|
|
| (86 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[המדריך לטיפול בסוכרת - כף רגל סוכרתית והטיפול בה - Treatment - diabetic foot]] |
| − | | |
| − | {{מחלה
| |
| − | |תמונה=
| |
| − | |כיתוב תמונה=
| |
| − | |שם עברי= עריכת כף רגל סוכרתית - אבחנה וטיפול
| |
| − | |שם לועזי= Diabetic foot - diagnosis and treatment
| |
| − | |שמות נוספים=
| |
| − | |ICD-10=
| |
| − | |ICD-9=
| |
| − | |MeSH=
| |
| − | |יוצר הערך= ד"ר אילנה הרמן-בהם
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | {{הרחבה|כף רגל סוכרתית}}
| |
| − | כ-360 מיליון איש חיים היום בעולם עם מחלת ה[[סוכרת]]. כ-15% מהם יסבלו במהלך חייהם מ[[כף רגל סוכרתית|רגל סוכרתית]]. הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים בעולם המערבי היא סוכרת, וכל 30 שניות מתבצעת בעולם קטיעת גפה על רקע סוכרת. המחיר הכספי של ריפוי כל כיב נאמד בכ-12 אלף דולר עד 27 אלף דולר, ומחיר קטיעה בכ-34 אלף דולר. מעבר לעלות, מה שלא ניתן למדוד בכסף הוא המחיר הנפשי לחולה - [[דיכאון]], הפרעה בדימוי העצמי, הפרעה קשה בתפקוד, אובדן עבודה ופרנסה, קושי וסבל למשפחת החולה ובנוסף, מחיר כבד לחברה, הן מבחינת הוצאות רפואיות ושיקום ממושך והן מבחינת אובדן עובדים.
| |
| − | התמותה סביב הניתוח (Perioperative) היא כ-6% והתמותה בחמש השנים שלאחר הקטיעה עומדת על 39-68%. לאחר הקטיעה, 9-20% יזדקקו לקטיעה נוספת בתוך שנה ו-28-51% יזדקקו לקטיעה נוספת בתוך חמש שנים. בכ-80% מהחולים קדם לקטיעה כיב סוכרתי ובכל זמן נתון, כ-2-3% מכלל האנשים עם סוכרת סובלים מכיב פעיל. התמותה בקרב חולים עם כיבים גבוהה פי שניים מאשר בחולים ללא כיבים ופי ארבעה בחולים לאחר קטיעה.
| |
| − | | |
| − | אולם, את מרבית הכיבים והקטיעות הנובעות מהם ניתן למנוע. דו"ח נטל התחלואה האחרון, שהוכן על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות והמועצה הלאומית לסוכרת, תומך בכך ומצביע לראשונה על מגמת ירידה בשיעור הקטיעות בישראל (תרשים מס' 1). כדי להתמיד ולשפר מגמה זו, יש להבין את מנגנוני התפתחות הכיב ומהבנה זו לגזור את דרכי המניעה והטיפול המיטביים.
| |
| − |
| |
| − | [[קובץ:קטיעות של גפיים תחתונות.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 1. קטיעות של גפיים תחתונות בחולי סוכרת לפי קבוצות גיל, 2007-2002 (שיעורים ל-1,000 חולי סוכרת)]]
| |
| − |
| |
| − | ==רגל סוכרתית ופתולוגיות נלוות==
| |
| − | | |
| − | ההגדרה הפורמלית של "רגל סוכרתית" היא זיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ולדרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים. המונח "רגל סוכרתית" כולל בתוכו פתולוגיות רבות, ביניהן נוירופתיה סוכרתית, מחלת כלי דם היקפיים, נוירוארתרופתיה על שם Charcot, כיבים, זיהומים כולל אוסטיומיאליטיס וכריתת גפה.
| |
| − | | |
| − | כמו בכל איבר מטרה שנפגע מסוכרת, הרגל באנשים עם סוכרת עוברת שינויים במשך שנות המחלה. תחילת התהליך ברגל בריאה, בהמשך רגל בסכנה אך אתסמינית עם דרגות שונות של נוירופתיה ודפורמציה ופגיעה בכלי דם. בהמשך התכייבות עם הופעת פצע קשה-ריפוי שעלול להזדהם, לסכן את הגפה ובהמשך עלול לסכן חיים. בעיות רגליים אחראיות ליותר אשפוזים מכל סיבוך אחר של סוכרת.
| |
| − | | |
| − | הפתופיזיולוגיה של השלבים הקליניים השונים של הרגל הסוכרתית היא מורכבת וגורמים רבים חוברים יחדיו בהתפתחות הכיבים מסכני הגפיים בחולי סוכרת.
| |
| − |
| |
| − | ==רגל בסיכון==
| |
| − | | |
| − | הרגל הבריאה הופכת להיות רגל בסיכון כאשר אחד או יותר מהתהליכים הבאים מתפתחים:
| |
| − | | |
| − | '''נוירופתיה היקפית סנסורית''' הגורמת לירידה בתחושות כאב, לחץ, טמפרטורה, המגנים בדרך כלל על הרגל מחבלה, גירויים כימיים וקיצוניות של חום וקור.
| |
| − | | |
| − | '''נוירופתיה מוטורית היקפית''' הגורמת לחולשה בשרירי כף הרגל ומשנית לעיוות בכף הרגל כדוגמת דורסיפלקציה של האצבעות ובלט של הראשים המטטרסליים, אצבעות פטיש, ואלה בתורם גורמים להפרעה ביומכאנית בדריכה ובהליכה המובילה ללחץ מוגבר - גם אנכי וגם כוח שזירה מוגבר - באותם אזורים בולטים.
| |
| − | | |
| − | '''נוירופתיה אוטונומית''' התורמת להתפתחות עור יבש וסדקים בכפות הרגליים ומגבירה את הנטייה לפתח עור מעובה – הקאלוס, באזורים של בלט גרמי ולחץ מוגבר.
| |
| − | | |
| − | '''מחלת כלי דם היקפים''', השכיחה בקרב חולי סוכרת, מפחיתה את זרימת הדם לכף הרגל ובכך מגבירה את הפגיעה ומאטה את הריפוי. בחולי סוכרת הפגיעה היא בכלי הדם הגדולים ובעיקר דיסטלית לתעלה ע"ש האנטר, והן בכלי הדם הקטנים (מאקרו-אנגיופתיה עם מיקרו-אנגיופתיה).
| |
| − | | |
| − | '''חוסר איזון מטבולי''' הגורם לערכי סוכר גבוהים, '''לחץ דם מוגבר ודיסליפידמיה''' מעכבים את תהליך הריפוי של הכיבים.
| |
| − | | |
| − | ליותר מ-50% מחולי הסוכרת יש נוירופתיה סנסורית או סנסורית-מוטורית, לכן האוכלוסיה בסיכון גבוה לפתח רגל סוכרתית היא גדולה מאוד. הירידה בתחושת כאב ולחץ באנשים אלה ממסכת את הסימפטומים ולכן לא ניתן להסתמך על תלונות בלבד לאבחון מוקדם של רגל סוכרתית. על רקע כל אלה מספיקה טראומה, אפילו קלה, כגון נעליים לוחצות, הליכה ברגליים יחפות, או מגע מים חמים כדי לגרום להתפתחות נזק ניכר וקשה-ריפוי בכף הרגל של החולה הסוכרתי (תרשים מס' 2).
| |
| − |
| |
| − | [[קובץ:סיכונים לכף הרגל.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 2. סיכונים לכף הרגל הסוכרתית]]
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ==שלב ההתכייבות==
| |
| − | | |
| − | הנוירופתיה על סוגיה השונים, עיוות כף הרגל וההפרעה הביומכנית גורמים להופעת הקלוס באזורי לחץ מוגבר. הקלוס בתורו הופך להיות כעין "גוף זר" הפוצע את העור הבריא שמתחתיו. כתוצאה מכך, נוצרת המטומה שפורצת עם הזמן את פני העור ותהליך ההתכייבות מתחיל ( תמונה מס' 1).
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:פתופיזיולגיהסוכרת.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. פתופיזיולגיה הגורמת להתפתחות כיב ברגל סוכרתית]]
| |
| − |
| |
| − | עם תהליך ההתכייבות נפתח פתח לחדירת חיידקים והתפתחות זיהום. ככל שהתהליך מתמשך, הכיב מעמיק ואם קיימים גם מרכיבים של הפרעה בזרימת דם וחוסר איזון מטבולי, הרי שהכיב לא ירפא ויתווסף גם מרכיב איסכמי. %35 מהכיבים ברגל הסוכרתית הם נוירופתיים בלבד, 50% הם נוירו-איסכמיים, 15% איסכמיים בלבד ועוד 1% על רקע אחר לא קשור לסוכרת (תמונות מס' 2 ו-3).
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | [[קובץ:כיב נוירופתי.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. כיב נוירופתי]]
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:כיב איסכמי.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. כיב איסכמי]]
| |
| − |
| |
| − | ניתן, אם כן, להבין את גורמי הסיכון להתפתחות כיב שאותרו בספרות:
| |
| − | * נוירופתיה.
| |
| − | * מחלת כלי דם היקפית- גורם סיכון לקטיעה.
| |
| − | * סוכרת לא מאוזנת.
| |
| − | * טראומה כולל טראומות מינוריות נשנות.
| |
| − | * היגיינה ירודה.
| |
| − | * זיהום פטרייתי או אחר לא מטופל, ציפורן חודרנית, פדיקור אגרסיבי.
| |
| − | * חוסר מודעות ו/או אי ביצוע טיפול מניעתי.
| |
| − | * ראייה לקויה שלא מאפשרת טיפול עצמי.
| |
| − | * כיב קודם או אמפוטציה.
| |
| − | * מין זכר נמצא גם הוא גורם סיכון לפתח רגל סוכרתית.
| |
| − | | |
| − | הכיב הסוכרתי הוא למעשה פצע כרוני. פצעים כרוניים נבדלים מפצעים חריפים בתהליכי הריפוי. פצע חריף נרפא על ידי ארבעה תהליכים: השלב הראשוני הוא פגיעה בכלי דם ויצירת קריש דם על ידי גיוס טסיות המפרישות ציטוקינים, שמטרתם להגדיל את הקריש ולגייס כדוריות דם לבנות, פיברובלסטים ומרכיבים תאיים נוספים הדרושים לריפוי הפצע.
| |
| − | | |
| − | '''השלב השני''' הוא השלב הדלקתי (אינפלמטורי) שבו מופרשים חומרים כמוטקטיים המגייסים מונוציטים ומאקטבים אותם למאקרופגים האחראיים על פינוי רקמה נקרוטית ומניעת התרבות חיידקים בכיב. תאים אלה גם מפרישים ציטוקינים המגייסים לפצע פיברובלסטים ותאי אנדותל, ובזאת מתחילים את השלב השליש, השגשוגי (פרוליפרטיבי), שבו הפצע מגליד מהשוליים למרכז.
| |
| − | | |
| − | '''השלב הרביעי''' מאופיין על ידי גיוס קרטינוציטים המשלימים את העור מעל הפצע - שלב הבנייה מחדש (remodelling). פצע כרוני הוא למעשה פצע ש"תקוע" בשלב האינפלמטורי-פרוליפרטיבי של ריפוי ולכן חשוף יותר לטראומה חוזרת ולזיהום.
| |
| − | | |
| − | הסיבה לאי סגירת הפצע לא ברורה אך ייתכן שהיא נעוצה בהפרשת אנזימים מפרקי קולגן ואלסטין (metalloproteinases). ההיפרגליקמיה הכרונית וחלבונים מסוכררים (AGE proteins), במנגנונים שונים, משרים הפרעה בגיוס ובתפקוד נויטרופילים, מאקרופגים פיברובלסטים, פרקורסורים לתאי אנדותל (endothelial precursor cells - EPC) וייצור קולגן. נוירופתיה משבשת את התגובה הנוירואינפלמטורית ואת יכולת כלי הדם לעבור הרחבה ולהגביר את זרימת הדם לאזור הפצע. תוספת של מרכיב איסכמי משנית למחלת כלי דם גדולים וקטנים מעכבת עוד יותר את תהליכי הריפוי (תמונה מס' 4).
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:תהליך ריפוי פצע.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 4. השוואת תהליך ריפוי פצע - סוכרתיים לעומת לא סוכרתיים (מתוך JCI 117(5):1219-1222,2007)]]
| |
| − |
| |
| − | הבנת הפתופיזיולוגיה של התפתחות הכיב הולידה שיטות שונות לסיווג קליני של כיבים, כולן מבוססות על כך שככל שהכיב עמוק יותר וגובר המרכיב הזיהומי והמרכיב האיסכמי, כך עולה דרגת חומרת הכיב.
| |
| − | | |
| − | שתי קלסיפיקציות קליניות נמצאות בשימוש:
| |
| − | #על שם Wagner | |
| − | #ע"ש אוניברסיטת טקסס - (university of Texas wound classification system (San Antonio.
| |
| − | | |
| − | שתי השיטות מאפשרות אחידות כלשהיא בתיאור הממצאים הקליניים, מכוונות את הטיפול ומנבאות את הפרוגנוזה לריפוי.
| |
| − | | |
| − | הסיווג ע"ש ואגנר:
| |
| − | | |
| − | * GRADE 0: רגל בסיכון - ללא כיב.
| |
| − | *GRADE 1: כיב שטחי - לא כולל תת-עור - ללא זיהום.
| |
| − | *GRADE 2: כיב עמוק ללא מעורבות עצם.
| |
| − | *GRADE 3: כיב עמוק עם מעורבות עצם או אבצס.
| |
| − | *GRADE 4: נמק מקומי.
| |
| − | *GRADE 5: נמק של כף הרגל.
| |
| − | | |
| − | הסיווג על פי אוניברסיטת טקסס:
| |
| − | *GRADE 0: רגל בסיכון כולל כיב בעבר.
| |
| − | *GRADE 1: מעורבות מוגבלת לעור כולל הדרמיס.
| |
| − | *GRADE 2: מעורבות תת עור והגידים.
| |
| − | *GRADE 3: מעורבות עמוקה כולל עצם.
| |
| − | *STAGE A: ללא זיהום וללא מרכיב איסכמי.
| |
| − | *STAGE B: פצע מזוהם.
| |
| − | *STAGE C: פצע עם מרכיב איסכמי.
| |
| − | *STAGE D: פצע עם מרכיב איסכמי + זיהום.
| |
| − |
| |
| − | [[קובץ:קלסיפיקציה טקסס.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 1. הקלסיפיקציה על פי אוניברסיטת טקסס]] | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | בכל דרגה נתונה, המעבר בשלבים הקליניים מ-A עד D מאריך משמעותית את זמן הריפוי של הכיב ומעלה את הסיכון לקטיעה. הקלסיפיקציה על פי אוניברסיטת טקסס, הכוללת את השלבים בנוסף לדרגות העומק, נמצאה כבעלת ערך פרוגנוסטי גבוהה יותר מהקלסיפיקציה של ואגנר.
| |
| − | | |
| − | כדי להעריך ביתר דיוק את דרגת הכיב, יש לקבל אנמנזה מדויקת ולבצע בדיקה מכוונת לאיתור הגורמים להתפתחות הכיב: נוירופתיה, מחלת כלי דם היקפיים והערכה ביומכאנית (ראו "בדיקות סקר"). בהמשך, לאחר הטריה של רקמה נקרוטית או פיברוטית, יש להעריך את גודל ועומק הכיב.
| |
| − |
| |
| − | ==הערכת המרכיב הזיהומי==
| |
| − | | |
| − | סימנים וסימפטומים קלאסיים של זיהום כגון: חום ואודם מקומי, כאב, לויקוציטוזיס - לעתים לא נדירות חסרים בחולי סוכרת הסובלים מנוירופתיה, וסקולופתיה וירידה בתנגודת. יש לשים לב לקיום מוגלה בפצע וריח של זיהום. עצם ו או גיד חשופים עלולים להעיד על נוכחות זיהום, כמו גם נוכחות סינוס החודר לעומק ונוכחות בצקת מקומית או צלוליטיס. עלייה בערכי הסוכר בדם אצל חולה שהיה קודם מאוזן יכולה לרמוז גם כן על זיהום.
| |
| − | | |
| − | זיהום בכיב עלול לסכן גפה ובמקרים קשים אף חיים. במקרה של כיב מזוהם, יש לקחת תרבית מעומק הכיב לאחר הטריה. למרות שיש עדויות שתרביות שטחיות משקפות את הפלורה בעומק הפצע, אין הדבר כך בכל המקרים ולכן הן עלולות לגרום להחלטות טיפוליות לא אופטימליות.
| |
| − | | |
| − | אבחנה של אוסטיומיאליטיס נעשת לרוב קלינית בבדיקה לצד מיטת החולה על ידי החדרת מטוש דרך הפצע. מעבר המטוש עד לעצם מעיד על אוסטיומיאליטיס ומספיק לקבוע שהעצם מעורבת. יש אמצעים נוספים לקבוע את אבחנה של אוסטיומיאליטיס:
| |
| − | * צילום כפות הרגליים בכיב כרוני יכול לעזור באבחנת מעורבות העצם בתהליך אך יש לזכור שממצא ליטי בצילום יופיע רק לאחר ספיגה של 50%-30% מהעצם. לכן, היעדר ממצא בצילום איננו שולל אוסטיומיאליטיס.
| |
| − | * CT ו-MRI הן שיטות הדמיה רנטגניות מדויקות לקבוע את האבחנה, אך גם הן עלולות לא לאבחן זיהום התחלתי בעצם או להבדילו מפגיעה נוירופטית בעצם, ולכן אם ניתן לקבוע את האבחנה קלינית, בדיקות אלו אינן הכרחיות או נחוצות.
| |
| − | * מיפוי עצמות עם טכנציום איננו ספציפי לנוכחות אוסטיומיאליטיס. מיפוי עם כדוריות לבנות מסומנות באינדיום הוא בעל רגישות וסגוליות גבוהות יותר, אך גם בדיקה זו, שהיא יקרה וקשה לביצוע, לרוב לא נחוצה אם ניתן לקבוע את האבחנה קלינית.
| |
| − |
| |
| − | ==הערכת המרכיב האיסכמי==
| |
| − | | |
| − | מחלת כלי דם היקפיים וחומרתה הן הגורמים העיקריים הקובעים את הפרוגנוזה של כיב. גורמים אלה ניתנים להערכה על ידי:
| |
| − | * בדיקת דפקים לאורך הגפה התחתונה ובעיקר בכף הרגל.
| |
| − | * קביעת ABIו(Ankle-Brachial Index). ערך נמוך מ-0.5 מעיד על איסכמיה קריטית.
| |
| − | * לחץ דם סיסטולי באצבע הגדולה של פחות מ-30 ממ' כספית מעיד על איסכמיה קריטית.
| |
| − | * לחץ חמצן טרנס-עורי (TCPO2 ) של פחות מ-35 ממ' כספית מעיד על איסכמיה קריטית.
| |
| − | | |
| − | במקרים של איסכמיה קריטית, יש להשלים את הבירור על ידי אנגיוגרפיה פשוטה, אנגיוגרפיה דיגיטלית או MRA.
| |
| − | יש לזכור שבחולי סוכרת, נוירופתיה סנסורית יכולה למסך סימפטומים של צליעה לסירוגין, ונוירופתיה אוטונומית יכולה לגרום לרגל איסכמית להיות חמה ואדומה. הסתיידות בדפנות כלי הדם יכולה לתת רושם של לחץ דם תקין וערכי ABI גבוהים, אך בכל זאת תהיה ירידה משמעותית בזרימת הדם הדיסטלית, בכלי הדם הקטנים. לכן, בחולים מסוימים נדרשת יותר מבדיקה אחת כדי להעריך נכונה את זרימת הדם לרגליים.
| |
| − | | |
| − | טיפול טוב בכיבים מונע אחוז גבוה מהקטיעות. גישה טובה יותר תהיה למנוע את התפתחות הכיבים מראש. לכן, ההתערבות החינוכית והרפואית צריכה להתחיל עוד בשלבים של הרגל הבריאה ולהתמיד במשך כל שנות חייו של החולה.
| |
| − | הגורם הפתופיזיולוגי העיקרי בהתפתחות כיב סוכרתי הוא, כאמור, הנוירופתיה הסוכרתית שלעיתים תכופות הינה אסיפטומטית, לכן יש לאתרה ואת גורמי הסיכון האחרים להתפתחות כיבים באופן פעיל על ידי בדיקות סיקור תקופתיות מכוונות. יש להדריך כל חולה לבדיקה עצמית ולשימוש בחושי הראייה ומישוש, ולא רק התחושה, לאיתור בעיות פעילות בכפות הרגליים.
| |
| − |
| |
| − | ==הרגל הבריאה - מניעת רגל סוכרתית==
| |
| − | | |
| − | בדיקת סקר מכוונת חייבת להתבצע לפחות פעם בשנה על ידי הצוות הרפואי המטפל ויש לבצע בדיקה בכל פגישה עם הצוות הרפואי לכל חולה עם רגל סוכרתית מאובחנת. יש לכוון את בדיקת הסקר לאיתור נוירופתיה סנסורית, מוטורית ואוטונומית, הפרעה בזרימת הדם והפרעה ביומכאנית, פתולוגיה בעור וציפורניים, לצד הערכה של האיזון המטבולי הכולל.
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:זיהוי רגל בסיכון.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 3. זיהוי רגל בסיכון - הסתכלות]]
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ==נוירופתיה סנסורית==
| |
| − | | |
| − | '''אנמנזה''' - יש לשאול שאלות מכוונות לגבי נימול, כאבים, ירידה בתחושה, כאב ולחץ ותחושת חום וקור.
| |
| − | | |
| − | '''בדיקת תחושה - סיבים קטנים''' - יש לבדוק תחושה שטחית על ידי נגיעה בצמר גפן. תחושת כאב תיבדק על ידי מחט, וטמפרטורה על ידי מבחנות מחוממות או מקוררות.
| |
| − | | |
| − | '''בדיקת תחושה - סיבים גדולים''' - ניתן לבדוק תחושת רעד על ידי תהודת קולן 128Hz, תחושת מרחב על ידי בדיקת מיקום האצבע הגדולה, ותחושת לחץ על ידי שימוש ב- Semmes-Wenstein monofilament. הפילמנט מפעיל לחץ של 10 גרם על אזור בקוטר של מילימטר אחד. העדר תחושת לחץ זה בארבע מתוך עשר נקודות נבדקות מעיד על נוירופתיה סוכרתית היקפית ומנבא התפתחות רגל סוכרתית.
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:מונופילמנט.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 5. בדיקה עם מונופילמנט]]
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:נקודות בדיקה.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 6. נקודות בדיקה]]
| |
| − |
| |
| − | ==נוירופתיה מוטורית==
| |
| − | | |
| − | '''הסתכלות''' - עיוותים כגון אצבעות פטיש, בליטה של ראשים מטטרסליים ("צניחת" ראשי מסרקים), כף רגל עם קשת מוגזמת או קשת הפוכה, קיום קאלוס.
| |
| − | | |
| − | '''בדיקת הנעליים''' - סימני לחץ ושחיקה יכולה להעיד על עיוות והפרעה מוטורית.
| |
| − | | |
| − | '''נוירופתיה אוטונומית'''
| |
| − | | |
| − | '''אנמנזה של מעורבות אוטונומית במערכות אחרות''' - מערכת עיכול - שלשול ועצירות; מערכת השתן - אי שליטה; מערכת קרדיווסקולרית; היפוגליקמיה ללא תסמינים.
| |
| − | | |
| − | '''הסתכלות''' - עור יבש, סדקים, העדר זעה, רגל חמה, נפיחות ללא סיבה אחרת, התרחבות ורידים, Charcot Foot.
| |
| − | Charcot foot הוא ביטוי נוירו-אוסטיאופתי של נוירופתיה אוטונומית. נוירופתיה זו גורמת לפתיחת שאנטים עורקיים-ורידיים. הגברת זרימת הדם שנובעת מכך מפעילה אוסטאוקלסטים, הגורמים להרס עצם. התוצאה היא רגל חמה, אדומה, נפוחה ולעתים כואבת, שיש להבדילה מרגל מזוהמת. בנוסף, הרס העצם המתפתח במהירות גורם לעיוות קשה עם קשת הפוכה, הרס מפרקי הרגל והתכייבות משנית. הטיפול הוא על ידי מנוחה מוחלטת, קיבוע בגבס ותוספת של תכשירים מקבוצת הביספוספונטים.
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:Charcot.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 7. רגל Charcot]]
| |
| − |
| |
| − | ==כלי דם==
| |
| − | | |
| − | '''אנמנזה''' - עדיין ללא סימפטומים, צליעה לסירוגין, כאב איסכמי במנוחה. יש לזכור שתיתכן איסכמיה חריפה אסימפטומטית (בנוכחות נוירופתיה סנסורית קשה).
| |
| − | | |
| − | '''בדיקה''' - מישוש דפקים TP, DP , צבע העור - חיוורון בכף הרגל, אודם תלוי מנח (כף רגל אדומה בישיבה או בעמידה, ההופכת ללבנה בהרמתה), ירידה במילוי קפילרי.
| |
| − | | |
| − | '''בדיקות עזר לסקר''' - דופלר עם ABI של פחות מ-0.9 מעיד על מחלת כלי דם היקפיים. אין הוריה ברורה להתערבות בהעדר סימפטומים או כיבים. בסוכרת, המדידה עלולה להיות שגויה לכיוון מעלה כאשר יש הסתיידות בדופן העורק (false positiveׂ).
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:בדיקת דפקים.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 8. בדיקת דפקים]]
| |
| − |
| |
| − | '''בדיקת העור''' - יש לבדוק את שלמות העור, להתרשם מהצבע - אודם, כחלון, חיוורון, עור יבש וסדוק, פטרת העור וציפורניים, נוכחות קלוסים, בצקת, טמפרטורה.
| |
| − |
| |
| − | ==הערכה ביומכאנית==
| |
| − | | |
| − | דפורמציות במבנה כף הרגל מעלות את הפוטנציאל לאזורי לחץ מוגבר. ההערכה הביומכאנית כוללת בעיקר בדיקה על ידי מערכת המודדת לחצים המופעלים בין כף הרגל לרצפה או לנעל. מערכת זו כוללת משטח הליכה ובו חיישני לחץ המחוברים למערכת מחשב, אשר מספקת מידע אודות הכוח, הלחץ והזמן שבו אזורים שונים בכף הרגל לוחצים אותם חיישנים בזמן הצעד. מצאו כי ההפרעה הראשונית בחולי סוכרת עם נוירופתיה פריפרית היא חוסר שימוש בבהונות. מאוחר יותר מתפתחים עיוותים בכף הרגל, הגורמים לאזורי לחץ ספציפיים. בדרך כלל, לחץ מעל 50 ניוטון בחולי סוכרת מגדיל את הסיכון לפתח כיב.
| |
| − | | |
| − | ניתן להשתמש במגוון רחב של מדרסים והתאמות לשם הורדת אזורי הלחץ, ולמדוד זאת בעזרת מערכת של סוליה המכילה חיישני לחץ. המערכת מוכנסת בין כף הרגל למדרס או לנעל, ומודדת את אזורי הלחץ אשר טופלו על ידי המדרס.
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:בדיקה ביומכאנית.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 9. בדיקה ביומכאנית - נקודות לחץ]]
| |
| − |
| |
| − | יש לסכם את הממצאים בבדיקות הסקר ולסכם את דרגת הסיכון לרגל. טיפול מונע יינתן בהתאם לדרגת הסיכון.
| |
| − |
| |
| − | ==איזון מטבולי==
| |
| − | | |
| − | בכל חולה סוכרת, אך בעיקר אם התגלו סיבוכים בבדיקות סקר (כגון רגל בסכנה ו/או מחלת כלי דם היקפית), יש לאמוד מדדי איזון של ערכי סוכר, ליפידים, לחץ דם.
| |
| − |
| |
| − | ==טיפול ברגל הבריאה==
| |
| − | | |
| − | כל חולה סוכרת חייב הדרכה לטיפול נכון ברגליו. החינוך כולל הדרכה לבדיקה עצמית יומית, התאמת הנעלה נכונה, היגיינה טובה, טיפול בציפורניים ובעור. בנוסף, כל חולה חייב בדיקת רגליים על ידי הצוות המטפל (בדיקת סקר) לפחות פעם בשנה. דוגמה לכלי עזר להדרכת חולה לטיפול מניעתי מודגמת בטבלת האיורים (טבלה מס' 2). כאמור, חינוך למניעה מונע 50% עד 80% מהקטיעות!
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:הדיברות1.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. הדיברות לטיפול ברגליים חלק א]]
| |
| − |
| |
| − | [[קובץ:הדיברות2.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. הדיברות לטיפול ברגליים חלק ב]]
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | ==טיפול ברגל בסיכון==
| |
| − | | |
| − | חולה שנמצאה אצלו רגל בסיכון - נוירופתיה, וסקולופתיה, בעיה מכאנית או עיוות - חייב תגבור של חינוך לטיפול מניעתי. יש לבדוק את רגלייו בתדירות גבוהה יותר בעת ביקורים במרפאה ולהפנותו לטיפול מקצועי ספציפי בעוד מועד: הפניה לפודיאטר או אדם אחר שהוכשר לכך, להסרת קאלוסים וטיפול בציפורן חודרנית; לאורתופד לתיקון כירורגי של עיוותים יוצרי לחץ; לכירורג כלי דם בשאלה של שחזור כלי דם; לבעל מקצוע להתאמת מדרסים להפחתת לחצים ונעליים מתאימות. כמובן, איזון מטבולי מרבי והפסקת עישון.
| |
| − | | |
| − | מטא-אנליזה שפורסמה בשנים האחרונות על יעילות הטיפול המונע תומכת ביעילות חינוך, איזון של ערכי הסוכר, טיפול פודיאטרי והטריית קלוס ובחולים נבחרים התערבות אורתופדית ו/או וסקולרית. יעילות הנעלה מותאמת טרם הוכחה, לטענתם.
| |
| − | | |
| − | עבודות שונות העריכו את עלות הטיפול בכיב לא מזוהם ב- 9,306 דולר, כיב מזוהם – 24,582 דולר וכיב עם מוערבות של עצם ב-45,579 דולר. נמצאה יעילות-תועלת להתערבות מניעתית וטיפולית הכוללת חינוך, הנעלה מותאמת, טיפול יעודי בכף הרגל באנשים בסיכון גבוה לפתח כיב, כאשר שעור הקטיעות הופחת ב-25%.
| |
| − |
| |
| − | ==סיכום==
| |
| − | | |
| − | מניעת הרגל הסוכרתית אפשרית. היא דורשת חינוך טוב של הצוות המטפל, החולה ומשפחתו לטיפול נכון יומיומי ברגליים, איתור מוקדם של גורמי סיכון לפתח רגל סוכרתית והתערבות מוקדמת ועקבית.
| |
| − | | |
| − | הטיפול ברגל הסוכרתית הוא רב מקצועי ודורש שיתוף פעולה בין החולה ומשפחתו, הצוות במרפאה הראשונית, רופא הסוכרת, האורתופד, הפודיאטר, כירורג כלי דם, רופא עור, פלסטיקאי ולעתים, מכון לחמצן היפרבארי ובנק העור. יחדיו ניתן "לצעוד על בטוח" על רגלים בריאות!
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | | |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | #International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas, 5th edition. http://www.idf.org/diabetesatlas/5ed/the-global-burden.
| |
| − | # International Consensus on the Diabetic Foot. The International Working Group on the Diabetic Foot.1999.
| |
| − | # Abbott CA, Vilekyte L, Williamson S et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;7:1071-1075.
| |
| − | #Apelquist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenstorm A. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabetes Complic 1990;4:21-25.
| |
| − | # Samson O, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen H, Harkles L,Boulton, JM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001; 24(1):84-88.
| |
| − | # Slater R, Ramot Y, Rapoport M. Diabetic foot ulcers: principles of treatment. IMAJ 2001; 3:59-62.
| |
| − | # Jude EB and Boulton JM. The diabetic foot in Diabetes: Current Perspectives: Betteridge DJ ed.Martin Dunitz Ltd. 2000:179-197.
| |
| − | # Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing. J Clin Invest 2007;117(5):1219-1222.
| |
| − | # Lipsky B. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.JAMA 2005;293(2):217-228.
| |
| − | # Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 1992;15:1386–89.
| |
| − | # McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of diabetic foot screening and protection program. Diabet Med 1998;15:80-84.
| |
| − | # McMurray SD,Jhonson G, Davis S, McDougall K. Diabetes Education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit.am J Kidney Dis 2002;40:566-575.
| |
| − | # Boulton AJ,Armstrong DG,Albert SF et al.American Diabetes Association;American Association of Clinical Endocrinologists. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31:1679-1685.
| |
| − | # Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in people with dibetes. JAMA. 2005;293:217-228.
| |
| − | # נטל התחלואה בסוכרת בישראל. דוח 2009. המועצה הלאומית לסוכרת והמרכז הלאומי לבקרת מחלות.פרסום236.2010.
| |
| − | # Armastrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot ulcers and Vascular nsufficiency: Our population has changed but Our methods have not. J Diabetes Sci Technol. 2011; 5(6):1592-1595
| |
| − | | |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==קישורים חיצוניים==
| |
| − | | |
| − | {{ייחוס|ד"ר אילנה הרמן-בהם - מנהלת מרפאת סוכרת ומרפאת כף רגל סוכרתית, מנהלת מחלקה פנימית ג', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה}}
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק