Neurology, 6th edition. Elsevier, Amsterdam. (In press)

טיפול תומך GBS

• Walgaard C et al (2010): Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol 67:781-7
• Hughes RAC et al (2005): Supportive care for patients with Guillain-Barre syndrome. Arch Neurol 62: 1194-8