האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

טיפול תרופתי באפילפסיה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


טיפול תרופתי באפילפסיה (כפיון)
'
Attaque; Periode Epileptoide. Planche XVII. Wellcome L0074938.jpg
ICD-10 Chapter G 40.-Chapter G 41.
ICD-9 345
MeSH D004827
יוצר הערך ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאפילפסיה

גישות להתחלת טיפול

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבבחירת הטיפול התרופתי הראשוני באפילפסיה - Starting antiepileptic drug treatment

Annegers וחבורתו אבחנו וטיפלו בחולי אפילפסיה במרכז הרפואי ברוצ'סטר מינסוטה בין השנים 1935 ועד 1974. הם עקבו כ 20 שנה אחר כל חולה חדש שנכנס לטיפולם. ב 1974 פרסמה הקבוצה את מחקרם שסיכם את גישתם לאבחון וטיפול. כ 65% מכלל החולים הגיעו לרמיסיה שנמשכה לפחות 5 שנים. אצל 50% מתוכם הופסק לחלוטין טיפול תרופתי ללא הישנות המחלה.

במחקר של Shorvon וחבורתו נראה כי 38% מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי אחרי 15 שנה מאבחון המחלה.

משני מחקרים גדולים אלה ניתן לראות כי הפרוגנוזה הכללית לטווח ארוך של המחלות הפרכוסיות, (ל 20 שנה ומעלה), היא טובה. השאלה המתבקשת מהנתונים הסטטיסטים האלה היא, האם קיימת השפעה כלשהי של הטיפול התרופתי על המהלך הטבעי של המחלה. למעשה, אין אנו יודעים בביטחה באם אנו שולטים בעזרת התרופות על הפרכוסים בלבד או שאנו משנים את מהלך המחלה ומשפרים את הפרוגנוזה בעזרת הטיפול.

קיימים מספר דיווחים סותרים על הפרוגנוזה של של חולה, לאחר פרכוס ראשון בנוגע לנקודה, באם הוחל טיפול מיידי או לא. המגמה בעולם היא כי אין מקום להתחיל טיפול תרופתי לאחר התקף פרכוס יחיד. ישנו קונצנזוס בדבר הצורך לחכות ולצפות באירוע נוסף כדי לבסס את האבחנה הקלינית. באם אובחנו שני התקפי פרכוסים אפילפטיים סמוכים, דהיינו פחות משנה האחד מהשני, מקובל להתחיל בטיפול תרופתי.

במקרים בהם טווח הזמן בין שני התקפים עולה על שנה, התחלת טיפול תרופתי חייבת להישקל בקפידה. מיעוט ההתקפים מהווה סיבה חשובה לשקול את הצורך בטיפול תרופתי בעל תופעות לוואי רבות הניתן על פי רוב לשנים רבות. ההסכמה הכללית בצורך בטיפול, לאחר פרכוס שני, נובעת מהעובדה כי ההסתברות הסטטיסטית, לאחר פרכוס כללי או מוקדי שני, לפרכוסים נוספים גבוהה מאוד, ונעה בין 60-80% כתלות בסוג הפרכוס. לעומת זאת, הסיכוי לפרכוס נוסף לאחר פרכוס ראשון הוא כ 30% בלבד, ממצא שאינו מצדיק התחלת טיפול תרופתי מיידי.

טבלה II שיקולי התחלת טיפול תרופתי
טיפול תרופתי גורמים המשנים את הגישה הטיפולית
חולה בסיכון גבוה לפתח אפילפסיה לא מטפלים נזק מוחי מתקדם.
לאחר ניתוחי מוח.
פרכוס בודד (single seizure) לא מטפלים הפרעה אפילפטית ב EEG.
לאחר פרכוס שני מונוטרפיה
  • פרכוסים בטווח רחב האחד מהשני (מעל שנה).
  • זיהוי גורמים אטיולוגיים - סמים, תרופות, אלכוהול והיענות ירודה של החולה לטיפול התרופתי.

התחלת טיפול תרופתי מיידית לאחר כל פרכוס תהיה מוצדקת אך ורק אם יוכח כי התחלת טיפול יכולה לשנות את המהלך הטבעי של המחלה.

סימן היכול להצביע על הצורך בהתחלת טיפול תרופתי הוא בהופעת פרכוסים בטווחי זמן ההולכים ומתקצרים המהווים סימן לאפילפסיה פרוגרסיבית ההולכת ומתקדמת.

תרופות אנטיאפילפטיות

מבוא

טיפול תרופתי הוא הטיפול האפקטיבי והזמין ביותר (במקרים מסוימים, חייב להינתן למשך כל החיים).

מאז תחילת המאה ה-21, בוצעו מחקרים רבים ותצפיות רבות על היחס בין הסיכון והרווח שבנטילת תרופות אלה. כמו כן, נלמדו הסיכונים מחד והרווח מאידך כלפי תרופות ספציפיות הניתנות למחלות אפילפטיות ספציפיות.

ידוע כי לטיפול רב-תרופתי (פוליתרפיה) אין כל עדיפות על טיפול חד תרופתי (מונותרפיה. ב-90% מהמקרים ניתן לשלוט היטב בפרכוסים עם תרופה אנטיאפילפטית אחת. מחשבה זו היוותה, בעשור האחרון, פריצת דרך ביחס לטיפול במחלות האפילפטיות. מתוך ידיעה שלכל התרופות האנטיאפילפטיות תופעות לוואי, הרי שטיפול בתרופה בודדת יכול לשפר את איכות החיים מבלי לשנות את יכולת השליטה בפרכוסים.

מטרת הטיפול התרופתי אינה להעלות את רמת התרופה בדם אלא, להפסיק את התקפי הפרכוסים, במינימום תופעות לוואי, ולהדגים כי החולה אינו מגיע לרמה הנחשבת לרעילה.

בחל בסוף המאה ה-20, הוחל בניטור יעיל של רמות התרופות בדם. הניטור, שיפר באופן ניכר את השליטה על רמת התרופה בדם. שליטה טובה על רמת התרופה מאפשרת מעקב אחר היענות החולה לטיפול, אחר השפעת התרופה על הפרכוסים ברמות שונות של תרופה בדם וכך להימנע מרמה רעילה. ניתן גם לבדוק את רמת התרופה החופשית בסרום (למעשה את רמת התרופה הפעילה) וכך, לשלוט בצורה טובה יותר על המינון הניתן לחולה.

יש להימנע משימוש יתר בבדיקות הניטור של רמות התרופה בדם, מכיוון שחשיבות ההשפעה הקלינית של התרופה על החולה ותגובתו לתרופה, במינונים שונים גדולה יותר מחשיבות רמת התרופה בדם.

התחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי

בהתחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי, יש לתת תרופה אחת בלבד, במינון נמוך ולהעלות את המינון בהדרגה עד לשליטה מלאה בפרכוסים. מטרת הטיפול היא השגת שליטה טובה על הפרכוסים במתן במינון מינימלי של תרופה. (ראו טבלה IV - התרופות חולקו לקו הגנה ראשון ושני). החלוקה נקבעה על פי שני קריטריונים. האחד על פי יעילות התרופה למחלה ספציפית והשני על פי הרעילות היחסית של התרופות.

טבלה IV הטיפול באפילפסיות

פרכוסים כלליים קו הגנה ראשון קו הגנה שני
אבסנסים פשוטים VPA, ESM, LAM BZP
מיוקלונוס של גיל הנעורים VPA PHB, LAM
אפילפסיה טונית קלונית בהתעוררות VPA CBZ, PHT, LAM
II פרכוסים חלקיים קו הגנה ראשון קו הגנה שני
אפילפסיה חלקית CBZ ,VPA PHT, PHB, SAB, LAM
אפילפסיות לא מסווגות CBZ ,VPA, LAM PHT, PHB, SAB
מקרא
  • VPA - SODIUM VALPROATE
  • CBZ - CARBAMAZEPINE
  • PHT – PHENYTOIN
  • PHB - PHENOBARBITONE
  • ESM – ETHOSUXIMIDE
  • BZP - BENZODIAZAPINES
  • SAB - SABRIL
  • LAM - LAMOTRIGIN

יש חשיבות בהתאמת התרופה לתפקוד החולה, בשל תופעות לוואי הכוללות ישנוניות, ירידה בקשב, הפרעה קוגניטיבית ושינויים מנטליים, היכולים לגרום לירידה ניכרת באיכות החיים. תרופות קו ההגנה הראשון כוללות שלוש תרופות Valproic acid Carbamazepine ו Lamotrigin. לשלוש התרופות תופעות לוואי מועטות, המאפשרות שליטה טובה בפרכוסים מבלי לפגוע בתפקודו התקין של החולה. התרופות מהדור השלישי כגון Lamotrigin הולכות ותופשות מקום חשוב כתרופות קו הגנה ראשון בהתאם לסוג הפרכוס וסוג המחלה.

טבלה I - פעילות פרמקולוגית של התרופות האנטיאפילפטיות

שם התרופה אחוז ספיגה פיזור L/Kg קשר לחלבון (%) העלמות t (ש') דרך פינוי הערות
CARBAMAZEPIN איטי 75–80 0.8-1.6 70-78 8-24 כרוני מטבוליזם בכבד זירוז הפינוי על ידי הפעלת מערכת אנזימים בכבד
CLOBAZAM מהיר 90-100 0.7-1.6 87-90 10-30 מטבוליזם בכבד טולרנס מהיר
התלקחות המחלה בהפסקת התרופה
CLONAZEPAM מהיר 80-90 2.1-4.3 80-90 30-40 מטבוליזם בכבד סדטיבי
טולרנס מהיר
ETHOSUXIMIDE מהיר 90–95 0.6-0.9 0 20-60 מטבוליזם בכבד 75%, היתר מופרש ללא שינוי פינוי מהיר יותר בילדים
PHENOBARBITONE איטי 95-100 0.5-0.6 48-54 72-144 מטבוליזם בכבד 75%, היתר מופרש ללא שינוי סדטיבי אינדוקציה של אנזימים בכבד
PHENYTOIN איטי 85-95 0.5-0.7 90-93 9-40 מטבוליזם בכבד תלות בין הפינוי למינון התרופה
PIRIMIDONE מהיר 90-100 0.4-0.8 20-30 4-12 מטבוליזם בכבד 60%, היתר מופרש ללא שינוי Phenobarbital המטבוליט העיקרי
SODIUM-VALPROATE מהיר 100 0.09-0.17 88-92 7-17 מטבוליזם בכבד
המטבוליטים פעילים
דיכוי הפרוק מחלבון הקישור במינון עולה

LAMICTAL

מהיר 100 0.8-1.2 55 22-36 מטבוליזם בכבד יש לשנות מינון בהתאם לתרופות מוספות
VIGABATRIN מהיר 60-80 0.6-1.0 0 5-7 מופרש ברובו ללא שינוי ארוך טווח
קשר לא הפיך ל GABA

טבלה II - עקרונות טיפול אנטיאפילפטי בילדים

שם התרופה מינון יומי מ"ג ל ק"ג מספר פעמים ביום T 1\2 רמה רצויה בדם
CARBAMAZEPIN ילדים : 7-15 X3 8-12Mg/L
DIAZEPAM ילוד : 0.1-0.3 IV, IM לפי צורך 60-107 NA
תינוק: 0.1-1.0 לפי צורך 10-12
ילדים: 0.2-2.0 X3 14-22
ETHOSUXIMIDE ילדים: 20-60 X1-2/d 4 - 30 50-100Mg/L
PHENOBARBITONE העמסה 20 מ"ג \ק"ג ואחר כך מתן: IV, IM 15-40Mg/L
ילוד : 3-5 X 2/d 35-200
תינוק: 5-8 20-70
ילדים: 2-5 20-80
PHENYTOIN העמסה 20 מ"ג \ק"ג ואחר כך מתן: IV, IM 10-20Mg/L
ילוד : 3-5 X2-3 30-60
תינוק: 5-8 X3-4 2-7
ילדים: 2-5 X2-4 2-20
PIRIMIDONE ילדים : 10-15 מ"ג\ק"ג X2/d 5-16 5-12Mg/L
LAMICTAL העמסה: 2 מ"ג\ק"ג\ (בתוספת לולפוראל יש להתחיל מ 0.2 מ"ג\ק"ג\יום) X2/d 22-36 N.A
SODIUM-VALPROATE ילדים: 20-60 מ"ג\ק"ג X3-4/d 7-10 50-125Mg/L

טבלה III - עקרונות מתן תרופות אנטיאפילפטיות למבוגרים חלק א'

שם התרופה סוג הפרכוס מינון התחלתי מ"ג מינון יומי מ"ג ממוצע החזקה מ"ג מספר פעמים ביום רמה רצויה בדם
CARBAMAZEPIN חלקי וכללי (טוני-קלוני) 100-200
X2/d
800Mg 400-2000Mg X2-4/d 10-14Mg/L
CLOBAZAM טיפול משלים לאפילפסיה רפרקטורית 10Mg ללילה 20Mg 10-40Mg X1-2/d NA
CLONAZEPAM פרכוסים מיוקלוניים וסטטוס 0.5 - 1

Mg

4Mg 2-8Mg X1-2/d NA
ETHOSUXIMIDE אבסנס 500Mg 1000Mg 500-2000Mg X1-2/d 40-100Mg/L
PHENOBARBITONE חלקי וכללי (טוני-קלוני) 30-60Mg 120Mg 60-240Mg X1-2/d 40-100Mg/L
PHENYTOIN חלקי וכללי (טוני-קלוני) וסטטוס 100-200Mg 300Mg 100-700Mg X1-2/d 10-20Mg/L
PIRIMIDONE חלקי וכללי (טוני-קלוני) 125-250Mg 500Mg 250-1500Mg X1-2/d 5-12Mg/L
SODIUM-VALPROATE בעקר לפרכוסים כלליים X2/d ‏Mg‏ 200 1000Mg 400-3000Mg X2/d 50-100Mg/L

טבלה III - עקרונות מתן תרופות אנטיאפילפטיות למבוגרים חלק ב'

FELBAMATE||פרכוסים חלקיים וכלליים|||400Mg X3/d|3000Mg||1800-4800Mg||X2-3/d||NA
שם התרופה סוג הפרכוס מינון התחלתי מ"ג מינון יומי מ"ג ממוצע החזקה מ"ג מספר פעמים ביום רמה רצויה בדם
GABAPENTIN פרכוסים חלקיים וכלליים 300Mg/d 2000Mg 900-3600Mg X3-4/d NA
LAMOTRIGIN (*) רחב טווח לרוב הפרכוסים 50Mg/d 500Mg 300-700Mg X2/d NA
TOPIRIMATE בעיקר לפרכוסים חלקיים 50Mg/d 600Mg 400-800Mg X1-2/d NA
VIGABATRIN קו שני לפרכוסים חלקיים 500Mg X2/d 3000Mg 2000-4000Mg X2/d NA

(*) בטיפול משולב עם Valproic acid, יש להתחיל בחצי המינון. מנת אחזקה על פי רמת Valproic acid בדם. יש להוריד את מינון הValproic acid בדרך כלל ב 25% מייד עם תחילת הטיפול ב-Lamictal.

טבלה IV - תופעות לוואי לתרופות אנטיאפילפטיות - הנצפות מראש

SODIUM VALPROATE PIRIMIDONE GABAPENTIN LAMOTRIGINE TOPIRIMATE PHENYTOIN
אנורקסיה בחילות סחרחורות פריחות טשטוש אנורקסיה
כאבי בטן הקאות עייפות רעד חוסר שינה כאבי בטן
בחילות נמנום טשטוש בחילות בלבול בחילות, הקאות
הקאות חולשה בחילות אטקסיה אטקסיה אטקסיה
איבוד שיער טשטוש אטקסיה טשטוש אנורקסיה דיכאון
פריחות דיפלופיה כאבי ראש נמנום
בצקת פריפרית ניסטגמוס כל התופעות הנ"ל מופיעות בעיקר במתן יחד עם טגרטול ומינוריות ללא טגרטול כאבי ראש
השמנה אטקסיה ניסטגמוס
טשטוש שינויי אישיות פרכוסים
רעד פסיכוזיס דלקת קשה בחניכיים
ירידה בליבידו שיעור יתר
אימפוטנציה היפרגליקמיה
היפוקלצמיה היפוקלצמיה
אנמיה מגלובלסטי תכיעור הפנים
אוסטאומלציה אוסטאומלציה
דימום נאונטלי בילודים דימום נאונטלי בילודים
FELBAMATE PHENOBARBITONE ETHOSUXIMIDE CLONAZEPAM CARBAMAZEPIN
אנורקסיה עייפות אנורקסיה עייפות דיפלופיה
ירידה במשקל חולשה כללית בחילות טשטוש חוסר יציבות
אינסומניה דיכאון הקאות נמנום נמנום
בחילות אינסומניה עצבנות אטקסיה כאבי ראש
כאבי ראש הפרעה בריכוז ישנוניות עצבנות בחילות
ליבידו ירוד כאבי ראש אגרסיביות היפונתרמיה
אימפוטנציה לטרגיה היפרקינזיה היפוקלצמיה
ירידה ניכרת ברמת פולאט פרקינסוניזם ריור יתר אמימיה בפנים
דימום נאונטלי ביילוד פסיכוזיס השמנה הפרעות בקצב הלב
היפוקלצמיה חולשת שרירים
אוסטאומלציה פסיכוזיס

טבלה V - תופעות לוואי אידיוסינקרטיות (שאינן ניתנות לצפייה מראש)

SODIUM-VALPROATE PIRIMIDONE PHENYTOIN FELBAMATE PHENO BARBITONE
פנקראטיטיס פריחות סינדרום דמוי לופוס אנמיה אפלסטית פריחות
הפטיטיס טוקסית אגרנולוציטוזיס IgA ירוד אי ספיקת כבד התקלפות העור
טרומבוציטופניה טרומבוציטופניה לימפואיד Toxic epidermal necrolysis
היפראמונמיה סינדרום דמוי לופוס נוירופתיה פריפרית הפטיטיס טוקסית
תרדמת (COMA) טרטוגניות פריחות דופיטרן
אנצפלופתיה סינדרום סטיבנס ג'ונסון קיפאון מפרק הכתף
טרטוגניות דופיטרן טרטוגניות
הפטיטיס טוקסית
טרטוגניות
ETHOSUXIMIDE GABAPENTIN LAMOTRIGINE TOPIRAMATE CLONAZEPAM CARBAMAZEPIN
פריחות לא ידוע פריחות אבני כליה פריחות אגרנולוציטוזיס
אריטמה מולטיפורמה סינדרום ע"ש סטבנס ג'ונסון טרומבוציטופניה אנמיה אפלסטית
סינדרום ע"ש סטבנס ג'ונסון הפטיטיס טוקסית
סינדרום דמוי לופוס רגישות לאור
אגרנולוציטוזיס סינדרום ע"ש סטיבנס ג'ונסון
אנמיה אפלסטית סינדרום דמוי לופוס
פריחות שונות
טרומבוציטופניה
פסאודולימפומה

טבלה VI - מדריך לתגובות בין תרופתיות בתרופות אנטיאפילפטיות

GBP ESM LTG SAB PRM PB PHT VPA CBZ תרופה מוספת
N.A ESM LTG N.A PRM N.A PHT VPA ** CBZ
N.A ESM LTG N.A PRM PB PHT CBZ VPA
N.A ESM LTG N.A PRM PB VPA CBZ PHT
N.A ESM LTG N.A ++ ** PHT VPA CBZ PB
N.A ESM LGH N.A ** ++ PHT VPA CBZ PRM
N.A N.A N.A $PRM $PB PHT N.A N.A SAB
N.A N.A ** N.A N.A N.A N.A N.A CBZ LTG
N.A N.A N.A N.A N.A PHT N.A N.A ESM
N.A N.A N.A N.A N.A N.A N.A N.A GBP
מקרא

CBZ - Carbamazepine

VPA - Valproate

PHT - Phenytoin

PB - Phenobarbitone

PRM - Pirimidone

SAB - Sabril

LTG - Lamotrigin

ESM - Ethosuximide

GBP - Gabapentin

(**) - Autoinduction

(++) - NOT co-prescribed

($) - ללא משמעות קלינית

N.A.-לא צפויה אינטרקציה

תרופות ותיקות - דור ראשון ושני

Carbamazepine

תרופה זו יעילה למניעת פרכוסים כלליים, טוניים-קלוניים ופרכוסים חלקיים. אך אינה יעילה לפרכוסים מסוג אבסנס ולאפילפסיה מיוקלונית. פריחה עורית מורביליפורמית המופיעה בתחילת השימוש בתרופה, מגבילה את יעילות התרופה בקרב 5-10% מהחולים.

חשוב להתחיל את מתן התרופה במינונים נמוכים כדי להימנע מתופעות לוואי נאורוטוקסיות. ניתן להעלות את מינון התרופה מדי 4–6 שבועות עד למינון המינימלי, שימנע את המשך ההתקפים האפילפטיים.

למרות העלייה הזהירה במינון התרופה, הרי שחלק מהחולים לא יצליחו לסבול את תופעות הלוואי העיקריות הכוללות: דיפלופיה, טשטוש, כאבי ראש ובחילות.

סבילות לתופעות הלוואי מתפתחת לרוב אחרי מספר שבועות, אך הופעת אחת מתופעות הלוואי, שהוזכרו, מהווה את הגבול המקסימלי במינון אותו ניתן לתת לחולה.

ניתן לתת את התרופה בצורת קפסולה, המשחררת בצורה איטית יותר את החומר הפעיל. צורת מתן זו יכולה להוות פתרון לחלק מהחולים הסובלים מתופעות הלוואי במינון נמוך של תרופה.

בשימוש כרוני בתרופה ניתן לצפות במספר תופעות לוואי:

  • עלייה בוזופרסין - הגורמת לצבירת נוזלים. תופעת לוואי זו מכבידה בעיקר על חולים מבוגרים הסובלים ממחלות לב אסכמיות.
  • היפונתרמיה - בדרך כלל אסימפטומטית, אך בירידת רמת הנתרן מתחת ל 120 מילי-מול\ליטר יכולה להופיע, בצורה פרדוקסאלית, החמרה במחלה הפרכוסית.

לCarbamazepine השפעה המשרה פעילות עודפת של מונואוקסיגנאז כבדי. לא ניתן למצוא תגובה אחידה, כתלות במינון, אלא פעילות אינדיבידואלית בכל אדם. לפורמולה המשחררת את החומר הפעיל בצורה איטית נמצאה השפעה נמוכה יותר על אנזימי הכבד.

פעילות בין תרופתית של Carbamazepine
  • התרופה גורמת לפרוק מהיר של אסטרוגנים, הניתנים בגלולות למניעת הריון, ולכן יש להגדיל את מינון האסטרוגן היומי.
  • התרופה מזרזת את פרוק קורטיקו-סטרואידים, תאופילין, הלופרידול וורפרין.
  • גורמת להאטת פרוק התרופות הבאות סימטידין, דנזול, דילטאם, אריטרומיצין, איזוניאזיד, ורפמיל ווילוקסזין.
  • האינטרקציות עם תרופות נוגדות פרכוסים מורכבות: Carbamazepine מעלה את פינוי של Valproic acid, בנזודיאזפינים, כLorazepam וכלורבזם. יוצרת אינהיביציה או אינדוקציה למטבוליזם Phenobarbital, Phenytoin וPirimidone.
  • Valproic acid גורם לעיכוב פרוק Carbamazepine ללא תלות במינון התרופה. פעילות זו מחייבת זהירות מרובה במתן שתי התרופות ביחד.

Valproic acid

לתרופה זו חשיבות רבה בטיפול באפילפסיות כלליות ראשוניות בעיקר מסוג טוני-קלוני, אבסנסים ואפילפסיות מיוקלוניות. בניסויים מבוקרים, הוכחה יעילות מסוימת גם בהתקפים חלקיים בעיקר בחולים בהם ההתקף התפתח לכללי משני. תופעות לוואי שכיחות כוללות טרמור, השמנה, דלדול בשיעור עד התקרחות בצקות בקרסוליים. הפרעות קוגניטיביות אינן שכיחות בחולים הסובלים את התרופה. תופעות לוואי נדירות, אך מסוכנות, כוללות אנצפלופתיה וסטופור שמקורן על רקע צבירת אמוניה. ניתן לראות רעילות כבדית קשה המחקה מחלת REYE, היכולה להופיע ברוב המקרים מתחת לגיל 3 שנים ובעיקר על רקע הפרעה מטבולית קודמת.

תרופה זו היא היחידה מתרופות קו ההגנה הראשון שאינה גורמת להשריה של פעילות אנזימטית כבדית. התרופה מהווה אינהיביטור חלש לפעילות אוקסידטיבית בכבד.

התרופה מעלה את הרמה בדם של תרופות אנטיאפילפטיות אחרות כמו: Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital וEthosuximide.

יש להתחיל טיפול במינון נמוך. העלאת המינון תעשה בהדרגה בהתאם לשליטה על הסימפטומים של המחלה הפרכוסית ובהתאם להתפתחות תופעות הלוואי. מקובל לחלק את המנה היומית של התרופה לשתי מנות .

עד להתחלת הפעילות האנטיאפילפטית המלאה של התרופה יכולים לעבור מספר שבועות עד להיווצרות שיווי משקל יציב ברמת התרופה בדם. לא ניתן למצוא קורולציה טובה בין רמות התרופה בדם ובין השליטה על הסימפטומים הפרכוסיים. בנוסף, תופעות טוקסיות יכולות להופיע ברמה נמוכה של ריכוז התרופה בדם. מסיבות אלו ניטור תכוף של רמת Valproic acid בדם נחשב למיותר.

Phenytoin

תרופה זו יעילה בעיקר למניעת התקפים חלקיים והתקפים כלליים טוניים-קלוניים. לתרופה שורה ארוכה של תופעות לוואי טוקסיות- קוסמטיות כמו: היפרטרופיה של החניכיים, אקנה, שיעור ושינוי בתווי הפנים. כמו כן ניכרות תופעות פסיכולוגיות הכוללות: אגרסיה, סדציה, הפרעות זיכרון ודיכאון.

תופעות לוואי קשות אלה מרחיקות את ה-Phenytoin מהשורה הראשונה של התרופות האנטיאפילפטיות בנשים צעירות, השימוש בתרופה זו כמעט והופסק לחלוטין בשל טרטוגניות גבוהה.

התרופה יכולה לפגוע מאד באיכות החיים. יש לנטר בצורה קבועה את רמת התרופה בדם, משום הקינטיקה המסובכת והקשה לשליטה. לתרופה זו, במינון טיפולי, קינטיקה מסדר פרוק אפס (ZERO ORDER KINETICS). כשהריכוז בכבד עולה על היכולת של המונואוקסיגנאז הכבדי לפרק את התרופה, הרי שכל עלייה קטנה במינון התרופה בדם תגרום לעלייה גדולה בריכוז התרופה בדם. בצורה הפוכה, כל הורדה קטנה במינון התרופה יכולה לגרום לירידה גדולה בריכוז התרופה בדם. המינון ההתחלתי צריך להיות 200 מ"ג במנה חד יומית (במבוגר).

אם לא נצפה שינוי במספר הפרכוסים יש להתחיל בניטור רמת התרופה בדם. אם רמת התרופה נמוכה מ 8 מ"ג\ ליטר יש להעלות את המינון ב 100 מ"ג נוספים ליום. לחולים שנמדדו אצלם רמת תרופה בין 8–12 מ"ג\ ליטר, ניתן להוסיף עוד 50 מ"ג למינון היומי ולחולים בהם נמצאה רמת התרופה מעל 12 מ"ג\ ליטר ניתן להוסיף עוד 25 מ"ג למינון היומי.

כאשר רמת התרופה בדם עולה מעל 20 מ"ג\ ליטר מופיעים סימפטומים נוירוטוקסיים הכוללים טשטוש, דיסארטריה, טרמור ואטקסיה . אין להמתין לרמות התרופה בדם כדי לקבוע רמה טוקסית של התרופה. ברוב המקרים החולים יתחילו להתלונן במהירות על חוסר יציבות והאטה מנטלית ובבדיקה, ניתן למצוא ניסטגמוס ואטקסיה. רמה של בין 10–20 מ"ג\ ליטר יעילה רק כרמה מנחה, אך בחלק גדול מהמקרים שליטה טובה על ההתקפים ניתן למצוא ברמה הנמוכה מ 10 מ"ג\ ליטר.

בחלק אחר של החולים ניתן לשלוט על המחלה ברמה הגבוהה מ 20 מ"ג\ ליטר, וזאת בחולים המצליחים לסבול רמה גבוהה זו של התרופה ללא תופעות לוואי.

בשל ההשראה הגדולה שיש ל Phenytoin על אנזימי הכבד יש השפעה בין תרופתית חזקה בייחוד בזירוז המטבוליזם של תרופות אנטיאפילפטיות אחרות, סטרואידים, ציקלוספורינים, גלולות למניעת הריון ותאופילין. בשל מנגנון הפרוק, התלוי במספר קבוע וסופי של אתרי קישור האנזים, הרי שתרופות המעכבות את אנזימי הפרוק מעכבות את פרוק ה-Phenytoin למשל: אלופורינול, אמיודרון, כלורמפניקול, סימטידין, אימיפרמין, איזוניאזיד, מטרונידזול, פנותיאזידים, וסולפונאמידים.

Ethosuximide

תרופה זו מקובלת לטיפול בפרכוסים מסוג אבסנסים של הילדות ושל בני הנעורים. זוהי תרופת הבחירה בתינוקות, בשל הסיכוי הנמוך לפגיעה כבדית קשה, (לעומת תרופות כמו Valproic acid שעלולה לגרום לפגיעה כבדית קשה בגיל צעיר).

שילוב של Ethosuximide וValproic acid מהווה טיפול יעיל באפילפסיה מסוג אבסנס, אשר אינה מגיבה למונוטרפיה. בתרופה זו קלה מאוד לשימוש. לתינוקות דרושה, לרוב, כמות גדולה יותר יחסית למשקל הגוף: 20-40 מ"ג\ק"ג ליום. לילדים מעל גיל 6 שנים המינון ההתחלתי המומלץ הוא 500 מ"ג. בילדים עד גיל 12 שנים ניתן להוסיף מדי שבוע 250 מ"ג נוספים עד מינון מקסימלי של 1 גרם ליום, במתבגרים ניתן להגיע עד מינון של 2 גרם ליום.

בדרך כלל אין צורך בניטור רוטיני של רמת התרופה בדם בשל האפשרות לוסת את מינון התרופה, על פי התגובה לחומר. התגובה נמדדת בצורה קלינית ועל פי השינויים החלים ב EEG . רעילות התרופה תלויה במינון, ובדרך כלל מערבת את המערכת הגסטרו-אינטסטינלית (בחילות, הקאות, כאבי בטן ושיהוקים) ואת מערכת העצבים המרכזית (לטרגיה, טשטוש, אטקסיה ופסיכוסיס).

לא תמיד ניתן למצוא קשר בין הופעת תופעות לוואי ובין רמת התרופה בדם. יש להיעזר בבני המשפחה הקרובים לקבלת מידע קליני על הופעות תופעות לוואי. (משום שתרופה זו ניתנת לילדים ותינוקות לא נוכל לקבל את העדות לתופעות לוואי מהחולה עצמו אלא על ידי הוריו) .

Phenobarbiton

תרופה זו בשימוש משנת 1912 ויעילה באותה מידה כמו Carbamazepine וphenytoin, בבלימת פרכוסים חלקיים וכלליים טוניים-קלוניים. יעילותה של התרופה רבה במניעת פרכוסי חום חוזרים, (למרות יעילות זו לא מקובל להשתמש בה בצורה שגרתית).

תופעות הלוואי העיקריות בתרופה כוללות פגיעה קשה בקוגניטיביות ובהתנהגות, עייפות, קשיי ריכוז, חוסר קשב, ירידה באינטלקט, הפרעות בשינה, תופעות אגרסיביות - בייחוד אצל ילדים, שינויים במצבי רוח, הפרעות בלימודים, הפרעות בזיכרון.

בחלק גדול מהמקרים מתפתחת סבילות מהירה לתרופה. חלק מתופעות הלוואי חולפות, אך עמן חולפת גם חלק גדול מההשפעה האנטי-קונבולסיבית של התרופה. גמילה מהתרופה יכולה לגרום להתלקחות זמנית של הפירכוסים. תרופה זו אינה חלק מהשורה הראשונה של התרופות האנטיאפילפטיות והיא שמורה לאותם חולים שאינם מסוגלים לסבול את תרופות קו ההגנה הראשון.

במקרים ספציפיים, של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי, ניתן לתת תרופה זו כתוספת לתרופה מקו הגנה ראשון. הודות לזמינותה הרבה של התרופה, מחירה הזול והעובדה שאין צורך בניטור רמות תרופה בדם, בזמן השימוש, הרי שתרופה זו עדיין תופסת מקום נכבד בחלקים רבים של העולם, ובייחוד במדינות מתפתחות, כטיפול ראשון במניעת מחלות פרכוסיות.

Pirimidone

תרופה זו מפורקת בגוף לשני מטבוליטים פעילים, Phenobarbital ופניל-אתיל-מלונאמיד הפעילות האנטיאפילפטית דומה לזו של הPhenobarbital אך עם תופעות לוואי נוספות - שכולן מבטאות את דיכוי מערכת העצבים המרכזית. גמילה מתרופה זו גורמת להחרפה זמנית במחלה האפילפטית. תרופה זו כמעט ואינה נמצאת בשימוש.

Clonazepam

התרופה יעילה במיוחד לטיפול בפרכוסים מיוקלוניים ולמניעת פרכוסים כלליים טוניים-קלוניים. סדציה ועמידות לטיפול דווחו כתופעות לוואי כמעט מכל המטופלים והמטפלים. שימושה הוא בעיקר כתרופה שנייה במתן לסירוגין (מדי יום שני), במקרי אפילפסיה עמידה לטיפול. כ 50% מהחולים יסבלו מהחרפת המחלה בזמן הגמילה מהתרופה בייחוד סובלים מתופעות הגמילה חולים שלהם נזק מוחי קודם.

מעט מאוד חולים ייהנו מהתרופה באם הטיפול יינתן לתקופה ארוכה.

Clobazam

התרופה יעילה כתרופה שנייה במצבי אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי. גם כאן כמו בתרופה הקודמת, מעט מאוד חולים ייהנו ממנה באם הטיפול יהיה כרוני.

שימוש בתרופה לסרוגין יכול להפחית את הסיכון להיווצרות עמידות. מינון חד פעמי של 30 מ"ג יעיל בחולים הסובלים מהתקפי פרכוסים סמוכים ותכופים במיוחד כאשר התרופה נלקחת מיד לאחר ההתקף הראשון המופיע מסדרת ההתקפים.

התרופה יעילה כשהיא ניתנת לזמן קצר ולפני אירועים מיוחדים היכולים להוציא חולה מאיזון כמו חופשות, חגים, מסיבות. תרופה זו אינה יוצרת סדציה.

תופעות הלוואי כוללות: עצבנות, דיכאון ועייפות (אותן תופעות לוואי המוכרות בשימוש על ידי ברביטורטים). במקרים מסוימים ניתן לראות שינויי התנהגות קשים, בייחוד בחולים הסובלים מפיגור שכלי.

תרופות אנטיאפילפטיות חדישות - דור שלישי

ביבליוגרפיה

. .

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA