טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy

DLBCL היא מחלה הניתנת לריפוי ברוב החולים, והנתונים באתרי אינטרנט עשויים להיות קשים לפירוש מכיוון שיש שונות רבה בגיל החולים, מחלות הרקע והמצב התפקודי בעת האבחנה, עומס המחלה ותת-הסוג ה-DLBCL.

טיפול קו ראשון במחלה הוא במשלב כימותרפי הנקרא RCHOP (ריטוקסימאב, דוקסורוביצין, ציקלופוספמיד, וינקריסטין ופרדניזון)

- ב ~70-75% מהחולים המחלה רגישה מאוד לכימותרפיה (RCHOP) והמטופלים יכולים לצפות לריפוי מלא מקו טיפול זה.

- כ 15-20% סובלים ממחלה שאינה מגיבה לכימותרפיה. בדרך כלל תהיה להם תגובה מוגבלת ל-RCHOP ועשויים אפילו להתקדם בזמן הטיפול. לא סביר שמטופלים אלו יגיבו לטיפולים בכימותרפיות אחרות (כלומר כימותרפיה במינון גבוה של קו שני - תגובה ב 20-30% מהמטופלים לכל היותר). לפיכך לצורך הטיפול במקרים אלה ישנם מספר משלבי טיפול חדשים המבוססים על אימונותרפיה (BR-polatuzumab, lenalidomide-tafasitamab, loncastuximab tesirine, נוגדנים דו-ספציפיים וכמובן תאי CAR-T וחומרים רבים בניסויים קליניים).

- ל 5-10% הנותרים יש מחלה הרגישה לכימותרפיה, אך ייתכן ש- RCHOP פשוט לא מספיק. לרוב, לאלה תהיה תגובה טובה מאוד אך לא מלאה ל-RCHOP או יחוו הישנות מספר חודשים/שנים לאחר תגובה מלאה ראשונית. כאן משלבים המשתמשים בכימותרפיות שונות במינונים אחרים עשויים להועיל.

בעולם אידאלי היינו יכולים לזהות לאיזו מהקבוצות שייך המטופל כבר בעת האבחנה ולהתאים את הטיפול ( RCOHP לרגישים, אימונותרפיה ללימפומות העמידות ומשלבים כימותרפים אחרים לקבוצת הביניים). אבל, למרבה הצער, אין דרך לזהות לאיזו קבוצה חולה שייך בעת האבחנהולפיכך ה RCHOP אינו רק טיפול אלא משמש כבדיקה אבחנתית. בהתאם, תפקידו של ההמטואונקולוג לנסות ולזהות את החולים עם מחלה עמידה לכימותרפיה בהקדם האפשרי כדי למנוע רעילות מיותרת מכימותרפיה חסרת תועלת ולרצף כראוי את הגורמים הבאים.

הגישה שלי ל DLBCL בשלב מתקדם (שלב 3 או 4) היא לתת שני מחזורי RCHOP ולבצע PET כדי להעריך את התגובה מוקדם

- אם תגובה טובה מאוד - נשלים 6 מחזורי RCHOP והמטופל סיים

- אם תגובה טובה אך לא שלמה - אתן עוד 2 מחזורים ואחזור על ההדמיה. בהיעדר שיפור נוסף בתגובה אני מפנה לביופסיה כדי לשקול החלפת הטיפול.

אם אין תגובה או המחלה התקדמה - אני מחליף טיפול במטרה להגיע ל-CAR-T

חשוב: ב PET/CT בתום הטיפול עשויה להיות קליטה שארית שאינה באמת בשל מחלה פעילה (כלומר 'חיובי שגוי' יש ספיגה ב-PET ללא מחלה). לכן חשוב שלא לקפוץ למסקנות המבוססות על ה-PET בלבד ולאשש חשד למחלה עמידה בביופסיה.

בכל מטופל שלא מגיע לתגובה מלאה ל-RCHOP אני ממליץ בחום להתייעץ עם מרכז המתמחה בטיפול בלימפומה.