תרומבוציטופניה - Thrombocytopenia

הדפס

תרומבוציטופניה
Thrombocytopenia
טסיות מוגדלות באדם שאובחן עם פורפורה תרומבוציטופנית אימונית
ICD-10	Chapter D 69.6, Chapter P 61.0
ICD-9	287.3 , 287.4 , 287.5
MeSH	D013921
יוצר הערך	ד"ר תמי ברקוביץ

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תרומבוציטופניה

תרומבוציטופניה (Thrombocytopenia, TP) מוגדרת כמספר טסיות מתחת לתחום התקין, בדרך כלל פחות מ-150,000 למק"ל (מיקרוליטר, שווה למילימטר מעוקב, ממ"ק). לעיתים מרחיבים את ההגדרה, לדוגמה: בירידה חדה במספר הטסיות, כמו בבקטרמיה או ב-HIT‏ (Heparin Induced Thrombocytopenia) נגדיר תרומבוציטופניה גם אם הספירה תהיה מעל 150,000 למק"ל. תרומבוציטופניה היא אתגר אבחנתי וטיפולי לקלינאי. בחלק מהמצבים יש חשיבות עליונה לאבחון ולטיפול מהירים, למשל ב-HIT, ובחלק - די לנו בסבלנות ובמעקב זהירים.

אטיולוגיה

תרומבוציטופניה נגרמת על ידי ארבעה סוגי מנגנונים:

1. תת-ייצור
2. הרס מוגבר
3. מעבר טסיות למדורים אחרים בגוף
4. דילול דם

קליניקה

סימפטומים של חולים עם תרומבוציטופניה בדרך כלל כוללים שטפי דם (שט"ד) תת-עוריים המופיעים בקלות ורמות שונות של דמם מהריריות (חניכיים, אף, מערכת השתן, המין והעיכול) - לפי חומרת התרומבוציטופניה. נדיר שיש דימומים במערכת העצבים המרכזית.

בבדיקה הגופנית יש לחפש סימני פגיעה קרישתית (Hemostasis): פטכיות (Petechia) וארגמנת (Purpura) (ברוב החולים עם ספירת טסיות מעל 50,000 למק"ל לא נראה פטכיות). סימני דמם מהריריות (דמם אפי, דמם ממערכת העיכול) מצביעים על נזק קרישתי חמור יותר.

• בספירת טסיות מעל 50,000 למק"ל בדרך כלל אין סימנים או תסמינים, מלבד דמם ממושך יותר במצבי טראומה משמעותיים
• בספירה של 25,000 עד 50,000 למק"ל ניתן לצפות להופעת פטכיות ושט"דים תת-עוריים במצבי טראומה מינוריים
• בספירה של 10,000 עד 25,000 למק"ל ניתן לצפות לפטכיות ושט"דים ספונטניים ודימום וסתי ממושך
• בספירה של פחות מ-10,000 למק"ל - שט"דים עוריים קבועים, דמם מהריריות וסכנה לדימום מוחי

דימום בתוך שרירים, בתוך מפרקים או ברטרופריטונאום (Retroperitomeum) מצביע בדרך כלל על הפרעות בגורמי קרישה (Clotting factors).

סימנים של חום, הגדלת בלוטות לימפה, הגדלת טחול - יכולים להצביע על זיהום, דלקת כלי דם (Vasculitis) או מחלה המטולוגית ממארת (Hematologic malignancy).

אבחנה

באנמנזה חשוב לברר את הנתונים הבאים:

• מיקום וחומרת הדמם (אם קיים)
• אם התופעה כרונית, חריפה, סירוגית (Paroxysmal) או מולדת
• הימצאות תסמינים של מחלה משנית, כמו גידול, זיהום או מחלת חיסון עצמי (Autoimmunne)
• היסטוריה של נטילת תרופות, קבלת מנות דם, שתיית אלכוהול
• גורמי סיכון לזיהומים, כמו HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus)
• סיפור משפחתי של תרומבוציטופניה

כל החולים עם תרומבוציטופניה צריכים לעבור בדיקה של ספירת דם ומשטח דם. במשטח חשוב לחפש אחר צורות לא תקינות בתאים אדומים ולבנים, לבדוק את גודל הטסיות ואם יש צברים (Aggregates) של טסיות [ממצא המחשיד ב-Pseudothrombocytopenia, הנגרמת בדרך כלל עקב תגובת נוגדני טסיות לחומר השימור שבמבחנה, EDTA‏ (EthyleneDiamineTetraacetic Acid)].

בדיקות נוספות שנבצע הן: ANA‏ (Anti-Nuclear aAtibodies), סרולוגיה להפטיטיס (Hepatitis serology) או HIV, תרביות דם, מבחני קרישה ואפשרות לביופסיית מח עצם. בדיקת זמן דימום (Bleeding time) ותבחין אגרגציית טסיות יעזרו להגדיר את תפקוד הטסיות.

פירוט בנוגע לאטיולוגיות השונות לתרומבוציטופניה

ארגמנת תרומבוציטופנית אידיופתית - Chronic Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית

הגדרת ארגמנת תרומבוציטופנית אידיופתית (Chronic Immune/Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) שנויה במחלוקת: המונח ITP אמור לייצג מצבים משניים לפגיעת נוגדנים בטסיות, אולם רבים משתמשים בשם זה להגדרת מצבים גם חיסוניים (Immune), גם חיסון עצמי וגם אידיופתיים (Idiopathic)‏. מהלך המחלה מוגדר ככרוני. ITP חריפה היא הפרעה קצרה יותר (פחות מ-6 חודשים), כמעט תמיד בילדים (פירוט בהמשך).

אפידמיולוגיה

ITP היא הפרעה שכיחה יחסית. בילדים בצפון אמריקה שכיחות של 7.2 ל-100,000 ובמבוגרים 9.5-1.6 ל-100,000 (הבדל שכיחות ITP בעבודות שונות נובעים בחלקם מהשוני בהגדרת ITP במקומות שונים). ניתן לצפות בהשפעה גאוגרפית ועונתית על ITP. בילדים נראה שקיים שיא בהיארעות המחלה בחורף ותחילת האביב ועונתיות התלויה בארץ המוצא. משערים שהעונתיות משקפת את התרומה של המחלות הוויראליות להשראת ה-ITP. בפחות מ-8 אחוזים מהמקרים התופעה נצפית אחרי מתן חיסונים.

אטיולוגיה

הסיבה הראשונית הגורמת לתגובה חיסונית נגד אנטיגנים עצמיים (Autoantigens) של הטסיות אינה ברורה. מעורבים בכך תאי T ותאי B, נוגדנים המיוצרים על ידי תאי הטחול, הדם ומח העצם. הטסיות המצופות בנוגדנים נהרסות על ידי Phagocytosis או מפורקות על ידי מערכת המשלים. יש גם עדות לפעילות נוגדנים נגד Megakaryocytes ומכאן גם פגיעה בייצור הטסיות. כמן כן, ידוע גם על הרס טסיות באמצעות תאי T ציטוטוקסיים (Cytotoxic).

ITP ו- Helicobacter pylori

מחקרים מאיטליה ומיפן מדווחים על שכיחות גבוהה יותר של חיידק Helicobacter pylori‏ (H. Pylori) בחולי ITP והפוגה (Remission) מלאה או חלקית לאחר השמדה (Eradication) של החיידק. מחקר פרוספקטיבי בארצות הברית לא הראה עלייה בשכיחות ITP בנשאי החיידק H. Pylori או תגובת טסיות להשמדה. לפיכך, אין המלצה לבדיקה שגרתית של H. Pylori או טיפול בחיידק במקרה של ITP‏.

קליניקה

בדרך כלל החולים מבחינים בפטכיות ואכימוזות. במקרים חמורים יותר מופיע דמם מהריריות.

אבחנה

אבחנת ה-ITP נעשית על דרך השלילה ומבוססת על הנחיות ה-ASH‏ (American Society of Hematology).

התועלת מבדיקת נוגדנים נגד טסיות נותרה שנויה במחלוקת. תשובה חיובית של נוגדנים נגד ה-Glycoproteins שעל שטח פני הטסיות, מחזקת את האבחנה של ITP, אך תשובה שלילית אינה שוללת את האבחנה (רגישות של 49–66 אחוזים וספציפיות של 78–93 אחוזים).

את הבדיקות הנזכרות למעלה ניתן לבצע רק בחלק קטן מבתי החולים בארץ ובתוספת לעובדה שחיוניותן לאבחנה היא נמוכה - בדיקות אלה כמעט לא נמצאות בשימוש.

טיפול

מטרת הטיפול ב-ITP היא להעלות את רמת הטסיות ולהפחית סיכון לדמם תוך מזעור תופעות הלוואי. ככלל, חולים עם ספירת טסיות מעל 30,000 למק"ל ללא דמם משמעותי וללא סיכון מוגבר לדמם אינם זקוקים בדרך כלל לטיפול. ההמלצה היא להתחיל טיפול כשרמת הטסיות נמוכה מ-20,000 למק"ל וכשהיא מלווה בתופעות של דמם מהריריות, מהעור או מהמערכת הכללית (Systemic).

הטיפול ב-ITP לרוב מורכב מ-2 שלבים: הטיפול הדחוף והטיפול לטווח הרחוק, אך לעיתים קרובות הטיפולים ניתנים במקביל.

הטיפול הראשוני הוא בסטרואידים במינון גבוה. את הסטרואידים נותנים במינון של 1 מ"ג/ק"ג למשך 3–4 שבועות. לאחר מכן יש לרדת במינון באיטיות רבה, אם יש תגובה של הטסיות.

70-60 אחוזים יגיבו בדרך כלל לטיפול זה ו-10–20 אחוזים ייכנסו להפוגה מוחלטת. שיעורי התגובה גבוהים יותר בילדים.

במצבים שבהם ספירת הטסיות בזמן האבחנה היא נמוכה ביותר (פחות מ-10,000 למק"ל) ומלווה בדמם, יש צורך במתן טיפול תוך-ורידי באימונוגלובולינים (IVIG;‏ IntraVenous ImmunoGlobulin), במינון כולל של 2 גרם/ק"ג.

באנשים בעלי גורם Rhesus‏ (Rh+) שאינם מגיבים לסטרואידים או לאימונוגלובולינים, או כאלה שאי אפשר לתת להם מנות גבוהות של סטרואידים, ניתן להוסיף טיפול ב-Anti-D‏ (Anti-D immunoglobulins). הטיפול אמור להימשך 6–12 חודשים. אם אין תגובה לסטרואידים, Anti-D או ל-IVIG, יש לשקול שוב את האבחנה ולבצע ביופסיית מח עצם, אם לא בוצעה קודם.

המגמה היא להימנע ככל שניתן מכריתת טחול, ולנקוט בגישה תרופתית. לעיתים יש צורך בטיפול בשילוב של התרופות שצוינו, דהיינו שילוב של סטרואידים, אימונוגלובולינים, נוגדנים מונוקלונליים (Monoclonal antibodies) וכדומה. לעיתים התגובה לטיפול היא איטית ויש להתאזר בסבלנות רבה.

כריתת טחול

אינדיקציות לכריתת טחול:

• לא ניתן להגיע בטיפול תרופתי לרמה נדרשת של טסיות
• אין הפוגה יציבה בזמן הפסקת התרופה, תוך 12 חודשים
• יש תופעות לוואי חמורות לטיפול התרופתי
• הטיפולים הקודמים תובעניים מדי לחולה

שבועיים לפני ניתוח כריתת הטחול יש לחסן נגד Pneumococcus‏, Haemophilus influenzae ו-Meningococcus.

85-75 אחוזים מהחולים מגיבים טוב לכריתת טחול. מתוכם 10–20 אחוזים חווים חזרה של המחלה תוך 5–10 שנים.

המגמה היא לבצע את כריתת הטחול בשיטה לפרוסקופית, לצמצם את שיעור הסיבוכים ולקצר את משך ההחלמה לאחר הניתוח.

חולים עמידים לטיפול

חולים עמידים מוגדרים כאלה שעברו כריתת טחול ורמת הטסיות לאחר הניתוח עדיין דורשת התערבות טיפולית.

החולים שרמת הטסיות שלהם לאחר כריתת הטחול נמוכה מ-25,000 למק"ל יטופלו כקו ראשון ב-Prednisone,‏ Mabthera‏ (Rituximab) ‏ו-Danol ‏(Danazol). קו שני של הטיפול יכלול Azathioprine או Cyclophosphamide. חולים שעוברים טיפולים אלה, בדרך כלל מגיבים לאט, עם תחלואה גבוהה (עקב תופעות לוואי) ושיעור של 10–16 אחוזים תמותה. טיפולי הקו השלישי כרוכים לרוב בתופעות לוואי חמורות ושמורים לאנשים שלא הגיבו לאף אחד מהטיפולים שהוזכרו למעלה ושנוסף על כך סובלים מרמת טסיות נמוכה מ-10,000 למק"ל או מתסמינים מסכני חיים. אלו יטופלו ב-Cyclophosphamide במינון גבוה או בשילוב של כימותרפיה (Chemotherapy).

טיפולים חדשים

Thrombopoietin receptor agonists:‏ Thrombopoietin הוא ציטוקין חשוב בתהליך ייצור המגקריוציטים. פותחו תרופות שהן אגוניסטיות לקולטן של ה-Thrombopoietin. הדור הראשון של התרופות הנזכרות למעלה לא אושר לשימוש, מכיוון שגרם לתגובת חיסון עצמית נגד ה-Thrombopoietin האנדוגני ולהחמרת התרומבוציטופניה. בשנת 2008 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, FDA) שתי תרופות מהדור השני שאינן מעוררות תגובה חיסונית לטיפול ב-ITP כרוני, עמיד לטיפול Nplate‏ (Romiplostim),‏ Revolade‏ (Eltrombopag)]. תרופות אלו עשויות לחסוך לחלק מהחולים כריתת טחול, אולם תופעות הלוואי שלהן לטווח הרחוק עדיין לא ידועות.

השתלת מח עצם עצמית (Autologous bone marrow transplantation) נוסתה במספר מקרי ITP עמידים לטיפול, ובמחציתן דווח על הפוגה יציבה, אבל זהו טיפול יקר עם שיעור גבוה של תחלואה וסיכון מוגבר לתמותה.

ITP חריף

תופעה זמנית, בדרך כלל לאחר זיהום, המתאפיינת בהרס מוגבר של טסיות, כמעט תמיד בילדים, בעיקר בגילאי 2–5 שנים. חלקם ממשיכים והופכים למצב כרוני (כאמור, מעל 6 חודשים). ככל שגיל הילד גבוה יותר, הסיכון למהלך כרוני עולה.

חסר טסיות על רקע חיסוני (Disease associated immune thrombocytopenia)

זוהי צורה נוספת של תרומבוציטופניה של חיסון עצמי, הנלווית למחלות מסוימות, בעיקר למחלות קולגן או למחלות לימפופרוליפרטיביות, ובכך היא נבדלת מה-ITP המופיעה ללא גורמי רקע. במחלות קולגן התופעה נפוצה יותר בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE,‏ Systemic Lupus Erythematosus) (עד 26 אחוזים) ובמחלות הלימפופרוליפרטיביות, בעיקר בחולי סרטן דם כרוני של תאי הלימפה (CLL,‏ Chronic Lymphocytic Leukemia) ובלימפומה שאינה הודג'קין (Non-Hodgkin's Lymphoma). הטיפול בתרומבוציטופניה הנלווה למחלות קולגן זהה לזה הניתן ב-ITP, ובמחלות הלימפופרוליפרטיביות, התרומבוציטופניה מגיבה בדרך כלל לטיפול במחלה הבסיסית.

ארגמנת לאחר עירוי (PTP, ‏Post transfusion purpura)

הפרעה נדירה, בעיקר בנשים, המופיעה כ-7–10 ימים לאחר קבלת עירוי דם. המנגנון הוא דרך יצירת נוגדנים נגד האנטיגנים הזרים שחדרו לגוף (Alloantibodies), ואלה מגיבים עם הגליקופרוטאינים שעל ממברנת הטסיות. הקליניקה בדרך כלל מרשימה, עם התפתחות מהירה של ארגמנת ודמם ריריות ועד 10 אחוזים מהמקרים מתבטאים בדמם מוחי. התרומבוציטופניה לרוב חמורה, סביב 10,000 טסיות למק"ל, אך היא חולפת עצמונית תוך 2–6 שבועות ללא טיפול. למרות זאת, לנוכח סכנת הדימום המוחי, יש לתת טיפול לכל החולים. IVIG הוא טיפול הבחירה, ולאלה שאינם מגיבים מבצעים החלפת פלזמה (Plasmapheresis).

תרומבוציטופניה מושרית תרופות (DIT, ‏ Drug induced thrombocytopenia)

DIT הוא מצב שיש לחשוד בו כאשר מופיעה תרומבוציטופניה מבודדת בחולה המקבל תרופות. קשה לקבוע אבחנה זו בוודאות בעיקר כשהמנגנון הוא חיסוני. רוב האבחנה מבוסס על שלילת סיבות אחרות לתרומבוציטופניה ועל מתאם בין הופעת התרומבוציטופניה לזמן נטילת התרופה.

יש לבחון את התרופות שהחולה מקבל ולנסות להפסיק את אלה הידועות מהספרות כגורמות לתרומבוציטופניה. רצוי לתת תחליפים הפועלים בצורה דומה, אך ללא דמיון חיסוני.

התרופה הראשונה שגרמה לתופעת ה-DIT, ה-Quinine, תוארה לראשונה על ידי Vipan לפני כ-140 שנה (Lancet 1865), ועד היום היא נחשבת כדוגמה עיקרית לתרומבוציטופניה המושרית על ידי תרופות.

רשימת התרופות הגורמות ל-DIT ארוכה מאוד, אך רוב המקרים נגרם על ידי מספר מועט של תרופות. בסקירה מסוימת, מתוך 357 מקרים, 70 אחוזים נגרמו על ידי 8 תרופות: Quinidine,‏ Quinine,‏ Gold Salts,‏ Sulfonamides,‏ Sulfonamides Derivatives,‏ Chlorothiazide,‏ Chloroquine,‏ Rifampicin‏. התברר שאנטגוניסטים לרצפטור הטסייתי GPIIb/IIIa‏ (Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors)‏ ‏ReoPro‏ (Abciximab)‏, Integrilin‏ (Eptifibatide),‏ Aggrastat‏ (Tirofiban)], שבהם משתמשים בתסמונת כלילית חדה (Acute coronary syndrome), עלולים גם הם לגרום להרס טסיות.

DIT מציבה בפנינו מספר אתגרים בתחום האבחנה ובתחום הטיפול בתופעה. ראשית, זוהי אבחנה קשה להוכחה בהרבה מהמקרים, לנוכח העובדה שלא נוטלים ספירות דם בתדירות מספקת כדי להוכיח קשר בין ירידת מספר הטסיות לנטילת התרופה. נוסף על כך, האבחנה המבדלת של תרומבוציטופניה כה רחבה, עד כי קשה לשים את האצבע על הגורם האמיתי להופעתה, בעיקר בחולים מורכבים. חלק מהחולים חשופים במקביל למספר תרופות העלולות לגרום ל-DIT, ולעיתים הם מקבלים תוספי דם שונים המערפלים את התמונה המקורית. ואם לא די בכך, הרי העובדה שלא קיימת בדיקה מהירה ואמינה להוכחת DIT, מעצימה את האתגר העומד בפנינו. כתוצאה מכך, האבחנה של DIT מבוססת לעיתים קרובות על דרך השלילה (של גורמים אחרים) ועל מתאם (לנטילת תרופות שונות). גם הטיפול בתופעה הוא בעייתי. לאחר שלילת גורמים אחרים לתרומבוציטופניה, כמו קרישה תוך כלית מפושטת (DIC,‏ Disseminated Intravascular Coagulation), ארגמנת של קרישה וחוסר טסיות (TTP,‏ Thrombotic thrombocytopenic purpura) ו-PTP, יש לבצע הערכה זהירה של התרופות הניטלות. ההחלטה באילו מהתרופות לחשוד ואילו להפסיק, ואם הפסקת התרופה לא תגרום סיבוכים אחרים, מייצגת סוגיה קלינית קשה.

ההיארעות האמיתית של תופעת ה-DIT אינה ידועה בעיקר עקב הקושי להגיע למסקנה ולאבחנה חד-משמעית. ההשערה היא שמדובר ב-10 מקרים למיליון איש בשנה.

אטיולוגיה

יש שני מנגנונים עיקריים הגורמים ל-DIT: ירידה בייצור טסיות על רקע דיכוי מח העצם ועלייה בהרס טסיות בדם הפריפרי, בדרך כלל על ידי מנגנון חיסוני (טבלה 1).

קליניקה

הקליניקה במקרים שונים של DIT בדרך כלל זהה: התפתחות מהירה של תרומבוציטופניה, פטכיות, אכימוזות ודמם בריריות. יש גם בחילה, הקאה, חום ופריחה. יש לבדוק את רשימת התרופות שהחולה נוטל; הן תרופות מרשם והן תרופות הנמכרות ללא מרשם ומשקאות המכילים Quinine.

יש לוודא כי התרומבוציטופניה הופיעה לאחר תחילת השימוש בתרופה. בספירות הדם לרוב נצפה בתרומבוציטופניה חמורה ומבודדת, החולפת תוך כ-7–10 ימים (עד 4 שבועות) מרגע הפסקת התרופות. בתרופות על בסיס זהב, התרומבוציטופניה עלולה להימשך חודשים רבים, עקב הפרשה איטית של התרופה.

אבחון מהיר חשוב מכיוון שעלול להופיע דמם מסכן חיים. בסקירת הספרות על כל צורות ה-DIT מצאו המחברים דמם משמעותי (Major bleeding) בשיעור 9 אחוזים עם שיעור נמוך אך משמעותי של תמותה. בכ-67 אחוזים מקרים הופיע דמם לא חמור.

במצבים של HIT, המנגנון שונה לחלוטין, וה-Heparin גורם בשלב ראשון לשפעול של הטסיות, ולפיכך לאירועים תרומבואמבוליים (Thromboembolic events) ולא דימומיים, ביותר מ-50 אחוזים מהמקרים.

אבחנה

אף על פי שנוגדנים תלויי תרופה ניתנים לגילוי במספר שיטות, הבדיקות הנזכרות למעלה אינן זמינות די הצורך, והאבחנה והטיפול מבוססים על שיפוט קליני. אתגור חוזר עם התרופה הוא הדרך המבטיחה ביותר לאישור האבחנה, אך בדרך כלל הסיכון לחולה אינו מצדיק זאת.

טיפול

יש לבחון את התרופות שהחולה מקבל, ולנסות להפסיק את אלה הידועות מהספרות כגורמות לתרומבוציטופניה.

רצוי לתת תחליפים הפועלים בצורה דומה, אך ללא דמיון חיסוני (Not immunologically cross-reactive).

יש שתי שיטות להפסקת התרופה: האחת, להפסיק כל פעם תרופה אחת ולעקוב אחר רמת הטסיות. כאמור, כדאי להתחיל בתרופות הידועות יותר כקשורות ל-DIT, אף שעקרונית כל תרופה עלולה לגרום לכך. השיטה השנייה היא להפסיק בבת-אחת את מתן התרופות לחולה. שיטה זאת הכרחית במצבי תרומבוציטופניה קיצונית ומאיימת.

לחולים המטופלים באנטגוניסטים של GPIIb/IIIa יש לבדוק רמת טסיות לאחר 4 ו-24 שעות. אם הרמה יורדת לפחות מ-10,000 למק"ל, יש להפסיק את התרופות.

אם התרומבוציטופניה חמורה, הטיפול יכלול עירוי טסיות, IVIG או סטרואידים תוך-ורידיים, ובמצבים קיצוניים ניתן לבצע Plasmapheresis. לפני מתן עירוי טסיות יש לשלול HIT ו-PTP כי במצבים אלו העירוי עלול לגרום סיבוכים קשים. בטיפולים מיאלוסופרסיביים (Myelosuppressive therapies) צפויה להתפתח תרומבוציטופניה והטיפול הוא עירוי טסיות.

תרומבוציטופניה מושרית הפרין (HIT,‏ Heparin-induced thrombocytopenia)

תופעה הנגרמת על ידי נוגדנים מסוג IgG‏ (Immunoglobulin G) המתחברים ל-Heparin הקשור לחלבון מסוג PF4‏ (Platelet Factor 4) והופכים למכלול חיסוני (Immune complex). המכלול הזה משפעל את הטסיות‏. HIT מתאפיינת בתרומבוציטופניה קלה עד בינונית ובשפעול טסיות הגורמת לעיתים לפקקת (Thrombosis) ורידית ו/או עורקית, עם תוצאות חמורות של נכות ואף מוות.

שכיחות ההפרעה משתנה לפי סוג ה-Heparin (מופיעה פחות בעת טיפול ב-LMWH‏ (Low Molecular Weight Heparin)‏, Heparin בעל משקל מולקולרי נמוך) ולפי אוכלוסיית המטופלים (יותר במנותחים, חולים, יולדות). HIT מופיעה בדרך כלל 5–10 ימים לאחר תחילת טיפול ב-Heparin, אך התופעה עלולה להופיע גם תוך שעות באלה שקיבלו Heparin ב-3–4 החודשים האחרונים. הקליניקה השכיחה יותר היא פקקת בוריד עמוק (DVT,‏ Deep Vein Thrombosis) ותסחיף ריאתי (PE,‏ Pulmonary Embolism).

פקקת עורקית שכיחה פחות, אך עלולה להסתיים בקטיעת גפה או אוטם לבבי או מוחי. תוארו גם מקרי פקקת תוך-לבבית ופקקת מיקרו-וסקולרית.

אבחנה

ספירת טסיות נמוכה מ-150,000 למק"ל או צניחה של יותר מ-50 אחוזים בספירת הטסיות 5–10 ימים לאחר תחילת טיפול ב-Heparin, ובהיעדר סיבות אחרות לתרומבוציטופניה. בחולים הממלאים אחר הקריטריונים לאבחנה וללא תסמיני פקקת, יש לבצע דופלר (Doppler ultrasound) ורידי רגליים בשאלת פקקת שקטה. במטופלים רבים האבחנה קשה מכיוון שיש סיבות אחרות לפקקת או לתרומבוציטופניה (לאחר ניתוח).

כדי לתמוך באבחנת HIT קיימת בדיקת אגרגציה מושרית Heparin בנוכחות הפלזמה של החולה. זו בדיקה ספציפית מאוד, אך לא מספיק רגישה. בדיקות של שפעול טסיות (Serotonin release assay) הן רגישות וספציפיות, אך לא זמינות מספיק. הבדיקה הנמצאת לרוב בשימוש היא בוחן אנזימי-חיסוני (ELISA,‏ Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) המאבחנת קיומם של נוגדנים נגד המכלול של Heparin‏ PF4. בדיקה זו רגישה וזמינה מסחרית, אולם יוצרת תוצאות חיוביות נטולות משמעות קלינית (לא ספציפית), ולכן האבחנה הראשונית של HIT צריכה להתבסס על ממצאים קליניים, ואם קיימת התאמה לקריטריונים של אבחון התופעה, יש להתחיל טיפול עד לקבלת תוצאות בדיקת המעבדה.

טיפול

לנוכח השכיחות הנמוכה יותר של HIT במתן LMWH, תינתן לו עדיפות על פני ה-Heparin כטיפול מונע. בעת האבחנה יש להפסיק כל מתן Heparin, כולל בשטיפות לצנרת לווריד. בחשד ל-HIT יש להתחיל טיפול נוגד קרישה חליפי, גם בחולים ללא עדות לפקקת, מכיוון שעד 50 אחוזים מהחולים יפתחו פקקת מספר ימים לאחר הפסקת ה-Heparin, והרמז היחידי לתהליך המאיים הוא הופעת תרומבוציטופניה בטיפול ב-Heparin. טיפולים חליפיים הם: Refludan‏ (Lepirudin)‏, Argatroban,‏ Arixtra‏ (Fondaparinux).

אם HIT גרם לפקקת, יש להמשיך טיפול ב-Coumadin‏ (Warfarin) למשך כ-3–4 חודשים. ניתן לעבור לטיפול ב-Coumadin לאחר שהטסיות חזרו לערכי הנורמה, ובמקביל לתת נוגדי Thrombin ישירים (שהוזכרו קודם לכן) בימים הראשונים לטיפול, מחשש לירידת חלבון C בתחילת הטיפול ב-Coumadin ושפעול מערכת הקרישה.

תרומבוציטופניה הקשורה לזיהומים וירליים

תרומבוציטופניה קשורה למספר מחלות וירליות, כגון: אדמת (Rubella), חזרת (Mumps),‏ EBV‏ (Epstein–Barr Virus),‏ CMV‏ (Cytomegalovirus). התופעה מתחילה כ-7–10 ימים לאחר פרוץ המחלה, היא בדרך כלל חמורה וחדה, ובמקרים נדירים יש דיווחים על מקרי מוות. התרומבוציטופניה חולפת ספונטנית תוך 2–4 שבועות. הטיפול הוא ב- IVIG,‏ Anti-D ובסטרואידים במתן תוך-ורידי.

תרומבוציטופניה הקשורה לווירוס הכשל החיסוני האנושי (HIV)

התרומבוציטופניה הקשורה ל-HIV נובעת מהרס טסיות על רקע חיסוני ומירידה בייצורן. המופע הקליני בדרך כלל קל ומשתנה. רוב החולים הם א-תסמיניים (Asymptomatic) ומיעוטם סובל מפטכיות ועוד פחות מדמם ריריות. התרומבוציטופניה עלולה להופיע בכל שלב של הזיהום על ידי HIV, והיא שכיחה יותר עם התקדמות המחלה.

ארגמנת של קרישה וחוסר טסיות (TTP,‏ Thrombotic thrombocytopenic purpura)

הפרעה חמורה של הרס טסיות על רקע לא חיסוני עם פוטנציאל קטלני, הגורמת לאגרגציית טסיות ויצירת קרישי דם בכלי הדם הקטנים. התוצאה היא תרומבוציטופניה, תמס-דם (Hemolytic anemia), איסכמיה של איברים, וללא טיפול שיעור התמותה מגיע לכ-90 אחוזים. התסמינים הם בעיקר כלייתיים ונוירולוגיים. בעשור אחרון התגלה כי התופעה קשורה לפגם ברגולציה של Von willebrand factor עקב חסר ב-Metalloproteinase הנקרא ADAMTS13. החסר בחלבון הנזכר למעלה הוא נרכש (ולא מולד) ב-99 אחוזים מהמקרים, על רקע פגיעת נוגדנים מסוג IgG. נמצא קשר לזיהומי HIV ולטיפול ב-Ticlopidine. פחות מאחוז אחד מהמקרים קשורים לחסר מולד ב-ADMTS13, הגורם ל-TTP כבר אצל יילודים (Neonatal period).

תסמונת המוליטית-אורמית (HUS,‏ Hemolytic-Uremic Syndrome) היא תופעה דומה, עם מופע קליני עיקרי של אי ספיקת כליות, בעיקר בילדים. לתופעת HUS המופיעה לאחר שלשול, נמצא קשר לזיהום ב-E. coli O157:H7. יש חולים עם HUS לאחר שלשול עם סימנים נוירולוגיים, ויש כאלה עם פגיעה כלייתית מועטה, עניין המעורר תהייה אם TTP ו-HUS הן תופעות שונות.

טיפול

עם אבחנת TTP יש להתחיל מיד בהחלפת הפלזמה. לפי חומרת המצב, יש לבצע החלפות פלזמה יומיות, עד הופעת שיפור ונסיגת הסימנים הקליניים. יש המוסיפים טיפול בסטרואידים. במצבים עמידי טיפול נעזרים במדכאי חיסון (Vincristine,‏ Azathioprine,‏ Cyclophosphamide). לעיתים מבצעים כריתת טחול, היו פרסומים על שימוש בנוגדנים מונוקלונליים נגד CD20‏ - Mabthera.

קרישה תוך כלית מפושטת (DIC,‏ Disseminated Intravascular Coagulation)

תופעה של קרישה תוך-כלית הגורמת לאי ספיקה של איברים שונים, ומופיעה בהקשר של מצבים קליניים מגוונים: זיהומים, כוויות, טראומה וממאירות. התרומבוציטופניה כאן נגרמת עקב ניצול מוגבר של הטסיות בתוך קרישי הדם.

זיהומים אחרים

תרומבוציטופניה היא תופעה שכיחה בזיהומים חיידקיים, ומגיעה עד שיעור של 90 אחוזים במצבי הלם זיהומי (Septic). תסמונת דומה נצפתה במלריה. בדרך כלל הטיפול הוא במחלה הבסיסית.

תסמונת על שם Kasabch-Merritt

לחולים אלה יש גידולי כלי דם (Cavernous angioma) ענקיים, ובתוכם נוצרים תהליכי קרישה תוך כלית ומופיעה תרומבוציטופניה עקב ניצול יתר, בדומה ל-DIC.

קבלת מנות דם רבות

תרומבוציטופניה מתפתחת בחולים הנזקקים לעירוי דם מסיבי (מוגדר מעל 10 מנות דם). במצב זה חלק ניכר מהטסיות נעלמות מהגוף על רקע הדימום, והן מוחלפות על ידי כדוריות אדומות. שמירת מנות הדם בקירור אף פוגעת בתפקוד הטסיות.

פיזור מחדש של הטסיות (הגדלת מדור הטחול)

לאנשים עם טחול מוגדל גדל המדור של הטסיות בטחול על חשבון הטסיות בדם הפריפרי. תופעה זו נצפית בעיקר בטחול גדוש, המופיע במחלות כבד כרוניות ובמחלות אחרות המאופיינות בהגדלת הטחול, כמו מחלת גושה (Gaucher disease), לימפומה, מיאלופיברוזיס. נדיר שיש צורך בטיפול, מכיוון שהתרומבוציטופניה לרוב קלה עד בינונית.

תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי ירידה בייצור

ירידה בייצור טסיות נגרמת על רקע הסננה של מח העצם ‏סרטן הדם (Leukemia), מחלה לימפופרוליפרטיבית, מיאלופיברוזיס, מיאלומה נפוצה (Multiple myeloma), דיכוי הייצור במח העצם ‏Aplastic anemia‏, Megaloblastic anemia‏, Myelodysplastic syndrome‏ (MDS), הפרעות מולדות או סיבה פחות שכיחה - דיכוי מח העצם על רקע טיפול תרופתי, קרינתי או שימוש מופרז באלכוהול.

קישורים חיצוניים

• תרומבוציטופניה על רקע אימוני ועל רקע תרופתי - אתגר אמיתי לרופא - חלק א, מדיקל מדיה
• תרומבוציטופניה על רקע אימוני ועל רקע תרופתי - אתגר אמיתי לרופא - חלק ב, מדיקל מדיה

הערות שוליים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר תמי ברקוביץ, מנהלת המחלקה לרפואת משפחה דרום, מכבי שירותי בריאות

חלק א' פורסם באתר הרופא, האתר למקצועות הרפואה בישראל
חלק ב' פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, פברואר 2010, גיליון מס' 152, מדיקל מדיה