כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כאב גב תחתון כתסמונת כאב עם מרכיב ביו-פסיכו-סוציאלי - Lower back pain as a pain syndrome with biopsychosocial component"
מתוך ויקירפואה
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|כאב גב}} | {{הרחבה|כאב גב}} | ||
| − | |||
| − | = | + | [[כאב גב תחתון]] (Low back pain) מוגדר ככאב הממוקם מתחת לגובה החוליה הגבית ה- 12 ומעל קו העכוזים התחתון (Inferior gluteal fold) {{הערה|שם=הערה2|Borkan J, Reis S, Werner S, Ribak J, Porath A, The Israeli Low Back Pain Guideline Group. Guidelines for the treatment of low back pain in primary care. Harefuah (Heb) 1996;130:145-151}} התקף חד מוגדר כאירוע, ראשון או חוזר, של כאב בגב תחתון החולף תוך ששה שבועות ושבעקבותיו חוזר התפקוד עם מידה משתנה של כאב שרירי. |
| − | [[כאב | + | על פי מאמר של קנדל (Kendall ) מ- 1999, "...גורמים פסיכו-סוציאליים (Pshycosocial) הם בדרך כלל הסמנים הטובים ביותר לכרוניות... הרבה מההתנהגויות הנלמדות ב[[כאב שריר-שלד]] כרוני, נוצרות בימים הראשונים של הבעיה... המושג של “דגלים אדומים“ כסימנים למחלה קשה הורחב לרעיון של “דגלים צהובים“ המצביעים על חסמים פסיכו-סוציאליים להחלמה" {{הערה|שם=הערה1|Kendall NA. Psychosocial approaches to the prevention of chronic pain: the low back paradigm. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13(3):545-554}}. |
| − | + | ==אפידמיולוגיה והשלכות כלכליות== | |
| − | == | + | כאב גב תחתון מגיע בשנים האחרונות לממדי מגיפה. 40-60% מכלל סוגי האוכלוסייה סובלים מכאב כלשהו במשך חודש {{הערה|שם=הערה3|Sanders SH, Brena SF, Spier CJ, Beltrutti D, McConnell H, Quintero O: Chronic low back pain patients around the world: cross-cultural similarities anddifferences. Clin J Pain 1992;8:317-323}}.{{כ}} 62% מהחולים המדווחים על התקף של כאב גב, מדווחים על המשך הכאבים לתקופה ארוכה מ- 12 חודשים {{הערה|שם=הערה4|Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is the long- term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149–165}}. |
| − | + | לרוב מטופל הסובל מכאב גב תחתון יסבול מאירועים נוספים של כאב דומה. רק ב- 22% מהפונים עקב כאב גב תחתון נמצא כי זהו האירוע הראשון בחייהם {{הערה|שם=הערה4}}. | |
| − | + | לכאב הגב עלות כלכלית משמעותית בהיותו הסיבה העיקרית לאובדן ימי עבודה במשק בישראל {{הערה|שם=הערה4}}. לפי נתוני ביטוח לאומי, בשנת 2003 היו כ- 4,200 מקבלי דמי פגיעה עם כאב גב תחתון. התשלומים לעובדים בשנת 2003 היו כ- 21 מיליון שקלים לנפגעי גב תחתון. ממוצע ימי אי כושר לנפגעי גב תחתון היה 35 יום. העלויות הרפואיות הישירות והבלתי ישירות, כגון אובדן ייצור בגין כאב גב תחתון, גבוהות בהרבה מהוצאות אלה, ומוערכות בארצות הברית בלמעלה מ- 50 מיליארד דולר בשנה {{הערה|שם=הערה5|Frymoyer JW, Cats-Baril WL: An overview of the incidence and costs of low back pain. Orthop Clin NA 1991;22:263-271}}{{הערה|שם=הערה6|Nachemson A: Back pain: delimiting the problem in the next millennium. Int J Law Psychiatry 1999;22:473-490}}. | |
| − | + | ==ההבנה החדשה של [[כאב גב תחתון]]== | |
| − | == | + | עד לפני כ- 15 שנה, התפישה הייתה שכאב גב תחתון נגרם על ידי בעיה ביו-מכאנית (Biomechanical), ולכן גם הטיפול התרכז בתיקון ליקויים מבניים אלה. גם ברפואה ראשונית היה הטיפול אורטופדי בעיקרו והושפע רבות ממסורת הטיפול המקובלת בכל מדינה. מרכיב מרכזי בטיפול היה המנוחה במיטה. מוקד הבירור והמחקר היה “סימנים נוירולוגיים“, וקיומם הצביע על בעיה כירורגית כגון [[פריצת דיסק]] {{הערה|שם=הערה7|J Borkan, M Van Tulder, S Reis, ML Schoene, P Croft, D Hermoni, Advances in the Field of Low Back Pain in Primary Care - A Report from the Fourth International Forum Spine 2002;27:E128-E132}}. לפי ואדל (Waddell), נכשל מודל זה בניבוי מהלך קליני ותוצאותיו {{הערה|שם=הערה8|Waddle G. The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchil Livingstone 1998}}. |
| − | + | ההסבר הנוכחי רואה בככאב גב תחתון תסמונת כאב ביו-פסיכו-סוציאלי (Biopshycosocial). כמו בתסמונות כאב אחרות, גם במקרים של כאב גב תחתון יש לרופא הראשוני תפקיד מרכזי בטיפול. הרופא הראשוני נזקק ליועץ הכירורגי רק במקרים בודדים. האבחון והטיפול נסמכים על רפואה מבוססת ראיות (Evidence based medicine) ככל שניתן. ההמלצה הבסיסית למנוחה (שאינה מבוססת מחקר) הוחלפה בזו של חזרה לפעילות רגילה ככל שניתן (המתאימה כדרך למניעת הנצחת כאב ומבוססת על עדויות מחקריות). לא מדובר עוד על מכאניקה ותיקונה אלא על תלונה המגיבה לטיפול אך ללא הכרח לריפוי מלא. בשני העשורים האחרונים מתקיים יותר ויותר מחקר בנושא כאב גב תחתון בכלל וברפואה הראשונית בפרט. מאגרי המחקרים המבוקרים וניתוחם, על ידי סיכומי קוקרן (Cochrane collaboration) ואחרים, מתרבים. המסר מהנחיות קליניות מארצות שונות המבוססות על מידע מהימן דומה בעיקרו: לרוב, כאב גב תחתון ברפואה ראשונית אינו בעיה חמורה. כמעט בכל המקרים ניתן לטפל בביטחון באמצעות שילוב של הפעלה, הדרכה והרגעה, טיפול תסמיני קצר ומובנה והסברה לשינוי תפיסת המטופל בעת הצורך. יש להעריך קיום “דגלים אדומים“ המפורטים בהנחיות אשר מכוונים למקרים המעטים המצריכים טיפול אחר {{הערה|שם=הערה9|ש. רייס, א. להד בשם קבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. קווים מנחים לאבחון כאב גב תחתון וטיפול בו. הרפואה 2007;146:631-635}}. | |
| − | + | ==אבחון [[כאב גב תחתון]] חד== | |
| − | + | ברוב החולים הסובלים מכאב גב תחתון חד מספיק לקבל סיפור מחלה יסודית ולבצע בדיקה קלינית קצרה. המטרה הראשונית של בדיקה זו היא לשלול “דגלים אדומים“ אם ישנם. ברוב המקרים של כאב גב תחתון חד אי אפשר להגיע לאבחנה מסוימת אך ניתן לשלול בבטיחות מצבים “מסוכנים“ העלולים לגרום לנזק קבוע. | |
| − | + | סיווג פשוט ושימושי הוא בחלוקת כאב גב תחתון חריף לשלוש קטגוריות (Diagnostic triage): | |
| − | # פתולוגיה חמורה של עמוד שידרה | + | #פתולוגיה חמורה של עמוד שידרה. |
| − | # כאב בשורש העצב Radicular | + | #כאב בשורש העצב (Radicular pain). |
| − | # כאב גב תחתון לא מוגדר | + | #כאב גב תחתון לא מוגדר. |
באין ממצא ממקד הכאב מסווג ככאב גב תחתון ממקור לא מוגדר. | באין ממצא ממקד הכאב מסווג ככאב גב תחתון ממקור לא מוגדר. | ||
| − | הבדיקה הראשונית משרתת מטרות חשובות אחרות מלבד ההגעה " | + | הבדיקה הראשונית משרתת מטרות חשובות אחרות מלבד ההגעה ל"אבחנה". דרך לקיחת היסטוריה ובדיקה הגופנית, אפשר להעריך את דרגת הכאב והפגיעה בתפקוד. לבסוף, הבדיקה הראשונית הזהירה משמשת כבסיס למתן מידע למטופל ויכולה לעזור לעודד את החולה. |
| − | + | ==מנבאים ל[[כאב גב תחתון]] כרוני על פי מחקרים תצפיתיים== | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור ולטיפול {{הערה|שם=הערה10|Nachemson A, Vingard E. Assessment of patients with neck and back pain: best-evidence synthesis. In Nachemson A, Jonsson E (Ed). 2000 Lippincott, Williams & Wilkins}}.{{כ}} ואדל תיאר את הפחד וההימנעות כגורמים לכאב גב תחתון כרוני, חוסר חזרה לעבודה ואירועים חוזרים {{הערה|שם=הערה11|Waddell G, McCulloch J, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine 1980;5:117-125}}. בבסיס הבעיה מצויה התגובה הפתולוגית לכאב הראשוני, תגובה הפחד מכאב נוסף הגורמת להימנעות מפעילות וחזרה לחיים תקינים. הוא פיתח מספר סמנים (דגלים צהובים) המצביעים על סיכוי גבוה למרכיב פסיכו-סוציאלי בהימשכות הכאב. במהלך 15 השנים האחרונות נאסף מידע רב על חשיבות הגורמים הללו כתורמים למוגבלות בעבודה. גורמים אלה כוללים {{הערה|שם=הערה12|Millard RW, Jones RH. Construct validity of practical questionnaires for assessing disability of low-back pain. Spine 1991;16(7):835-838}}{{הערה|שם=הערה13|Swimmer GI, Robinson ME, Geisser ME. Relationship of MMPI cluster type, pain coping strategy, and treatment outcome. Clin J Pain 1992;8(2):131-137}}{{הערה|שם=הערה14|Volinn E, Turczyn KM, Loeser JD. Theories of back pain and health care utilization. Neurosurg Clin N Am 1991;2(4):739-748}}{{הערה|שם=הערה15|Jamison RN, Matt DA, Parris WC. Treatment outcome in low back pain patients: do compensation benefits make a difference? Orthop Rev 1988;17(12):1210-1215}}: | |
| + | *העדר שליטה בעבודה ופחד מפיטורים. | ||
| + | *שעמום וחוסר שביעות רצון מהעבודה. | ||
| + | *מצוקה וחוסר שביעות רצון מהעמיתים ומנהלים בעבודה. | ||
| + | *חוסר יכולת להתמודד עם לחץ. | ||
| + | *גירושין, הכנסה נמוכה, רמת חינוך נמוכה. | ||
| + | *התקווה לקבלת פיצויים או הימצאות בהליך משפטי לקבלתם. | ||
| − | + | בנוסף, מבחנים פסיכולוגים הדגימו רמות גבוהות של [[חרדה]] (Anxiety), [[דיכאון]] (Depression) וצורך בתשומת לב, קודם להופעת כאב גב תחתון, בקרב אנשים שלא חזרו לעבודה {{הערה|שם=הערה16|Steven J, Linton. A Review of Psychological Risk Factors in Back and Neck Pain. Spine 2000;25:1148-1156}}{{הערה|שם=הערה17| T Pincus, AK Burton, S Vogel, AP Field. A Systematic Review of Psychological Factors as Predictors of Chronicity/Disability in Prospective Cohorts of Low Back Pain. Spine 2002;27:E109-E1205}}{{הערה|שם=הערה18|Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychological Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, NZ: Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee 1997:1-22}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ה“דגלים צהובים“ כוללים בין היתר את הבאים {{הערה|שם=הערה18}}: | |
| + | *גישות ואמונות לא מתאימות בקשר לכאב גב (לדוגמה, הסברה שכאב גב הוא מזיק או גורם לנכות קשה, ציפייה גבוהה מטיפולים סבילים והעדפתם, במקום אמונה שהתערבות פעילה אכן תעזור). | ||
| + | *התנהגות כאב לא מתאימה (לדוגמה, הימנעות בגלל פחד וירידה בתפקוד). | ||
| + | *בעיות הקשורות לעבודה או פיצויים (לדוגמה, שביעות רצון נמוכה מהעבודה). | ||
| + | *בעיות רגשיות (כגון דיכאון, חרדה, לחץ, נטייה למצבי רוח ירודים, פרישה מפעילות חברתית). | ||
| − | + | ב- 1991 פרסם ביגוס (Bigos), אורטופד ומנתח גב ידוע, סידרת מאמרים שסיכמו את מחקריו בקרב עובדי חברת בואינג {{הערה|שם=הערה19|Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH, Nachemson AL, Wortley MD. Spine 1991;16:1-6}}{{הערה|שם=הערה20|Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH, Nachemson AL, Wortley MD. Clin Orthop Relat Res 1992;279:21-34}}. מעקב ארוך ופרוספקטיבי כלל 3,020 מכונאים של חברת בואינג, במטרה לזהות גורמי סיכון לכאב גב תחתון ולהיעדרות מהעבודה. בתחילת המחקר הועברו שאלונים מפורטים לעובדים בריאים ונערכו מספר רב של בדיקות, כולל לגבי כוח קבוצות שרירים שונות וגמישות. במשך מעקב של כארבע שנים, 279 אנשים דיווחו על בעיות גב. | |
| − | + | כצפוי, היסטוריה של בעיות גב הייתה מנבא להתקף חדש של כאב גב. גורמים נוספים שנמצאו כמנבאים היו תפיסת העבודה ותגובות פסיכו-סוציאליות שזוהו בשאלון האישיות הרב שלבי של מינסוטה (MMPI {{כ}},Minnesota Multiphasic Personality Inventory). אנשים ש“כמעט אף פעם“ לא נהנו מעבודתם, היו בעלי סיכוי של פי 2.5 לדווח על פגיעה בגב (0.0001{{כ}}=P) לעומת אלה “שכמעט תמיד“ נהנו. אנשים עם מרכיבי [[אישיות היסטריונית]] (Histrionic personality) לפי ה- MMPI, היו בעלי סיכוי כפול לדווח על פגיעה בגב (0.0001={{כ}}P) לעומת אנשים עם ערכים נמוכים להיסטריה לפי שאלון זה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | במאמר נוסף של קבוצה זאת נמצא ששלושה תת-מדדים הראו קשר משמעותי לכאב {{הערה|שם=הערה21|Fordyce, Bigos, et al. Clin J Pain 1992;8(3):222-226}}: | |
| + | *עייפות/ הרגשת חולי. | ||
| + | *הכחשה ומצוקה חברתית. | ||
| + | *הצורך בחיבה (קשר גבולי). | ||
| − | + | כעשור לאחר מכן הדבר נבדק שוב, בשני מחקרים מסוג מקרה-ביקורת (Case-control) שבדקו התנהגות בריאותית ארגונומית וגורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים למקום העבודה ולגורמים אישיים. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | במחקר | + | במחקר הראשון, 174 חיילים ששוחררו מהצבא עקב כאב גב תחתון הושוו לקבוצת ביקורת של 173 חיילים ללא פגיעה {{הערה|שם=הערה22|Feuerstein et al. J Occup Environ Med 1999;41:1024-1031}}. מנבאים מובהקים של כאב גב תחתון היו: |
| − | * | + | *גיל: יחס סיכויים (OR {{כ}},Odds Ratio) של 1.13 לשנה. |
| − | * | + | *דרגה נמוכה: 2.2={{כ}}OR. |
| − | * | + | *מיעוט בפעילות גופנית: 2.2={{כ}}OR. |
| − | * | + | *לחץ גבוה בעבודה: 2.71={{כ}}OR. |
| − | * | + | *דאגות: 2.17={{כ}}OR. |
| − | + | *תמיכה חברתית נמוכה: 5.07={{כ}}OR. | |
| − | |||
| − | + | במחקר השני נבדקו 421 חיילים צעירים {{הערה|שם=הערה23|Feuerstein et al. Am J Ind Med 2001;40(6):627-638}}. נמצא שהסיכוי לכאב גב תחתון היה גבוה יותר בחיילים שחשו: | |
| + | *רמות נמוכות יותר של תמיכת מצד המפקד/ האחראי הישיר. | ||
| + | *חוסר לכידות חברתית במקום העבודה. | ||
| + | *עבודה בתנאי לחץ. | ||
| + | *רמות גבוהות של דאגות היומיום. | ||
| + | *חוסר תמיכה מאחרים. | ||
| + | *תחושה של מאמץ גבוה בעבודה. | ||
| + | *חשיפה לתכנית חינוכית לשמירה על הגב תוך דגש ארגונומי והסברים על הרמה נכונה (התכנית נמצאה מזיקה). | ||
| − | + | מחקר אחר בדק 638 עובדים שחולקו לארבע קבוצות לפי לחץ פסיכו-סוציאלי גבוה מול נמוך ודרישות גופניות גבוהות בעבודה מול נמוכות {{הערה|שם=הערה24|Devereux et al. Interactions between physical & psychosocial risk factors at work increase the risk of back disorders.Occup Envir Med 1999;56:343-353}}. לחץ פסיכו-סוציאלי היה בעל ערך ניבוי גבוה יותר מלחץ גופני לגבי פיתוח כאבי גב. בקבוצה עם השילוב של שני הגורמים שכיחות אירועי כאב גב תחתון הייתה הגבוהה ביותר, והגיעה לדיווח על כאבי גב (לא בהכרח היעדרות) של 60% בשבוע האחרון. | |
| − | * סיכון מוגבר אובחן בעובדים הסובלים מרמות גבוהות של פחד מכאב ( | + | במסגרת מחקר עוקבה (Cohort) בלגי {{הערה|שם=הערה25|Van Nieuwenhuyse et al. Occup Environ Med 2006;63:45-52}}, נערך מעקב אחר 716 עובדים צעירים שסבלו פחות משבעה ימים מכאב גב תחתון בשנה החולפת. בתחילת המחקר הועבר שאלון לגבי חשיפה למאמצים גופניים, גורמים פסיכו-סוציאליים ואפיונים אישיים. שנה אחר כך נבדקה הופעת כאב גב תחתון שנמשכו יותר משבעה ימים. בסוף השנה 13% סבלו מכאב גב תחתון ארוך משבוע. ממצאים נוספים של המחקר כללו את הבאים: |
| − | * לא נמצאו גורמים פסיכו-סוציאליים קשורים לעבודה כמנבאים. | + | *נמצא סיכון מוגבר אובחן בעובדים הסובלים מרמות גבוהות של פחד מכאב (סיכון יחסי- 1.8,{{כ}} 95% רווח-סמך: 3.1-{{כ}}1.0). |
| + | *לא נמצאו גורמים פסיכו-סוציאליים קשורים לעבודה כמנבאים. | ||
| − | גם מחקר ישראלי שבוצע על ידי | + | גם מחקר ישראלי שבוצע על ידי רייס (Reis) וחבריו בקרב 219 חולים הסובלים מהתקף של כאב גב תחתון, מ- 28 מרפאות ראשוניות, מצא סיכוי גבוה יותר לפתח כאב גב תחתון כרוני בקרב אלה שסבלו מדיכאון, חוסר תמיכה חברתית, חוסר תמיכה משפחתית בהקשר של כאב הגב, חוסר שביעות רצון מהביקור הראשוני במרפאה, ואבטלה (נמצאו מנבאים נוספים שאינם בתחום הפסיכו-סוציאלי) {{הערה|שם=הערה26|Reis S, Hermoni D, Borkan JM, Biderman A, Tabenkin C, Porat A. A new look at low back complaints in primary care: a RAMBAM Israeli Family Practice Research Network study. J Fam Pract 1999;48(4):299-303}}. |
| − | + | ==מנבאים ל[[כאב גב תחתון]] כרוני במחקרים התערבותיים== | |
עד היום בוצעו מספר קטן יחסית של מחקרים התערבותיים. | עד היום בוצעו מספר קטן יחסית של מחקרים התערבותיים. | ||
| − | במחקר שפורסם ב-2001 חולקו באקראי 282 עוזרות לאחיות לשלוש קבוצות | + | במחקר שפורסם ב- 2001 חולקו באקראי 282 עוזרות לאחיות לשלוש קבוצות {{הערה|שם=הערה27|Horneij, et al. Rehabilitation Medicine 2001;33:170-176}}: |
| − | # | + | #התערבות באמצעות תכנית להפחתת לחץ בעבודה. |
| − | # | + | #התערבות באמצעות תכנית אימון גופני. |
| − | # קבוצת ביקורת | + | #קבוצת ביקורת. |
| − | לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות ההתערבות. נמצא שיפור | + | לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות ההתערבות. נמצא שיפור בכאב גב תחתון בשתי קבוצות ההתערבות, שנמשך עד 18 חודשים. חוסר שביעות רצון מגורמים פסיכו-סוציאליים היה בדרך כלל גבוה בכל הקבוצות. |
| − | במחקר שפורסם ב-2006 | + | במחקר שפורסם ב- 2006 נבדקו 163 משתתפות, שהועסקו ככוח עזר בבית חולים, במשך שנתיים. נבדק השינוי בדירוג של כאב גב תחתון במשך שלושה עד 12 חודשים. המשתתפות חולקו באקראי לשלוש קבוצות {{הערה|שם=הערה28|Jensen LD, Gonge H, Jørs E, Ryom P, Foldspang A, Christensen M, Vesterdorf A, Bonde JP. Prevention of low back pain in female eldercare workers: randomized controlled work site trial. Spine 2006;15;31(16):1761-1769}}: |
| − | * לימוד שליטה במצבי לחץ | + | *לימוד שליטה במצבי לחץ. |
| − | * לימוד | + | *לימוד שיטת העברת חולים. |
| − | * קבוצת ביקורת | + | *קבוצת ביקורת. |
| + | למרות התערבות משמעותית בתחום שליטה במצבי לחץ לא נמצא הבדל בכאב גב תחתון באף אחת מזרועות ההתערבות. | ||
| − | + | במחקר אחר נבדק טיפול הכרני (Cognitive) מול ביו-פידבק (Biofeedback) למניעה שניונית ב- 35 חולים הסובלים מכאב גב תחתון והקרנה חריפה וגורמי סיכון פסיכו-סוציאליים לכרוניות {{הערה|שם=הערה29|Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, Soyka D. The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine 1999;1;24(23):2525-2535}}. משתנים פסיכולוגיים, תפקודיים והתנהגותיים, נמדדו לפני ואחרי טיפול ובמעקב של 3, 6, 12 ו- 18 חודשים. בשתי הקבוצות חל שיפור בתסמינים. הטיפול ההכרני היה עדיף בהפחתת כאב ובמניעת יציאה לפנסיה מוקדמת. | |
| − | + | מחקר אחר שבוצע במפעלים ערך השוואה בין התערבות של חוברת חינוכית עם דגש פסיכו-סוציאלי לבין חלוקת חוברת דומה עם דגש ביו-מכאני {{הערה|שם=הערה30|Symonds TL, Spine 1995;15;20(24):2738-2745}}. החוברת הפסיכו-סוציאלית הדגישה שכאב גב תחתון איננו מסוכן, שיש מקום להמשיך בפעילות רגילה ושהימנעות מפעילות ומכאב עלולה לגרום לנכות כרונית. במפעל שבו ניתנה החוברת הפסיכו-סוציאלית הייתה ירידה מובהקת ומשמעותית של 70% בהיעדרויות ארוכות ו- 60% במספר ימי ההיעדרות עקב כאב גב תחתון בהשוואה למפעל בו ניתנה החוברת הביו-מכאנית. | |
| − | מחקר | + | מחקר ייחודי בוצע באוסטרליה {{הערה|שם=הערה31|Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001;23;322(7301):1516-1520}}. המחקר ניצל את המרחקים הגדולים ביבשת והשווה בין שני אזורים (מדינות). האחד שימש כביקורת, בעוד שבאזור השני היו פרסומות בטלוויזיה עם דגש פסיכו-סוציאלי. בפרסומת הופיעו רופאים, עובדי בריאות וידוענים שהסבירו את המהלך השפיר של כאב גב תחתון, את הצורך בשמירה על הפעילות הרגילה ואת חוסר התוחלת שבהגעה לרופא עקב כאב גב תחתון קצר. נמצא שינוי באמונת הבריאות של תושבי האזור וגם בידע של הרופאים לגבי כאב גב תחתון. נמצאה ירידה חדה במספר הפניות לרופאים עקב כאב גב תחתון. מעבר לכך, נצפתה ירידה חדה גם בתביעות בגין נכות עקב כאב גב תחתון כרוני וכן בסך כל הפניות לקבלת נכות (גם מסיבות שאינן קשורות לגב). הדבר מצביע על כך שלא רק מספר הפניות עקב כאב גב תחתון חד פחת, כי אם גם המצב הכרוני. מעבר לכך לא הייתה עלייה בתחום אחר של תביעות לנכות כהסטה של חלק מהפניות. |
| − | מחקרים שבדקו התערבות ניתוחית | + | מחקרים שבדקו התערבות ניתוחית בכאב גב תחתון אפשרו לבצע הסתכלות נוספת בהשפעה של גורמים פסיכולוגים בהבראה מכאב גב תחתון כרוני. בנובמבר 2006 פורסמו שני מחקרים שמקורם בקבוצת המחקר האמריקאית לתוצאי מטופלי עמוד שדרה (SPORT {{כ}},US Spine Patient Outcomes Research Trial) הרב-מרכזית {{הערה|שם=הערה32|James N. Weinstein, Jon D. Lurie, Tor D. Tosteson, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-2450}}. המחקר הראשון היה מבוקר, לא כפול סמיות, והשווה ניתוח [[כריתת דיסק ]] (Discectomy) פתוחה לטיפול שמרני ב- 501 מטופלים עם הקרנת כאב לרגל והדמיה של בלט דיסק. חוסר הסמיות גרם בין היתר למעבר ניכר בן הקבוצות. המעקב נמשך שנתיים ונותח לפי הקבוצות הראשוניות להם הוקצו המטופלים במטרה לטפל (Intention to treat). לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות, אם כי הייתה נטייה קלה לטובת החולים שנותחו. שתי הקבוצות הדגימו שיפור ניכר לאורך המעקב. כשבוצע ניתוח הנתונים לפי הטיפול אותו קיבלו החולים, היה שיפור בולט במצבם של חולים שעברו ניתוח, גם באיכות חיים וגם ברמת פעילות. |
| − | + | מחקר מקביל שפורסם גם הוא על ידי קבוצת SPORT {{הערה|שם=הערה33|James N. Weinstein, Jon D. Lurie, Tor D. Tosteson, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) Observational Cohort. JAMA 2006;296:2451-2459}}, עקב אחרי 743 מטופלים, עם אותם תנאי קבלה למחקר, אשר סירבו להשתתף במחקר המבוקר והיו שותפים להחלטה לגבי הטיפול שיקבלו. 719 משתתפים סיימו את כל תקופת המחקר, מהם 528 עברו ניתוח ו- 191 טופלו שמרנית. בכל המדדים היה השיפור בולט ומשמעותי יותר בקבוצה המנותחת. הדבר בלט שלושה חודשים אחרי הניתוח והצטמצם במעקב אחרי שנתיים. | |
| − | + | להערכת חוקרים רבים, ההשוואה בין שני המחקרים המקבילים של קבוצת SPORT {{הערה|שם=הערה32}}{{הערה|שם=הערה33}} מדגימה את חשיבות האמון של החולה בטיפול שיקבל. חולים שרצו ניתוח השיגו שיפור גדול מאוד מהניתוח, ולעומתם חולים שלא רצו בניתוח לא הפיקו יתרון זה. מעבר לכך אין ספק לדעת החוקרים שניתוח מהווה אינבו חזק יותר מאשר תרופות {{הערה|שם=הערה34|David R. Flum Interpreting Surgical Trials With Subjective Outcomes Avoiding UnSPORTs manlike Conduct. JAMA 2006;296:2483-2484}}. הדבר שוב מדגים את חשיבות המרכיב הפסיכולוגי בהצלחת הטיפול (ובמקרה זה הניתוחי), בכאב גב תחתון {{הערה|שם=הערה34}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | ==המלצות וקווים מנחים== | |
| + | במסגרת מחקרים תצפיתיים, כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור ולטיפול {{הערה|שם=הערה10}}. מחקרים מבוקרים הניבו תוצאות לא אחידות, חלקם לא הדגימו שוני בתוצאה למרות התערבות מרשימה, בעוד אחרים הדגימו השפעה ניכרת (ירידה של 60% בימי היעדרות) להתערבות חינוכית/ פסיכו-סוציאלית פשוטה. ההתערבות המרשימה ביותר הייתה מסע פרסום טלוויזיוני, באוסטרליה, אשר גרם לירידה דרמטית במספר הפניות וההיעדרויות עקב כאב גב תחתון, בהשוואה לאזורים בהם לא היה מסע פרסום כזה. ההשפעה הפסיכולוגית הודגמה גם בתוצאות של ניתוחי גב, גם אם הודגם קודם לכן ממצא בולט בהדמיה. | ||
| − | + | בעקבות כך נקבעו המלצות הומלץ הן בקווים המנחים הישראלים והן באירופאים לטפל באופן הבא {{הערה|שם=הערה35| (No authors listed) COST B13: European guidelines for the management of low, back pain. Eur Spine J 2006;(Suppl 2):s125-300}}{{הערה|שם=הערה36|ש. רייס, א. להד, בשם קבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. קווים מנחים לאבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. הרפואה בפרסום.}}{{הערה|שם=הערה37|הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. ערוך ע“י ש. רייס, א. להד וקבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון הר“י 2007.}}: | |
| + | #'''טיפול בפיזיותרפיה (Physiotherapy) ולימוד תרגילים:''' השימוש בגישה התנהגותית-הכרנית, שבה תרגילים מדרגות שונות מבוצעים תוך שימוש במכסת תרגילים, נראה כמומלץ ביותר. סוג התרגילים אינו נראה כחשוב (רמה A). | ||
| + | #'''טיפול התנהגותי-הכרני:''' משפר את רמות התפקוד, משפר התנהגות בכאב, משפר התנהגות בריאותית, הכרה בכאב, ומוריד עוצמת כאב בהשוואה למקרים שלא מקבלים טיפול פסיכולוגי בכלל, כולל טיפול בתרופות (רמה A). | ||
| + | |||
| + | קיימת עדות חזקה ששיקום נמרץ רב-מקצועי ביו-פסיכו-סוציאלי, עם החזרת תפקוד, משפרים את התפקוד והשימוש בשירותי בריאות, בהשוואה לחולים מאושפזים או אמבולטוריים (Ambulatory care) בשיקום שאינו רב-מקצועי (רמת ראיות A). השיפור התפקודי משמעותו הפחתת אחוז החולים אשר סובלים מכאב גב כרוני, מהיעדרות מהעבודה ומנכות. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־17:40, 9 בדצמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאב גב תחתון כתסמונת כאב עם מרכיב ביו-פסיכו-סוציאלי | ||
|---|---|---|
| Lower back pain as a pain syndrome with biopshycosocial component | ||
| יוצר הערך | ד"ר אמנון להד
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב
כאב גב תחתון (Low back pain) מוגדר ככאב הממוקם מתחת לגובה החוליה הגבית ה- 12 ומעל קו העכוזים התחתון (Inferior gluteal fold) [1] התקף חד מוגדר כאירוע, ראשון או חוזר, של כאב בגב תחתון החולף תוך ששה שבועות ושבעקבותיו חוזר התפקוד עם מידה משתנה של כאב שרירי.
על פי מאמר של קנדל (Kendall ) מ- 1999, "...גורמים פסיכו-סוציאליים (Pshycosocial) הם בדרך כלל הסמנים הטובים ביותר לכרוניות... הרבה מההתנהגויות הנלמדות בכאב שריר-שלד כרוני, נוצרות בימים הראשונים של הבעיה... המושג של “דגלים אדומים“ כסימנים למחלה קשה הורחב לרעיון של “דגלים צהובים“ המצביעים על חסמים פסיכו-סוציאליים להחלמה" [2].
אפידמיולוגיה והשלכות כלכליות
כאב גב תחתון מגיע בשנים האחרונות לממדי מגיפה. 40-60% מכלל סוגי האוכלוסייה סובלים מכאב כלשהו במשך חודש [3]. 62% מהחולים המדווחים על התקף של כאב גב, מדווחים על המשך הכאבים לתקופה ארוכה מ- 12 חודשים [4].
לרוב מטופל הסובל מכאב גב תחתון יסבול מאירועים נוספים של כאב דומה. רק ב- 22% מהפונים עקב כאב גב תחתון נמצא כי זהו האירוע הראשון בחייהם [4].
לכאב הגב עלות כלכלית משמעותית בהיותו הסיבה העיקרית לאובדן ימי עבודה במשק בישראל [4]. לפי נתוני ביטוח לאומי, בשנת 2003 היו כ- 4,200 מקבלי דמי פגיעה עם כאב גב תחתון. התשלומים לעובדים בשנת 2003 היו כ- 21 מיליון שקלים לנפגעי גב תחתון. ממוצע ימי אי כושר לנפגעי גב תחתון היה 35 יום. העלויות הרפואיות הישירות והבלתי ישירות, כגון אובדן ייצור בגין כאב גב תחתון, גבוהות בהרבה מהוצאות אלה, ומוערכות בארצות הברית בלמעלה מ- 50 מיליארד דולר בשנה [5][6].
ההבנה החדשה של כאב גב תחתון
עד לפני כ- 15 שנה, התפישה הייתה שכאב גב תחתון נגרם על ידי בעיה ביו-מכאנית (Biomechanical), ולכן גם הטיפול התרכז בתיקון ליקויים מבניים אלה. גם ברפואה ראשונית היה הטיפול אורטופדי בעיקרו והושפע רבות ממסורת הטיפול המקובלת בכל מדינה. מרכיב מרכזי בטיפול היה המנוחה במיטה. מוקד הבירור והמחקר היה “סימנים נוירולוגיים“, וקיומם הצביע על בעיה כירורגית כגון פריצת דיסק [7]. לפי ואדל (Waddell), נכשל מודל זה בניבוי מהלך קליני ותוצאותיו [8].
ההסבר הנוכחי רואה בככאב גב תחתון תסמונת כאב ביו-פסיכו-סוציאלי (Biopshycosocial). כמו בתסמונות כאב אחרות, גם במקרים של כאב גב תחתון יש לרופא הראשוני תפקיד מרכזי בטיפול. הרופא הראשוני נזקק ליועץ הכירורגי רק במקרים בודדים. האבחון והטיפול נסמכים על רפואה מבוססת ראיות (Evidence based medicine) ככל שניתן. ההמלצה הבסיסית למנוחה (שאינה מבוססת מחקר) הוחלפה בזו של חזרה לפעילות רגילה ככל שניתן (המתאימה כדרך למניעת הנצחת כאב ומבוססת על עדויות מחקריות). לא מדובר עוד על מכאניקה ותיקונה אלא על תלונה המגיבה לטיפול אך ללא הכרח לריפוי מלא. בשני העשורים האחרונים מתקיים יותר ויותר מחקר בנושא כאב גב תחתון בכלל וברפואה הראשונית בפרט. מאגרי המחקרים המבוקרים וניתוחם, על ידי סיכומי קוקרן (Cochrane collaboration) ואחרים, מתרבים. המסר מהנחיות קליניות מארצות שונות המבוססות על מידע מהימן דומה בעיקרו: לרוב, כאב גב תחתון ברפואה ראשונית אינו בעיה חמורה. כמעט בכל המקרים ניתן לטפל בביטחון באמצעות שילוב של הפעלה, הדרכה והרגעה, טיפול תסמיני קצר ומובנה והסברה לשינוי תפיסת המטופל בעת הצורך. יש להעריך קיום “דגלים אדומים“ המפורטים בהנחיות אשר מכוונים למקרים המעטים המצריכים טיפול אחר [9].
אבחון כאב גב תחתון חד
ברוב החולים הסובלים מכאב גב תחתון חד מספיק לקבל סיפור מחלה יסודית ולבצע בדיקה קלינית קצרה. המטרה הראשונית של בדיקה זו היא לשלול “דגלים אדומים“ אם ישנם. ברוב המקרים של כאב גב תחתון חד אי אפשר להגיע לאבחנה מסוימת אך ניתן לשלול בבטיחות מצבים “מסוכנים“ העלולים לגרום לנזק קבוע.
סיווג פשוט ושימושי הוא בחלוקת כאב גב תחתון חריף לשלוש קטגוריות (Diagnostic triage):
- פתולוגיה חמורה של עמוד שידרה.
- כאב בשורש העצב (Radicular pain).
- כאב גב תחתון לא מוגדר.
באין ממצא ממקד הכאב מסווג ככאב גב תחתון ממקור לא מוגדר.
הבדיקה הראשונית משרתת מטרות חשובות אחרות מלבד ההגעה ל"אבחנה". דרך לקיחת היסטוריה ובדיקה הגופנית, אפשר להעריך את דרגת הכאב והפגיעה בתפקוד. לבסוף, הבדיקה הראשונית הזהירה משמשת כבסיס למתן מידע למטופל ויכולה לעזור לעודד את החולה.
מנבאים לכאב גב תחתון כרוני על פי מחקרים תצפיתיים
כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור ולטיפול [10]. ואדל תיאר את הפחד וההימנעות כגורמים לכאב גב תחתון כרוני, חוסר חזרה לעבודה ואירועים חוזרים [11]. בבסיס הבעיה מצויה התגובה הפתולוגית לכאב הראשוני, תגובה הפחד מכאב נוסף הגורמת להימנעות מפעילות וחזרה לחיים תקינים. הוא פיתח מספר סמנים (דגלים צהובים) המצביעים על סיכוי גבוה למרכיב פסיכו-סוציאלי בהימשכות הכאב. במהלך 15 השנים האחרונות נאסף מידע רב על חשיבות הגורמים הללו כתורמים למוגבלות בעבודה. גורמים אלה כוללים [12][13][14][15]:
- העדר שליטה בעבודה ופחד מפיטורים.
- שעמום וחוסר שביעות רצון מהעבודה.
- מצוקה וחוסר שביעות רצון מהעמיתים ומנהלים בעבודה.
- חוסר יכולת להתמודד עם לחץ.
- גירושין, הכנסה נמוכה, רמת חינוך נמוכה.
- התקווה לקבלת פיצויים או הימצאות בהליך משפטי לקבלתם.
בנוסף, מבחנים פסיכולוגים הדגימו רמות גבוהות של חרדה (Anxiety), דיכאון (Depression) וצורך בתשומת לב, קודם להופעת כאב גב תחתון, בקרב אנשים שלא חזרו לעבודה [16][17][18].
ה“דגלים צהובים“ כוללים בין היתר את הבאים [18]:
- גישות ואמונות לא מתאימות בקשר לכאב גב (לדוגמה, הסברה שכאב גב הוא מזיק או גורם לנכות קשה, ציפייה גבוהה מטיפולים סבילים והעדפתם, במקום אמונה שהתערבות פעילה אכן תעזור).
- התנהגות כאב לא מתאימה (לדוגמה, הימנעות בגלל פחד וירידה בתפקוד).
- בעיות הקשורות לעבודה או פיצויים (לדוגמה, שביעות רצון נמוכה מהעבודה).
- בעיות רגשיות (כגון דיכאון, חרדה, לחץ, נטייה למצבי רוח ירודים, פרישה מפעילות חברתית).
ב- 1991 פרסם ביגוס (Bigos), אורטופד ומנתח גב ידוע, סידרת מאמרים שסיכמו את מחקריו בקרב עובדי חברת בואינג [19][20]. מעקב ארוך ופרוספקטיבי כלל 3,020 מכונאים של חברת בואינג, במטרה לזהות גורמי סיכון לכאב גב תחתון ולהיעדרות מהעבודה. בתחילת המחקר הועברו שאלונים מפורטים לעובדים בריאים ונערכו מספר רב של בדיקות, כולל לגבי כוח קבוצות שרירים שונות וגמישות. במשך מעקב של כארבע שנים, 279 אנשים דיווחו על בעיות גב.
כצפוי, היסטוריה של בעיות גב הייתה מנבא להתקף חדש של כאב גב. גורמים נוספים שנמצאו כמנבאים היו תפיסת העבודה ותגובות פסיכו-סוציאליות שזוהו בשאלון האישיות הרב שלבי של מינסוטה (MMPI ,Minnesota Multiphasic Personality Inventory). אנשים ש“כמעט אף פעם“ לא נהנו מעבודתם, היו בעלי סיכוי של פי 2.5 לדווח על פגיעה בגב (0.0001=P) לעומת אלה “שכמעט תמיד“ נהנו. אנשים עם מרכיבי אישיות היסטריונית (Histrionic personality) לפי ה- MMPI, היו בעלי סיכוי כפול לדווח על פגיעה בגב (0.0001=P) לעומת אנשים עם ערכים נמוכים להיסטריה לפי שאלון זה.
במאמר נוסף של קבוצה זאת נמצא ששלושה תת-מדדים הראו קשר משמעותי לכאב [21]:
- עייפות/ הרגשת חולי.
- הכחשה ומצוקה חברתית.
- הצורך בחיבה (קשר גבולי).
כעשור לאחר מכן הדבר נבדק שוב, בשני מחקרים מסוג מקרה-ביקורת (Case-control) שבדקו התנהגות בריאותית ארגונומית וגורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים למקום העבודה ולגורמים אישיים.
במחקר הראשון, 174 חיילים ששוחררו מהצבא עקב כאב גב תחתון הושוו לקבוצת ביקורת של 173 חיילים ללא פגיעה [22]. מנבאים מובהקים של כאב גב תחתון היו:
- גיל: יחס סיכויים (OR ,Odds Ratio) של 1.13 לשנה.
- דרגה נמוכה: 2.2=OR.
- מיעוט בפעילות גופנית: 2.2=OR.
- לחץ גבוה בעבודה: 2.71=OR.
- דאגות: 2.17=OR.
- תמיכה חברתית נמוכה: 5.07=OR.
במחקר השני נבדקו 421 חיילים צעירים [23]. נמצא שהסיכוי לכאב גב תחתון היה גבוה יותר בחיילים שחשו:
- רמות נמוכות יותר של תמיכת מצד המפקד/ האחראי הישיר.
- חוסר לכידות חברתית במקום העבודה.
- עבודה בתנאי לחץ.
- רמות גבוהות של דאגות היומיום.
- חוסר תמיכה מאחרים.
- תחושה של מאמץ גבוה בעבודה.
- חשיפה לתכנית חינוכית לשמירה על הגב תוך דגש ארגונומי והסברים על הרמה נכונה (התכנית נמצאה מזיקה).
מחקר אחר בדק 638 עובדים שחולקו לארבע קבוצות לפי לחץ פסיכו-סוציאלי גבוה מול נמוך ודרישות גופניות גבוהות בעבודה מול נמוכות [24]. לחץ פסיכו-סוציאלי היה בעל ערך ניבוי גבוה יותר מלחץ גופני לגבי פיתוח כאבי גב. בקבוצה עם השילוב של שני הגורמים שכיחות אירועי כאב גב תחתון הייתה הגבוהה ביותר, והגיעה לדיווח על כאבי גב (לא בהכרח היעדרות) של 60% בשבוע האחרון.
במסגרת מחקר עוקבה (Cohort) בלגי [25], נערך מעקב אחר 716 עובדים צעירים שסבלו פחות משבעה ימים מכאב גב תחתון בשנה החולפת. בתחילת המחקר הועבר שאלון לגבי חשיפה למאמצים גופניים, גורמים פסיכו-סוציאליים ואפיונים אישיים. שנה אחר כך נבדקה הופעת כאב גב תחתון שנמשכו יותר משבעה ימים. בסוף השנה 13% סבלו מכאב גב תחתון ארוך משבוע. ממצאים נוספים של המחקר כללו את הבאים:
- נמצא סיכון מוגבר אובחן בעובדים הסובלים מרמות גבוהות של פחד מכאב (סיכון יחסי- 1.8, 95% רווח-סמך: 3.1-1.0).
- לא נמצאו גורמים פסיכו-סוציאליים קשורים לעבודה כמנבאים.
גם מחקר ישראלי שבוצע על ידי רייס (Reis) וחבריו בקרב 219 חולים הסובלים מהתקף של כאב גב תחתון, מ- 28 מרפאות ראשוניות, מצא סיכוי גבוה יותר לפתח כאב גב תחתון כרוני בקרב אלה שסבלו מדיכאון, חוסר תמיכה חברתית, חוסר תמיכה משפחתית בהקשר של כאב הגב, חוסר שביעות רצון מהביקור הראשוני במרפאה, ואבטלה (נמצאו מנבאים נוספים שאינם בתחום הפסיכו-סוציאלי) [26].
מנבאים לכאב גב תחתון כרוני במחקרים התערבותיים
עד היום בוצעו מספר קטן יחסית של מחקרים התערבותיים.
במחקר שפורסם ב- 2001 חולקו באקראי 282 עוזרות לאחיות לשלוש קבוצות [27]:
- התערבות באמצעות תכנית להפחתת לחץ בעבודה.
- התערבות באמצעות תכנית אימון גופני.
- קבוצת ביקורת.
לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות ההתערבות. נמצא שיפור בכאב גב תחתון בשתי קבוצות ההתערבות, שנמשך עד 18 חודשים. חוסר שביעות רצון מגורמים פסיכו-סוציאליים היה בדרך כלל גבוה בכל הקבוצות.
במחקר שפורסם ב- 2006 נבדקו 163 משתתפות, שהועסקו ככוח עזר בבית חולים, במשך שנתיים. נבדק השינוי בדירוג של כאב גב תחתון במשך שלושה עד 12 חודשים. המשתתפות חולקו באקראי לשלוש קבוצות [28]:
- לימוד שליטה במצבי לחץ.
- לימוד שיטת העברת חולים.
- קבוצת ביקורת.
למרות התערבות משמעותית בתחום שליטה במצבי לחץ לא נמצא הבדל בכאב גב תחתון באף אחת מזרועות ההתערבות.
במחקר אחר נבדק טיפול הכרני (Cognitive) מול ביו-פידבק (Biofeedback) למניעה שניונית ב- 35 חולים הסובלים מכאב גב תחתון והקרנה חריפה וגורמי סיכון פסיכו-סוציאליים לכרוניות [29]. משתנים פסיכולוגיים, תפקודיים והתנהגותיים, נמדדו לפני ואחרי טיפול ובמעקב של 3, 6, 12 ו- 18 חודשים. בשתי הקבוצות חל שיפור בתסמינים. הטיפול ההכרני היה עדיף בהפחתת כאב ובמניעת יציאה לפנסיה מוקדמת.
מחקר אחר שבוצע במפעלים ערך השוואה בין התערבות של חוברת חינוכית עם דגש פסיכו-סוציאלי לבין חלוקת חוברת דומה עם דגש ביו-מכאני [30]. החוברת הפסיכו-סוציאלית הדגישה שכאב גב תחתון איננו מסוכן, שיש מקום להמשיך בפעילות רגילה ושהימנעות מפעילות ומכאב עלולה לגרום לנכות כרונית. במפעל שבו ניתנה החוברת הפסיכו-סוציאלית הייתה ירידה מובהקת ומשמעותית של 70% בהיעדרויות ארוכות ו- 60% במספר ימי ההיעדרות עקב כאב גב תחתון בהשוואה למפעל בו ניתנה החוברת הביו-מכאנית.
מחקר ייחודי בוצע באוסטרליה [31]. המחקר ניצל את המרחקים הגדולים ביבשת והשווה בין שני אזורים (מדינות). האחד שימש כביקורת, בעוד שבאזור השני היו פרסומות בטלוויזיה עם דגש פסיכו-סוציאלי. בפרסומת הופיעו רופאים, עובדי בריאות וידוענים שהסבירו את המהלך השפיר של כאב גב תחתון, את הצורך בשמירה על הפעילות הרגילה ואת חוסר התוחלת שבהגעה לרופא עקב כאב גב תחתון קצר. נמצא שינוי באמונת הבריאות של תושבי האזור וגם בידע של הרופאים לגבי כאב גב תחתון. נמצאה ירידה חדה במספר הפניות לרופאים עקב כאב גב תחתון. מעבר לכך, נצפתה ירידה חדה גם בתביעות בגין נכות עקב כאב גב תחתון כרוני וכן בסך כל הפניות לקבלת נכות (גם מסיבות שאינן קשורות לגב). הדבר מצביע על כך שלא רק מספר הפניות עקב כאב גב תחתון חד פחת, כי אם גם המצב הכרוני. מעבר לכך לא הייתה עלייה בתחום אחר של תביעות לנכות כהסטה של חלק מהפניות.
מחקרים שבדקו התערבות ניתוחית בכאב גב תחתון אפשרו לבצע הסתכלות נוספת בהשפעה של גורמים פסיכולוגים בהבראה מכאב גב תחתון כרוני. בנובמבר 2006 פורסמו שני מחקרים שמקורם בקבוצת המחקר האמריקאית לתוצאי מטופלי עמוד שדרה (SPORT ,US Spine Patient Outcomes Research Trial) הרב-מרכזית [32]. המחקר הראשון היה מבוקר, לא כפול סמיות, והשווה ניתוח כריתת דיסק (Discectomy) פתוחה לטיפול שמרני ב- 501 מטופלים עם הקרנת כאב לרגל והדמיה של בלט דיסק. חוסר הסמיות גרם בין היתר למעבר ניכר בן הקבוצות. המעקב נמשך שנתיים ונותח לפי הקבוצות הראשוניות להם הוקצו המטופלים במטרה לטפל (Intention to treat). לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות, אם כי הייתה נטייה קלה לטובת החולים שנותחו. שתי הקבוצות הדגימו שיפור ניכר לאורך המעקב. כשבוצע ניתוח הנתונים לפי הטיפול אותו קיבלו החולים, היה שיפור בולט במצבם של חולים שעברו ניתוח, גם באיכות חיים וגם ברמת פעילות.
מחקר מקביל שפורסם גם הוא על ידי קבוצת SPORT [33], עקב אחרי 743 מטופלים, עם אותם תנאי קבלה למחקר, אשר סירבו להשתתף במחקר המבוקר והיו שותפים להחלטה לגבי הטיפול שיקבלו. 719 משתתפים סיימו את כל תקופת המחקר, מהם 528 עברו ניתוח ו- 191 טופלו שמרנית. בכל המדדים היה השיפור בולט ומשמעותי יותר בקבוצה המנותחת. הדבר בלט שלושה חודשים אחרי הניתוח והצטמצם במעקב אחרי שנתיים.
להערכת חוקרים רבים, ההשוואה בין שני המחקרים המקבילים של קבוצת SPORT [32][33] מדגימה את חשיבות האמון של החולה בטיפול שיקבל. חולים שרצו ניתוח השיגו שיפור גדול מאוד מהניתוח, ולעומתם חולים שלא רצו בניתוח לא הפיקו יתרון זה. מעבר לכך אין ספק לדעת החוקרים שניתוח מהווה אינבו חזק יותר מאשר תרופות [34]. הדבר שוב מדגים את חשיבות המרכיב הפסיכולוגי בהצלחת הטיפול (ובמקרה זה הניתוחי), בכאב גב תחתון [34].
המלצות וקווים מנחים
במסגרת מחקרים תצפיתיים, כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור ולטיפול [10]. מחקרים מבוקרים הניבו תוצאות לא אחידות, חלקם לא הדגימו שוני בתוצאה למרות התערבות מרשימה, בעוד אחרים הדגימו השפעה ניכרת (ירידה של 60% בימי היעדרות) להתערבות חינוכית/ פסיכו-סוציאלית פשוטה. ההתערבות המרשימה ביותר הייתה מסע פרסום טלוויזיוני, באוסטרליה, אשר גרם לירידה דרמטית במספר הפניות וההיעדרויות עקב כאב גב תחתון, בהשוואה לאזורים בהם לא היה מסע פרסום כזה. ההשפעה הפסיכולוגית הודגמה גם בתוצאות של ניתוחי גב, גם אם הודגם קודם לכן ממצא בולט בהדמיה.
בעקבות כך נקבעו המלצות הומלץ הן בקווים המנחים הישראלים והן באירופאים לטפל באופן הבא [35][36][37]:
- טיפול בפיזיותרפיה (Physiotherapy) ולימוד תרגילים: השימוש בגישה התנהגותית-הכרנית, שבה תרגילים מדרגות שונות מבוצעים תוך שימוש במכסת תרגילים, נראה כמומלץ ביותר. סוג התרגילים אינו נראה כחשוב (רמה A).
- טיפול התנהגותי-הכרני: משפר את רמות התפקוד, משפר התנהגות בכאב, משפר התנהגות בריאותית, הכרה בכאב, ומוריד עוצמת כאב בהשוואה למקרים שלא מקבלים טיפול פסיכולוגי בכלל, כולל טיפול בתרופות (רמה A).
קיימת עדות חזקה ששיקום נמרץ רב-מקצועי ביו-פסיכו-סוציאלי, עם החזרת תפקוד, משפרים את התפקוד והשימוש בשירותי בריאות, בהשוואה לחולים מאושפזים או אמבולטוריים (Ambulatory care) בשיקום שאינו רב-מקצועי (רמת ראיות A). השיפור התפקודי משמעותו הפחתת אחוז החולים אשר סובלים מכאב גב כרוני, מהיעדרות מהעבודה ומנכות.
ביבליוגרפיה
- ↑ Borkan J, Reis S, Werner S, Ribak J, Porath A, The Israeli Low Back Pain Guideline Group. Guidelines for the treatment of low back pain in primary care. Harefuah (Heb) 1996;130:145-151
- ↑ Kendall NA. Psychosocial approaches to the prevention of chronic pain: the low back paradigm. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13(3):545-554
- ↑ Sanders SH, Brena SF, Spier CJ, Beltrutti D, McConnell H, Quintero O: Chronic low back pain patients around the world: cross-cultural similarities anddifferences. Clin J Pain 1992;8:317-323
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is the long- term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149–165
- ↑ Frymoyer JW, Cats-Baril WL: An overview of the incidence and costs of low back pain. Orthop Clin NA 1991;22:263-271
- ↑ Nachemson A: Back pain: delimiting the problem in the next millennium. Int J Law Psychiatry 1999;22:473-490
- ↑ J Borkan, M Van Tulder, S Reis, ML Schoene, P Croft, D Hermoni, Advances in the Field of Low Back Pain in Primary Care - A Report from the Fourth International Forum Spine 2002;27:E128-E132
- ↑ Waddle G. The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchil Livingstone 1998
- ↑ ש. רייס, א. להד בשם קבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. קווים מנחים לאבחון כאב גב תחתון וטיפול בו. הרפואה 2007;146:631-635
- ↑ 10.0 10.1 Nachemson A, Vingard E. Assessment of patients with neck and back pain: best-evidence synthesis. In Nachemson A, Jonsson E (Ed). 2000 Lippincott, Williams & Wilkins
- ↑ Waddell G, McCulloch J, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine 1980;5:117-125
- ↑ Millard RW, Jones RH. Construct validity of practical questionnaires for assessing disability of low-back pain. Spine 1991;16(7):835-838
- ↑ Swimmer GI, Robinson ME, Geisser ME. Relationship of MMPI cluster type, pain coping strategy, and treatment outcome. Clin J Pain 1992;8(2):131-137
- ↑ Volinn E, Turczyn KM, Loeser JD. Theories of back pain and health care utilization. Neurosurg Clin N Am 1991;2(4):739-748
- ↑ Jamison RN, Matt DA, Parris WC. Treatment outcome in low back pain patients: do compensation benefits make a difference? Orthop Rev 1988;17(12):1210-1215
- ↑ Steven J, Linton. A Review of Psychological Risk Factors in Back and Neck Pain. Spine 2000;25:1148-1156
- ↑ T Pincus, AK Burton, S Vogel, AP Field. A Systematic Review of Psychological Factors as Predictors of Chronicity/Disability in Prospective Cohorts of Low Back Pain. Spine 2002;27:E109-E1205
- ↑ 18.0 18.1 Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychological Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, NZ: Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee 1997:1-22
- ↑ Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH, Nachemson AL, Wortley MD. Spine 1991;16:1-6
- ↑ Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH, Nachemson AL, Wortley MD. Clin Orthop Relat Res 1992;279:21-34
- ↑ Fordyce, Bigos, et al. Clin J Pain 1992;8(3):222-226
- ↑ Feuerstein et al. J Occup Environ Med 1999;41:1024-1031
- ↑ Feuerstein et al. Am J Ind Med 2001;40(6):627-638
- ↑ Devereux et al. Interactions between physical & psychosocial risk factors at work increase the risk of back disorders.Occup Envir Med 1999;56:343-353
- ↑ Van Nieuwenhuyse et al. Occup Environ Med 2006;63:45-52
- ↑ Reis S, Hermoni D, Borkan JM, Biderman A, Tabenkin C, Porat A. A new look at low back complaints in primary care: a RAMBAM Israeli Family Practice Research Network study. J Fam Pract 1999;48(4):299-303
- ↑ Horneij, et al. Rehabilitation Medicine 2001;33:170-176
- ↑ Jensen LD, Gonge H, Jørs E, Ryom P, Foldspang A, Christensen M, Vesterdorf A, Bonde JP. Prevention of low back pain in female eldercare workers: randomized controlled work site trial. Spine 2006;15;31(16):1761-1769
- ↑ Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, Soyka D. The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine 1999;1;24(23):2525-2535
- ↑ Symonds TL, Spine 1995;15;20(24):2738-2745
- ↑ Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001;23;322(7301):1516-1520
- ↑ 32.0 32.1 James N. Weinstein, Jon D. Lurie, Tor D. Tosteson, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-2450
- ↑ 33.0 33.1 James N. Weinstein, Jon D. Lurie, Tor D. Tosteson, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) Observational Cohort. JAMA 2006;296:2451-2459
- ↑ 34.0 34.1 David R. Flum Interpreting Surgical Trials With Subjective Outcomes Avoiding UnSPORTs manlike Conduct. JAMA 2006;296:2483-2484
- ↑ (No authors listed) COST B13: European guidelines for the management of low, back pain. Eur Spine J 2006;(Suppl 2):s125-300
- ↑ ש. רייס, א. להד, בשם קבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. קווים מנחים לאבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. הרפואה בפרסום.
- ↑ הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. ערוך ע“י ש. רייס, א. להד וקבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון הר“י 2007.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמנון להד, מנהל המחלקה לרפואת המשפחה במחוז ירושלים של הכללית וראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטה העברית בירושלים