האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

כאב כרוני - פסיכופרמקולוגיה - Psychopharmacology of chronic pain

מתוך ויקירפואה


כאב כרוני – פסיכופרמקולוגיה
Psychopharmacology of chronic pain
יוצר הערך פרופ‘ פסח שורצמן, ד“ר הדר שלו
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב, דיכאון

כאב כרוני הוא אחת המחלות השכיחות ביותר שאיתן מתמודדת הרפואה המודרנית.

כ-11-40% מהאוכלוסייה יסבלו מכאב כרוני. הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: כאב גב, דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis), דאבת השרירים (Fibromyalgia), כאב על רקע סרטן וכאב ראש[1].

לכאב כרוני השפעה בתחומים שונים:

  1. תפקוד פיזי - היכולת לבצע פעילויות יומיומיות והפרעה בשינה, פחד מתנועה ועוד.
  2. השלכות חברתיות - בידוד חברתי, קושי ביחסי גומלין עם חברים ובני משפחה.
  3. תחלואה נפשית - דיכאון, חרדה, כעס, דימוי עצמי ירוד ועוד.
  4. השלכות ציבוריות - מוגבלות, אובדן ימי עבודה, עלות טיפולים שונים.

טיפול מיטבי בכאב כרוני דורש התייחסות מלאה ובכלל זה למנגנון הגורם לכאב, והתייחסות גם לגורמים הנפשיים.

אטיולוגיה

הסיבות השכיחות לכאב כרוני הן: כאב גב, דלקת מפרקים ניוונית, דאבת השרירים, כאב על רקע סרטן וכאב ראש.

כאב כרוני כולל מרכיב פיזי, כימי ופיזיולוגי. מספר גורמים ידועים תורמים להיווצרותו:

  • גירוי קולטני האזעקה (Nociceptive receptors)
  • גירוי או לחץ על קצוות עצב היקפי (פריפרי)
  • פגיעה בקרן האחורית של חוט השדרה
  • פגיעה בגנגליון בשורש האחורי
  • תפקוד תעלות הסידן והנתרן בתאים
  • הפרשה של נוירוטרנסמיטורים כגון נוראפינפרין (Norepinephrine), סרוטונין, גאבא (GABA - Gamma-aminobutyric acid), דופאמין, אנדורפינים (Endorphins) ועוד.

כאב גב, למשל, יכול לכלול גירוי קולטני אזעקה עקב דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי החוליה, וגם לחץ על שורש עקב לחץ של דיסק. במרבית המקרים בהם סובל האדם מכאב כרוני קיים גם מרכיב של דיכאון וחרדה. הפרעות נפשיות אלו נובעות ממנגנונים משותפים לכאב וכן ממאפייני אישיות ודפוסי התמודדות של האדם.

כאב כרוני ודיכאון

קיים קשר הדדי בין דיכאון וכאב, כך שקיומה של אחת מההפרעות מעלה את הסיכון לפתח את השנייה.

כך, למשל, מחקר שבדק שכיחות דיכאון בקרב הפונים למרפאות כאב מצא כי 86% מהפונים ענו לקריטריונים לדיכאון רבא (Major depression) בשאלון מילוי עצמי, ו-72% ענו לקריטריונים לדיכאון רבא לאחר אבחון פסיכיאטרי[2].

לפיכך, שכיחות הדיכאון גבוהה פי 3–4 בקרב הסובלים מכאב כרוני[3] מאשר באוכלוסייה הכללית.

במטה-אנליזה מ-2003, דיווחו באיר וחב‘[4] כי 65% מהלוקים בדיכאון סובלים מתסמיני כאב משמעותיים.

ממצא זה שוחזר גם בעבודתו של חוסיין, אשר בדק את שכיחות תסמיני כאב משמעותיים בלוקים בדיכאון רבא ומצא כי 75% מהלוקים בדיכאון מדווחים על כאב, וב-40% מהלוקים בדיכאון מתואר הכאב כבעל משמעות רבה ובעל פגיעה תפקודית[5].

מאמרים רבים עדיין דנים בשאלה מה הגורם ומה התוצאה[6]‏,[7]‏,[8]‏,[9]‏. דיכאון הוא אחד המנבאים הטובים לעוצמת כאב ולחוסר תפקוד[6],[10].

לכאב ודיכאון מסילות וצמתים אנטומיים משותפים, כגון המערכת הלימבית, גרעין ה-Raphe magnus, ההיפוקמפוס (Hippocampus), האמיגדלה (Amygdala) וקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex)‏[11],[12],[13],[14]. כמו כן, גם בתחושת הדיכאון וגם בכאב, לנוירוטרנסמיטורים כגון נוראפניפרין, סרוטונין, גאבא ו-BDNF‏ (Brain derived neurotrophic factor) תפקיד חיוני.

ל-BDNF השפעה על הבקרה של מצב הרוח ושל תחושת הכאב[15]‏,[16]. גם לסרוטונין וגם לנוראפינפרין תפקיד בוויסות של רמות ה-BDNF‏[17]. טיפול בנוגדי דיכאון מעלה את רמות ה-BDNF‏[15],[17]. העלייה בכמות ה-BDNF משפיעה על היווצרות הנוירונים, התפתחותם וההגנה עליהם, דבר הידוע כהשפעה על "שלושת ה-N"‏: Neurplasticity ,Neurogenesis ו-Neuroprotection‏[17].

נוגדי הדיכאון נמצאים בשימוש רחב לטיפול בכאב. הם מהווים כלי לטיפול בהתייחס למנגנון, כמו למשל בכאב נוירופתי, וכן כלי לטיפול במרכיבים הנוספים של הכאב הכרוני, כמו למשל הדיכאון עצמו.

בשימוש מספר קבוצות של נוגדי דיכאון: טריציקליים (Tricyclic antidepressants), ‏מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין ‏(SSRIs - Serotonin selective reuptake inhibitors)‏, ומעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין ‏(SNRIs - Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor).

כאב כרוני וחרדה

כמו בדיכאון, גם חרדה שכיחה יותר בקרב הסובלים מכאב. לשליש מהחולים הסובלים מחרדה יש תלונות של כאב, ול-47% יש תלונות סומטיות[18].

בסקר לאומי בארצות הברית נמצא כי 26% מהלוקים בכאב של עמוד השדרה סבלו מהפרעות חרדה במקביל[19].

כריסטנסן וחב' דיווחו כי מטופלי מרפאות ראשוניות אשר סבלו מכאב ראש, שרירים או בטן היו בעלי סיכון יחסי של פי 2.5-9 לפתח הפרעת אימה (Panic disorder), חרדה כללית או בעת (Phobia) ספציפי[20].

התייחסות לחרדה כחלק מהטיפול הכולל בכאב חיונית וחשובה. טיפול במעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין או נוגדי חרדה ו/ או טיפול קוגניטיבי עשוי לסייע בהשגת שיכוך כאב מיטבי ועלייה בתפקוד החולה.

טיפול

לטיפול מיטבי בכאב יש להתאים טיפול למנגנון הכאב ולמרכיבים הנוספים בכאב כרוני. לנוגדי דיכאון, ובעיקר מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין, היכולת להשפיע על מנגנון הכאב ובעיקר על כאב כרוני נוירופתי. כמו כן, התרופה עשויה לשפר תסמיני דיכאון וחרדה, השכיחים מאוד במטופלים אלו. ניתן לשקול טיפול בתרופה נוגדת פסיכוזה (Antipsychotic drugs) כתוספת לטיפול, אך יש להיות ערים לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyramidal).

נוגדי דיכאון טריציקליים

זוהי קבוצת התרופות הידועה היטב ביעילותה בכאב בכלל, ובכאב נוירופתי בפרט. התרופה בעלת רקע מדעי מבוסס היטב ביעילות. המטרות לשימוש בתרופות הטריציקליות הן: השפעה משככת כאבים טובה, נוגד דיכאון יעיל וסיוע בשינה.

הטריציקליים מעכבים ספיגה חוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין. בנוסף, הם חסמים לקולטנים של NMDA ‏(N-Methyl-D-aspartic acid) וחוסמים תעלות נתרן. ה-NNT‏ (Number Needed to Treat) הוא 2–3.

התכשירים הטריציקליים השונים נבדלים ביניהם ביחס הפעילות שלהם בין עיכוב נוראפינפרין לעיכוב סרוטונין; כך למשל ב-Amitriptyline יחס העיכוב סרוטונין/ נוראפינפרין (Ser/NE) הוא 1, וב-Nortriptyline הוא קטן מ-1 (עיכוב נוראפינפרין גדול יותר).

תכשירים אלה משככים כאב גם בחולים לא דיכאוניים, ויעילים יותר בחולים עם תחושות פרסטזיה (Paresthesia), נימול, שריפה או זרמים. יש לתת את כל המנה בלילה, ובדרך כלל אין טעם לעלות מעל 100 מ“ג. עיקר תופעות הלוואי הן בשל פעילות אנטיכולינרגית ואנטיהיסטמינית, ומכאן יובש בפה, עצירות, הפרעות הולכה לבבית, סדציה (Sedation), נמנום ובלבול. בחלק מהתרופות ייתכן תת לחץ דם בעמידה (Postural hypotention).

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין

למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין כגון Citalopram או ‏Paroxetine‏ השפעה מזערית על כאב. ל-Prozac‏ (Fluoxetine) אין השפעה כלל. יעילותם כמשככי כאבים קטנה מיעילות הטריציקליים - ה-NNT הוא 6.7‏[21].

למרות מעורבות סרוטונין בעיכוב כאב, בעיקר במסלולים יורדים, נראה כי פעילות משולבת הכוללת חסימה אדרנרגית היא משמעותית יותר, ומכאן היעילות המופחתת של מעכבי ספיגה חוזרת ייחודיים לסרוטונין בלבד.

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין

מקבוצה זו יש בשימוש בארץ שלושה תכשירים עיקריים: ה-Milnacipran ,Venlafaxine ו-Duloxetine. כל התרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול בכאב.

היעילות בטיפול בכאב אינה תלויה דווקא בנוכחות דיכאון כתחלואה נוספת[22]. עם זאת, הבסיס המדעי לשימוש בתרופות אלו קטן יותר מהקיים באשר לשימוש בנוגדי דיכאון מהדור הישן. ה-NNT הוא 4.1‏[23]. נכון להיום קיימת התוויה מאושרת לטיפול בכאב רק ל-Duloxetine.

תרופות נוגדות פסיכוזה

סיכום קוקרהן (Cochrane) מ-2008 בדק את יעילות הטיפול בתכשירים נוגדי פסיכוזה בכאב כרוני שלא מגיב לטיפול אחר. נכללו 11 מחקרים אקראיים, ובשישה מהם נמצאו תוצאות חיוביות. התכשירים העיקריים שהשתמשו בהם היו: Haldol‏ (Haloperidol), ‏Sulpiride‏ ו-Tiapride‏[24].

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic Pain – A Population Based Study. IMAJ 2008;10:676-680
  2. ↑ Poole, H, et al. Depression in chronic pain patients: prevalence and measurement. Pain Pract 2009;9(3):173-180
  3. ↑ Sullivan MJ, Reesor K, Mikail S, et al. The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations. Pain 1993;52(2):249
  4. ↑ Bair, MJ, et al. Depression and pain comorbidity: A literature review. Arch Intern Med 2003;163(20):2433-2445
  5. ↑ Husain, MM, et al. Pain in depression: STAR*D study findings. J Psychosom Res 2007;63(2):113-122
  6. ↑ 6.0 6.1 Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: A 10-year follow-up of metal industry employees. Pain 1993;53(1):89-94
  7. ↑ Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, et al. Prevalence, onset, and risk of psychiatric disorders in men with chronic low back pain: A controlled study. Pain 1991;45(2):111-121
  8. ↑ Dworkin RH, Hartstein G, Rosner HL, et al. A high-risk method for studying psychosocial antecedents of chronic pain: The prospective investigation of herpes zoster. J Abnorm Psychol 1992;101(1):200-205
  9. ↑ Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 1990;42(2):183-195</ref<‏,ref>Zelman DC, Howland EW, Nichols SN. The effects of induced mood on laboratory pain. Pain 1991;46(1):105-111>,
  10. ↑ Keefe FJ, Crisson JE, Maltbie A. Illness behavior as a predictor of pain and overt behavior patterns in chronic low back pain patients. J Psychosom Res 1986;30(5):543-551
  11. ↑ Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol 2001;11(2):240-249
  12. ↑ Squire LR, et al. In: Gazzaniga MS ed. The New Cognitive Neurosciences 2000;765-779
  13. ↑ Fanselow MS. Contextual fear, gestalt memories, and the hippocampus. Behav Brain Res 2000;110(1-2):73-81
  14. ↑ Sheline YI, Sheline YI, Wang PW, et al. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913
  15. ↑ 15.0 15.1 Shimizu E, Hashimoto K, Okamura N, et al. Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants. Biol Psychiatry 2003;54(1):70-75
  16. ↑ Duric V, McCarson KE. Hippocampal neurokinin-1 receptor and brain-derived neurotrophic factor gene expression is decreased in rat models of pain and stress. Neuroscience 2005;133(4):999-1006
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606
  18. ↑ Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al. Generalized anxiety and depression in primary care: Prevalence, recognition, and management. J Clin Psychiatry 2002;63:24-34
  19. ↑ von Korff M, et al. Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain 2005;113(3):331-339
  20. ↑ Means-Christensen AJ, et al. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008;25(7):593-600
  21. ↑ Mendell JR, Sahenk Z. Clinical practice. Painful sensory neuropathy. NEJM 2003;27:348(13):1243-1255
  22. ↑ Briley M, and C, Moret T. Reatment of comorbid pain with serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. CNS Spectr 2008;13:22-26
  23. ↑ Verdu, B, et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008;68(18):2611-2632
  24. ↑ Seidel S, Aigner M, Ossege M, et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4):CD004844

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' פסח שורצמן, ד"ר הדר שלו


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2010, גיליון מס' 155, מדיקל מדיה