כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תסמונת טורט - טיפולים לא תרופתיים - Tourette syndrome - non-medical treatment
הופניתם מהדף טיפול לא תרופתי בתסמונת טורט לדף הנוכחי.
| תסמונת טורט - טיפולים לא תרופתיים | ||
|---|---|---|
| Tourette syndrome - non-medical treatment | ||
| ||
ז'ורז' ז'יל דה לה טורט, האדם שגילה את התסמונת.
| ||
| ICD-10 | Chapter F 95.2 | |
| ICD-9 | 307.23 | |
| יוצר הערך | ד"ר שרון צימרמן־ברנר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת טורט
תסמונת טורט היא הפרעה נוירופסיכיאטרית שתחילתה בילדות, המאופיינת בטיקים תנועתיים רבים ובטיק קולי אחד לפחות למשך שנה. טיקים מוגדרים כתנועות או כקולות פתאומיים, מהירים, חוזרים ובלתי-קצביים. תסמונת טורט והפרעת טיקים כרונית (תנועתית או קולית) הן הפרעות התפתחותיות נפוצות בקרב ילדים ומתבגרים. מחקרים שנעשו מציעים שכיחות של 10 אחוזים של טיקים במהלך הילדות, כאשר 1 אחוז מהילדים בגילאי 8–15 מפתחים תסמונת טורט, עם יחס של 3 ל-1 בין בנים לבנות. אף על פי שנוכחות טיקים תנועתיים וקוליים נמצאת בבסיס האבחנה של התסמונת, הפרעה זו נחשבת להפרעה מורכבת הקשורה לטווח רחב של בעיות התנהגות. כ-90 אחוזים מהמטופלים הנמצאים במעקב מרפאתי סובלים בנוסף לטיקים גם מקשיים התנהגותיים נלווים החל בתסמינים שהם "דמויי טיקים" - התנהגויות של פגיעה עצמית, התנהגויות מגונות בלתי מקובלות חברתית, תופעות כגון קללות בלתי נשלטות (קופרולליה) או חזרה על הברות/מילים (אקולליה, פלילליה) ועד תסמינים של הפרעת קשב וריכוז, הפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעות מצב רוח, הפרעות בשליטה בדחפים והפרעות אישיות. טיקים לרוב משתנים מבחינת החומרה שלהם ומבחינת אי-הנוחות שהם גורמים לאדם הסובל מהם ולסביבתו. הטיקים עלולים לגרום לפגיעה באיכות החיים ולמצוקה אישית משמעותית. יתרה מכך, ההפרעות הנלוות לטיקים ובעיקר הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית-כפייתית, עלולות להוביל לקשיים חברתיים ולפגיעה באיכות חייו של הסובל מתסמונת טורט לעיתים אף יותר מהטיקים עצמם. אף על פי שלא כל הילדים והמשפחות פונים למרפאות טיקים לקבלת סיוע, רבים נזקקים לסוג כלשהו של טיפול או תמיכה בהתמודדות עם הטיקים שלהם, עם הסימפטומים הנלווים או עם ליקויים בתפקוד החברתי, הרגשי וההתנהגותי.
טיפול תרופתי לטיקים
קיימים טיפולים תרופתיים שונים להפרעות טיקים, כולל תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות ושאינן טיפוסיות ואלפא-אגוניסטים. השפעת הטיפולים התרופתיים לטיקים על תסמינים נפשיים נלווים ומשתנים פסיכוסוציאליים אינה ברורה ולא נחקרה דיה. מבחינה קלינית, מתקבל הרושם כי בדרך כלל התרופות יעילות בהפחתת טיקים, אך אינן מעלימות את הטיקים במלואם, ופעמים רבות השימוש בהן נושא בחובו תופעות לוואי בלתי רצויות כגון עלייה במשקל, הקהייה קוגניטיבית ותופעות תנועתיות שליליות. בשל כך, יש חשיבות בפיתוח טיפולים משלימים שיעילותם מוכחת, לרבות בתחום הנפשי.
טיפול נפשי בתסמונת טורט
בטיפול בלוקה בתסמונת טורט או בהפרעת טיקים כרונית יש לטפל במוקד הבעיה ממנה הוא סובל בפרק הזמן העכשווי. טיפול נפשי תומך עשוי להעצים ולחזק את המטופל ולתת לו כלים להתמודד עם הקשיים הרגשיים המלווים אותו בהתמודדות עם התסמונת. נראה כי גורמים נפשיים כמו מתח ואירועי חיים שליליים מגבירים את שכיחות הטיקים, ולכן טיפולים בלוקים בתסמונת צריכים להתמקד לא רק בהפחתת הטיקים אלא גם בקשיים הפסיכוסוציאליים הנלווים להם ובשיפור איכות החיים. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT ,Cognitive-Behavioral Therapy) הוא טיפול ממוקד ומבוסס מחקר העשוי לסייע בשיפור התמודדות עם מתח והפחתת תסמינים נלווים כגון חרדה, דיכאון ובעיות ויסות רגשי והתנהגותי. בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מומלץ להתייחס גם לאמונות ולתפיסות השליליות המיוחסות לטיקים ולהדחקתם. נמצא כי אמונות מסוג זה אצל המטופל הסובל מטיקים, עלולות להביא להחמרה בתסמינים דיכאוניים נלווים ובעוצמת הפגיעה הרגשית הסובייקטיבית הקשורה לקיומם של הטיקים. טיפולים ההתנהגותיים שנמצאו יעילים בהפחתת טיקים עשויים לספק למטופל חוויה של מסוגלות ושליטה. אף על פי שאין ביכולתן של התערבויות טיפוליות אלו לגרום להכחדה מוחלטת של הטיקים, יש להתייחס אליהן כאפשרויות טיפוליות לא-תרופתיות בטוחות ויעילות.
טיפול נפשי תומך
קיומה של הפרעת טיקים כרונית לרבות תסמונת טורט משפיעה על החיים של הלוקים בה ועל בני משפחותיהם. לעיתים קרובות נאלצים הסובלים מהתסמונת להתמודד עם חוסר סובלנות והבנה למצבם מצד הסביבה המשפחתית, החינוכית והחברתית. פעמים רבות קשה למשפחה להתרגל לאבחנה וקיים קושי להתמודד עם התסמינים הנלווים כגון התקפי זעם והיפראקטיביות. חשוב לספק תמיכה ולסייע בהפחתת חוסר בהירות, הבנה לקויה וסטיגמה. מתן מידע לגבי המהלך הטבעי של התסמונת ומתן סיוע למטופל ולמשפחתו בזיהוי כוחותיו האישיים, עשויים לתרום להפחתת החרדה לגבי השלכות קיומה של הפרעת טיקים כרונית. טיפול נפשי תומך נותן אפשרות ללוקה בתסמונת לשתף ולבטא את רגשותיו בסביבה טיפולית בטוחה ומכילה. טיפול מסוג זה עשוי לפתח תחושת מסוגלות וחוסן אישי כמו גם אסטרטגיות התמודדות ולתת כלים העוזרים להסביר לאחרים (כמו חברים ללימודים ומורים) על התסמונת. לעמותות טורט בכל העולם יש תפקיד חשוב במתן תמיכה רגשית וידע לגבי התסמונת ללוקים בה, לבני משפחותיהם ולצוות החינוכי המלווה את הילד. יעילותן של התערבויות תומכות לא נבדקה ולא הוכחה מחקרית; בספרות ניתן למצוא בעיקר הנחיות להתערבויות שמטרתן לשנות את הסביבה של הילד עם תסמונת טורט (הורים, מורים, קבוצת בני הגיל), על מנת לעזור בהתמודדות עם הטיקים ושיפור איכות חייו. למרות זאת, בהתבסס בעיקר על עדות קלינית נרחבת, אין ספק שמתן מידע על הטיקים ותמיכה רגשית ללוקה בתסמונת ולגורמים רלוונטיים בסביבתו חשובים לשיפור איכות חייו ומהווים בסיס לכל ההתערבויות הטיפוליות האחרות.
טיפול קוגניטיבי־התנהגותי לתסמינים נלווים
CBT הוא טיפול קצר-מועד וממוקד מטרה. טיפול זה שונה מהטיפול הנפשי התומך שתואר לעיל בכך שהוא טיפול מובנה, הממוקד בתסמין מסוים ממנו סובל המטופל ומכוון לשיפור ההתמודדות עם הבעיה תוך הפחתת עוצמת התסמינים. שפע מחקרים שנערכו ב-50 השנים האחרונות מוכיחים את יעילותו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ברוב צורות הפסיכופתולוגיה: הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, סכיזופרניה, הפרעות התנהגות ועוד. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוא למעשה מערך טיפולים עשיר, יצירתי ויעיל. בטיפול זה נעשה שימוש בשיטות הערכה מדויקות ובעלות תוקף אמפירי על מנת להעריך באופן מדויק ככל האפשר את הישגי ההתערבות הטיפולית. כאמור לעיל, הלוקים בתסמונת טורט סובלים לעיתים קרובות מהפרעות נלוות (חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית, בעיות התנהגות, קשיים במיומנויות חברתיות), שבתקופות מסוימות פוגעות באיכות חייהם אף יותר מהטיקים עצמם. לפיכך, יש צורך להתמקד בבעיה המרכזית ממנה סובל המטופל באותה עת. לרוב, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הממוקד בתסמינים הבולטים המפריעים למטופל הוא אפשרות טיפולית יעילה, בהתבסס על ממצאים מחקריים שהתקבלו לאורך השנים.
טיפול התנהגותי ייעודי לטיקים
במהלך העשורים האחרונים, התקבלה תמיכה מחקרית רחבה ליעילותן של טכניקות התנהגותיות בטיפול בטיקים: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אימון עצים שלילי, ניטור עצמי, שינוי תפקודי של הסביבה, חשיפה ומניעת תגובה ואימון להיפוך הרגל. הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים מאתגרות למעשה את התפיסה לפיה טיקים הם בלתי רצוניים, בכך שהן מציעות כי ניתן לעכב ביצוע טיקים לזמן מה, על ידי לימוד המטופל להתמודד עם התחושות והדחפים המקדימים לטיקים. ביטוי טיקים מושפע מגורמים סביבתיים ופנימיים; גירוי פנימי שיש לו השפעה משמעותית על הטיקים הוא הדחף המקדים. הדחפים המקדימים נחווים כגופניים ולא כמנטליים, ונוכחותם והמאבק לשלוט בהם יכולים לגרום למצוקה רבה יותר מהטיקים עצמם. כ-95 אחוזים מהלוקים בטיקים מתארים דחף מקדים. נמצא כי ילדים לרוב מזהים את נוכחותו בעקביות החל מגיל 10.
בסיס מחקרי
במהלך השנים נערכו מחקרים רבים במבוגרים ובילדים הלוקים בטורט שבחנו את יעילות הגישות הטיפוליות השונות בהפחתה בטיקים. מחקרים אלו השוו בין טכניקות התנהגותיות שונות, בין טיפול התנהגותי לטיפול נפשי תומך וכן בין טיפול התנהגותי למצב של המתנה לטיפול. במחקרים אלו נמצא כי הגישה היעילה ביותר לשיפור טיקים בילדים ובמבוגרים היא אימון להיפוך הרגל (HRT, Habit Reversal Training). גישת HRT נחקרה רבות במהלך השנים ונמצא כי יעילותה בהפחתת טיקים נעה בין 30 אחוזים ל-100 אחוזים. פרוטוקול הטיפול HRT נקרא CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) והוא נכתב בהתאמה לטיפול בילדים ובמבוגרים. המובילים את גישת CBIT הם קבוצת פסיכולוגים אמריקאיים ובראשם ג'ון פיאסנטיני מאוניברסיטת קליפורניה ודאגלס ווידס מאוניברסיטת ויסקונסין. CBIT הוא מערך טיפולי רחב הכולל גם הדרכת הורים, לימוד שיטות הרפייה, יישום תוכנית חיזוקים חיוביים וזיהוי ושינוי מצבים ותגובות בסביבה החברתית הגורמים להחמרה של הטיקים אצל המטופל. קבוצת פסיכולוגים מהולנד כתבו פרוטוקול לילדים המבוסס על גישת חשיפה ומניעת תגובה (ERP - Exposure, Response, Prevention) ובמחקרים שנערכו נמצא כי גישה זו יעילה באותה מידה כמו גישת CBIT בהפחתת תדירות הטיקים והדחפים המקדימים להם. במחקר גדול, מבוקר ורנדומלי שנערך במספר מרכזים רפואיים בארצות הברית בהשתתפות 126 ילדים עם תסמונת טורט או הפרעת טיקים כרוניים, נמצא כי חומרת הסימפטומים השתפרה ב-50 אחוזים מהנבדקים שטופלו ב-CBIT לעומת 20 אחוזים מאלה שקיבלו טיפול תומך. במחקר נוסף נמצא כי אצל הנבדקים שהטיקים שלהם השתפרו בעקבות טיפול ב-CBIT, חל שיפור גם בתסמינים נפשיים נלווים כמו חרדה ודיכאון ובתפקוד פסיכו-סוציאלי. במחקרים אלה הודגם כי השיפור בטיקים ובתסמינים הנלווים נשמר גם לאחר שלושה ושישה חודשים מתום ההתערבות הטיפולית. כמו כן, במחקר שנערך במבוגרים, נמצא כי בניגוד להתערבות מסוג CBIT, טיפול נפשי תומך לא הוביל להפחתה משמעותית בחומרת הטיקים, אך סייע לשיפור בתפקוד פסיכוסוציאלי ובאיכות החיים.
תיאור השיטה
שני המרכיבים החשובים ביותר בגישת CBIT הם אימון למודעות ואימון בתגובה מתחרה. בשלב האימון למודעות, מגבירים את ערנותו ואת תשומת ליבו של המטופל לטיקים שלו, לדחפים המקדימים להם ולמצבים הסביבתיים והרגשיים הגורמים להחמרתם. בשלב האימון בתגובה מתחרה, מאמנים את המטופל להחליף את הטיק בביצוע תגובה מתחרה המתמקדת באותה קבוצת שרירים בה הטיק מתרחש. התגובה המתחרה היעילה ביותר היא תגובה (תנועה או קול) שהביצוע שלה מפריע לביצוע הטיק. על התגובה המתחרה להיות מקובלת חברתית, וקלה לביצוע על ידי המטופל, כל שיוכל להחזיק בה לפחות במשך דקה או עד שהדחף לביצוע הטיק פוחת. בחירת התגובה המתחרה נעשית יחד עם המטופל{. בפרוטוקול CBIT קיימת רשימת תגובות מתחרות מומלצות. למשל, במקום טיק של מצמוץ מהיר, תגובה מתחרה אפשרית היא ביצוע תנועה מבוקרת ואיטית בעפעפיים או מיקוד מבט בנקודה מסוימת. תגובה מתחרה של נשימה עמוקה מומלצת במקום טיק קולי כמו כחכוח או שיעול. לעומת גישת ה-CBIT הדוגלת באימון לתגובה מתחרה במקום ביצוע הטיק, בגישת ERP לא נעשה שימוש בתגובה מתחרה, אלא נעשית באמצעות תרגול העלאה הדרגתית של פרק הזמן בו המטופל מעכב את ביצוע הטיקים. גישה זו מעודדת ומחזקת את המטופל לעכב את ביצוע הטיק ככל האפשר עד שמגיעים להפחתה הרצויה בתדירות הטיקים ובתחושות הלא נעימות המקדימות להם.
בסיס מדעי
בבסיס הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים נמצאת ההשערה כי הטיקים משתמרים ומתחזקים בשל מנגנון של חיזוק שלילי, לפיו עצם ביצוע הטיק מפחית מהתחושה הבלתי נעימה המקדימה לו (הדחף המקדים). מחקר מסוג תיאור מקרה אישש את הרעיון הזה בכך שנמצא שרמות הדחף היו גבוהות בזמן הדחקת הטיקים ונמוכות יותר כאשר ביצוע הטיק הושלם. למרות זאת, יש להמשיך ולחקור השערה זו מכיוון שבמחקרים אחרים לא נמצא הבדל בעוצמת הדחף בין תנאי של הדחקת טיק לתנאי של ביצוע טיקים באופן חופשי. כלומר, טרם התקבל אישוש להשערת החיזוק השלילי כבסיס להשתמרות הטיקים. הגישות ההתנהגותיות מבוססות על ההנחה כי הדחקת הטיק (כלומר, אי-ביצועו) יסייעו בהפחתת תדירות הטיקים והתחושות המקדימות להם, על ידי ביטול מנגנון החיזוק השלילי שבבסיסן. השערה נוספת שנמצאת בבסיס הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים היא השערת ההביטואציה של הדחף. השערה זו מנבאת כי הדחקת ביצוע טיק יכולה בתחילה להתבטא בעלייה בדחף המקדים, אך לאחר אימון ממושך ועצים בהדחקת טיקים (CBIT/ERP) להוביל להפחתה ברמות הדחף המקדים או ביצירת מסוגלות אצל המטופל לשרוד את הדחף מבלי להגיב אליו. מחקר שנערך תמך בהשערה זו, כשמצא שרמת הדחף המקדים הופחתה משמעותית בעקבות התערבות טיפולית מסוג ERP. לעומת זאת, מחקר אחר לא מצא עדות להפחתה בעוצמת הדחף המקדים בעקבות CBIT, ונראה שיש צורך במחקרים נוספים שיבחנו את השערת ההביטואציה של הדחף בעקבות הטיפול ההתנהגותי לטיקים.
ניסיון קליני
אף על פי שקיימות הוכחות ליעילותן של הגישות ההתנהגותיות בטיקים, מדובר בגישות טיפול אשר עדיין אינן נגישות באופן נרחב בישראל. אחת הסיבות לכך היא מחסור באנשי טיפול המוכשרים בשיטות טיפול אלו. סיבה נוספת היא החשש של מטופלים, בני משפחותיהם ואף של רופאים וחוקרים, שטיפולים אלו המתמקדים בהדחקת טיקים עלולים לגרום לתופעות שליליות לרבות להחמרה בטיקים בשל אפקט ריבאונד. מסתבר כי חשש זה אינו מבוסס, על סמך מחקרים שנערכו, המוכיחים באופן עקבי כי אין החמרה בעוצמת הטיקים בעקבות הטיפול בהם בשיטות ההתנהגותיות CBIT/ERP. מקובל לחשוב כי טיפולים אלו מיועדים בעיקר לילדים בוגרים יחסית (מעל גיל 9), המודעים יותר לתחושות המקדימות לטיקים שלהם. למרות זאת, על סמך ניסיון קליני בטיפול בילדים צעירים יותר עם טיקים, רבים מהם מצליחים לתאר בצורה ברורה ומוחשית את התחושות המקדימות לטיקים וקיימות תוצאות טובות לטיפול בהם על פי גישת CBIT/ERP. לפיכך, יש לבחון כל מקרה לגופו לפני שמתחילים טיפול התנהגותי. כמו כן, הבחירה באיזו גישה התנהגותית לטפל בטיקים, ERP או CBIT, נעשית על סמך התנסות בטיפול בשתי השיטות. לעיתים יש מקום לשלב את שתי השיטות, לדוגמה להתחיל ב-ERP כאשר למטופל יש טיקים מרובים ובמידת הצורך לעבור ל-CBIT, כאשר יש טיקים בודדים המטרידים את המטופל או טיקים שלא חלפו בעקבות טיפול ב-ERP.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שרון צימרמן־ברנר, נוירופסיכולוגית ופסיכולוגית שיקומית, מומחית ומדריכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (מטעם איט"ה), חברה בוועד ובוועדה המקצועית המייעצת של עמותת טורט בישראל (אסט"י), מרצה בבית הספר לפסיכולוגיה, המרכז הבינתחומי, הרצליה