כאב בטן חוזר בילדים - Recurrent abdominal pain in childhood

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

פרופ' יאיר יודפת הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן באוניברסיטה העברית בירושלים

כאב בטן חוזר בילדים שכיח מאוד בקרב ילדים בכל הגילאים ושיעורו הממוצע נע בסביבות 15%. גם שיעור הסיבות האורגניות בקרב ילדים אלו הוא בממוצע בסביבות 25% כאשר בחלק גדול מהמקרים לא ברור תמיד האם יש קשר בין הממצא האורגני לבין התקפי כאב הבטן החוזר, אך למרות זאת חייבים בכל מקרה לשלול סיבה אורגנית. כיום ההגדרה היא תיאורית ולא אבחנתית כך שהיא יכולה לכלול כאבי בטן פונקציונליים כמו דיספפסיה ללא כיב, תסמונת המעי הרגיז ומיגרנה בטנית אבל יכולה גם לכלול מחלות אורגניות. אין עדות מספקת ליעילות של בדיקות מעבדה, הדמיה או אנדוסקופיה בהיעדר תסמינים שמחשידים לסיבה אורגנית. קיימות עדויות מוגבלות להשפעת מצבי דחק על כאב בטן כרוני ולעומת זאת קיימות עובדות מסוימות שקושרות את כאב הבטן עם חרדה ודיכאון ועם סיכון מוגבר לסבול מהפרעות נפשיות בעתיד. מרבית תוצאות המחקרים האקראיים והמבוקרים אינן תומכות ביעילות של טיפול תרופתי בילד עם כאב בטן חוזר פרט אולי לכלכלה עשירת סיבים. לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי יש כנראה השפעה טובה לטווח הקצר.

אפידמיולוגיה

כאב בטן בילדים הוא תלונה שכיחה אם כי שיעור השכיחות המדויק אינו ידוע. באחד המחקרים נמצא ש-13% מילדי העממי ו-17% מהתיכוניסטים סובלים מכאבי בטן שבועיים. בשלב כלשהו כאבי הבטן חולפים, אבל נמצא שצעירים עם עבר של כאב בטן חוזר בילדות שטופלו על-ידי מומחה סובלים יותר בהשוואה לעמיתיהם ללא כאבי בטן בעברם מבעיות נפשיות ממושכות ומכאבי ראש מיגרנוטיים. יתרה מכך, השכיחות של תסמונת המעי הרגיז בבגרות שכיחה יותר בקרב אלו שבילדותם סבלו מכאב בטן חוזר. בסקר ספרות שפורסם בשנת 2005 נמצאה שכיחות של כאבי בטן בילדים בארצות מערביות בין 0.3% ל-19% כאשר השכיחות הגבוהה ביותר היא בגיל 4—6 ובגיל ההתבגרות.

אטיולוגיה

הפתופיסיולוגיה של כאב בטן חוזר אינה ידועה ומיחסים אותו לרגישות מולדת בילדים עם סיפור משפחתי רלבנטי, להפרעות נפשיות, להפרעות בתנועתיות המעי, לרגישות יתר של המעי ולאי-סבילות ללקטוז. התסמינים שאינם ספציפיים יכולים להופיע גם במחלות עם רקע אורגני כמו זיהום בדרכי השתן או מחלת מעי דלקתית. באחד המחקרים שיעור הילדים עם סיבה אורגנית היה 6% כאשר מתוכם נמצאו באמצעות אנדוסקופיה ילדים שהראו אי-סבילות לחלבון החלב, אי-סבילות ללקטוזה, מחלת צליאק, זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי (H. Pylori) ושינויים בבלוטות הלימפה. במחקר אחר נמצאה סיבה אורגנית בקרב 44.7% כאשר השכיחות הגבוהה ביותר הייתה זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי. במחקר מברזיל הייתה עצירות הסיבה העיקרית לכאב בטן חוזר ונמצאה בקרב 55% מהילדים כאשר 23% סבלו מטפילים בטניים וכ-20% מכיב פפטי. כאב בטן חוזר בגלל עצירות סמויה נמצא גם בקרב 42.3% מהילדים בדיווח ממרכז שניידר בפתח תקווה. במחקר נוסף מהארץ נמצאה בבדיקת על קול הגדלת בלוטות לימפה מזנטריאליות בקרב 61.4% מהילדים שסבלו מכאב בטן חוזר לעומת 9.6% בקרב ילדים ללא תלונות אלו. יש לשלול קדחת ים תיכונית (FMF) כאחת הסיבות לכאב בטן חוזר, אם כי המחלה מלווה בתסמינים נוספים ובסיפור משפחתי שיכולים לעזור באבחנה. יש לציין שלא תמיד ממצאים "אורגניים" הם הגורמים לכאב בטן חוזר.

מתוך סקר פרוספקטיבי של 257 ילדים מגיל 5 ומעלה שהתאוננו על הפרעות בבטן נמצאו 127 שהתאימו לקריטריונים של Rome II לגבי דיספפסיה. 26% מהם סבלו מתסמינים דומים לתסמיני כיב ו-15% מתסמינים דומים לדיספפסיה, מתוכם נבדקו אנדוסקופית 56 ילדים ואצל 35 מהם לא נמצאה כל מחלה. במספר רב של מחקרים נבדק הקשר בין כאב בטן חוזר עם תופעות דיספפטיות לבין זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי. במחקר מדנמרק לא נמצא כל קשר בין זיהום על-ידי חיידק זה בעוד שבמחקרים אחרים נמצא קשר בשיעור לא גדול של אלו עם ממצא אנדוסקופי או סרולוגי של החיידק. במחקר שבוצע בבית החולים שניידר נמצא החיידק בקרב 45.7% מהילדים עם כאב בטן חוזר בעוד ששיעור הזיהום בקבוצת הביקורת היה 22.8%. במרבית הילדים שסבלו מזיהום נמצאה גם דלקת בקיבה (גסטריטיס) באנדוסקופיה, ב-7 ילדים נמצאה דלקת בקיבה ללא החיידק. הטיפול המשולש נגד הליקובקטר פילורי הביא לשיפור קליני בקרב 28 מתך 33 הילדים (85%) שסבלו מהחיידק ביחד עם דלקת בקיבה אבל גם ב-4 ילדים מתוך 8 שסבלו רק מדלקת בקיבה ללא זיהום על-ידי החיידק וגם ב-8 ילדים מתוך 15 ללא דלקת בקיבה או זיהום על-ידי החיידק. השאלה היא אם לטיפול עצמו לא הייתה השפעת אינבו על לפחות חלק מהילדים. אבחנה של תסמונת המעי הרגיז נעשתה קלינית בקרב 117 מתוך 227 ילדים שנשלחו לייעוץ למרפאת גסטרו-ילדים בגלל כאב בטן חוזר. לא נמצאה כל מחלה אחרת כאשר שליש מהילדים סבלו מאי-נוחות בבטן העליונה ומבחילה. במחקר אפידמיולוגי גדול נמצא ש-2.4% מהילדים עם כאב בטן חוזר סבלו ממיגרנה בטנית, כל פי הקריטריונים של כאב בטן חוזר מלווה בבחילה ו/או הקאה שמפריעים לפעילות היום יומית עם 3 מהבאים: חיוורון, חום, כאב בגפיים, סחרחורת או כאב ראש, ושילדים אלו היו בסיכון פי 2.6 לסבול מבעיה זו אם גם האם סבלה ממיגרנה. במחקר אחר עם הגדרות מעט שונות נמצאה שכיחות של 4.1% כאשר הסיכון לסבול ממיגרנה בטנית היה כפול בילדים שסבלו גם ממיגרנה רגילה.

קליניקה

ההגדרות של כאב בטן חוזר שונות בפרסומים השונים אבל ברובם הכוונה היא לכאבי בטן חוזרים ללא רקע אורגני. לפי הגדרתם של Apley וחברים בהגדרות אלו נכללים 3 או יותר אירועים של כאבי בטן מעל 3 חודשים שהם מספיק חמורים כדי להשפיע על הפעילות היום יומית ויש המקצרים את התקופה אפילו לחודש או חודשיים.

אבחנה

אבחנה מבדלת

ההגדרה המקובלת כיום היא לפי הקריטריונים של Rome II הכוללים כאב בטן רציף לפחות במשך 12 שבועות במשך השנה הקודמת.

הקריטריונים לילדים כוללים ארבע אבחנות אפשריות:

דיספפסיה פונקציונלית:

• כאב קבוע או חוזר או אי-נוחות באזור הבטן העליונה

• אין עדות למחלה אורגנית (כולל בדיקה אנדוסקופית)

• אין עדות להקלת התסמינים על-ידי מתן צואה או קשר כל שהוא לצורת ולתדירות מתן הצואה.

תסמונת המעי הרגיז:

כאב הבטן או אי-הנוחות מאופיינים לפי 2 מתוך 3 התופעות:

• הקלה על-ידי מתן צואה

• קיים שינוי בתדירות הצואה

• קיים שינוי בצורת הצואה

נוסף על כך אין שינויים מבניים או מטבוליים שמסבירים את התסמינים.

התסמינים הבאים תומכים באבחנה של תסמונת המעי הרגיז:

• מעל 3 יציאות ליום או מתחת ל-3 יציאות בשבוע

• צואה קשה או מימית

• יציאה לא תקינה כמו על-ידי מאמץ, דחיפות או תחושה של חוסר התרוקנות מספקת

• יציאה של ריר עם הצואה

• תפיחות או תחושת תפיחות הבטן

כאב בטן פונקציונלי:

• כאבי בטן ממושכים ותדירים בילד בגיל ביה"ס או בגיל ההתבגרות

• אין קשר לאוכל, לווסת או ליציאות

• איבוד מה של התפקוד היומי

• הכאב אינו מזויף ואין מספיק נתונים לאבחון של הפרעה אחרת במערכת העיכול

מיגרנה בטנית:

• שלושה או יותר התקפים של כאב חזק במרכז הבטן (במשך השנה החולפת) שנמשך משעתיים ועד מספר ימים עם הפסקות שיכולות להימשך שבועות או חודשים.

• היעדר כל הפרעה ביוכימית או מטבולית, הפרעה מבנית במערכת העיכול או מערכת העצבים המרכזית ו-

• לפחות שניים מהבאים: - כאב ראש בזמן ההתקף - פוטופוביה בזמן ההתקף - סיפור משפחתי של מיגרנה - כאב הראש תחום רק בצד אחד - בתקופת ה-aura יש הפרעות בראייה, תסמינים תחושתיים או הפרעות מוטוריות

אנמנזה

האם על-ידי נטילת אנמנזה מפורטת ניתן להבדיל בין סיבה אורגנית לבין סיבה פונקציונלית לכאב הבטן החוזר? לכאב בטן פונקציונלי אין סמן אבחנתי. אין כל מחקר פרוספקטיבי שבחן את מהלך התלונות בילדים עם כאב בטן תפקודי לעומת ילדים ללא כאב בטן. בכל המחקרים שנערכו עד היום לא נמצא שתסמינים כמו תכיפות הכאב, חומרתו, מיקומו וזמן הכאב (לאחר אוכל או התעוררות בלילה) מאפשרים להבדיל בין סיבה אורגנית או תפקודית (13). ילדים עם כאב בטן חוזר סובלים יותר מבחילה, הקאה, עצירות, שלשול, כאב ראש, כאבי מפרקים ובעיות בעיניים מאשר ילדים ללא כאב בטן חוזר אבל תלונות אלו אופייניות גם לכאב אורגני וגם לכאב תפקודי. גם הבדיקה הגופנית אינה תורמת לאבחנה, אם כי דווח שילדים עם כאב בטן תפקודי סובלים יותר מרגישות למישוש הבטן (22). עם כל אלו, יש לזכור שתסמינים כמו איבוד משקל, פיגור בצמיחה, דימום ממערכת העיכול, הקאות ושלשולים קשים, כאב בטן קבוע בבטן הימנית העליונה והתחתונה, חום וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מצריכים בירור יסודי.

בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות נוספות

מה ערכן של בדיקות המעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות? אין כל מחקר שהראה שבדיקות מעבדה רגילות (ספירה, ש"ד, בדיקות מטבוליות, בדיקת שתן וצואה לטפילים) יכולות להבדיל בין כאב בטן אורגני או תפקודי. במיוחד לבדיקה ה"שגרתית" של צואה לטפילים אין כל תרומה ויש להפסיק נוהל זה במדינות מפותחות (23). על זיהום ב-H. Pylori דנו בפרק הקודם. גם בדיקה לאי-סבילות ללקטוזה אינה תורמת לפתרון הבעיה. בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן בילדים עם כאב בטן חוזר מגלה פחות מ-1% של ממצאים פתולוגיים אלא שברובם אין לכך כל קשר לכאב הבטן (24). גם לצילום בטן אין כל ערך (25). אנדוסקופיה יכולה לגלות אמנם אזופגיטיס, גסטריטיס או דואודניטיס בחלק מהילדים אלא שהם אינם יכולים לנבא את הפרוגנוזה שהיא לרוב טבה בילדים אלו כולל אלו עם דיספפסיה (26). מתוצאות הבדיקות לחומציות הוושט כדי לשלול רלפוקס קשה להוציא מסקנות בגלל מיעוט מחקרים עם מעט משתתפים, הטיות בבחירת המדגם ותוצאות מנוגדות (13).

בירור סיבות נפשיות

מה הערך של בירור גורמים נפשיים? אירועים שקשורים בדחק נפשי קיימת עדות מוגבלת לקשר בין מצבי דחק יומיים לכאב בטן כרוני והאם מצבי דחק אלו משפיעים על מהלך, חומרת התסמינים או התגובה לטיפול (13). למרות זאת בשני מחקרים נמצא שבילדים עם כאב בטן חוזר נמצאה רמה גבוהה של מצבי דחק לעומת הבקרה (27,28). במחקר אחר נמצא שילדים עם כאבי בטן תפקודיים דיווחו על מדדי איכות חיים נמוכים יותר מאשר ילדים בריאים ומדדים שווים לילדים שסבלו מתסמונת המעי הרגיז או מרפלוקס גסטרו-איזופגלי (29). נושא זה עדיין דורש מחקרים נוספים. תסמינים נפשיים/התנהגותיים לא ניתן לאבחן כאב בטן תפקודי מכאב בטן מסיבה אורגנית רק על סמך תסמינים כמו חרדה או דיכאון (30). מצד שני, ילדים עם כאב בטן תפקודי סובלים יותר מחרדה ומדיכאון, מסיכון לסבול בעתיד מחרדה ודיכאון וקיימת קורלציה בין תסמיני דיכאון בילדים עם כאב בטן תפקודי לבין אופי ההתמודדות, חוללות-עצמית (Self–efficiency), תמיכה חברתית והסתגלות האם לתלונות הילדים (31-33). תפקוד משפחתי במספר מחקרים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קרובי משפחה של ילדים עם כאב בטן תפקודי שסבלו מחרדה, מדיכאון, מהפרעות נפשיות אחרות אבל בעיקר מסומטיזציה ובייחוד אצל האימהות (31,34). במעקב קוהורט בריטי נמצא שכאב בטן מתמיד בגיל הילדות שכיח יותר בקרב משפחות עם שכיחות גבוהה של מחלות אורגניות ותסמינים נפשיים (35). מספר המחקרים שבדקו את הקשר בין כאב הבטן התפקודי ותפקוד המשפחה הם מועטים. במחקרים אלו לא נמצא הבדל בין ילדים עם כאבי בטן לבין הבקרה לגבי שביעת רצון ההורים מנישואיהם או לגבי לכידות או קונפליקטים (36,37). במחקר שפורסם לאחרונה נמצא ששיעור הילדים עם כאב בטן חוזר שהוריהם התייחסו לכאב (דאגו) היה גבוה הרבה יותר משיעור אלו שהוריהם התעלמו מהתלונות (38). במחקר אחר נמצא שהאווירה במשפחה ומצוקת ההורים הם חזאים ליכולתו של הילד עם כאב הבטן לתפקד עם כאב (39).

בירור כירורגי

מהי היעילות של בירור כירורגי? אין כל עדות ליעילות של לפרוסקופיה באבחנה או טיפול בילדים עם כאב בטן חוזר. במחקר יחיד בוצעה לפרוסקופיה ב-13 ילדים עם אירועים קשים של כאב בטן ללא כל ממצאי מעבדה או הדמיה (47). בקרב 12 מהילדים נמצאה סיבה לכאב הבטן ולכולם בוצעה כריתת התוספתן. במעקב מחצי שנה ועד 3 שנים נעלם כאב הבטן אצל 10 ילדים. גם במחקר זה לא ברור האם הממצאים האורגניים שנמצאו (כמו הידבקויות של הצקום או פיברוזיס של התוספתן) היו הגורמים לכאב הבטן.

טיפול

טיפול תרופתי

מהי יעילות הטיפול התרופתי? מספר הטיפולים שמוצע הוא רב אלא שמיעוטם נבדק במחקר אקראי ומבוקר. לא נמצאה תוצאה חד-משמעותית בניקוד הכאב לעומת הבקרה במחקר אקראי ומבוקר עם האנטגוניסט של הקולטן של H2 פמוטידין בילדים עם כאב בטן בגלל דיספפסיה (40). צריכה מופחתת של סיבים נמצאה שכיחה בקרב ילדים עם כאב בטן חוזר ולכן תוספת סיבים ל-26 ילדים כאלו במחקר בודד, אקראי ומבוקר הביאה להטבה משמעותית (41,42). בגלל המספר הקטן של הנחקרים יש להתייחס בזהירות לתוצאות אם כי ניתן לנסות טיפול זה. למרות ההנחה שאי-סבילות ללקטוזה יכולה לגרום לכאב בטן חוזר, לא נמצאה כל השפעה של מניעת מוצרי חלב על כאב הבטן במחקר אקראי ומבוקר (43). מסקנות קבוצת Cochrane הן שאין כל הוכחה ליעילות הטיפול התרופתי ואין כל הצדקה לטיפול זה בילדים עם כאב בטן חוזר (44).

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

מהי היעילות של טיפול קוגניטיבי- התנהגותי? בשני מחקרים אקראיים נבדקה השפעת הטיפול הנ"ל בכאבי בטן בלתי ספציפיים. בראשון נמצא שטיפול זה משפר את תחושת הכאב גם בקבוצה הטיפולית וגם בבקרה אלא שהשפעת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הייתה מהירה יותר ושיעור גבוה יותר של ילדים החלימו לחלוטין לאחר שלושה חודשי טיפול (45). במחקר השני היה שיעור היעלמות הכאב גבוה, שיעור חזרת התלונות ושיעור ההפרעות בפעילויות היום יומיות היה נמוך יותר לעומת הבקרה לאחר שניתנה הן לילד והן לאמו הדרכה במיומנויות להתמודדות (46).

דגלים אדומים

תסמינים נוספים כמו חום, הקאות משמעותיות, שלשול קשה וממושך, צואה דמית, חוסר תיאבון, ירידה במשקל או בצמיחה, כאב מקומי ברבעון העליון או התחתון של הבטן וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מרמזים על סיבה אורגנית.

קישורים חיצוניים

סיכום כאב בטן חוזר בילדים שכיח מאוד בקרב ילדים בכל הגילים ושיעורו הממוצע נע בסביבות 15%. גם שיעור הסיבות האורגניות בקרב ילדים אלו הוא בממוצע בסביבות 25% כאשר בחלק גדול מהמקרים לא ברור תמיד האם יש קשר בין הממצא האורגני לבין התקפי כאב הבטן החוזר. למרות זאת חייבים בכל מקרה לשלול סיבה אורגנית. אין אפשרות לאבחן בין סיבה תפקודית לבין סיבה אורגנית על פי שכיחות הכאב, חומרתו, מיקומו והשפעתו על אורח החיים. ילדים עם כאב בטן חוזר נוטים יותר לסבול מתסמינים אחרים כמו כאב ראש, כאבי מפרקים, בחילה, הקאה, גזים ושינויים ביציאות אבל רק תסמינים נוספים כמו חום, הקאות משמעותיות, שלשול קשה וממושך, צואה דמית, חוסר תיאבון, ירידה במשקל או בצמיחה, כאב מקומי ברבעון העליון או התחתון של הבטן וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מרמזים על סיבה אורגנית. חלק מהילדים עם כאב בטן חוזר סובלים מדיספפסיה תפקודית או זיהומית על-ידי H. Pylori, מתסמונת המעי הרגיז, ממיגרנה בטנית ומעצירות וטיפולים במקרים אלו יכולים לעזור לפיתרון הבעיה. אין עדות מספקת ליעילות של בדיקות מעבדה, הדמיה או אנדוסקופיה בהיעדר תסמינים שמחשידים לסיבה אורגנית. קיימות עדויות מוגבלות להשפעת מצבי דחק על כאב בטן כרוני ולעומת זאת קיימות עובדות מסוימות שקושרות את כאב הבטן עם חרדה ודיכאון ועם סיכון מוגבר לסבול מהפרעות נפשיות בעתיד. הורים לילדים אלו נוטים יותר לסבול מחרדה, דיכאון וסומטיזציה. לא נמצא קשר לתפקוד המשפחה. מרבית תוצאות המחקרים האקראיים והמבוקרים אינן תומכות ביעילות של טיפול תרופתי בילד עם כאב בטן חוזר פרט אולי לכלכלה עשירת סיבים. לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי יש כנראה השפעה טובה לטווח הקצר.