יתר לחץ דם בשל מחלה בעורקי הכליות - Renovascular hypertension

ד"ר גיא מילוא ד"ר סוהיר אסדי

רק 13 יתר לחץ דם בשל מחלה בעורקי הכליות - Renovascular hypertension

ד"ר גיא מילוא ד"ר סוהיר אסדי

מבוא

היצרות של עורקי הכליה, (Renal artery stenosis (RAS מהווה סיבה חשובה ליתר לחץ דם שניוני הנקרא Renovascular hypertension (RVH). באוכלוסיה הכללית, RAS נמצא ב-5%-ו מחולים הסובלים מיתר לחץ דם, אך שיעור התופעה בקרב חולים המופנים עם חשד ליתר לחץ דם שניוני או עמיד יכול להגיע עד 35%. ההיצרות יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. בגיל המבוגר (מעל 50 שנים) הסיבה העיקרית לכך היא טרשת עורקים (Atherosclerosis) של רוב מתרחשת יחד עם מחלת כלי דם פריפרית או כלילית ( 1). התהליך מתקדם ממחלה אסימפטומטית ועד ליתר לחץ דם רנווסקולרי ואסכמיה כלייתית. לעומת זאת בגיל צעיר, הסיבה השכיחה ביותר הינה Fibromuscular dysplasia (להלן FMD). בין הסיבות הנוספות בשכיחות נמוכה: דיסקציה של עורק כלייתי למשל מטראומה, וסקוליטיס (כגון Takayasu's), קרינה וחסימה מתומכן או שתל באאורטה (2). טבלה מס' 1 מראה את ההבדלים העיקריים בהתייצגות קלינית ותגובה לטיפול בין RAS מטרשת עורקים לבין FMD. הפתופזיולוגיה של RVH מערבת מספר מנגנונים. העיקרי שביניהם הוא תת זילוח לכליה עם היצרות קריטית אשר מגביר הפרשת רנין והפעלת ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון שבתורו משפעל מסלולים מרובים, לרבות מערכת סימפטטית, אנדותילין, וזוקונסטריקציה, אגירת נתרן, דלקת ועוד. טבלה מס' 1

היצרות של עורקי הכליה: טרשת עורקים לעומת FMD FMD טרשת עורקים 35-45 מעל 50 גיל בהופעת המחלה נשים < גברים גברים < נשים מגדר נמוכה גבוהה שכיחות פריפרי, בד"כ מספר היצרויות מוצא עורק, בד"כ היצרות בודדת מיקום בכלי הדם נדירה שכיחה התקדמות לאי ספיקת כליות סופנית אנגיופלסטיה ללא תומכן אנגיופלסטיה עם תומכן התערבות פולשנית יעילה (כשיש הוריה) עד 74% אחרי שנה לא סביר ריפוי יתר לחץ דם

מהי ההסתמנות הקלינית שמעלה חשד ^RAS ומתי לברר

RAS חד צדדי, דו צדדי או חד צדדי בכליה בודדת, עשוי להתבטא כאחת או יותר מהתסמונות הקליניות המופיעות בטבלה 2. השאלה שנשאלת, האם קיים צורך לברר כל חולה שעולה אצלו חשד ^RAS? מכיוון שניתן לאזן מטופלים עם RVH ע"י טיפול תרופתי שמרני, מומלץ לבצע בירור מלא במקרים של כשלון טיפולי או אם יש הוריה לפעולה פולשנית כגון percutaneous transluminal renal angioplasty (להלן PTRA). בחולים צעירים עם FMD הסיכון 3-PTRA נמוך וההצלחה בפתיחת העורק תמנע צורך בנטילת תרופות לאורך שנים (טבלה מס' 1). לכן ההתלבטות הקשה היא בחולים מבוגרים עם אתרוסקלרוזיס.

טבלה מס' 2

הסתמנות קלינית לחשוד בחולים עם: אבחנה חדשה של יתר לחץ דם 1 א. איוושה בטנית ב. מעל גיל 55 ג. ריכוז קריאטנין עולה בנסיוב יותר מ 50% לאחר התחלת חוסמי ACE או הקולטן לאנגיוטנסין (II (ARB נוכחות מחלה טרשתית באיזור אחר בגוף יתר לחץ דם עמיד לטיפול 2 החשד לנפרופתיה אסכמית עולה כאשר התפקוד הכלייתי מדרדר באופן הדרגתי, עם משקע שתן תקין או פרוטאינוריה מינימלית, הסטוריה של יתר לחץ דם קשה לאיזון, טרשת עורקים באיברים נוספים בגוף והעדר סיבה אחרת. בהדמיה תתכן ירידה פרוגרסיבית בגודל אחת הכליות או שתיהן מחלת כליות כרונית 3 .הפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין גורמת לספיגה מוגברת של נתרן Flash pulmonary ההסתמנות בדרך כלל היא של אירועים חוזרים של ויתר לחץ דם קשה לאיזון (Cardiac destabilization syndrome או) edema החמרה באי ספיקת לב 4 יציאה מאיזון יתר לחץ דם ופגיעה באיבר מטרה שבץ מוח 5 הנחייה: בחולים מבוגרים עם יתר לחץ דם וטרשת עורקים מומלץ לברר RAS כאשר קיימת הדרדרות מהירה בתפקוד כליות במיוחד תחת טיפול בחוסם ACE או ARB ושיפור עם הפסקתם, כליה יחידה מתפקדת, ארועים חוזרים של בצקת ראות "Flash pulmonary edema" ויתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי. מציעים לבחור בקפידה את החולים ש PTRA יכול להטיב עימם בשיקול של סיכון מול תועלת. בבואנו לדון בהנחייה, יש לסקור בקצרה את הידוע על טיפול שמרני-תרופתי, אל מול טיפול פולשני, כלומר PTRA. הנושא נבדק ב-15 מחקרים כאשר שישה מהן (randomized controlled trials (RCTs. מתוכן שתי עבודות כללו למעלה מ-400 משתתפים: 3(ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions ו- CORAL (Cardiovascular 4-6.(Outcomes With Renal Artery Lesions במחקר ה ASTRAL השתתפו 806 חולים עם 60% > RAS. התחלקו לשתי זרועות מחקר: טיפול תרופתי בלבד או טיפול תרופתי עם רוסקולריזציה ע"י PTRA עם או בלי תומכן. בסיום המחקר, לא היה הבדל באיזון לחץ דם, תפקוד כלייתי או תמותה בין שתי הקבוצות. לאור ביקורת רבות על ה ASTRAL, מחקר עוקב CORALS השתתפו 947 מטופלים עם יתר לחץ דם ומחלת כליות כרונית, 80%> RAS (או 60-80% עם גרדיינט לחץ). בהשוואה בין טיפול תרופתי (שכלל חוסם ACE או 7 (ARB לבין טיפול תרופתי יחד עם PTRA ותומכן, היה שיפור ב-2 ממ"כ בלבד בלחץ דם בקבוצת התומכן (מטרת לחץ דם ב CORAL היתה פחות מ- 130/80 ממ"כ). כמו כן לא היה הבדל בהיארעות של תמותה מכל סיבה או אירועים כלייתיים או קרדיוסקולרים. יצויין שטיפול פולשני טומן בחובו סיבוכים. על כן סקירה לנוכחות היצרות קריטית תבוצע בהעדר תגובה או תגובה חלקית לטיפול תרופתי או בקיום סיכון לאברי מטרה כמתואר לעיל (כליה או לב-ראה). חולים קשים אלה לא נכללו ברוב ^RCTs והפרוגנוזה שלהם עשויה להשתפר לאחר רווסקולרזציה. (8)

מהן בדיקות ההדמיה הזמינות לאבחון RAS וחומרתו

1. אולטרסאונד דופלר של הכליות (9) א) בדיקה שאינה פולשנית, תלויה בנסיון המבצע ומקובלת כבדיקת סקירה ראשונה בבירור. ב) שיא מהירות סיסטולית (PSV-peak systolic velocity) יותר מ-200 ס"מ/שנייה מנבא היצרות < 50% ומעל 260 ס"מ/שנייה מצביע בצורה עקיפה על היצרות משמעותית. ג) מהירות גבוהה בחלק הפרוקסימאלי של העורק (הרחוק מהכליה) או בהתפצלות מאבי העורקים, מצביעה על מחלה אתרוסקלרוטית. הפרעה דומה בחלק הדיסטאלי של העורק (הקרוב לכליה) יכולה להתאים ^FMD.

ד) תנגודת לזרימה תוך כלייתית - resistive index - מעל 0.8 מצביע על כך שהמחלה מערבת עורקים תוך כלייתים. יש חילוקי דעות בספרות לגבי החשיבות ואם ממצא זה הוא הוריית נגד ^PTRA. ה) יחס המהירות המכסימאלית בעורק הכליה למהירות הזרימה באאורטה (renal aortic ratio-RAR) - יחס מעל 3.5 תומך בהיצרות משמעותית. 2. CT אנגיוגרפיה - מדגימה אנטומיה של העורקים. שימוש בחומר ניגוד עלול לפגוע בתפקוד כליית בחולים עם מחלת כליות כרונית. 3. MR אנגיוגרפיה - מדגימה אנטומיה של העורקים. קיים סיכון ^nephrogenic systemic fibrosis בהזרקת גאדוליניום בנוכחות אי ספיקת כליות מתקדמת. 4. אנגיוגרפיה - מהווה Gold Standard, פעולה פולשנית עם סיכון. 5. בדיקות נוספות שעדיין אינן בשימוש קליני נפוץ: Contrast enhanced- ,Blood oxygen level-dependent MR ultrasonography.

סיכום

על סמך הידע שהצטבר בשנים האחרונות, הגישה האבחונית והטיפולית ביתר לחץ דם רנווסקולרי עם או בלי ירידה בתפקוד כלייתי, בחולים מבוגרים עם טרשת עורקים הינה כדלקמן: 1 . איזון יתר לחץ דם לערכי מטרה. מומלץ להתחיל עם חוסם ACE או ARB תוך מעקב אחרי תפקוד כלייתי וריכוז אשלגן. 2 . איזון גורמי סיכון לטרשת עורקים לרבות שינויי באורחות חיים וטיפול בדיסליפידמיה. 3 . אם לחץ דם מאוזן ותפקוד כלייתי יציב יש לבצע מעקב קליני כל 3-6 חודשים. 4 . במידה ומתקיימות הוריות ^PTRA, יש להשלים בירור ^RAS, ראשית ע"י US כליות ודופלר של עורקי הכליה. אם היצרות < 60-70% -260 < PSV ס"מ/שנייה, יש להתקדם לאנגיוגרפיה. 5 . בהעדר היצרות משמעותית (180> PSV ס"מ/שנייה) יש להמשיך בטיפול תרופתי בלבד. 6 . במקרים לא ברורים וחשד גבוה ניתן לבצע בדיקת הדמיה נוספת למשל CT אנגיוגרפיה או MR אנגיוגרפיה. 7 . לאחר רווסקולריזציה, מומלץ המשך מעקב קליני והדמייתי להערכת תגובה או הישנות של ההיצרות. תדירות המעקב תהיה מותאמת לחולה בהתחשב בהסתמנות הקלינית, גודל כליה/יות ותפקודן, מחלות רקע וגורמי סיכון. בצעירים עם RAS קריטי, RVH וחשד ^FMD, יש להתקדם להדמיה של כל עורקי הגוף מאחר ומדובר במחלה ססטמית. (10, 11) בהעדר הורית נגד, הטיפול המומלץ לאיזון לחץ דם הינו רווסקולרזציה מלעורית של העורק הכלייתי. מעקב לאחר ההתערבות כמתואר בסעיף 7.

ביבליוגרפיה

1 . de Mast Q, and Beutler JJ: The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens 27: 1333-1340, 2009. 2. Herrmann SM, and Textor SC: Current Concepts in the Treatment of Renovascular Hypertension. Am J Hypertens 31: 139-149, 2018. 3. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al: Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 361: 1953-1962, 2009. 4. Murphy TP, Cooper CJ, Pencina KM, et al: Relationship of Albuminuria and Renal Artery Stent Outcomes: Results From the CORAL Randomized Clinical Trial (Cardiovascular Outcomes With Renal Artery Lesions). Hypertension 68: 1145-1152, 2016. 5. Tuttle KR, Dworkin LD, Henrich W, et al: Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol 11: 1180-1188, 2016. 6. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370: 13-22, 2014. 7. Evans KL, Tuttle KR, Folt DA, et al: Use of renin-angiotensin inhibitors in people with renal artery stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 9: 1199-1206, 2014. 8. Ritchie J, Green D, Chrysochou C, et al: High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis 63: 186-197, 2014. 9. Schaberle W, Leyerer L, Schierling W, et al: Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis: Stenosis criteria, CEUS and recurrent in-stent stenosis. Gefasschirurgie 21: 4-13, 2016. 10. Olin JW, and Kadian-Dodov D: Fibromuscular Dysplasia: Looking Beyond the "String of Beads". JACC Cardiovasc Imaging 10: 562-564, 2017. 11. Plouin PF, Baguet JP, Thony F, et al: High Prevalence of Multiple Arterial Bed Lesions in Patients With Fibromuscular Dysplasia: The ARCADIA Registry (Assessment of Renal and Cervical Artery Dysplasia). Hypertension 70: 652-658, 2017.