טיפול הולם ונגיש לקהילה הטרנסית - Appropriate and accessible care for the transgender community

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – התאמה מגדרית

המפגש בין הקהילה הטרנסג'נדרית (Transgender) למערכת הבריאות מציף אתגרים שונים – עבור אנשים על הקשת הטרנסית (Trans) ועבור עובדי ועובדות מערכת הבריאות. המידע המוגש כאן מוקדש לעובדי ועובדות מערכת הבריאות בכוונה להפוך את המפגש הזה לפשוט, נעים ומועיל יותר עבור כולן וכולם.

הגדרות

הקשת הטרנסית – מונח המתאר קשת מגוונת של אנשים החשים חוסר התאמה בין המין בו נולדו (זכר או נקבה) או סומנו (במקרים של Intersex) לבין זהות המגדר שלהם (גברים, נשים או מגדרים אחרים). אין קשר בין זהות מגדרית לבין נטייה/משיכה מינית
Cisgender – מונח המתאר מצב בו אדם חש התאמה בין זהותו המגדרית לבין המגדר או המין הביולוגי שיוחסו לו בלידה. והוא/היא חשים.ות הזדהות איתו
Intersex – בני אדם שנולדו עם סימני מין זכריים ונקביים. אין למונח זה קשר למגדר. אבל הנטייה לא לקבל החלטות עבור תינוקות Intersex אלא להמתין ולבחון הזדהות עם מגדר
גברים טרנסג'נדרים – גברים שנולדו במין נקבה ועוברים תהליך שינוי מגדרי. הפניה לגברים טרנסים היא בלשון "אתה" (קרי – הפניה תמיד בזהות המגדרית ולא במין הביולוגי)
נשים טרנסג'נדריות – נשים שנולדו במין זכר והן בתהליך שינוי מגדרי. הפניה לנשים טרנסיות בלשון "את"

הערה – בכל מקרה הפניה תהיה בלשון הפניה המבוקשת על ידי בני ובנות האדם. בנוסף יש גברים ונשים טרנסים/טרנסיות אשר במהלך השנים מבקשות שלא לציין את ההגדרה הטרנסית במגדרם.

Crossdresser – גברים שמדי פעם מתלבשים כנשים או נשים המתלבשות כגברים. כדרך לביטוי אישי, הנאה או תחושת שלמות
Genderqueer – מגוון זהויות מגדריות שאינן "נורמטיביות". לרוב הכוונה לזהויות א-בינאריות (A-binary) (קרי – ללא זהות מגדרית בינארית) כגון מגדר משולב, זהות חסרת מגדר או זהויות אחרות. בנוסף יש זהויות נזילות אשר נעות בין המגדרים. Genderqueer שייכים לקשת הטרנסית בשל המעבר המגדרי. יש חשיבות רבה לשאול לשון פנייה היות שבחלק מהמקרים הפניה היא בלשון פניה מעורבת
מלכות ומלכי דראג (Drag queens and drag kings) – בני אדם המופיעים כבני המין השני על הבמה לצורך בידור או אומנות והם אינם בהכרח אנשים טרנסג'נדרים או אפילו שייכים/שייכות לקהילה הגאה

רקע כללי

ברוב החברות האנושיות, אדם משוייך בלידתו למגדר מסוים על פי איברי מינו. טרנסג'נדרים הם אנשים החווים חוסר התאמה בין המגדר אליו שויכו בלידתם, לבין חווית המגדר שלהם עצמם. אי הלימה זו יוצרת תכופות קושי שבא לידי ביטוי כבר בילדות המוקדמת. הברירה הניצבת בידם היא לקבל את תכתיבי החברה, לדכא את זהותם האותנטית ולקבל עליהם את זהות המגדר המיוחסת להם - או לצאת כנגד תכתיבי החברה, לבטא את עצמם ולחיות כרצונם.

פעמים רבות, מהלך זה כרוך גם בשינוי מאפיינים גופניים (סממני מין ראשוניים ומשניים) לביטוי מדויק יותר של זהותם, להשגת תחושה של נוחות בגוף ולשיפור הביטחון העצמי בצאתם אל החברה. לא כולם מעוניינים בהתערבות רפואית להתאמת מאפייני גופם, ובוודאי שלא כולם מעוניינים בניתוחים. הליכים רפואיים להתאמה מגדרית מטרתם להקל על המצוקה הנפשית, אך הם אינם קובעים את זהותו המגדרית של אדם – שהיא עניין סובייקטיבי.

אף על פי שאנשים טרנס זקוקים למערכת הרפואית, בין השאר בשביל התאמה מגדרית בטוחה, יש הרבה משקעים וחסמים שמעורבים בקשר הזה: מלבד הדרה חברתית ושעתוק של המערכת הרפואית של יחס מפלה ובלתי-מכבד כלפי אנשים טרנסג'נדרים, קיימים גם חששות בקרב הקהילה הטרנסית מטיפול רפואי - לעיתים בגלל מצב כלכלי קשה או התמודדות נפשית מורכבת.

דיספוריה מגדרית (Gender dysphoria) גם כן עשויה להיות מעורבת כחסם להתמודדות עם העיסוק המאיים בגוף שכרוך במפגש הרפואי. טרנסג'נדרים רבים חוות וחווים אי-נוחות בגוף שלהם - לעיתים ברמה האישית של אדם מול גופו ולעיתים ביחס לאופן שבו הגוף נראה על ידי אחרים ומשפיע על ההתייחסות הנלווית לכך כגבר או כאשה. לעיתים תכופות, הקושי רב עוד יותר אל מול סממני המין - מה שיכול להפוך את המפגש הרפואי למאיים במיוחד.

אל הקושי האישי בהתמודדות עם הגוף נוסף חשש מיחס אנשי הרפואה. אנשים טרנסג'נדרים רבים נתקלו במצבים של סירוב להעניק טיפול רפואי או יחס משפיל ומבזה בעת מתן השירות. בשל הסיבות הללו, אנשים רבים בקהילה נמנעים מקבלת טיפול רפואי, גם במצבים המצריכים זאת, או מתקשים להישאר במעקב רפואי סדיר.

עשו ואל תעשו

באחריות אנשי רפואה להיות רגישים במיוחד על-מנת להצליח להעניק טיפול רפואי שיגבר על החסמים העומדים בפני הקהילה הטרנסית במפגש עם מערכת הבריאות:

שם ולשון פניה:

במקרים רבים הרישום אינו תואם את מי שמולנו. הצעד הראשון שכדאי לעשות הוא להקשיב כיצד המטופלים מציגים את עצמם, ולשאול אם עדיין לא ברור. בכל מקרה של טעות אפשר להתנצל בקצרה, להמשיך הלאה ולהקפיד שלא לטעות בפעם הבאה. גם כשרשום משהו אחר במחשב או בטופס, הוסיפו רישום של הפרטים העדכניים במידת האפשר, גם בסיכומי ביקורים. כפי שצוין קודם בכל מקרה של ספק יש לשאול בתחילת הפגישה "איך לפנות" או "מה לשון הפנייה". לגבי טרנסים.ות הפניה תהיה לפי הזהות המגדרית, ולא לפי המין הביולוגי ועדיין מומלץ לשאול. יש מקרים בהם לשון הפניה מעורבת. עצם השאלה יכולה להיות גשר להמשך שיח פתוח ומשתף.

חיסיון רפואי:

עבור הרבה אנשים טרנס, הביטחון תלוי במידת הדיסקרטיות ובשליטה שלנו עליה. יש להשתדל ולהקפיד על החיסיון הרפואי מעבר לשורת הדין - לשאול מטופלים טרנסג'נדרים עם מי הם משתפים את המידע הרלוונטי, לשתף אותם במקרה של צורך בשיתוף אחרים.

רגישות:

כדאי להימנע משאלות בלתי-רלוונטיות למטרת הטיפול - ולצד זאת, לא להתעלם מהיות המטופל או מטופלת טרנס מתוך מבוכה, אשר עלולה להוביל לקבלת מידע חלקי.

בבדיקה גופנית, יש להקפיד על תקשורת פתוחה וברורה - אם יש צורך בפשיטת בגדים או במגע באזורים רגישים אמרו זאת מראש. תנו את השליטה בידי המטופלים ושאלו להסכמתם.

הנגשה:

בהקשר הטרנסי, יש מעט מאוד מידע רפואי נגיש לציבור - גם בירוקרטי ומערכתי וגם רפואי. אין להניח שהדברים ידועים, קחו אחריות כדי להיות הגורם שמנגיש לנו את המידע. במקרה של חוסר ידע מצדכם - באחריות הרופאים.ות ללמוד או להפנות לגורם בר-סמכות תקף יותר, כדי להעניק את הטיפול הטוב ביותר שניתן.

מטופלים טרנס צריכים וצריכות את כל הסיוע האפשרי בהנגשה של מערכת הבריאות - גם של דברים חיצוניים להקשר הטרנסי, בעקבות חשש גבוה מיחס מבזה שמוביל להימנעות. בכוחכם למנוע את זה. למשל, בהפנייה לרופא מקצועי רופאת המשפחה יכולה לכתוב שהמטופלת היא אשה טרנסית ויש לפנות אליה בלשון נקבה - מה שישפר משמעותית את חוויית המטופלת בקבלת הטיפול ויגביר את הסיכוי לטיפול אפקטיבי.

טיפולים להתאמה מגדרית כצורך רפואי

לא כל האנשים הטרנסג'נדרים רוצים טיפולים רפואיים להתאמה מגדרית. אך עבור מי שכן, טיפולים אלו הם צורך רפואי של ממש וגורם מכריע לשיפור איכות החיים ואף להצלתם (מניעת אבדנות) - בגלל סיבות אישיות כמו התמודדות עם דיספוריה מגדרית, או חברתיות כמו צמצום הסיכון לאפליה ואלימות. מחקרים מהשנים האחרונות מראים האפשרות לעבור את התהליכים הללו מביאה לשיפור בבריאות הפיזית והנפשית של מי שרוצה בהם.

התהליך של כל אדם טרנסג'נדר הוא ייחודי. לאנשים שונים יש רצון וצורך בהליכים שונים לשינוי סממני המין. בין הליכים אלו יכולים להיות:

הסרת שיער
השתלת שיער
טיפולים הורמונליים
ניתוחים באיברי המין והרבייה
ניתוחי חזה
ניתוחי שינוי פנים
הזרקת או שאיבת שומן
אימוני קול וניתוחים לשינוי הקול
שיוף גרוגרת

לטיפולים אלו יכולות להיות השלכות לא ישירות, כמו גם תופעות לוואי שונות. לפיכך, חשוב שהצוות הרפואי הקבוע שמלווה את האדם, יהיה מודע לטיפולים אותם המטופל עבר או עובר. כך, למשל, טיפולים הורמונליים וניתוחי חזה יכולים להשפיע על הסיכון לסרטן השד, טיפול בחוסמי Testosterone יכולים להשפיע על מאזן המינרלים בגוף, ולטיפול הורמונלי ככל יכולה להיות השפעה על שינויים במצב רוח. עוד דוגמאות להשפעות כאלו ניתן לקרוא בבלוג "לבריאותה". שם מופיעות סקירות מאמרים בעברית על חלק מהשפעות הטיפול ההורמונלי.

טיפולים הורמונלים

טיפול הורמונלי הוא אחד ההליכים הנפוצים כחלק מתהליך לשינוי מגדרי, בשל השפעת על רבים מסממני המין, והזמינות הגבוהה יחסית של טיפול זה אלו. טיפול הורמונלי יכול להינתן על ידי רופא משפחה/ילדים או על ידי רופא.ה אחר.ת שמתמחה במערכת ההורמונלית בגוף (אנדוקרינולוג.ית או גינקולוג.ית).

טיפול הורמונלי בגיל ההתבגרות: ישנם סוגים של טיפולים הורמונליים שמתאימים גם לגיל צעיר, החל מתחילת ההתבגרות המינית. הטיפול המקובל לשלב זה הוא טיפול המשמש לעיכוב ההתפתחות של סממני המין המשניים. טיפול זה, המכונה טיפול ב"בלוקרים", משום שהם חוסמים את ייצור הורמוני המין, הוא הפיך לחלוטין ואחת היתרונות המשמעותיים שלו הוא לאפשר למתבגרים להחליט בשלב מאוחר יותר האם להמשיך בהורמונים חלופיים או להפסיק את הטיפול.

טיפול ב-Estrogen: הטיפול לנשים טרנסג'נדריות, או מי שמעוניינים בגוף נקבי יותר, הוא ב-Estrogen וחוסמי Testosterone. לאורך זמן הטיפול מביא לסדרה של שינויים. ביניהם: צמיחה של חזה, שינוי בפיזור השומן בגוף ומעבר של שומן מהבטן לירכיים ולאגן, האטה בצמיחת שיער פנים וגוף, שינויים במראה הפנים, העור נהפך לעדין ופחות שומני, הקטנה במסת השריר בגוף, התכווצות האשכים. רוב שינויים אלו הם הפיכים, אך לטיפול זה עלולות להיות השלכות בלתי הפיכות על פוריות.

טיפול ב-Testosterone: הטיפול בגברים טרנסג'נדרים, או מי שמעוניינים בגוף זכרי יותר, הוא ב-Testosterone לאורך זמן הטיפול יכול להביא לשינויים הבאים: שינוי בפיזור השומן בגוף והפחתת שומן באזור הירכיים והאגן, שינוי במראה הפנים, צמיחה של שיער פנים וגוף, עיבוי הקול, גדילה של הדגדגן, שינוי בחשק המיני, עור שמנוני ועבה יותר, ועוד. חלק משינויים אלו הם בלתי הפיכים, כמו צמיחת ועיבוי הקול. יש חשש מהשלכות על פוריות במקרה והטיפול מתחיל לפני השלמת ההתבגרות המינית. ידועים מקרים רבים של גברים טרנסג'נדרים שהפסיקו את הטיפול ב-Testosterone והצליחו להיכנס להיריון תקין.

הטיפול ההורמונלי ניתן בישראל לרוב בידי אנדוקרינולוגית שמתמחה בנושא, על-אף שמדובר בטיפול שגם רופא משפחה יכול לתת. רוב האנדוקרינולוגיות בעלות ניסיון בתחום עובדות במספר מצומצם של בתי חולים. יש לקחת זאת בחשבון על מנת שקופת החולים תאשר התחייבות עבור טיפול אצל אנדוקרינולוגית מתאימה. על מנת להקל על התהליך, חשוב להפנות את המטופלת לאנדוקרינולוג.ית לאחר ביצוע בדיקות רלוונטיות. יש להענות לכל בקשה של מטופל או מטופלת בעניין זה לאנדוקרינולוג.ית ספציפי.ת ולא להקשות על פי אזור מגורים.

לפני תחילת טיפול הורמונלי נדרש גם אישור של גורם מטפל מבריאות הנפש - שריד לתפישות מיושנות ודרישה שצפויה ככל הנראה להשתנות עם העדכון הבא של הקווים המנחים המקצועיים. ניתן להשיג חוות דעת זו גם מעובדת סוציאלית או פסיכולוג.ית. וגם מארגון מעברים. אבל אם יש בקשה לתור או התחייבות – צריך להבין שזו הסיבה.

טיפול הורמונלי משפיע על מערכות שונות בגוף. על הרופאים המטפלים להכיר את הטיפול ולא להותיר אותו בידי האנדוקרינולוג.ית בלבד, כדי לוודא שגם סוגיות רפואיות אחרות מקבלות את המענה המותאם לצרכים הבריאותיים של המטופלים.

מקומות הפניה עיקריים – מרפאות האנדו באיכילוב, תל השומר ובני ציון (או כל מקום אחר שיבחר על ידי המטופל.ת היות שלרוב הם.ן מקבלים.ות מידע ממעברים).

הוועדה להתאמה מגדרית היא תמיד בתל השומר ולכן כל ההפניות הקשורות אליה יהיו לתל השומר (ארצי). כאשר את הפניה לשם תהיה לרוב על ידי הא. נשים)

התחייבויות עיקריות (נתון לשינויים):

הערכה ראשונית ברהן (מבוגרים – 91651, ילדים – 91640)
מנוי טיפולי קצר (מבוגרים – 91643, ילדים – 91642)
בדיקת רופא אנדוקרינולוג במרפאה (91169)
בדיקת רופא אורולוג במרפאה (91166)
בדיקת רופא כירורג פלסטי במרפאה (91182)
בדיקת רופא גניקולוג/מיילד במרפאה (91171)

ניתוחים

הליך להתאמה מגדרית יכול לכלול ניתוחים שונים הנדרשים על מנת שהאדם יוכל לחיות ברווחה לפי זהותו המגדרית. בין ניתוחים אלו יכולים להיכלל:

ניתוחים באיברי המין החיצוניים (Vaginoplasty, Phalloplasty, Metoidioplasty)
כריתת/הסרת איברי רבייה פנימיים
ניתוחי חזה (הגדלה, הקטנה, עיצוב חזה גברי)
שיוף גרוגרת
ניתוחי פנים

ניתוחים, כמו כל התהליכים להתאמה מגדרית, הם ב"תפירה אישית": לאנשים שונים יש צרכים שונים. כל אחת בוחרת לאילו ניתוחים היא זקוקה, אם בכלל, כאשר יש אנשים טרנסג'נדרים רבים שלא מעוניינים בשום ניתוחים. בדיוק כפי שיש רבים שלא מעוניינים בהורמונים או בתהליכים רפואיים אחרים להתאמה מגדרית.

בישראל, אפשר לעבור את רוב הניתוחים באופן פרטי, או במימון קופות החולים. זאת, למעט ניתוחים באיברי המין, אשר ניתן לבצע רק לאחר אישור ועדה רב מקצועית של משרד הבריאות. ועדה זו, שהוקמה לפי חוזר מנהל כללי משרד הבריאות - ניתוחים לשינוי מין ותיקון פגמים במצבים של הרמאפרודיט (Hermaphrodite) ודומיהם, מורכבת מפלסטיקאי, גינקולוגית, אורולוג, אנדוקרינולוגית, פסיכולוגית, פסיכיאטרית ונציגת ציבור. אישור שלה מחייב את קופות החולים לממן את הניתוח הרצוי, כמו גם ניתוחים נוספים בהם האדם מעוניין. הוועדה יושבת בבית החולים שיבא, וכמו כל טיפול הניתן בבית חולים, נדרשת התחייבות (טופס 17) על מנת לשלם על התורים. פעמים רבות הדרג המנהלי בקופה לא מכיר את נוהל הוועדה וההתחייבות אינה מאושרת בשל כך. לרופאי המשפחה יש חשיבות רבה בסיוע ובסינגור על מנת שהמטופלים יוכלו לקבל את הטיפול לו הן זקוקות.

תהליך אישור הוועדה הוא ארוך ומסורבל בירוקרטית, ולכן רבים ורבות בוחרים לעבור ניתוחים ברפואה פרטית. בין אם במסגרת פרטית או ציבורית, תשומת הלב של רופא.ת המשפחה יכולה לסייע להחלמה. חשוב לעמוד בקשר עם הרופא המנתח לפי הצורך ולקבל ממנו פרטים על הליך ההחלמה והטיפולים שכרוכים בו. חשוב – במסגרת התהליך יהיה צורך בהתחייבויות לתל השומר וביניהן – מנוי בריאות נפש אבחוני וקצר (גם אם יש התחייבות למקום אחר), רופא אנדו, אורולוג, כירורג פלסטי, גניקולוג. אמור להיות מכתב נלווה אבל פעמים רבות יש סירוב להתחייבויות של קופות החולים ולכן אין מקום לדחות את הבקשה.

אין קודים ייחודיים לניתוחים שמאושרים על ידי הוועדה, הם גם לא מופיעים במחירון משרד הבריאות.

יצירת קשר להתייעצויות בכל תחום הקשת הטרנסית

קופת חולים לאומית – עובדת סוציאלית עמית פל – הקישור לפניות מטופלים ומטופלים על הקשת הטרנסית (בכל התחומים) 052-9281381, apal@leumit.co.il
מעברים – ארגון הגג של הקשת הטרנסית – 052-4776707, info@maavarim.org, פייסבוק – מעברים – שינוי בר קיימא לקהילה הטרנסית
חוש"ן (חינוך ושינוי) - ליצירת קשר עם מרכז החינוך ווההסברה של קהילת הלהט"ב (לסביות, הומואים, טרנסג'נדרים וביסקסואלים): 052-6533060 / 052-5603000. פקס 03-9008668, מייל info@hoshen.org.ils
פנייה לוועדה להתאמה מגדרית בית החולים תל-השומר - 03-5302677, פקס 03-5307866 או מייל ziva.margalit@sheba.health.gov.il
איגי – ארגון הנוער הגאה בפריסה ארצית. גורם חשוב למתן מידע לבני ובנות נוער. קבוצות למגוון גילאים כולל קבוצות לצעירים וצעירות על הקשת הטרנסית. בנוסף ניתן לפנות באופן דיסקרטי בנושאים שונים בוואטסאפ. 054-9119726, 054-9119718 office@igy.org.il
קו תמיכה בערבית (alkhat.org) – 072-2220202

פרויקט גילה להעצמה טרנסית (ע"ר טרנסג'נדרים למען צדק חברתי)

פרויקט לולה להעצמה טרנסית – ליווי נשים טרנסיות בכל תחום בחיים כולל ייעוץ וטיפול. וואטסאפ 052-2197018 gili@lgbtcenter.org.il

הלנות חירום:

בית דרור – הלנת חירום לנוער להטבק"י בסיכון בגילאי 12–18. 03-5164621
הגג הורוד – הלנת חרום לצעירים.ות להטב"קים 18–25. 03-3798341
אבני דרך – הלנת חירום לצעירים.ות להטב"קים 18–25 03-3798340

המידע שבדף זה נכתב על ידי עו"ס מיכל סטולר, פרויקט גילה להעצמה טרנסית, נינה הלוי, פרויקט גילה להעצמה טרנסית ונציגת הציבור בוועדה להתאמה מגדרית של משרד הבריאות ותמר בן דוד, חוש"ן
עריכה: עמית פל, MSW, עו"ס בקרת ברה"ן ורצף טיפולי מחוז ירושלים והקשר לקהילת הקשת הטרנסית (ארצי), לאומית שירותי בריאות.

טיפול הולם ונגיש לקהילה הטרנסית – מידע לאנשי רפואה.



יוצר הערך	מיכל סטולר, נינה הלוי, תמר בן דוד,עמית פל