האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול תרופתי באפילפסיה"

מתוך ויקירפואה

שורה 557: שורה 557:
 
N.A.-לא צפויה אינטרקציה  
 
N.A.-לא צפויה אינטרקציה  
 
</div>
 
</div>
 +
 +
===תרופות ותיקות  - דור ראשון ושני===
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה מ־13:20, 16 בפברואר 2019

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


טיפול תרופתי באפילפסיה (כפיון)
'
Attaque; Periode Epileptoide. Planche XVII. Wellcome L0074938.jpg
ICD-10 Chapter G 40.-Chapter G 41.
ICD-9 345
MeSH D004827
יוצר הערך ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאפילפסיה

גישות להתחלת טיפול

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבבחירת הטיפול התרופתי הראשוני באפילפסיה - Starting antiepileptic drug treatment

Annegers וחבורתו אבחנו וטיפלו בחולי אפילפסיה במרכז הרפואי ברוצ'סטר מינסוטה בין השנים 1935 ועד 1974. הם עקבו כ 20 שנה אחר כל חולה חדש שנכנס לטיפולם. ב 1974 פרסמה הקבוצה את מחקרם שסיכם את גישתם לאבחון וטיפול. כ 65% מכלל החולים הגיעו לרמיסיה שנמשכה לפחות 5 שנים. אצל 50% מתוכם הופסק לחלוטין טיפול תרופתי ללא הישנות המחלה.

במחקר של Shorvon וחבורתו נראה כי 38% מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי אחרי 15 שנה מאבחון המחלה.

משני מחקרים גדולים אלה ניתן לראות כי הפרוגנוזה הכללית לטווח ארוך של המחלות הפרכוסיות, (ל 20 שנה ומעלה), היא טובה. השאלה המתבקשת מהנתונים הסטטיסטים האלה היא, האם קיימת השפעה כלשהי של הטיפול התרופתי על המהלך הטבעי של המחלה. למעשה, אין אנו יודעים בביטחה באם אנו שולטים בעזרת התרופות על הפרכוסים בלבד או שאנו משנים את מהלך המחלה ומשפרים את הפרוגנוזה בעזרת הטיפול.

קיימים מספר דיווחים סותרים על הפרוגנוזה של של חולה, לאחר פרכוס ראשון בנוגע לנקודה, באם הוחל טיפול מיידי או לא. המגמה בעולם היא כי אין מקום להתחיל טיפול תרופתי לאחר התקף פרכוס יחיד. ישנו קונצנזוס בדבר הצורך לחכות ולצפות באירוע נוסף כדי לבסס את האבחנה הקלינית. באם אובחנו שני התקפי פרכוסים אפילפטיים סמוכים, דהיינו פחות משנה האחד מהשני, מקובל להתחיל בטיפול תרופתי.

במקרים בהם טווח הזמן בין שני התקפים עולה על שנה, התחלת טיפול תרופתי חייבת להישקל בקפידה. מיעוט ההתקפים מהווה סיבה חשובה לשקול את הצורך בטיפול תרופתי בעל תופעות לוואי רבות הניתן על פי רוב לשנים רבות. ההסכמה הכללית בצורך בטיפול, לאחר פרכוס שני, נובעת מהעובדה כי ההסתברות הסטטיסטית, לאחר פרכוס כללי או מוקדי שני, לפרכוסים נוספים גבוהה מאוד, ונעה בין 60-80% כתלות בסוג הפרכוס. לעומת זאת, הסיכוי לפרכוס נוסף לאחר פרכוס ראשון הוא כ 30% בלבד, ממצא שאינו מצדיק התחלת טיפול תרופתי מיידי.

טבלה II שיקולי התחלת טיפול תרופתי
טיפול תרופתי גורמים המשנים את הגישה הטיפולית
חולה בסיכון גבוה לפתח אפילפסיה לא מטפלים נזק מוחי מתקדם.
לאחר ניתוחי מוח.
פרכוס בודד (single seizure) לא מטפלים הפרעה אפילפטית ב EEG.
לאחר פרכוס שני מונוטרפיה
  • פרכוסים בטווח רחב האחד מהשני (מעל שנה).
  • זיהוי גורמים אטיולוגיים - סמים, תרופות, אלכוהול והיענות ירודה של החולה לטיפול התרופתי.

התחלת טיפול תרופתי מיידית לאחר כל פרכוס תהיה מוצדקת אך ורק אם יוכח כי התחלת טיפול יכולה לשנות את המהלך הטבעי של המחלה.

סימן היכול להצביע על הצורך בהתחלת טיפול תרופתי הוא בהופעת פרכוסים בטווחי זמן ההולכים ומתקצרים המהווים סימן לאפילפסיה פרוגרסיבית ההולכת ומתקדמת.

תרופות אנטיאפילפטיות

מבוא

טיפול תרופתי הוא הטיפול האפקטיבי והזמין ביותר (במקרים מסוימים, חייב להינתן למשך כל החיים).

מאז תחילת המאה ה-21, בוצעו מחקרים רבים ותצפיות רבות על היחס בין הסיכון והרווח שבנטילת תרופות אלה. כמו כן, נלמדו הסיכונים מחד והרווח מאידך כלפי תרופות ספציפיות הניתנות למחלות אפילפטיות ספציפיות.

ידוע כי לטיפול רב-תרופתי (פוליתרפיה) אין כל עדיפות על טיפול חד תרופתי (מונותרפיה. ב-90% מהמקרים ניתן לשלוט היטב בפרכוסים עם תרופה אנטיאפילפטית אחת. מחשבה זו היוותה, בעשור האחרון, פריצת דרך ביחס לטיפול במחלות האפילפטיות. מתוך ידיעה שלכל התרופות האנטיאפילפטיות תופעות לוואי, הרי שטיפול בתרופה בודדת יכול לשפר את איכות החיים מבלי לשנות את יכולת השליטה בפרכוסים.

מטרת הטיפול התרופתי אינה להעלות את רמת התרופה בדם אלא, להפסיק את התקפי הפרכוסים, במינימום תופעות לוואי, ולהדגים כי החולה אינו מגיע לרמה הנחשבת לרעילה.

בחל בסוף המאה ה-20, הוחל בניטור יעיל של רמות התרופות בדם. הניטור, שיפר באופן ניכר את השליטה על רמת התרופה בדם. שליטה טובה על רמת התרופה מאפשרת מעקב אחר היענות החולה לטיפול, אחר השפעת התרופה על הפרכוסים ברמות שונות של תרופה בדם וכך להימנע מרמה רעילה. ניתן גם לבדוק את רמת התרופה החופשית בסרום (למעשה את רמת התרופה הפעילה) וכך, לשלוט בצורה טובה יותר על המינון הניתן לחולה.

יש להימנע משימוש יתר בבדיקות הניטור של רמות התרופה בדם, מכיוון שחשיבות ההשפעה הקלינית של התרופה על החולה ותגובתו לתרופה, במינונים שונים גדולה יותר מחשיבות רמת התרופה בדם.

התחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי

בהתחלת טיפול תרופתי אנטיאפילפטי, יש לתת תרופה אחת בלבד, במינון נמוך ולהעלות את המינון בהדרגה עד לשליטה מלאה בפרכוסים. מטרת הטיפול היא השגת שליטה טובה על הפרכוסים במתן במינון מינימלי של תרופה. (ראו טבלה IV - התרופות חולקו לקו הגנה ראשון ושני). החלוקה נקבעה על פי שני קריטריונים. האחד על פי יעילות התרופה למחלה ספציפית והשני על פי הרעילות היחסית של התרופות.

טבלה IV הטיפול באפילפסיות

פרכוסים כלליים קו הגנה ראשון קו הגנה שני
אבסנסים פשוטים VPA, ESM, LAM BZP
מיוקלונוס של גיל הנעורים VPA PHB, LAM
אפילפסיה טונית קלונית בהתעוררות VPA CBZ, PHT, LAM
II פרכוסים חלקיים קו הגנה ראשון קו הגנה שני
אפילפסיה חלקית CBZ ,VPA PHT, PHB, SAB, LAM
אפילפסיות לא מסווגות CBZ ,VPA, LAM PHT, PHB, SAB
מקרא
  • VPA - SODIUM VALPROATE
  • CBZ - CARBAMAZEPINE
  • PHT – PHENYTOIN
  • PHB - PHENOBARBITONE
  • ESM – ETHOSUXIMIDE
  • BZP - BENZODIAZAPINES
  • SAB - SABRIL
  • LAM - LAMOTRIGIN

יש חשיבות בהתאמת התרופה לתפקוד החולה, בשל תופעות לוואי הכוללות ישנוניות, ירידה בקשב, הפרעה קוגניטיבית ושינויים מנטליים, היכולים לגרום לירידה ניכרת באיכות החיים. תרופות קו ההגנה הראשון כוללות שלוש תרופות Valproic acid Carbamazepine ו Lamotrigin. לשלוש התרופות תופעות לוואי מועטות, המאפשרות שליטה טובה בפרכוסים מבלי לפגוע בתפקודו התקין של החולה. התרופות מהדור השלישי כגון Lamotrigin הולכות ותופשות מקום חשוב כתרופות קו הגנה ראשון בהתאם לסוג הפרכוס וסוג המחלה.

טבלה I - פעילות פרמקולוגית של התרופות האנטיאפילפטיות

שם התרופה אחוז ספיגה פיזור L/Kg קשר לחלבון (%) העלמות t (ש') דרך פינוי הערות
CARBAMAZEPIN איטי 75-80 0.8-1.6 70-78 8-24 כרוני מטבוליזם בכבד זירוז הפינוי על ידי הפעלת מערכת אנזימים בכבד
CLOBAZAM מהיר 90-100 0.7-1.6 87-90 10-30 מטבוליזם בכבד טולרנס מהיר
התלקחות המחלה בהפסקת התרופה
CLONAZEPAM מהיר 80-90 2.1-4.3 80-90 30-40 מטבוליזם בכבד סדטיבי
טולרנס מהיר
ETHOSUXIMIDE מהיר 90-95 0.6-0.9 0 20-60 מטבוליזם בכבד 75%, היתר מופרש ללא שינוי פינוי מהיר יותר בילדים
PHENOBARBITONE איטי 95-100 0.5-0.6 48-54 72-144 מטבוליזם בכבד 75%, היתר מופרש ללא שינוי סדטיבי אינדוקציה של אנזימים בכבד
PHENYTOIN איטי 85-95 0.5-0.7 90-93 9-40 מטבוליזם בכבד תלות בין הפינוי למינון התרופה
PIRIMIDONE מהיר 90-100 0.4-0.8 20-30 4-12 מטבוליזם בכבד 60%, היתר מופרש ללא שינוי Phenobarbital המטבוליט העיקרי
SODIUM-VALPROATE מהיר 100 0.09-0.17 88-92 7-17 מטבוליזם בכבד
המטבוליטים פעילים
דיכוי הפרוק מחלבון הקישור במינון עולה

LAMICTAL

מהיר 100 0.8-1.2 55 22-36 מטבוליזם בכבד יש לשנות מינון בהתאם לתרופות מוספות
VIGABATRIN מהיר 60-80 0.6-1.0 0 5-7 מופרש ברובו ללא שינוי ארוך טווח
קשר לא הפיך ל GABA

טבלה II - עקרונות טיפול אנטיאפילפטי בילדים

שם התרופה מינון יומי מ"ג ל ק"ג מספר פעמים ביום T 1\2 רמה רצויה בדם
CARBAMAZEPIN ילדים : 7-15 X3 8-12Mg/L
DIAZEPAM ילוד : 0.1-0.3 IV , IM לפי צורך 60-107 NA
תינוק: 0.1-1.0 לפי צורך 10-12
ילדים: 0.2-2.0 X3 14-22
ETHOSUXIMIDE ילדים: 20-60 X1-2/d 4 - 30 50-100Mg/L
PHENOBARBITONE העמסה 20 מ"ג \ק"ג ואח"כ מתן: IV , IM 15-40Mg/L
ילוד : 3-5 X 2/d 35-200
תינוק: 5-8 20-70
ילדים: 2-5 20-80
PHENYTOIN העמסה 20 מ"ג \ק"ג ואח"כ מתן: IV , IM 10-20Mg/L
ילוד : 3-5 X2-3 30-60
תינוק: 5-8 X3-4 2-7
ילדים: 2-5 X2-4 2-20
PIRIMIDONE ילדים : 10-15 מ"ג\ק"ג X2/d 5-16 5-12Mg/L
LAMICTAL העמסה: 2 מ"ג\ק"ג\ (בתוספת לולפוראל יש להתחיל מ 0.2 מ"ג\ק"ג\יום) X2/d 22-36 N.A
SODIUM-VALPROATE ילדים: 20-60 מ"ג\ק"ג X3-4/d 7-10 50-125Mg/L

טבלה III - עקרונות מתן תרופות אנטיאפילפטיות למבוגרים חלק א'

שם התרופה סוג הפרכוס מינון התחלתי מ"ג מינון יומי מ"ג ממוצע החזקה מ"ג מספר פעמים ביום רמה רצויה בדם
CARBAMAZEPIN חלקי וכללי (טוני-קלוני) 100-200
X2/d
800Mg 400-2000Mg X2-4/d 10-14Mg/L
CLOBAZAM טיפול משלים לאפילפסיה רפרקטורית 10Mg ללילה 20Mg 10-40Mg X1-2/d NA
CLONAZEPAM פרכוסים מיוקלוניים וסטטוס 0.5 - 1

Mg

4Mg 2-8Mg X1-2/d NA
ETHOSUXIMIDE אבסנס 500Mg 1000Mg 500-2000Mg X1-2/d 40-100Mg/L
PHENOBARBITONE חלקי וכללי (טוני-קלוני) 30-60Mg 120Mg 60-240Mg X1-2/d 40-100Mg/L
PHENYTOIN חלקי וכללי (טוני-קלוני) וסטטוס 100-200Mg 300Mg 100-700Mg X1-2/d 10-20Mg/L
PIRIMIDONE חלקי וכללי (טוני-קלוני) 125-250Mg 500Mg 250-1500Mg X1-2/d 5-12Mg/L
SODIUM-VALPROATE בעקר לפרכוסים כלליים X2/d ‏Mg‏ 200 1000Mg 400-3000Mg X2/d 50-100Mg/L

טבלה III - עקרונות מתן תרופות אנטיאפילפטיות למבוגרים חלק ב'

FELBAMATE||פרכוסים חלקיים וכלליים|||400Mg X3/d|3000Mg||1800-4800Mg||X2-3/d||NA
שם התרופה סוג הפרכוס מינון התחלתי מ"ג מינון יומי מ"ג ממוצע החזקה מ"ג מספר פעמים ביום רמה רצויה בדם
GABAPENTIN פרכוסים חלקיים וכלליים 300Mg/d 2000Mg 900-3600Mg X3-4/d NA
LAMOTRIGIN (*) רחב טווח לרוב הפרכוסים 50Mg/d 500Mg 300-700Mg X2/d NA
TOPIRIMATE בעיקר לפרכוסים חלקיים 50Mg/d 600Mg 400-800Mg X1-2/d NA
VIGABATRIN קו שני לפרכוסים חלקיים 500Mg X2/d 3000Mg 2000-4000Mg X2/d NA

(*) בטיפול משולב עם Valproic acid, יש להתחיל בחצי המינון. מנת אחזקה על פי רמת Valproic acid בדם. יש להוריד את מינון הValproic acid בדרך כלל ב 25% מייד עם תחילת הטיפול ב-Lamictal.

טבלה IV - תופעות לוואי לתרופות אנטיאפילפטיות - הנצפות מראש

SODIUM VALPROATE PIRIMIDONE GABAPENTIN LAMOTRIGINE TOPIRIMATE PHENYTOIN
אנורקסיה בחילות סחרחורות פריחות טשטוש אנורקסיה
כאבי בטן הקאות עייפות רעד חוסר שינה כאבי בטן
בחילות נמנום טשטוש בחילות בלבול בחילות, הקאות
הקאות חולשה בחילות אטקסיה אטקסיה אטקסיה
איבוד שיער טשטוש אטקסיה טשטוש אנורקסיה דיכאון
פריחות דיפלופיה כאבי ראש נמנום
בצקת פריפרית ניסטגמוס כל התופעות הנ"ל מופיעות בעיקר במתן יחד עם טגרטול ומינוריות ללא טגרטול כאבי ראש
השמנה אטקסיה ניסטגמוס
טשטוש שינויי אישיות פרכוסים
רעד פסיכוזיס דלקת קשה בחניכיים
ירידה בליבידו שיעור יתר
אימפוטנציה היפרגליקמיה
היפוקלצמיה היפוקלצמיה
אנמיה מגלובלסטי תכיעור הפנים
אוסטאומלציה אוסטאומלציה
דימום נאונטלי בילודים דימום נאונטלי בילודים
FELBAMATE PHENOBARBITONE ETHOSUXIMIDE CLONAZEPAM CARBAMAZEPIN
אנורקסיה עייפות אנורקסיה עייפות דיפלופיה
ירידה במשקל חולשה כללית בחילות טשטוש חוסר יציבות
אינסומניה דיכאון הקאות נמנום נמנום
בחילות אינסומניה עצבנות אטקסיה כאבי ראש
כאבי ראש הפרעה בריכוז ישנוניות עצבנות בחילות
ליבידו ירוד כאבי ראש אגרסיביות היפונתרמיה
אימפוטנציה לטרגיה היפרקינזיה היפוקלצמיה
ירידה ניכרת ברמת פולאט פרקינסוניזם ריור יתר אמימיה בפנים
דימום נאונטלי ביילוד פסיכוזיס השמנה הפרעות בקצב הלב
היפוקלצמיה חולשת שרירים
אוסטאומלציה פסיכוזיס

טבלה V - תופעות לוואי אידיוסינקרטיות (שאינן ניתנות לצפייה מראש)

SODIUM-VALPROATE PIRIMIDONE PHENYTOIN FELBAMATE PHENO BARBITONE
פנקראטיטיס פריחות סינדרום דמוי לופוס אנמיה אפלסטית פריחות
הפטיטיס טוקסית אגרנולוציטוזיס IgA ירוד אי ספיקת כבד התקלפות העור
טרומבוציטופניה טרומבוציטופניה לימפואיד Toxic epidermal necrolysis
היפראמונמיה סינדרום דמוי לופוס נוירופתיה פריפרית הפטיטיס טוקסית
תרדמת (COMA) טרטוגניות פריחות דופיטרן
אנצפלופתיה סינדרום סטיבנס ג'ונסון קיפאון מפרק הכתף
טרטוגניות דופיטרן טרטוגניות
הפטיטיס טוקסית
טרטוגניות
ETHOSUXIMIDE GABAPENTIN LAMOTRIGINE TOPIRAMATE CLONAZEPAM CARBAMAZEPIN
פריחות לא ידוע פריחות אבני כליה פריחות אגרנולוציטוזיס
אריטמה מולטיפורמה סינדרום ע"ש סטבנס ג'ונסון טרומבוציטופניה אנמיה אפלסטית
סינדרום ע"ש סטבנס ג'ונסון הפטיטיס טוקסית
סינדרום דמוי לופוס רגישות לאור
אגרנולוציטוזיס סינדרום ע"ש סטיבנס ג'ונסון
אנמיה אפלסטית סינדרום דמוי לופוס
פריחות שונות
טרומבוציטופניה
פסאודולימפומה

טבלה VI - מדריך לתגובות בין תרופתיות בתרופות אנטיאפילפטיות

GBP ESM LTG SAB PRM PB PHT VPA CBZ תרופה מוספת
N.A ESM LTG N.A PRM N.A PHT VPA ** CBZ
N.A ESM LTG N.A PRM PB PHT CBZ VPA
N.A ESM LTG N.A PRM PB VPA CBZ PHT
N.A ESM LTG N.A ++ ** PHT VPA CBZ PB
N.A ESM LGH N.A ** ++ PHT VPA CBZ PRM
N.A N.A N.A $PRM $PB PHT N.A N.A SAB
N.A N.A ** N.A N.A N.A N.A N.A CBZ LTG
N.A N.A N.A N.A N.A PHT N.A N.A ESM
N.A N.A N.A N.A N.A N.A N.A N.A GBP
מקרא

CBZ - Carbamazepine

VPA - Valproate

PHT - Phenytoin

PB - Phenobarbitone

PRM - Pirimidone

SAB - Sabril

LTG - Lamotrigin

ESM - Ethosuximide

GBP - Gabapentin

(**) - Autoinduction

(++) - NOT co-prescribed

($) - ללא משמעות קלינית

N.A.-לא צפויה אינטרקציה

תרופות ותיקות - דור ראשון ושני

ביבליוגרפיה

. .

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA