כינמת - Pediculosis

הדפס

כינמת
Pediculosis
ICD-10	Chapter B 85.0
ICD-9	132.0
יוצר הערך

אפידמיולוגיה

Human lice היא פרזיט אובליגטורי לאדם, קשורה ל:

• pediculosis capitis
• pediculosis pubis
• pediculosis corporis

ההדבקה נעשית מאדם לאדם, דרך בגדים, מסרקים או מצעי מיטה.

אטיולוגיה

• כינת הגוף לרוב נמצאת באנשים עם היגיינה ירודה או אוכלוסיות עניות.
• כינת הבושת מועברת בעיקר באמצעות מגע מיני.
• כינת הראש היא בעיה כלל בריאותית בקרב ילדי בית הספר ומשפיעה על כל המעמדות הסוציו-אקונומיים.

כינים הן וקטור ההדבקה לטיפוס, trench fever (נגרם על ידי Bartonella quintana) וכן louse-borne relapsing fever (נגרם ע"י Borrelia recurrentis). שני המינים של יצור חסר כנפיים זה הם: Pediculus humanus (subspecies capitis and humanus) - מערב את הראש הגוף והבגדים, ו-Phthirus pubis (crab louse) - מערבת את אזור המפשעה. אלה יצורים שטוחים מוצצי דם, ואורכם 3-4 מ"מ. כינת הבושת היא בעלת מראה יותר עגלגל.

כינה בוגרת נדרשת לארוחה כל 3-6 שעות. הנקבה חיה חודש אחד ומטילה 7-10 ביצים ליום. הביצים בוקעות תוך 8-10 ימים. כינת הראש חיה על הקרקפת ומטילה ביצים אשר מודבקות לשיער. כינת הגוף חיה ומטילה ביצים בבגדים, בעיקר בתפרים. כינת הבושת מעדיפה שיער בית שחי, גבות, ריסים, זקן, ערווה, גפיים וגו, והיא מטילה את ביציה בשערות אלה. כינים יכולות לשרוד ללא האדם המאכסן למשך שלושה ימים.

כינת הראש בדרך כלל שורצת בחלק האוקסיפיטלי של הקרקפת ולעיתים גם בעור מאחורי האוזן. למרות שמעט בוגרים נוכחים בשיער עצמו, ניתן למצוא הרבה ביצי כינה דבוקות לשיער. חולים בד"כ מתלוננים על גרד בקרקפת. תיתכן אדנופתיה בצוואר.

כיני גוף גורמות לגרד, שבדרך כלל מייצג תגובת רגישות לגללי הכינים. ניתן למצוא אצל חולים סימני גרד מרובים בגו, וסימנים ורטיקלים הם יותר אופייניים לכינים. כיני גוף וביצים יכולות להימצא בבגדים.

קליניקה

כיני בושת גורמות לגרד, לעיתים קרובות בלילה. ניתן לראות אזורים בגו ובירכיים של דיסקולורציה כחולה מאקולרית אסימפטומטית אשר נקראת Maculae ceruleae. מנגנון הדיסקולורציה אינו ידוע. הכינה עצמה נראית תופסת את שיער הערווה, ולפעמים ניתן לראות חלקיקים חומים של גללים.

אבחנה

האבחנה נעשית על ידי בדיקה ישירה של האזור המעורב. מעט כינים בוגרות נמצאות בבסיסי השערות, אך ניתן לראות בד"כ הרבה ביצים. את שתיהן בד"כ ניתן לראות בעין בלתי מזוינת, אך זכוכית מגדלת ואור חזק יכולים לעזור. הביצים נראות כחלקיקים לבנים או אפורים שמחוברים לשיער. הבדיקה צריכה להתבצע בעזרת כפפות על מנת להימנע מהדבקה. במציאת כיני הראש אפשר להיעזר בתלישת מספר שיערות וזיהוי ביצים מלאות או לאחר שהתרוקנו בגובה של 7-10 מ"מ משורש השערה. כינים חיות יכולות להימצא על העורף ובעור מאחורי האוזניים. עור חם בעורף או באזור אוקסיפיטלי מחייב שלילת כיני ראש.

בתחתונים של חולה עם כיני בושת ניתן לראות לעיתים קרובות כתמי דם קטנים.

טיפול

ניטרול הפרזיטים והקלה על הגרד הם מטרות הטיפול.

הטיפול חייב להיעשות באמצעות תכשירים שיעילותם הוכחה במחקרים קליניים בלבד. אין טעם להשתמש בתכשירים שיעילותם בניסויים הייתה נמוכה כי אז נשארות כינים על הראש והן ממשיכות להטיל ביצים ומתרבות. יש לשים לב שהכינים מפתחות עמידות לתכשירים רבים ולכן כדאי לברר לפני השימוש האם הכינים פיתחו עמידות לחומר.

התכשירים השונים: תכשירים כימיים המבוססים על חומרי הדברה: CARBARYL- בארצות רבות נאסר לשימוש, באחרות הפך לתרופת מרשם, עקב קרצינוגניות שנמצאה בחיות מעבדה.

מלטיון זרחן אורגני, פוגע במערכת העצבים של הכינה ומשתק אותה. חודר באיטיות הן לכינים והן לבייצים, בתלות בריכוז ובמשך הזמן. ספיגתו דרך עור הקרקפת קטנה והוא נחשב בטוח, בריכוז נמוך ובתנאי שאין חזרות רבות מדי. יש להקפיד על מריחה על כל השיער, לטפל בימים 1,5,10 – 3 טיפולים כל אחד 10 דקות.

כבר משנות ה-90 דווח על עמידות הכינים לחומר, ב-1999 דווח אפילו על 64% עמידות לכינים בבריטניה. (1,2,3 )

פרמטרין הופיעו לראשונה בשוק באנגליה , היו מאוד יעילים, חודרים לכינה ופוגעים בתעלות הנתרן הקשורות למערכת העצבים של הכינה. השימוש: יש לחפוף את הראש עם שמפו רגיל, לייבש ואז לשים את הקרם על הראש, יש להקפיד על כיסוי השיער כולו. לאחר 10 דקות לשטוף ולסרק. אין להשתמש בהריון או בהנקה. יעילותם ירדה מ-100% בשנות ה-80 של המאה ה-20, ל28% בשנת 2000 בבדיקות שנעשו בארצות הברית.. נסיון להעלות את הריכוז לא שפר את התוצאות. (4,5,6,7,8 )

על מנת להתגבר על יכולת הכינים לפתח עמידות פותחו חומרים כימיים המורכבים משני חומרים ויותר. (פאראפלוס- מלטיון ופרימטרין) פאראפלוס מכיל בנוסף למלטיון גם פרמטרין: להשאיר על הראש 10 דקות ביום 1 ויום 10. . תכשירים מצמחי מרפא- מהפכה בשוק בשנות ה-90 של המאה העשרים בסוף שנות ה-90 של המאה הקודמת הופיע לראשונה בשוק תכשיר נגד כינים שאיננו מבוסס על חומרי הדברה, אלא על צמחי מרפא ואשר יעילותו הוכחה הן בניסויי מעבדה והן בניסויים קליניים חוזרים.- הצ'יק צ'אק.- פטנט ישראלי שנמכר בכל העולם ושנים מסר היה התכשיר לטיפול בכינים הנמכר הכי הרבה באירופה. תערובת המבוססת על שמן אניס, שמן קוקוס ואילנג אילנג –פטנט ישראלי שמצליח בכל העולם -, בשוק מ-1996, התערובת שומרת על יעילות של 96-98%, למרות הזמן שחלף. בגלל ההרכב המיוחד ושילוב של כמה חומרים פעילים במקביל הכינים אינן יכולות לפתח עמידות. לתכשיר אפקט חנק של הכינים בנוסף להשפעת השמנים הנדיפים. במחקרים קלינים: קטילה של 92.3% קטילת כינים בניסוי על 60 ילדים בהדסה ירושליים. יעילות של 98% בניסוי שבוצע על ידי פרופ' מנקינג בפלורידה בהשווה לניקס- 89% קטילה של כינים ב-92% מהילדים בניסוי באיטליה. 82% מהילדים שטופלו בצ'יק צ'אק, נמצאו ללא כינים בניסוי שנעשה על 100 ילדים לעומת 40% שטופלו בפרמטרין לתכשיר ריח חזק של אניס, יש אנשים האוהבים ריח זה, המעיד על החומרים הפעילים הטבעיים, יש המתלונים עליו (9,10,11,12,13).

תכשירים על בסיס סיליקון- בשנים האחרונות הופיעו תכשירים נוספים המבוססים על פעילות מכנית : חנק, עיטוף הכינה ומניעה מכנית של היכולת להחיליף אויר ומים עם הסביבה. וייבוש של הכינה.

סיליקון: 4% דימטיכון ניסויים באנגליה הראו יעילות של 70-75%

נערך ניסוי נוסף בטורקיה, באזור של אוכלוסיה מבודדת, כאשר במקביל לילדים המטופלים טופלו גם כל בני ביתם, בתנאים אילו , שאינם מתאימים למציאות היומיומית, הצליחו החוקרים להראות יעילות של 97%.

יש דיוחים על קושי של סילוק החומר מהשיער אחרי הטיפול. (,1514).

איזופרופיל מיריסטט- אופן שימוש: מורחים על ראש הילד ולאחר 10 דקות מתחילים לסרק. יש לחזור על הטיפול לאחר שבוע. במחקר קליני שנעשה בארצות הברית הילדים טופלו ביום 0 וביום 7, ביום ה-14 ל-52% היו כינים ביום ה-14, בהשוואה ל-20% מהטופלים ב-RID, כלומר הצלחה של 48% . במחקר קליני אחר נמצא כי 82% מהמשתתפים היו ללא כינים לאחר 2 טיפולים. בהשוואה לתכשיר הכימי אין ספק שהוא היה יעיל יותר. מחקרים קלינים נוספים הראו תוצאות של,77% לעומת 20% לעומת פרמטרין ו-97% במחקר שכלל רק 29 אנשים, במחקר זה 8 מהמטופלים התלוננו על אודם וגרד קלים בעקבות הטיפול

סירוק: סירוק יכול להיות אמצעי יעיל אם ייעשה באופן קבוע מדי יום, עד לסירוק מלא של השיער . יש הממליצים סירוק של שיער רטוב חצי שעה פעמיים בשבוע, במשך שבועיים. מחקר שנעשה על 4000 ילדים הראה שסירוק פחות יעיל משימוש במלטיון.

כשלון טיפולי יכול לנבוע מ: 1. חומר שאיננו יעיל מספיק 2. טיפול לא נכון: הטעויות השכיחות: אין דואגים לכך שהחומר יכסה את כל השיער היטב והשארת החומר פחות מהדרוש על ראש הילד. המצאות אחרי הטיפול יכולה להיות מ: 1. טיפול לא יעיל 2. כינים קטנות שבקעו , לפני הטיפול השני. 3. הדבקות מחודשת.

מעורבות ריסי העיניים ניתנת לטיפול על ידי petrolatum (וזלין) שאינו איריטנטי או טוקסי, בטיפול בו הכינה נחנקת או מחליקה מהשערה השומנית.

לעיתים קיים זיהום משני לכינים, אז טיפול מקומי במשחת מופירוצין 2% שלוש פעמים ביום יכולה להתאים או טיפול אנטיביוטי פומי מתאים.

מניעה

כדי למנוע זיהום חוזר יש לטפל באנשים הקרובים האסימפטומטיים במקביל. סדינים וכל הבגדים שנלבשו בשלושת הימים הקודמים לטיפול יש לכבס במים חמים וסבון או לשלוח לניקוי יבש. מסרקים ומברשות יש לשטוף במים חמים לפחות 10-20 דקות. רצפות, רהיטים ואזורי משחק יש לשאוב ביסודיות כדי להעלים שערות שייתכן כי מכילות את הביצים.

חינוך המטופל הוא קריטי. כשלון טיפולי לרוב נובע מהיענות לא טובה. כתיבת ההנחיות יכולה לעזור.

סיכום והמלצות

כינת הראש

המלצה לשימוש רוטיני בשמפו רגיל וייבוש ייסודי של השיער. עודפי מים מאטים את הפעילות העצבית של הכינה ובכך מגנים עליה מהאפקט הנוירוטוקסי של הפרמטרין . קרם פרמטרין של 1% יש לשפשף ביסודיות על שיער רטוב ולהשאירו שם למשך 10 דקות לפני שטיפתו.

באלטרנטיבה קיים שמפו עם pyrethrins לשימוש ללא דילול שלו במים, לשים עד שמרטיב בעצמו לגמרי את השיער. לאחר 10 דקות לשטוף ביסודיות עם מים חמימים וליבש. כיוון שטיפול זה פחות יעיל כהורג ביצים יש לחזור על הטיפול תוך 7-10 ימים כדי להרוג ביצים שבקעו בינתיים.

לאחר טיפול ליבש את השיער עם מגבת נקייה ולהשתמש במסרק צפוף שיניים להסרת ביצים – הסרת ביצים כזו נחשבת כמקטינה את הסיכון לזיהום חוזר.

המלצה לשטיפה של המסרקים, הבגדים ומצעי המיטה.

כינת הגוף וכינת הבושת

הטיפול מקביל לטיפול בכינת הראש. פרמטרין 1% או מריחת קרם 1% פרמטרין והסרה לאחר 10 דקות.

הפרטנרים המיניים של המטופל בכינת הבושת צריכים טיפול סימולטני.

בכינים בריסים טיפול בוזלין ג'לי עד 5 פעמים ביום למשך 5-7 ימים. טיפול חליפי יכול להיות physostigmine ophthalmic ointment 0.25% למריחה על הריסים 4 פעמים ביום למשך 3 ימים.

יש לכבס בגדים ומצעים.

ביבליוגרפיה

1. Chosidow O, Chastang C, Brue C, et al. Controlled study of malathion and d-phenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested schoolchildren. Lancet. 1994; 344(8939-8940):1724-1727. 2. Downs AMR, Stafford KA, Coles GC. Head lice: Prevalence in schoolchildren and insecticide resistance. Parasit Today. 1999; 15(1):1-4. 3. Downs AMR, Stafford KA, Harvey I, Coles GC. Evidence for double resistance to permethrin and malathion in head lice. Br J Derm. 1999; 141(3):508-511. 4. Downs AM, Stafford KA, Hunt LP, et al. Widespread insecticide resistance in head lice to the over-the-counter pediculocides in England, and the emergence of carbaryl resistance. Br J Dermatol. 2002; 146(1):88-93. 5. Dodd CS. Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2); CD 001165:1-1-44 6. Picollo MI, Vassena CV, Mougabure Cueto GA, et al. Resistance to insecticides and effect of synergists on permethrin toxicity in Pediculus capitis (Anoplura: Pediculidae) from Buenos Aires. J Med Entomol. 2000; 37(5):721-725. 7. Dodd C. Treatment of head lice. BMJ. 2001; 323(7321):1084. 8. Meinking TL, Clineschmidt CM, Chen C. et al. An observer-blinded study of 1% permethrin creme rinse with and without adjunctive combing in patients with head lice. J Pediatr. 2002; 141(5):665-670 9. The In Vivo Pediculicidal Efficacy of a Natural Remedy. Kosta Y. Mumcuoglu PhD1, Jacqueline Miller PhD1, Chen Zamir MD MPH2, Gary Zentner FRACP2, Valery Helbin MD3 and Arieh Ingber MD3 IMAJ 2002;4:00–00 10. Comparison of HairClean 1-2-3 VS Nix and Olive Oil and Mayonnaise on School Children 11. Current problems in dermatology Principal Investigator: Research Assistant Professor Terri Meinking University of Miami School of Medicine April 1998 12. Efficacy and safety of a new non-pesticide lice removal product.. Scanni G.*,Eur. J. Pediat. Dermatol..15, 49-52, 2005 13. Clinical trial showing superiority of a coconut and anise spray over permethrin 0.43% lotion for head louse infestation, ISRCTN96469780 Ian F. Burgess, Eur J Pediatr 14. BMJ 2005;330:1423 (18 June), doi:10.1136/bmj.38497.506481.8F (published 10 June 2005) Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial 15. אתר הדרין ב 16. Pharma J 2008;280:371–375 17. Kaul, N., Palma, K.G., Silagy, S.S. et al. (2007) North American efficacy and safety of a novel pediculicide rinse, isopropyl myristate 50% Resultz). Journal of Cutaneous Medicine & Surgery 11(5), 161-167 18. Centre for Drug Evaluation and Research. FDA public health advisory: Safety of topical lindane products for the treatment of scabies and lice. <www.fda.gov/cder/drug/infopage/lindane/lindanePHA.htm> (Version current at May 21, 2008). 19. Dodd CS. Interventions for treating headlice (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD001165.