כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת
| טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי? | ||
|---|---|---|
| ||
| MeSH | D015928 | |
| יוצר הערך | יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מבוא
המאמרים הקודמים שעסקו בהטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT - Cognitive Behavioral Therapy) בעבודת רופאי משפחה. כעת הגיע הרגע בו הרופא יושב מול מטופל, המגיע עם תלונה כלשהי. במאמר זה נלמד להפעיל את ההתערבות הטיפולית המרכזית והיא מתן מידע BPS למטופל ומשפחתו. לצורך כך נלמד כיצד לאסוף מידע ביו-פסיכו-סוציאלי (BPS - Bio-Psycho-Social) ממוקד, שישמש את הרופא והמטופל להבנת מצבו של המטופל. כמו כן נלמד באיזה מקרים יפעיל הרופא את הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות CBT, ובאיזה מקרים יספיקו רק התערבויות קצרות מעולם ה-CBT.
- במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, ראינו כיצד מחברים שונים שפיתחו מודלים לרפואה ביו-פסיכו- סוציאלית (BPS), משלבים התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, ה-CBT
- במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את הגורמים המרכזיים על פי ה-CBT העלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:
- מחשבות לא מותאמות למציאות
- הרגלי חיים שפוגעים בבריאות ובסביבה
- קשיים בוויסות רגשות
- במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לו אנרגיה לטפל במכלול הקשיים של המטופל
- במאמר הרביעי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו את העקרונות וההתערבויות הבסיסיות לטיפול המרוכז בפונה, ולניהול טיפול יעיל בזמן המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
בחלק הראשון של מאמר זה נלמד כיצד מארגן לעצמו הרופא את המידע ה-BPS. דרך זו מכונה "פורמולציה" או בעברית "המשגה". Greenberger & Padesky[1] מגדירים "המשגה", כדרך בה המטפל מארגן את המידע ה-BPS אודות סיבלו וקשייו, המתקבל מהמטופל ביחד עם הידע הרפואי הקיים ודרכי הטיפול המקובלות. מידע זה יועבר בהמשך למטופל באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית".
בחלק השני של המאמר נלמד כיצד להביא את המידע המאורגן לידיעת המטופל ומשפחתו באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית". התערבות זו כוללת הסבר המשלב את הקושי הגופני, את מחשבות המטופל, ואת התגובות הרגשיות, התפקודיות והמשפחתיות. Lukens & McFarlane[2] מגדירים "התערבות פסיכו-חינוכית" כהתערבות מגובת מחקר, שמטרתה להעצים את המטופל באמצעות ידע מפורט שהוא מקבל על ההיבטים ב-BPS של קשייו וסיבלו, ומהם נגזרת תוכנית הטיפול. לדבריהם, מחקרים מראים ש"התערבות פסיכו-חינוכית" מחזקת את השותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו וכך מגדילה את סיכויי השליטה על המחלה והאפשרות להחלמה.
בחלק השלישי של המאמר נלמד באיזה מקרים יפעיל הרופא את הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות CBT ביחד עם הטיפול הביו-רפואי. העומס הרב במרפאה אינו מאפשר לרופא לטפל בגישה ה-BPS בכל המקרים, ולכן יהיה עליו לברור את המקרים ההכרחיים ובשאר המקרים להסתפק בהתערבויות קצרות מעולם ה-CBT.
בחלק הרביעי יובאו המלצות לרופא כיצד להכשיר עצמו להשתמש בהמשגה ובהסבר הפסיכו-חינוכי.
חלק ראשון: ארגון המידע באמצעות "המשגה" במונחי ה-CBT וה-BPS
על מנת להמחיש את תהליך העבודה הטיפולית בפרק זה, הוזמן שליו (מטופל דמיוני המבוסס על מקרים מהמרפאה) בן החמישים, שמגיע מבוהל לרופא המשפחה. שליו גבר בריא, אינו מעשן, מעט עודף משקל, ללא בעיות מיוחדות, פרט לכך שאינו מבצע פעילות גופנית ולטענתו כושרו ירוד. חיי הנישואים של שליו יציבים. לזוג שלושה ילדים מתפתחים עם הבעיות הנורמטיביות של ילדים: פה ושם מריבות בבית, מריבות עם חברים, תפריט לא מאוזן, יותר מדי שעות מסך, וסף תסכול נמוך, אבל נסבל. שליו הוא משווק המרבה בנסיעות ואשתו מורה.
שליו מתיישב באי שקט מול רופא המשפחה ופותח בבהילות: "ליום הולדת חמישים קיבלתי מאחד החברים מד לחץ דם. החבר אמר שכדאי למדוד לחץ דם כי זה הרוצח השקט... מדדתי לחץ דם פעמיים שלוש וחשכו עיני לחץ הדם היה 170 על 75 ... רצתי אליך."
"פורמולציה" או "המשגה" היא הדרך בה מארגן הרופא לעצמו את המידע המתקבל מהמטופל בשפה שתהיה מובנת למטופל. המידע כולל שילוב בין הרפואה והבנת הרופא את מכלול מרכיבי הקשיים והסבל של המטופל והמשפחה. ישנן דרכים שונות לארגן את המידע המתקבל מהמטופל[3]. Greenberger & Padesky ו-[4]Persons מארגנים את המידע בשפת ה-CBT[5]. Kleinman ו-David[6] מארגנים את המידע בשפה BPS שיש בה מרכיבים של CBT. מתוך ההמשגה וההבנות לגבי מורכבות הקשיים והסבל של המטופל, במשולב עם הידע הרפואי, יגזרו ההתערבויות הטיפוליות ה-BPS. מטופל השומע על הקשיים והסבל שלו בשפה הכוללת גם התייחסות למחשבותיו, רגשותיו ולהשפעת הקשיים והסבל שלו על תפקודו ועל המשפחה, ירגיש שהרופא מבין אותו ואת הווית חייו, והסיכויים ליצור שותפות בין הרופא למטופל גדלים.
כאשר תלונות המטופל פשוטות, על מנת להגיע להמשגה BPS באמצעות מושגי ה-CBT, מספיק שהרופא יציע למטופל "המשגה" בסיסית בשפה BPS המשלבת מושגים מעולם ה-CBT. כדי להגיע ל"המשגה" זו ישאל הרופא שאלות אודות הממדים הבאים:
- הערכה על מצב הגוף והתחושות הגופניות, והשפעת מצב הגוף על תפקודו והתנהגותו של המטופל
- מחשבות המטופל לגבי קשייו
- הרגשות המלווים את קשיי המטופל
- מחשבות, רגשות ותגובות המשפחה לגבי קשיי המטופל
כך זה ישמע במקרה של שליו:
רופא המשפחה מעיין בתיק של שליו ומבקש למדוד את לחץ דמו של שליו. הוא רואה את הבהלה בעיניו. שליו בוחן את מבע פניו של הרופא כדי לגלות סימני דאגה. בדיקת הדם העלתה תוצאות דומות.
"מה אתה אומר ד"ר?" שואל שליו בחשש.
הרופא עונה לשליו שאין סיבה לדאגה ומוסיף: "ספר לי אל המחשבות והרגשות שלך בהקשר למצב הבריאותי שלך בשנה האחרונה? ספר לי גם מה עשית בשנה האחרונה לגבי בריאותך. (שאלות מעולם הגישה ה-BPS וה-CBT)"
שליו מספר: "בשנה האחרונה אני שומע על חברים שחולים בכל מיני דברים וזה מדאיג אותי, אפילו שאני בריא."
"ומה אומרים במשפחה?" מוסיף הרופא ושואל.
"האמת, אישתי היא שדחפה אותי לבוא אליך, היא דאגה יותר ממני, הדאגה שלה הדאיגה אותי."
"אני רואה שאתה מקפיד מאוד לעשות את הבדיקות וזה נהדר... מה עם הדברים שהצעתי לך לגבי אורח חיים בריא? פעילות גופנית." תוהה הרופא.
"האמת לא עשיתי הרבה... אתה חושב שזה קשור לזה?" עונה שליו מבויש מעט.
כאשר מדובר בקשיים מורכבים למשל במצבים מסכני חיים, במצבים כרוניים לא מאוזנים, מצבי טראומה ומשבר מתמשכים, והתנהגויות ואורח חיים לא בריאים, יש צורך במידע מפורט יותר. לכן יהיה צורך להקדיש מפגש כפול לארגון המידע. הרופא יציע במפגש הראשוני, מפגש נוסף ארוך יותר, הקלה זמנית ותקווה: "אחרי ששמעתי על הקשיים והסבל שלך ושל המשפחה... אני מציע שתזמין תור כפול וכך יהיה לנו יותר זמן ותוכל לספר לי יותר בפרוט על מצבך. על סמך המידע שאקבל אציע לך תוכנית טיפול... עד הפגישה הבאה תעשה את הבדיקות הללו... כדי שגם הנתונים הללו יהיו לפני. חוץ מזה אני רושם לך טיפול התחלתי שיקל עליך. וכן אני מציע לך לעשות... להימנע מ... על מנת להרגיע את המטופל שעלול לחשוש מהמפגש הבא, יציע הרופא הערכה מקלה: "זאת בעיה ידועה ויש לה טיפול טוב שאני רוצה להתאים אותו לך, כי כל אחד הוא קצת שונה." או "חשוב שאדע במפורט את השפעת הבעיה על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות שלך ושל חברי המשפחה. כך אוכל לעזור לכם בהתמודדות יעילה יותר שאציע לכם, בנוסף לטיפול הרפואי הגופני." או "כדאי שנבין יותר את הקשיים שלך כדי שחס וחלילה לא נפספס משהו."
במפגש הכפול ישלים הרופא מידע מתוך הממדים הבאים:
- רשימת התלונות, התחושות הגופניות והקשיים של המטופל: "מה הקשיים שלך? ספר לי על התחושות הגופניות שלך?"
- מתי התחילו הקשיים ואיזה אירועים הפעילו אותם: "ממתי התחילו הקשיים? מה לדעתך היו הגורמים לקשיים?"
- הערכת עוצמת הסבל, הפגיעה באיכות החיים וכוחות ההתמודדות: "איך אתה מתפקד עם הקשיים שלך, במשפחה, בעבודה, בחברה?" "איך אתה מקל על עצמך?"
- המחשבות שחושב המטופל על מצבו, ועל דרך הטיפול: "איזה מחשבות יש לך על מצבך ועל דרך הטיפול הרצוי?"
- עקרונות החיים על פיהם פועל המטופל בהקשר לקשיים: "איזה עקרונות חיים מנחים אותך בקשר לבריאות בכלל ובקשר לקשיים הללו בפרט?" עקרונות חיים, או אמונות היסוד, על עצמנו, אחרים, העולם והחיים בכלל, מכוונים את דרך פעולתנו. יש עקרונות של התמודדות שקולה, התמודדות מבוהלת, התמודדות חלקית והזנחה למשל: "חיים רק פעם אחת, אז העיקר להנות." או הפוך: "אני כל הזמן דואג לבריאותי"
- הרגשות המתלוות לקשיים: "איזה הרגשות מלוות אותך בימים הללו?"
- תגובות המשפחה, כוחות המשפחה: "איך המשפחה והסביבה מגיבה לקשיים שלך? איך הם עוזרים לך?"
מידע מורכב זה יאפשר לרופא להעניק טיפול BPS המכוון למטופל ומשפחתו. הטיפול יעשה שימוש בהתערבויות מעולם ה-CBT ועשוי לכלול בנוסף לטיפול הביו-רפואי בין השאר: התאמת מחשבות לעובדות המציאות, דרכי הרגעה וויסות רגשות, מיתון עקרונות חיים, שינויים התנהגותיים להקלה על הסבל וכטיפול מונע, הדרכת המשפחה לסיוע למטופל. התערבויות אלו יבוצעו בסדרת פגישות שיקבעו מראש עם המטופל ולפי הצורך עם חבר משפחה מסייע. התערבויות מפורטות בתחומים הלו יובאו במאמרים המשכיים.
חלק שני: התערבות פסיכו-חינוכית
באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית" הכוללת גם את ההסבר הרפואי יעביר הרופא למטופל את ה"המשגה" שלו לגבי קשיי המטופל. "ההמשגה" כוללת הסבר על מהות הסבל הגופני, המחשבות, הרגשות ודרכי ההתמודדות היעילות, שביחד עם הטיפול הרפואי, יחליפו מחשבות שאינן מותאמות לעובדות המציאות, סבל רגשי והתנהגויות שאינן מועילות. בנוסף ידגיש הרופא הקניית הרגלי החיים שעשויים למנוע את הישנות הבעיה הרפואית.
במקרה של שליו ההתערבות תשמע כך: "אני אסביר לך מה לדעתי קרה. אתה איש בריא והבדיקות שלך תקינות, אין לך היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם ולכן הסיכוי שהוא עלה נמוך. אבל אורח חיים בריא עשוי למנוע עליה בלחץ הדם. החששות שלך והמתח שלך במהלך הבדיקה יכולים לשנות את מדד לחץ הדם העליון שהוא נמצא קצת גבוה. אבל הנמוך תקין. לדעתי אין מדובר ביתר לחץ הדם, אלא מהחששות שלך ובעיקר מהמתח הרב שעולה לפני הבדיקה. יש לנו לזה אפילו שם: "תסמונת החלוק הלבן".
"לביטחון שלך, אני מציע שבמשך שבוע תמדוד יום יום לחץ דם פעמיים ביום בוקר וערב ותרשום את התוצאות. תקבע תור לשבוע הבא ונראה מה יהיה. חשוב שלפני המדידה תנוח עשר דקות, תירגע, ובזמן הבדיקה תרפה את הגוף ותחשוב על משהו נעים ורגוע. רוב הסיכויים שהמדידות יהיו תקינות".
שבוע חלף. תוצאות המעקב תקינות והמוטיבציה של המטופל לשינוי אורח חיים גדלה. עכשיו מציע הרופא למטופל לבוא מספר פעמים אחת לשבועיים באופן יזום, ביחד עם אשתו להכנת תוכנית שינוי אורח חיים כשבכל פעם יוקדש המפגש לנושא אחר: פעילות גופנית, תזונה, הורדת מתחים, שינה ומנוחה.
"תאמר תודה לחבר שלך" מסכם הרופא את התהליך.
על פי[2]Lukens & McFarlane, הסבר פסיכו-חינוכי הוא התערבות מגובת מחקר. נמצא שהסבר זה מוביל ליתר שיתוף פעולה בין המטופל לרופא, ומגביר את יכולת המטופל להפעיל בעצמו את ההתערבויות שלמד גם לגבי קשיים אחרים בהם יתקל בהמשך חייו. הרופא יפעיל שני סוגי הסברים פסיכו-חינוכיים:
- הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות כולל מידע על הסבל הגופני, ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הבעיה. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים
- הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות מתחום בריאות הנפש כולל מידע על הסבל הרגשי ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הסבל הרגשי ועל היווצרות תופעות ותחושות גופניות שונות. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים
- הצעה לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה
כפי שנאמר הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות כולל מידע על הבעיה הגופנית, ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הבעיה. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.
- המטופל מספר מה הביא אותו הפעם למרפאה. בדרך כלל "כרטיס הביקור" אתו מגיע המטופל הוא תחושות גופניות לא נוחות או מגבלות גופניות. אלו מלוות בדרך כלל בהרגשות שליליות ובמחשבות מעוררות פחדים
- הרופא מקשיב, מבצע ברור רפואי ורצוי בדיקה גופנית. הברור הגופני מתייחס לחוויית הסימפטומים. "תאר לי את התחושות הגופניות. מה העוצמה שלהן? איך הן מפריעות לך בתפקוד? איך אתה מרגיע או מתמודד עם התחושות לא טובות?"
- בסיום ההערכה הגופנית מוסיף הרופא ושואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איזה רגשות עולים בעקבות המחשבות? איזה רגשות יש לך כלפי הבעיה? מה עוצמת הרגשות? איך הן מפעילות אותך. איך אתה מרגיע או מתמודד עם עוצמת הרגש? אם אתה מודאג? ממה אתה חושש? ממה אתה הכי חושש?"
- הרופא מוסיף ושואל: "איך המצב שלך משפיע על ההתנהגות והתפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? איך המצב משפיע על השינה ועל התיאבון? איזה כוחות ומשאבים יש לך, למשפחה ולסביבה להתמודד עם הבעיה? איך המשפחה והסביבה מגיבה לבעיה שלך? ממה אתה נמנע? האם אתה מרגיש תמיכה מהסביבה? האם יש לך עם מי לדבר בחופשיות? האם יש מי שיחליף אותך בתפקידים שלך? האם התעוררו בעיות כספיות או בעיות תעסוקה כגון פיטורין?"
- תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל עם הבעיה, ואת השפעת הבעיה על הסביבה ותגובות הסביבה לבעיה. מידע זה מאפשר לרופא להשתמש במושגים ובעקרונות מעולם ה-CBT. סגנון השאלות אמור להיות סקרני, מתעניין ומלווה באמפתיה מותאמת לתשובות: "רגע, אני רוצה להבין יותר טוב מה שאמרת... לא קל לתפקד עם הכאב הזה... אני מבין שזה מגביל אותך בתנועה". הרופא גם אמור להשתמש עד כמה שניתן בשפה של המטופל ללא מונחים רפואיים.
- בשלב הזה יש סיכוי שהמטופל יתהה לגבי השאלות שאינן נוגעות ישירות לגוף. זה המקום להסבר על דרך ההתייחסות ה-BPS באמצעות מושגי ה-CBT, כדי שאפשר יהיה להמשיך בבירור הנרחב.
- "אני רוצה להסביר לך על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות, ההתנהגות והסביבה"
- "אם אתה חושב שמצבך מסוכן, ברור שתפחד ותרגיש חסר אונים. אבל כלל לא ברור אם המחשבה שלך נכונה. וגם הפוך אם אתה חושב שהמצב לא נורא, אמנם תרגיש טוב ולא תיקח את הטיפול, אבל עלול להיגרם לך נזק״
- "לכן חשוב לי לבדוק שהמחשבות שלך מותאמות למצב הרפואי שלך"
- "המחשבות גם גורמות לנו לפעול, ואם הן אינן מותאמות למצב הרפואי, הפעולה שלנו לא תועיל ועלולה גם להזיק"
- "גם ניסיון לפעול לפי מה שמרגישים לא בהכרח מותאם למציאות וזה בניגוד למה שאנשים חושבים שכדאי לסמוך על הרגשות. אנחנו סומכים קודם כל על העובדות, ואחר כך אם המחשבות והרגשות יהיו מותאמות למציאות, מה שנעשה ברוב המקרים יועיל לנו"
- "יש שלושה סוגי פעילות שאינן מועילות. פעולה אחת היא להימנע מהבעיה, לטמון את הראש בחול. המטרה היא לנסות להרחיק את הפחד. פעולה שנייה היא לפעול ללא תוכנית מתוך הרגש, לרוץ לכל מיני כיוונים בלי לבדוק בכלל אם יש ערך לפעולה. במצב הזה רוצים לסלק מהר את הבעיה ולא אחת עושים פעולות מזיקות, למשל ללכת עוד ועוד לבדיקות או לקרוא הרבה באינטרנט על הבעיה. פעילות שלישית היא להתייאש, לחשוב שממילא הכל אבוד, ולחיות כאילו שאין בעיה"
- "אני שואל גם על תגובות הסביבה, כי לפעמים מתוך כוונות טובות הם עושים את המעשים הלא מועילים"
- בסיום בירור זה מגבש הרופא "המשגה", אותה יציע למטופל ורצוי לחבר משפחה, כהסבר הכולל הסבר רפואי משולב בהסבר פסיכו-חינוכי. אם יהיה צורך בבדיקות נוספות, ההסברים יהיו לא מלאים וסימני השאלה יובהרו אחרי קבלת תוצאות הבדיקות
- סיכום הבעיה, "ההמשגה" לפי מה שמצא הרופא מנוסח באופן כוללני כך:
- "לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, נראה שמדובר ב..."
- "בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש..."
- "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא..."
- "סיפרת לי שניסית לעשות... כדי להתמודד עם הבעיה"
- "אני רוצה להסביר לך איך אני רואה את הבעיה שלך" (התערבות פסיכו-חינוכית):
- "הבעיה הגופנית היא... ואתה חש בגוף שלך..."
- "לגבי המחשבות שלך, המחשבות שלי בהתייחס לבעיה הרפואית שזיהינו וחומרתה הן..."
- "כל מי שחושב כך... זה טבעי שמתעוררות אצלו הרגשות כמו שתיארת, כי מחשבות מעוררות הרגשות"
- "דרכי ההתמודדות שלך לא הועילו ולכן קשה לך לתפקד. אנחנו נלמד דרכי התמודדות יעילות בנוסף לטיפול התרופתי. אנחנו גם נלמד להתאים את המחשבות למצב הגופני שלך. שינוי המחשבות יגרום לך להרגשות אחרות שאף הן תהיינה מותאמות למצב הגופני שלך. כך יהיה לך קל יותר רגשית. יש גם פעולות שניתן לעשות כדי שיהיה לך קל יותר עם התחושות הגופניות. אני אציע לך... (לפי הבעיה שינויים בנושאי תזונה, פעילות גופנית, שינה, מנוחה, סדר יום, פעילות חברתית, הנאות וכולי) גם תרופות שונות יכולות לעזור פה. כל אלו יקלו עליך ויעזרו לך להתמודד עם הבעיה הגופנית שלך"
- הרופא מבקש משוב מהמטופל על מה שהביא בפניו, מעמיק את ההסברים או מבצע התאמות לפי הצורך
- "אתה, המשפחה ואני הופכים להיות שותפים בהתמודדות עם הבעיה שלך. כל אחד יעשה את המוטל עליו וכך נתגבר על הבעיה"
לפעמים כשמדובר בבעיה סבוכה, תהליך זה יכול להימשך על פני שתי פגישות, אבל בכל מקרה מיד בסיום הפגישה יתחיל הרופא להציב משימות למטופל ולמשפחה, יציע את המשך הבירור הרפואי וייתן טיפול תרופתי, לפחות להקלה, אם זה אפשרי. בדוגמה הדמיונית המבוססת על מקרים אמיתיים, התהליך נראה בערך כך:
טוני בן חמישים מטופל חדש שהגיע למרפאה. טוני בא להתייעץ עם רופא המשפחה לגבי הטינטון ממנו סובל כבר כעשרים שנה. הוא מביא אתו ערימה גדולה של ממצאי בדיקות של ערכת השמיעה וסיכומי טיפול בנושא. "אני סובל שנים רבות מטינטון ועד היום לא מצאו לי פתרון לבעיה. אמרו לי שאין פתרון. אני נמצא במתח רב, מתקשה לעבוד בעבודתי כמורה. יש לי לא מעט ימי מחלה. גם קשה לי עם הרעש בכיתה שעושה לי כאב ראש. אבל אני חייב להתפרנס ולא יכול להתפטר מהעבודה. אשתי מתקשה להבין למה אני עייף כל כך אחרי העבודה. היא לא מבינה באיזה מאמצים אני חי. ניסיתי כל מיני טיפולים שהרופאים הציעו לי, אבל הכי גרוע זה הרופאים שלא מבינים כמה אני סובל, וכולם בסוף אומרים לי שאם אתעלם מזה זה יעבור לי. הולכים ונגמרים לי הכוחות. מה אתה אומר דוקטור?"
כפי שניתן להתרשם, המטופל מביא מרכיבים רבים מעולמו הביו-פסיכו-סוציאלי. את ייאושו, את אכזבתו מעולם הרפואה, את מצוקתו הרגשית, את קשייו התפקודיים ואת חוסר ההבנה של אשתו. הוא גם מביא את הניסיונות הטיפוליים שנכשלו. ממידע ראשוני זה יוכל הרופא להמשיג לעצמו את הבעיה ולהביא בפני המטופל הסבר פסיכו-חינוכי העשוי להישמע בערך כך:
- "אין ספק שמדובר כאן בסבל גדול, בקשיים לתפקד ביום יום, והערכה שלך שהסביבה, האישה והרופאים אינם ממש מבינים אותך. יש לי כמה מטופלים הסובלים מטינטון, כולם סובלים ונראה שרק מי שיש לו טינטון יכול להבין את הסבל המיוחד הזה. אין לי ספק שכדי לחיות ככה עשרים שנה, צריך כוחות גדולים ואחריות גדולה לא לוותר לעצמך. אבל כמובן שיש גבול, ואתה מעריך שלא תוכל להמשיך ככה עוד הרבה זמן". כאן המקום לעצור ולקלוט את תגובה המטופל למסרים שהועברו
- "יש כמה הרגלי התנהגות וחשיבה שמקלים מאוד על הבעיה, אותם ניתן ללמוד למשל במרכזים המומחים לשמיעה ויש צורך לתרגל הרגלים אלו. באופן כללי מה שהרופאים אמרו לך היה נכון, אבל הם לא אמרו לך איך לעשות את זה. הם לא הדריכו אותך כיצד לתרגל את הכישורים שיאפשרו לך לחיות עם הבעיה עם הרבה פחות סבל. אני יכול ללוות אותך, לאורך זמן, וללמד אותך איך להתמודד עם התופעה. כך תרגיש הרבה יותר טוב, גם אם התופעה לא תחלוף לגמרי. אתה צריך ולהתאמן בדרכי התמודדות לשלוט בתשומת הלב, להורדת מתח, לשנות דרכי חשיבה והרגלי חיים. בדרך זו המטרד יקטן באופן משמעותי והחיים יהיו טובים יותר... מה אתה חושב על מה שאני אומר?"
- כאן המקום להקשיב להסתייגויות ולהגיב: "אני מאד מבין את חוסר האמון שלך. אבל הפעם נעשה את זה כמו שצריך, בהדרגה, תוך ליווי שלי את תהליך הלמידה שלך. אמנם בדרך כלל אין אפשרות להעלים את הטנטון לגמרי, וזה המצב לצערנו ברפואה. הרבה מצבים רפואיים לא ניתנים לריפוי. אבל ניתן להתאמן ולרכוש דרכי התמודדות להקלה רבה. יש כאלו שאפילו אומרים שההתמודדות עם התופעה חיזקה אותם, מה שכרגע נשמע לך הזוי"
- "מחקרים רפואיים רבים מלמדים אותנו שכל בעיה גופניות גם מושפעת לטובה וגם לרעה מהמחשבות שלנו, מתשומת הלב שלנו לבעיה, מההרגשות המתלוות לבעיה ומהרגלי החיים שלנו בהקשר לבעיה. לכן חלק מרכזי בטיפול יהיה להכיר, ולשנות גורמים אלו כדי שלא ישפיעו לרעה על הבעיה. אני מכיר לא מעט אנשים שעשו זאת ומצבם מאד הוטב, אבל זה יהיה תהליך אותו תלמד ואני אלווה אותך" (רופאים יכולים גם בשלב זה להמליץ על מטפל CBT המתמחה בתופעה, ולעבוד עמו בשיתוף פעולה). גם כאן חשוב לשמוע את הסתייגות המטופל ולהבהיר את הרעיונות הללו באמצעות דוגמאות
- "אני מציע שתזמין תור נוסף במועד הקרוב ביותר, נמשיך את השיחה ואז נקבע לנו סדרת פגישות להתחיל באימונים המתאימים. אנחנו גם נזמין את אשתך, כדי שתבין טוב יותר את המאמץ הגדול שאתה עושה כדי שפרנסת המשפחה לא תיפגע".
- בשלב זה רוב המטופלים יתנו הזדמנות לרופא מבין, שמדבר בכנות על מגבלות הרפואה, אבל מוכן ללוות את המטופל בדרכו לאימונים כדי להגיע להקלה משמעותית
- הצעה לתהליך בניית ההסבר פסיכו-חינוכי להפרעות רגשיות וקשיים תפקודיים למטופל ולמשפחה:
כפי שנאמר, הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות מתחום בריאות הנפש דומה בעיקרון להסבר מתחום בריאות הגוף, עם דגש על הסבל הרגשי ו/או קשיים בתפקוד כהפרעות שניתן לטפל בה. ההסבר כולל מידע על השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הסבל הרגשי שגם יוצר תופעות ותחושות גופניות שונות. ההסבר כולל גם הבהרת הדרך בה יטפל הרופא בקושי הרגשי באמצעות ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות והוא כולל גם טכניקות לוויסות רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.
חלק לא מבוטל מהמטופלים המגיעים לרופא המשפחה, אינם מודעים לכך שהתלונה הגופנית היא חלק מהפרעה הרגשית ויבקשו עוד ועוד בדיקות. אחרים יתקשו לקבל אבחנה כזו מרופא משפחה ואף יעלבו. לכן יש חשיבות רבה להתערבות הפסיכו-חינוכית. Van Weel et al[7]. מעלים את הקשיים הללו בין השאר כרציונל לייסד ג'ורנל מיוחד המוקדש לנושא: Mental Health in Family medicine[8] .
- המטופל מספר מה הביא אותו הפעם למרפאה. בדרך כלל "כרטיס הביקור" אתו מגיע המטופל הוא תחושות או מגבלות גופניות. מחקרים שמביאים [9]Xierali et al מראים שאחוז גבוה של מטופלים מגיע עם כרטיס ביקור גופני שמאחוריו נמצאת בעיה רגשית או תפקודית מתחום בריאות הנפש. רופא המשפחה יראה בתחום הקשיים הרגשיים בעיקר: חרדה ופחדים, סומטיזציה, דיכאון, משברים, טראומות ו-PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder), קשיי קשב וריכוז. בתחום קשיי התפקוד יראה הרופא בעיקר: קשיים בשינוי התנהגותי, קשיים להתמדה בטיפול הרפואי, קשיי הסתגלות, עישון, השמנת יתר, הפרעות אכילה, אי נוחות במערכת העיכול, קשיי נשימה, כאבים שונים, הפרעות שינה, עייפות, שימוש באלכוהול וסמים, הפרעות בתפקוד מיני ואלימות במשפחה
- הרופא מקשיב, מבצע ברור רפואי ובדיקה גופנית. הברור הגופני מתייחס לחוויית הסימפטומים. הרופא גם שואל ומבקש מהמטופל: "תאר לי את התחושות הגופניות. מה העוצמה שלהן? איך הן מפריעות לך בתפקוד? איך אתה מרגיע או מתמודד עם התחושות לא טובות?"
- בסיום ההערכה הגופנית מוסיף הרופא ושואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איזה רגשות עולים בעקבות המחשבות? איזה רגשות יש לך כלפי הבעיה? מה עוצמת הרגשות? איך הן מפעילות אותך. איך אתה מרגיע או מתמודד עם עוצמת הרגש? אם אתה מודאג? ממה אתה חושש? ממה אתה הכי חושש?"
- הרופא מוסיף ושואל: "איך המצב שלך משפיע על ההתנהגות והתפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? איך המצב משפיע על השינה ועל התיאבון? איזה כוחות ומשאבים יש לך, למשפחה ולסביבה להתמודד עם הבעיה? איך המשפחה והסביבה מגיבה לבעיה שלך? ממה אתה נמנע? האם אתה מרגיש תמיכה מהסביבה? האם יש לך עם מי לדבר בחופשיות? האם יש מי שיחליף אותך בתפקידים שלך? האם התעוררו בעיות כספיות או בעיות תעסוקה כגון פיטורין?"
- תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל עם הבעיה, ואת השפעת הבעיה על הסביבה ותגובות הסביבה לבעיה. מידע זה מאפשר לרופא להשתמש במושגים ובעקרונות מעולם ה-CBT. סגנון השאלות אמור להיות סקרני, מתעניין ומלווה באמפתיה מותאמת לתשובות: "רגע, אני רוצה להבין יותר טוב מה שאמרת... לא קל לתפקד עם הכאב הזה... אני מבין שזה מגביל אותך בתנועה... (עם אי הנוחות בבטן, עם העייפות, עם הקושי לנשום וכולי...)" הרופא גם אמור להשתמש עד כמה שניתן בשפה של המטופל ללא מונחים רפואיים.
- בשלב זה ייתכן והרופא כבר יעריך שמדובר בהפרעה רגשית כגון חרדה או דיכאון, או הפרעה תפקודית כגון קשיי הסתגלות. והקושי העיקרי שיעמוד בפניו הוא להעביר למטופל את ההערכה שייתכן ומדובר בקושי רגשי או תפקודי שיש לו השלכות שונות לגוף ולנפש.
- בשלב הזה יש סיכוי שהמטופל יתהה לגבי השאלות שאינן נוגעות ישירות לגוף. זה המקום להסבר על דרך ההתייחסות ה-BPS באמצעות מושגי ה-CBT. כדי שאפשר יהיה להמשיך בבירור הנרחב.
- "אני רוצה להסביר לך על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות הגופניות, ההתנהגות והסביבה"
- "אם אתה חושב שמצבך מסוכן, ברור שתפחד ותרגיש חסר אונים. אבל כלל לא ברור אם המחשבה שלך נכונה. וגם הפוך, אם אתה חושב שהמצב לא נורא, אמנם תרגיש טוב ולא תיקח את הטיפול, אבל עלול להיגרם לך נזק"
- "לכן חשוב לי לבדוק שהמחשבות שלך מותאמות למצב הרפואי שלך"
- "המחשבות גם גורמות לנו לפעול, ואם הן אינן מותאמות למצב הרפואי, הפעולה שלנו לא תועיל ועלולה גם להזיק"
- "גם ניסיון לפעול לפי מה שמרגישים לא בהכרח מותאם למציאות וזה בניגוד למה שאנשים חושבים שכדאי לסמוך על הרגשות. אנחנו סומכים קודם כל על העובדות, ואחר כך אם המחשבות והרגשות יהיו מותאמות למציאות, מה שנעשה ברוב המקרים יועיל לנו"
- "יש שלושה סוגי פעילות שאינן מועילות. פעולה אחת היא להימנע מהבעיה, לטמון את הראש בחול. המטרה היא לנסות להרחיק את הפחד. פעולה שנייה היא לפעול ללא תוכנית מתוך הרגש, לרוץ לכל מיני כיוונים בלי לבדוק בכלל אם יש ערך לפעולה. במצב הזה רוצים לסלק מהר את הבעיה ולא אחת עושים פעולות מזיקות, למשל ללכת עוד ועוד לבדיקות או לקרוא הרבה באינטרנט על הבעיה. פעילות שלישית היא להתייאש, לחשוב שממילא הכל אבוד, ולחיות כאילו שאין בעיה"
- "אני שואל גם על תגובות הסביבה, כי לפעמים מתוך כוונות טובות הם עושים את המעשים הלא מועילים"
- (לסיום מגיעות האמירות המקשרות בין העולם הרגשי והתפקוד לבין תופעות גופניות. אמירות אלו מאפשרות לרופא לנוע בחופשיות בין עולם הבעיות הגופניות לעולם הקשיים הרגשיים והתפקודיים) "אנחנו יודעים שלא אחת רגשות חזקים, לחצים ומתחים והתנהגות שלא מותאמת ליכולת של הגוף, עלולים לגרום לנו לכאבים, עייפות, קשיי נשימה, מהפכה בבטן ועוד. אתה בטח מכיר את זה אצל עצמך"
- בשלב זה הרופא יציע את הרעיון שדווקא הקושי הרגשי או הקושי התפקודי הוא המרכזי והוא זה שמשפיע על תופעות גופניות שונות המטרידות את המטופל. "האבטלה שאתה נמצא בה כבר מספר חודשים, לא עושה לך טוב. אנחנו יודעים שאנשים מובטלים יכולים להיות עצובים, מדוכאים, חרדים מהעתיד הלא ידוע ועוד. הרבה אנשים ממש מרגישים חולים, עייפים, סובלים מכאבי ראש או כאבי גב ועוד. אבל יש בשורה טובה, אוכל לעזור לך, כך שיהיה לך יותר טוב רגשית וגופנית. ממה שאנחנו יודעים מהמחקרים, אנשים שמרגישים יותר טוב עם עצמם גם מצליחים מהר יותר לחזור למעגל העבודה"
- בסיום בירור זה מגבש הרופא "המשגה" אותה יציע למטופל ורצוי לחבר משפחה, כהסבר הכולל הסבר רפואי משולב בהסבר פסיכו-חינוכי. אם יהיה צורך בבדיקות נוספות ההסברים יהיו לא מלאים וסימני השאלה יובהרו אחרי קבלת תוצאות הבדיקות
- סיכום הבעיה, "ההמשגה" לפי מה שמצא הרופא מנוסח באופן כוללני וממשיך להדגיש את המרכיב הגופני. הוא מנוסח כך:
- "לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, נראה שמדובר ב..."
- "בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל.... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש..."
- "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא..."
- "סיפרת לי שניסית לעשות... כדי להתמודד עם הבעיה"
- "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" לפי מה שמצא הרופא, מטרתה להציע עכשיו את הקושי הרגשי כגורם מרכזי. המטופל כבר מבין טוב יותר את המושגים מעולם ה-CBT ויגדלו הסיכויים שהוא יוכל לקבל את אבחנת הרופא. הסיכום מנוסח באופן שונה מסיכום של הבעיה הגופנית:
- "לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, ולפי מה שהסברתי לך על הגוף, הרגשות והתפקוד, נראה שהגורם המרכזי במקרה שלך הוא דווקא מצב הרוח שלך (חרדה, דיכאון, פחדים, קשיי קשב וריכוז) שכבר נמשך הרבה זמן. נראה לי שמדובר ב... אתה מתאר לי מצב רגשי לא פשוט. אתה.... (מודאג... מדוכא... מפחד מאד... הטראומה לא עוזבת אותך... קשה לך להתרכז... לישון... אתה לא יכול להפסיק לחשוב על זה... ועוד)"
- "בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל.... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש... לא פעם תחושות אלו אינן מחלה גופנית אלא תוצאה של רגשות חזקים"
- "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא... וזה גם משפיע עליך... (כבר הרבה זמן אתה לא אוכל, ישן כמו שצריך...)"
- "סיפרת לי שחשבת... וזה הוביל אותך לנסות... כדי להתמודד עם הבעיה. לא אחת דרכי ההתמודדות שלנו מחמירים את הבעיה... (למשל הרגשת עייף, ישנת ונחת הרבה, חשבת שתקום רענן, בפועל זה רק עשה לך מצב רוח גרוע יותר...)"
- "דרכי ההתמודדות שלך לא הועילו ולכן קשה לך לתפקד. אנחנו נלמד דרכי התמודדות יעילות בנוסף לטיפול התרופתי. אנחנו גם נלמד להתאים את המחשבות למצב הרגשי, התפקודי והגופני שלך. שינוי המחשבות יגרום לך להרגשות אחרות שאף הן תהיינה מותאמות למצב שלך. כך יהיה לך קל יותר רגשית. יש גם פעולות שניתן לעשות כדי שיהיה לך קל יותר עם התחושות הגופניות. אני אציע לך... (לפי הבעיה שינויים בנושאי תזונה, פעילות גופנית, שינה, מנוחה, סדר יום, פעילות חברתית, הנאות וכולי) גם תרופות שונות יכולות לעזור פה. כל אלו יקלו עליך ויעזרו לך להתגבר על הקושי הרגשי ו/או התפקודי"
- הרופא מבקש משוב מהמטופל על מה שהביא בפניו, מעמיק את ההסברים או מבצע התאמות לפי הצורך. בשלב זה הוא יכול להציע גם אבחנה ברורה, אם היא ברורה לו
- "אתה, המשפחה ואני הופכים להיות שותפים בהתמודדות עם הבעיה שלך. כל אחד יעשה את המוטל עליו וכך נתגבר על הבעיה"
התערבות פסיכו-חינוכית זו מתאימה גם כאשר המטופל בא ישירות לטפל בנושא של בריאות הנפש. התערבות זו יוצרת מכנה משותף בין הרופא למטופל ולמשפחה בהקשר לשאלה איך מסבירים בעיה רגשית או תפקודית ואיך מטפלים בה.
תהליך זה יכול להימשך על פני שתי פגישות, אבל בכל מקרה מיד בסיום הפגישה יתחיל הרופא להציב משימות למטופל ולמשפחה, יציע את המשך הבירור הרפואי וייתן טיפול תרופתי, אם זה אפשרי. הדוגמה הדמיונית המבוססת על מקרים מהמרפאה, ממחישה תהליך שנעשה בקיצור. המידע שסיפקה המטופלת והמוכנות שלה לשתף פעולה בתהליך, אפשרו לרופא לדלג על רוב השלבים שתוארו ולהגיע למוקד שהפעם נראה שהוא רגשי. מטופלים רבים יאפשרו לרופא להפעיל קיצורי דרך לגישה שתוארה.
חיה בת שלושים לא נשואה, מהנדסת, גרה עם חבר מזה שנה. אינה מוכרת לרופא המשפחה שלה.
"מזה כמה שבועות מדי פעם קשה לי לנשום. אני צריכה לשבת, אני מרגישה שאין לי מספיק חמצן. אחרי כמה זמן אני נרגעת והנשימה מסתדרת. אחרי הפעם הראשונה חשבתי שזה חד פעמי אבל זה התחיל לקרות לי שוב ושוב לפחות פעמיים בשבוע".
"זו חוויה מאוד לא נעימה, יש אנשים שממש מרגישים שהם נחנקים וזה מבהיל אותם. זה יפה איך שאת מטפלת בבעיה, מתיישבת, מסדירה את הנשימה ומצליחה להעביר את התחושות... מה את חושבת על התופעה?"
"אני מודאגת, כי אני בן אדם בריא, אולי יש לי אסתמה?"
"אני מבין, אבל בואי לא נרוץ למסקנות חפוזות. זה משפיע לך על התפקוד שלך ביום יום?"
"לא, אבל זה מתחיל להדאיג אותי, אני חושבת על זה. לא בא לי להיות חולת אסתמה."
"מה עוד את חושבת?"
"התחלתי לפחד שלא יהיה לי אוויר בכל מיני מקומות. למשל מקומות סגורים כמו פאב ששם גם מעשנים. אפילו באוטובוס שאי אפשר לפתוח את החלון. לפעמים אני מרגישה במקום כזה בחילה או סחרחורת. בלילה אני קצת מודאגת אבל ישנה טוב כל הלילה."
"מה עוד את חשה חוץ מהמחנק?"
"לא משהו מיוחד, נדמה לי שהדופק קצת מהיר. וזהו. הנשימה שלי נעשית מהירה, כי הני מרגישה שאני צריכה אוויר ואז גם הלב דופק מהר יותר ואין לי אוויר."
"אני מבין... זו הרגשה מפחידה... בואי נשמע קודם כל את הריאות."
הרופא מקשיב רב קשב לריאותיה של חיה בכל שטח הריאה. אין שומעים צפצופים או חרחורים. במהלך הבדיקה מדווח הרופא לחיה שהראות נשמעות נקיות ובסיום הבדיקה הוא מודיע לה בשמחה שהאוויר נכנס ויוצא מריאותיה בקלות. והשניים מתיישבים.
"את מעשנת?" שואל הרופא? "שתיים שלוש סיגריות ביום" מדווחת חיה בקול שקט.
"ומה עם פעילות גופנית?"
"לזה אין לי זמן, האמת הכושר שלי לא משהו."
"אם אין משהו אחר, נראה לי כרגע שלא מדובר באסתמה. אם היה התקף אסתמה, היינו שומעים משהו בריאות... גם היית משתעלת והקושי בנשימה היה מופיע בשינה. הסיבה לתחושת מחנק באסתמה נובעת מכיווץ הסמפונות, ואז האוויר קשה לו לצאת והגוף מרגיש שעליו להפעיל יותר את מערכת הנשימה. את זה לא שמעתי בריאות שלך כרגע. ליתר ביטחון אם תרצי נוכל לעשות מספר בדיקות כדי להיות בטוחים, אבל לא נראה לי שמדובר באסתמה."
"ומה בינתיים, מה לעשות כשיש לי קוצר נשימה כזה?"
"אני רוצה להסביר לך איך אנחנו רואים בעיות רפואיות היום. אנחנו יודעים על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות הגופניות, ההתנהגות והסביבה. זה לא אומר שמתח ולחץ מייצרים מחלה גופנית, אבל הם יכולים להחמיר את התופעות הגופניות ולהקשות עלינו. אם את חושבת שיש לך אסתמה זה מלחיץ אותך, אבל בינתיים בכלל לא בטוח שזה נכון. לכן חשוב לי לבדוק אם בכלל מדובר באסתמה כדי שהמחשבות שלך יהיו מותאמות למצב הרפואי שלך. במקרה שלך אפשר לקבל מהדאגות הללו פחדים. לפעמים יש גם חרדות ממקור לא ידוע, אבל יש לנו לזה טיפול יעיל מאד."
"אז מה זה דוקטור?"
"כרגע נראה לי שהסתבכת קצת עם קוצר הנשימה. הרגשת קצת קוצר נשימה, נבהלת, התחלת לנשום מהר יותר, צברת דו-תחמוצת הפחמן בריאות, מה שמגביר את תחושת קוצר הנשימה ומוביל שוב לנשימה מהירה יותר וגם לדופק מהיר יותר. מפני שאת מבוהלת התחלת להימנע ממקומות בילוי. התנהגות זאת אותתה לך שמצבך לא טוב, והדאגה גברה. נכנסת למעגל של דאגה, מחנק, הימנעות, דאגה מחנק וכך הלאה."
"אז מה עושים?"
"כרגע אני כן רואה שאת מטפלת יפה ונכון בהתקף על ידי הניסיון שלך להרגיע עצמך. אני מציע שתבצעי את ההרגעה ביתר יעילות. חשוב שתתרגלי הרפיה אותה תוכלי ללמוד מאתרים באינטרנט או שתבואי לפגישה מיוחדת ואלמד אותך. אפשר גם לקחת צמחי מרפא כמו קמומיל או פסיפלורה שהם מרגיעים טבעיים, אבל זה לא חשוב... מה עוד מרגיע אותך בדרך כלל?"
"מוזיקה, לצייר, להסתכל בנוף."
"יופי, תשתמשי גם בפעולות אלו. טוב לשטוף את הפנים, ללגום חצי כוס מים לאט לאט, למצוץ סוכריה שטעימה לך, להקשיב למוזיקה שמרגיעה אותך. את הפעולות הללו תעשי במשך כרגע שעה תחושת המחנק קרוב לוודאי תעבור. חוץ מזה לא הייתי נמנע לאת ולבלות, במקרה של קוצר נשימה במקום כזה, יוצאים החוצה, מבצעים כמה מהפעולות הללו נרגעים וחוזרים ליהנות."
"זה מספיק לדעתך?" שואלת חיה בדאגה קלה אבל עם תחושת הקלה.
"כדאי שתעשי גם בדיקת לב ריאות במאמץ. כך נוכל לדעת טוב יותר מה מצב הכושר הגופני שלך, שיש לי חשד שהוא לא מקל עליך, בלשון המעטה."
חולפים כמה שבועות הבדיקות אינן מעלות דבר, אין אסתמה ואין אלרגיה. אבל כן נמצא שכושרה הגופני ירוד.
"נראה שלגוף יש את החכמה שלו." מהרהר רופא המשפחה מול חיה. "הייתכן שאמר לך להפסיק לעשן ולהעלות את הכושר הגופני?"
חלק שלישי: מצבים רפואיים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
העומס הגדול שקיים ברוב המרפאות הראשוניות, אינו מאפשר לרופא לטפל בכל המקרים בגישה BPS. אבל בכל מקרה יוכל הרופא להפעיל התערבות מעולם ה-CBT, כדי להקל על מצוקה רגשית ומשפחתית. במצב הזה יסמוך הרופא על כך שבמקרים רבים ברגע שהבעיה הגופנית נפתרת, או אינה מציקה, המצוקות הרגשיות והמשפחתיות מתמתנות או נעלמות. הדוגמה הדמיונית הבאה המבוססת על מקרים מהמרפאה ממחישה את התהליך.
"ברוך בן ארבעים נשוי ואב לשלושה ילדים קטנים, סובל מכאבים מתמשכים באחת הברכיים. אחרי סידרה של טיפולים שמרניים, מומלץ על ניתוח. הכאבים שנמשכים שנתיים, יוצרים מתחים רבים במשפחה. המטופל מתקשה לעבוד ונאלץ להשתמש במשככי כאבים הגורמים לעייפות ומצב רוח ירוד. במשפחה, מתקשה להיות לעזר לאשתו, שנאלצת בנוסף לעבודתה לטפל רוב הזמן בילדיהם הקטנים. אחרי הניתוח ותקופת השיקום, העניינים חוזרים אט אט לקדמותם."
"באחת השיחות מביע המטופל צער על שלא הקדים את הניתוח."
""אי אפשר לדעת בוודאות מתי יש צורך בניתוח." מרגיע אותו הרופא, "אבל ייתכן ויכולתי לעשות יותר בסיוע למצבך הרגשי ולקשיים המשפחתיים.""
""אתה מבין בזה?" מסתקרן המטופל."
""האמת, מעט. אבל יש עמיתים שהתמחו בתחום עזרה זו." בליבו חושב הרופא שהגיע הזמן להשתמש בידע שרכש בזמן הכשרתו כרופא משפחה. "יכולתי להציע לו טכניקות הרפיה, יכולתי להזמין את אשתו ולסייע מעט בארגון המשפחה על ידי שינוי הרגלים, יכולתי להציע יותר תקווה על ידי החלפת הניבויים הנוראיים שהיו לו ולאשתו לגבי עתידו המקצועי ועוד.""
"...שבועות וחודשים חלפו. הוא מנסה לעזור למטופלים במצבים דומים, בהצלחה מועטה. אט אט חודרת ההכרה שרק אמפתיה ואינטואיציה לא יספיקו, ושיש צורך בידע שרכש במסגרת הכשרתו כרופא משפחה, ונמצא במחברות בהן רשם רשימות במהלך השעורים. על סמך הידע שרכש החל אט אט לצבור גם ניסיון המבוסס על הידע..." זהו מקרה שבו הרופא היה יכול להקל על המטופל והמשפחה תוך שימוש בהתערבויות אותן נלמד בהמשך. הכוחות האישיים והמשפחתיים הספיקו למשפחה זו לחזור למסלול התקין של החיים. אבל במקרים אחרים החוויות הקשות יוצרות פצעים שהפרט והמשפחה מתקשים לרפא בעצמם. על פי ארגון הבריאות העולמי WHO (World Health Organization) בשיתוף עם ארגון רופאי המשפחה העולמי[10]WONCA (World Organization of Family Doctors), כחצי מהפניות הגופניות לרופא המשפחה בולטים גם ההיבטים הרגשיים והמשפחתיים, או שמתברר קושי רגשי מאובחן כגון חרדה או דיכאון. לדבריהם מצב נפשי משפיע על בריאות הגוף, תפקוד והחלמה גופנית. מצב גופני משפיע על מצב נפשי. מצבים גופניים ונפשיים משפיעים על המשפחה. לחצים משפחתיים משפיעים על מצב נפשי ולא אחת על גם על מצב גופני. לכן הם ממליצים על טיפול BPS. כפי שכבר למדנו במאמרים הקודמים התערבויות מעולם ה-CBT, תורמות רבות לטיפול ה-BPS. מהם אותם המקרים בהם הטיפול ה-BPS המשולב בהתערבויות מעולם ה-CBT, יאפשר התמודדות יעילה יותר ומכוונת יותר גם להתנהלות עם הבעיה וגם למניעת החמרה. מתוך תוכן הספר רפואה התנהגותית [11]Feldman & Christensen ומתוך ספרם של מרגלית ועשת[12] אנו לומדים על הנושאים המתאימים לטיפול זה:
- התנהגויות מזיקות והתמכרויות כגון עישון, אכילה, שימוש באלכוהול וסמים
- דיכאון וחרדה
- קשיי קשב וריכוז
- סומטיזציה
- הפרעות שינה
- הפרעות בתפקוד מיני
- מתחים, משברים וטראומות כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
- כאבים
- אלימות במשפחה
- מחלות כרוניות לא מאוזנות
- מחלות מסכנות חיים
- סוף החיים
- מקרים "תקועים"
- מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים או תובעניים
רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר כלי CBT או שיפעיל את כל הטיפול ה-BPS.
חלק הרביעי: המלצות לרופא להכשרה עצמית לשימוש בהמשגה ובהסבר הפסיכו-חינוכי
- עקרונות ההדרגתיות והאימון המתמשך והמתמיד יפעלו גם בהכשרה זו
- בשלב ראשון הרופא יכיר את עקרונות ההמשגה וההתערבות הפסיכו-חינוכית כפי שבאו לידי ביטוי בפרק זה
- הרופא ינסח לעצמו על בסיס הניסוחים בפרק זה, בשפה המתאימה לו, את הקשר בין הגוף, התחושות הגופניות, ההתנהגות, המחשבות והרגשות
- במהלך היום יום, ישאל הרופא את רוב המטופלים שתי שאלות: איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איך אתה מנסה להקל על עצמך. כך ירגיל עצמו הרופא להקשיב לממד המחשבתי וההתנהגותי. כך גם המטופלים יתרגלו לחבר בין מחשבות, התנהגות והבעיה הרפואית שלהם
- במצבים מורכבים יותר, יציע הרופא מפגש נוסף כפול שבו יהיה לו זמן רב יותר להציג בפני המטופל את היבטי המחשבות, הרגשות וההתנהגות הקשורים לבעיה הרפואית שלו. הקשבה לדברי המטופלים תלמד את הרופא על דרכים שונות בהם אנשים מעריכים את הבעיה הרפואית שלהם ואיך הם מתמודדים איתה. ידע זה יאפשר לו לפתח שפה לא רפואית BPS המותאמת לתרבות המטופלים
- למפגש הכפול ינסה הרופא להציע למטופל להביא קרוב משפחה. במפגש עם קרוב משפחה ילמד אט אט הרופא לנהל מפגש שבו יש יותר מאדם אחד בחדר הטיפול. לנושא זה יוקדש בהמשך פרק מיוחד
- אחרי התנסויות אלו, יתחיל הרופא לבנות עצמו "המשגה" BPS. בשלב הראשון ימשיג הרופא לעצמו בכתב מבחר מקרים, כדי לתרגל את התהליך. בשלב זה עדיין יקשה על הרופא להביא את ההמשגות המלאות בפני המטופלים
- הזמנת המטופל למפגש נוסף, תאפשר לרופא אחרי שבנה "המשגה" ומרגיש נוח איתה, להביאה בפני המטופל. זו תהיה "התערבות פסיכו-חינוכית"
- בשלב זה יבחר הרופא לעצמו פעמיים שלוש בשבוע מקרים לבצע את התהליך השלם של "המשגה" ו"התערבות פסיכו-חינוכית". בשלב הזה יקל על הרופא להפעיל כלים אלו במקרים שהמרכיב הגופני בהם הוא המרכזי
- הרופא יהיה קשוב למשוב מהמטופלים, ירשום לעצמו את תגובותיהם, ישכלל את ההמשגה ויתקן לפעמים הבאות את "ההתערבות הפסיכו-חינוכית"
- עם הניסיון הביטחון שיגדל, יציע הרופא למטופל גם המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית למצבים שהמרכיב הרגשי בהם הוא המובהק
- באופן כללי:
- הרופא יחליף את הביטויים: בעיה נפשית, הפרעה נפשית, מחלת נפש, בעיה מתחום בריאות הנפש בביטויים כגון: קשיים רגשיים, קשיי תפקוד, קושי לווסת רגשות, חשיבה שאינה מבוססת על הידע הרפואי או התנהגות שאינה בריאה
- הרופא ילמד לתאר תהליכים פיזיולוגיים בשפה פשוטה ולא רפואית. למשל "הלב שלך פועם באופן בריא", "האוויר נכנס ויצא מהריאות באופן חופשי", "מערכת העיכול בנויה כך שהיא מגיבה למצבים לסוגי תזונה שונים וגם למצבים רגשיים, לכן היציאות משתנות ולא תמיד קבועות" וכולי
- הרופא ילמד לזהות כוחות התמודדות של המטופל והמשפחה ולהיעזר בהם. "אני רואה שאשתך דואגת שתיקח את הכדורים, אני הייתי אומר לה תודה, כי זה ממש לא מובן מאליו"
- הרופא יהיה קשוב לעקרונות חיים של מטופליו בהקשר למצבים רפואיים ולפי הצורך למתן אותם
- הרופא יעז לבקש ממטופליו משוב על מהלכיו כגון: "האם מה שאמרתי ברור?" "מה דעתך על התוכנית שלי?"
ביבליוגרפיה
- ↑ 1. Greenberger D, Padesky C. A, Mind Over Mood, Change How You Feel by Changing the Way You Think. Second Edition, Guilford Press, 2015
- ↑ 2.0 2.1 Lukens E. P, McFarlane W. R, Psychoeducation as Evidence-Based Practice: Considerations for Practice, Research, and Policy Brief Treatment and Crisis Intervention. Oxford Journals, Brief Treatment and Crisis Intervention 2004: 3(4) 205-225
- ↑ Greenberger D, Padesky C. A, Mind Over Mood, Change How You Feel by Changing the Way You Think. Second Edition, Guilford Press, 2015
- ↑ Persons J.B, The Case Formulation Approach to Cognitive-Behavior Therapy, Guides to Individualized Evidence-Based Treatment. Guilford Press, 2012
- ↑ Kleinman A, The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books,1988
- ↑ David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.
- ↑ Van Weel C, Roberts R, Kidd M, Loh A, Mental health and primary care: family medicine has a role. Mental Health Fam. Med. 2008 5(1): 3–4
- ↑ Mental Health in Family medicine http://www.mhfmjournal.com
- ↑ Xierali I. M, Tong S. T, Petterson S. M, Puffer J. C, Phillips Jr. C.R, Andrew W. Bazemore A.W, Family Physicians Are Essential for Mental Health Care Delivery. J Am Board Fam Med. 2013: 26(2)114-115
- ↑ WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World Health Organization and World Organization of Family Doctors (Wonca). Integrating mental health into primary care A global perspective. 2008. http://www.who.int/mental_health/policy/Mental%20health%20+%20primary%20care-%20final%20low-res%20120109.pdf
- ↑ Feldman MD, Christensen JF, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007
- ↑ מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל- אביב. הוצאת היילגר, 1997