כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול פליאטיבי בחולה עם אי-ספיקת לב - נייר עמדה - Palliative care in heart failure
הופניתם מהדף טיפול פליאטיבי בחולה עם אי-ספיקת לב - נייר עמדה לדף הנוכחי.
 | |
|---|---|
| טיפול פליאטיבי בחולה עם אי-ספיקת לב | |
| תחום | קרדיולוגיה; רפואה פליאטיבית |
| 250px | |
| האיגוד המפרסם | האיגוד הקרדיולוגי בישראל האיגוד הישראלי לרפואה פליאטיבית |
| קישור | באתר הר"י |
| תאריך פרסום | אוגוסט 2025 |
| יוצר הערך | פרופ' אבישי גרופר פרופ' פסח שוורצמן ד"ר רון צבר ד"ר בת שבע ורמן פרופ' רביע עאסלה גב' גלניס כץ |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אי ספיקת לב; טיפול פליאטיבי
מטרות
- לקדם את האיתור המוקדם והנכון של מטופלים המתמודדים עם אי-ספיקת לב, הפוגעת באיכות ונוחות החיים, ובחלקם אף צפויה לקצר את תוחלת החיים
- להעניק טיפול פליאטיבי (palliative care) במקביל לטיפול הקרדיולוגי תוך דגש על איזון תסמינים (symptoms) ותמיכה רגשית לחולה ולמשפחתו
- תמיכה בהחלטות בצמתי החלטה
רקע
אי-ספיקת לב היא מחלה מתקדמת (progressive) וברוב המקרים ללא החלמה כשחציון ההישרדות במטופלים לאחר אשפוז ראשון על רקע אי-ספיקת לב הוא כשנתיים וחצי[1]. ישנה התקדמות מהירה והתפתחות דרמטית באפשרויות הטיפול הקרדיאלי הן התרופתי והן ההתערבותי וכתוצאה מכך לאורך ציר המחלה ישנן צמתי החלטה מהותיים מולם עומד המטופל ויש חשיבות לשילוב גישה פליאטיבית שתתאים את הטיפול לעולם הערכי של המטופל. מטופלים עם אי-ספיקת לב מתקדמת נמצאים גם בסיכון מוגבר לסבול מריבוי תסמינים פיזיים, רגשיים וחברתיים ההולכים וגוברים במהלך התקדמות המחלה, וקיים צורך בקבלת החלטות מורכבות המצריכות תקשורת רגישה במהלך ציר ההתקדמות של המחלה[2].
טיפול פליאטיבי ראשוני בחולה עם אי-ספיקת לב יינתן על ידי הצוותים הראשונים המטפלים כגון רופא/ת המשפחה, הקרדיולוג/ית, ואילו טיפול פליאטיבי על ידי צוות מומחה ניתן במצבים של תסמינים עמידים וקשים לטיפול, ובעזרה בקביעת יעדים ומטרות טיפול במצבים מורכבים. על מנת שלצוותים הראשונים יהיו כלים מספקים להפעלת גישה פליאטיבית, יש לבצע רוטציות מסודרות ביחידות הפליאטיביות, יחסית בתחילת ההתמחות.
טיפול פליאטיבי ואי ספיקת לב
טיפול פליאטיבי הוא גישה של טיפול הוליסטי, רב-מקצועי, השואף לשפר איכות חיים דרך הקלה ומניעת סבל ודחק וזאת באמצעות אומדן הצרכים הפיזיים, הפסיכולוגיים והרוחניים של המטופל ומשפחתו העומדים אל מול המציאות של מחלה מאיימת חיים.
ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) ממליץ על פיתוח הנחיות וכלים בנוגע לאינטגרציה (integration) של טיפול פליאטיבי, בכל קבוצות המחלות ורמות הטיפול, תוך מתן מענה לנושאים האתיים הקשורים למתן טיפול פליאטיבי מקיף[3].
יש הכרה כי הטיפול הפליאטיבי משפר את תוצאות הבריאות של מטופלים עם אי-ספיקת לב מתקדמת וישנם מחקרים המצביעים על כך שטיפול פליאטיבי במטופלים עם אי-ספיקת לב מתקדמת משפר איכות חיים, דיכאון, חרדה ושלמות רוחנית[4].
ארגונים שונים, בארצות הברית ומחוץ לה כגון American College of Cardiology (ACC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), and European Society of Cardiology (EScC) ממליצים על שילוב מוקדם של טיפול פליאטיבי בניהול מטופלים עם אי-ספיקת לב[5][6].
הרכיבים הספציפיים של טיפול פליאטיבי הם הקלה על סבל, איזון תסמינים, תמיכה פיזית, רוחנית ופסיכוסוציאלית, הכוונת המטופל למודעות פרוגנוסטית (awareness prognostic) וסיוע בקבלת החלטות מורכבות אודות טיפולים שונים בהתאם לייעדי הטיפול של כל מטופל. על פי חוק החולה הנוטה למות וחוזר מנכ"ל 30/09 הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי, טיפול פליאטיבי ממוקד במטופל, במטפל העיקרי ובני המשפחה, לאורך כל שלבי ההתמודדות עם המחלה הכרונית: בעת משברים, בעת הפסקת טיפול מוכוון הארכת חיים, בעת שיקול לכיבוי דפיברילטורים מושתלים[5][7], ובמצבים של סוף חיים. כמו כן הוא עוסק בהפניית בני משפחה לגורמים מתאימים על פי צורך במהלך תהליך האבל.
מרכיבי טיפול פליאטיבי[1][2][3][4][5]
- קיום תקשורת, שיח מקצועי רציף והחלטה על מדיניות טיפול מסודרת בין הצוות הפליאטיבי ובין הצוות הקרדיולוגי המטפל
- זיהוי, אומדן, ניהול, הקלה, ומניעת תסמינים גורמי סבל כגון: קושי נשימה, צבירת נוזלים, יובש בפה, צימאון, כאב, בחילות והקאות, אי-תפקוד מיני, עצירות, תשישות, חרדה ודיכאון
- ביצוע שינויים בטיפול התרופתי בהתאם למצב המטופל, לרבות הפסקת טיפול תרופתי מוכוון להארכת חיים, שקילת כיבוי דפיברילטורים מושתלים או מכשירים אחרים
- תמיכה פסיכוסוציאלית
- שיח על המטרות הטיפוליות בשלבי המחלה השונים אל מול האפשרות הטיפוליות הקיימות, מילוי הנחיות מקדימות/ייפוי כוח/אפוטרופסות
- וידוא איכות המוות - 'A Good Death' על פי בחירות והעדפות של המטופל ובני המשפחה
- ליווי באבל/שכול מורכב
קריטריונים לטיפול פליאטיבי באי-ספיקת לב[5][6]
- על פי צורכי המטופל והמשפחה
- מבוסס מדדי מחלה
צורכי המטופל
צורכי המטופל:
- תסמינים פיזיים או רגשיים:
- תסמינים פיזיים: כאבים, תעוקת חזה עמידה, עצירות, בצקות קשות ברגליים, קושי בנשימה, איבוד משקל, תשישות, קשיי שינה, קושי בהליכה, ירידה בתפקוד
- תסמינים רגשיים: הפרעות במצב רוח, דיכאון, חרדה, ההשלכות הרגשיות, הסוציאליות והרוחניות כתוצאה מהתמודדות עם התסמינים הפיזיים, הירידה באיכות החיים ובדרגה התפקודית, ולעיתים עם ירידה קוגניטיבית
- שיח ותמיכה בקבלת החלטות: מטרות טיפוליות, הנחיות מקדימות, הפנייה להוספיס, ניהול טיפול
- היבטים פסיכוסוציאליים - צרכים סוציאליים, ייעוץ תמיכתי, דאגות כלכליות - מצוקת מטפל עיקרי ובני משפחה
- כאקציה לבבית והפרעה בדימוי גוף
- בקשה של מטופל, משפחה, מטפל עיקרי להתערבות של הצוות לטיפול פליאטיבי
- סבל רוחני או קיומי
- בקשות לסיום חיים (מוות מואץ או אובדנות)
- חוסר תובנה או תובנה חלקית של המצב הרפואי וחומרת המחלה על ידי המטופל ומשפחתו, הצבת מטרות טיפוליות לא ריאליות על ידם או היעדר מטרות טיפוליות ברורות
מדדי המחלה
- שלב המחלה הלבבית:
- כשל לבבי משמעותי עם פגיעה קשה ובלתי הפיכה בתפקוד סיסטולי או דיאסטולי של חדר שמאל או חדר ימין
- מחלה מסתמית קשה או מום לבבי מולד אצל חולה שאינם ניתנים לתיקון ניתוחי ובהיעדר אפשרויות טיפול נוספות
- רמה גבוהה ומתמשכת של חלבונים נטריורטיים (Natriuretic) (BNP/NT-pro-BNP)
- תסמינים על פי NYHA (New York Heart Association) שלב III או IV, או, AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) שלב C או D
- הידרדרות תפקודית: ירידה קשה ביכולת לבצע מאמץ גופני עם צריכת חמצן מרבית במבחן מאמץ משולב לב-ריאה פחותה מ-12 מיליליטר/קילוגרם או פחות מ־50 אחוזים מהחזוי לגיל, או מרחק הליכה ב-6 דקות נמוך מ-300 מטר
- אשפוזים וסיבוכים:
- פניות חוזרות למוקדים רפואיים או אשפוזים (2 פניות ב-3 חודשים או 3 פניות ב-6 חודשים)
- תלות בתרופות משתנות, אינוטרופיות (inotropic) או טיפולים תוך ורידיים אחרים
- אירועי החמרה תדירים למרות טיפול תרופתי אופטימלי (GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy)
- סיבוכים רפואיים של כשל לבבי:
- הישנות הפרעות קצב חדריות עם מתן שוק על ידי קוצב מושתל בתדירות גבוהה
- הידרדרות מתמשכת בתפקוד איברי מטרה (כשל כלייתי או כבדי מתמשך)
- תת-לחץ דם עיקש
- טכיקרדיה עלייתית עיקשת
- אי סבילות לטיפול תרופתי אופטימלי GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy)
- תסמונת אנורקסיה - כחקציה (Cachexia) או ירידה במשקל של יותר מ-10 אחוזים בשנה
- טיפולים לבביים מתקדמים:
- תמיכה מכנית זמנית או קבועה בשריר הלב
- הערכה והמתנה להשתלת לב
- סוף חיים:
- כאשר יש מחשבה על ניתוק ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator) או אי-החלפה של סוללת ICD
- הפסקת התערבויות טיפוליות מאריכות חיים
- מטופל מסרב טיפול
- לאחר אשפוז בטיפול נמרץ לב או אשפוז בו התקיימה החייאה: תחלואה נלווית משמעותית עם פגיעה חמורה ובלתי הפיכה ברקמה או איבר בנוסף למחלת הלב
- תשובה שלילית של הקרדיולוג/ית המטפל/ת ל"שאלת ההפתעה": האם תהיה מופתע אם המטופל/ת שלך י/תמות ב-6–12 חודשים הבאים: אם הקרדיולוג/ית משיב/ה "לא אהיה מופתע/ת", אזי יש מקום ליישם גישה פליאטיבית כוללנית
שילוב טיפול פליאטיבי במקביל לשלבים השונים של אי-ספיקת לב[5]
INTEGRATIVE PALLIATIVE CARE THROUGHOUT THE HEART FAILURE TRAJECTORY
Supporting patients, families/informal caregivers
טפולים והתערבויות בטיפול פליאטיבי: לא תרופתי ותרופתי[5]
| תסמין ועומס | התערבות לא תרופתית | התערבות תרופתית |
|---|---|---|
| קושי נשימה (עד 90 אחוזים מהמטופלים) |
|
|
| צבירת נוזלים/ מיימת (50 אחוזים מהמטופלים) |
|
|
| צימאון (46-20 אחוזים מהמטופלים) |
|
טיוב טיפול תרופתי וטיפול למצבי היפוגליקמיה (Hypoglycemia) |
| יובש בפה |
|
|
| כאב (90 אחוזים מהמטופלים NYHA IV) |
|
|
| אי-תפקוד מיני |
|
שינוי טיפול תרופתי, לדוגמה החלפת טיפול ב־ARNi ל־ARB עקב נטייה ללחצי דם נמוכים. נשים - המלצה לשימוש מקומי לנרתיק בטיפולים מבוססי אסטרוגן |
| בחילות והקאות (נפוץ בכל שלבי המחלה) |
|
Metoclopramide (זהירות עקב הארכת מקטע QT), Promethazine, Prochlorperazine, Ondansetron (זהירות מעצירות), Benzodiazepines (זהירות - סדטיבי) |
| עצירות |
|
לקסטיבים (laxatives), מרככי צואה תכשירים אוסמוטיים (Osmotic) |
| תשישות/ עייפות |
|
|
| דיכאון (מעל 50 אחוזים מהמטופלים ובאשפוז בין 40 ל-70 אחוזים עם תסמינים של NYHA III-IV) |
|
SSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), בטוחים יחסית לשימוש עם עדות מוגבלת ליעילות (יש להיזהר מהיפונתרמיה) |
תרופות לשימוש עתידי - Anticipatory prescribing[5]
כל התרופות צריכות לכלול צורת מתן פומי, תוך-ורידי, תת-עורי.
| מצב | טיפול תרופתי |
|---|---|
| קושי נשימה | אופיואידים: (Morphine/Oxycodone) |
| כאב | אופיואידים: (Morphine/Oxycodone) |
| בחילות הקאות | Metoclopramide, Ondansetron, Haldol |
| גודש ובצקות | Furosemide, Metolazone, Acetazolamide |
| חרדה | (Benzodiazepines: (Lorazepam, Clonazepam |
| סדציה פליאטיבית | Midazolam |
| פצעים דרגה 1–2 | חבישות ותכשירים אחרים רלוונטיים |
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity )CHARM( Investigators. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, Skali H, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Swedberg K, Young JB, Michelson EL, Pfeffer MA. Circulation. 2007 Sep 25;116)13(:1482-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.696906. Epub 2007 Aug 27. PMID: 17724259.
- ↑ 2.0 2.1 Referral Criteria to Palliative Care for Patients With Heart Failure A Systematic Review Yuchieh Kathryn Chang, Holland Kaplan, Yimin Geng, Li Mo, Jennifer Philip, Anna Collins, Larry A. Allen, John A. McClung, Martin A. Denvir and David Hui. Circ Heart Fail. 2020;13: e006881. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.006881
- ↑ 3.0 3.1 World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. 2015. www who.int/cancer/ palliative/definition/en/ )1 September 2019(.
- ↑ 4.0 4.1 Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, . Controlled Clinical Trial. Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, Granger BB, et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 18;70)3(:331-341(.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Hill L, Prager Geller T, Baruah R, Beattie JM, Boyne J, de Stoutz N, Di Stolfo G, Lambrinou E, Skibelund AK, Uchmanowicz I, Rutten FH,Celutkiene J, Piepoli MF, Jankowska EA, Chioncel O, Ben Gal T, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJS, Stromberg A, Jaarsma T Eur J Heart Fail. 2020 Dec;22)12(:2327-2339. doi: 10.1002/ejhf.1994. Epub 2020 Oct 4. PMID: 32892431.
- ↑ 6.0 6.1 Referral Criteria to Palliative Care for Patients with Heart Failure: A Systematic Review. Chang YK, Kaplan H, Geng Y, Mo L, Philip J, Collins A, Allen LA, McClung JA, Denvir MA, Hui D. Circ Heart Fail. 2020 Sep;13)9(: e006881. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.006881. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32900233; PMCID: PMC7494548.
- ↑ Prognostic Awareness and Goals of Care Discussions Among Patients with Advanced Heart Failure. Gelfman LP, Sudore RL, Mather H, McKendrick K, Hutchinson MD, Lampert RJ, Lipman HI, Matlock DD, Swetz KM, Pinney SP, Morrison RS, Goldstein NE. Circ Heart Fail. 2020 Sep;13)9(: e006502. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006502. Epub 2020 Sep 2. PMID: 32873058; PMCID: PMC7494630.