כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כף רגל סוכרתית - מניעה וטיפול בקהילה - Diabetic foot - prevention and treatment in primary care
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כף רגל סוכרתית - מניעה וטיפול בקהילה | ||
|---|---|---|
| Diabetic foot - prevention and treatment in primary care | ||
| יוצר הערך | ד"ר משה קוליקובסקי 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כף רגל סוכרתית
במהלך חייו אדם ממוצע הולך כ-150,000 ק"מ. כף רגלו היא מבנה מורכב ומסובך הנושא את כל משקל הגוף על פני שטח קטן יחסית, והמטרה העיקרית של כף הרגל היא לאפשר את התנועה וההתקדמות. כף הרגל מורכבת מ-26 עצמות, 29 מפרקים ושרירים ועוד אי אלו גידים. בעיות של כף הרגל קיימות בשכיחות גבוהה בקרב כלל האוכלוסייה, אך בסוכרתיים השכיחות גבוהה יותר. למעשה, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים ממושכים אצל חולי סוכרת היא סיבוכים של כף הרגל.
סוכרת היא מגפה כלל-עולמית. בשנת 2011 סבלו כ-366 מיליון איש מסוכרת או כ-8.3% מאוכלוסיית העולם. הערכת המומחים היא שבשנת 2030 יסבלו מסוכרת כ-552 מיליון איש שהם 9.9% מאוכלוסיית העולם. [1]
אפידמיולוגיה
- לאחר 20 שנות סוכרת – יותר מ-40% מהחולים יפתחו נוירופתיה פריפרית.
- בזמן אבחנת הסוכרת לכ-8% יש מחלת כלי דם היקפיים (PVD).
- 60%-40% מהקטיעות בגפיים תחתונות שלא עקב טראומה הם בקרב חולי סוכרת.
- שיעור הימצאות פצע בכף רגל של חולי סוכרת הוא 10%-4%.
- הסיכון של חולה סוכרת לפתח פצע במהלך החיים הוא 25%-15%.
- כ-25% מהפצעים לא יחלימו ועד 28% יסתיימו בקטיעה כלשהי. [1]
- בעולם, כל 30 שניות מתבצעת קטיעת גפה של חולה סוכרת. [2]
- ב-85% ממקרי הקטיעות קדם לקטיעה פצע. [2]
- כיב כרוני אינו אינדיקציה לקטיעה
- קטיעה מלווה בסיבוכים רבים והשפעות שליליות הן על המטופל הן על המערכת הרפואית
ב-18% מהמקרים יש תחלואה מקומית לאחר קטיעה (זיהום, התפשטות גנגרנה, אי-החלמת גדם ניתוחי). ב-30% יש תחלואה סיסטמית לאחר קטיעה (מוות תוך כדי ניתוח, אירוע לבבי סביב הניתוח, אי ספיקת לב, אירוע מוחי). 13%-9% מהחולים שעברו קטיעה יעברו קטיעה חוזרת באותה הגפה תוך שנה. כ-40% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 3-1 שנים ועוד 15% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 5-3 שנים. חלק גדול מהחולים שעברו קטיעה יוצאים ממעגל העבודה, מבודדים חברתית, נעשים תלותיים וסובלים מדימוי שלילי. מדובר גם במעמסה כלכלית הנובעת מאשפוזים ממושכים בניסיון למנוע את הקטיעה, אשפוזים ארוכים לשם שיקום, התאמת פרוטזה והתאמת הבית כולו ועוד.
קטיעה אינה בהכרח מהלך טבעי של המחלה ואפשר למנוע יותר מ-40% מהקטיעות על ידי טיפול טוב ומניעה ראשונית. [3]
פתופיזיולוגיה של רגל סוכרתית
הפגיעה אצל חולי הסוכרת היא בעצבוב ההיקפי (נוירופתיה פריפרית) ו/או בכלי הדם (אנגיופתיה). הפגיעה היא בדרך כלל משולבת אך הסימפטום השכיח יותר הוא נוירופתיה.
נוירופתיה פריפרית
נוירופתיה פריפרית היא הגורם הבודד המשמעותי ביותר להופעת כיבים בכף הרגל הסוכרתית. קיימת פגיעה בכל הסיבים: בסיבים סנסוריים, סיבים מוטוריים וסיבים אוטונומיים (מערכת סימפתטית).
- פגיעה מוטורית – נגרמת כתוצאה מאטרופיה והיחלשות של שרירים בכף הרגל ובעיקר השרירים שבין עצמות המסרק. היא גורמת לשינוי משמעותי בביו-מכניקה של כף הרגל. [4] כתוצאה מכך נוצר עיוות אופייני של כף הרגל בצורת "צניחה" מטה של ראשי עצמות המסרק הגורם להופעת אצבעות "פטיש" (Hammer Toes). פועל יוצא מכך הוא אזורים בכף הרגל שעליהם מופעל לחץ מוגבר. לרוב אזורים אלו נמצאים תחת ראשי עצמות המסרק בחלק הפלנטרי (ובעיקר תחת מסרקים 1 ו-5) ובחלק הפלנטרי דיסטלי של האצבעות. (ראו איור 1)
- פגיעה סנסורית – עקב הפגיעה העצבית-תחושתית נפגעים כל מרכיבי התחושה: איבוד תחושת כאב שטחי; איבוד תחושת לחץ; איבוד תחושת טמפרטורה; איבוד תחושה פרופיוצטיבית. פועל יוצא הוא פגיעות מוגברת של כף הרגל לחבלות קהות, לנעליים לא מתאימות, לחבלות מינוריות עקב הליכה בסנדלים או יחפים, חשיפה לפגיעות קור (במדינות קרות) וכוויות ממים חמים או מקור חום אחר. [5]
פגיעה אוטונומית – פגיעה במערכת סימפתטית הגורמת לירידה או לחוסר מוחלט בהזעה וזה גורם לעור יבש וסדוק. כמו כן עקב וזודילטציה של כלי הדם בכפות הרגליים נגרם מצב של Pooling A-V Shunt.
אנגיופתיה
אצל סוכרתיים הפגיעה היא בעורקים הגדולים (=מקרואנגיופתיה) ו/או בעורקיקים (= מיקרואנגיופתיה).
מקרואנגיופתיה מתבטאת ב:
- Atherosclerosis – היצרות וחסימת עורקים הגורמת להיפוקסיה/איסכמיה דיסטלית.
- Medial Sclerosis - הסתיידות שכבת ה-Tonica Media הגורמת להפיכת העורקים (ובעיקר הקטנים) לקשיחים ובלתי לחיצים.
מיקרואנגיופתיה – מתבטאת בהפרעה בזרימת דם עורית. לא מהווה גורם ראשוני להתכייבות אך מעכבת החלמה של פצעים.
סוגי כיבים בכף רגל סוכרתית
- כיב נוירופתי – כתוצאה מדפורמציה של כף הרגל (ובעיקר צניחת ראשי המסרק) והגבלה בתנועת מפרקים (בעיקר מפרק הקרסול) נוצרים אזורים עם פיק לחצים גבוה בחלק הפלנטרי של כף הרגל (ובעיקר תחת כריות כף הרגל). לכך מתווספת ירידה בתחושה ה"הגנתית" וטראומה חוזרת בזמן הליכה מה שגורם ליצירת קאלוסים בנקודות הלחץ. קאלוס (המכונה בפי כול גם יבלת) הן למעשה שכבות עור מת עם קרטין, ולכן יש המכנים מצב זה גם היפרקרטוזיס או היפרקלוסיטי. הקאלוס שנוצרת היא תגובה פיזיולוגית תקינה של הגוף ללחץ המקומי אך הגוף רואה את הקאלוס כ"גוף זר" על פני העור. עם הזמן מתפתחת מתחת לקאלוס שלפוחית דמית. במקרה הטוב, השלפוחית מתייבשת ונספגת. אולם ברוב המקרים יש קריעה של השלפוחית והקאלוס והיווצרות כיב (ראו איור 2). בדרך כלל, החולה הסוכרתי לא שם לב להיווצרות הכיב כיוון שאין לו תחושה והוא גם אינו נוהג לבדוק את כף הרגל יום-יום. הוא מגיע לרופא או לאחות בשלבים מתקדמים כאשר הכיב עמוק והחל תהליך זיהומי, ולעתים הוא שם לב רק במצב של Septic Foot.
- שכיחות – 35% מהכיבים בכף רגל סוכרתית הם כיבים נוירופתיים .
- מיקום – באזורי לחץ ובעיקר תחת עצמות מסרק 1 או 5 ובחלק הפלנטרי של אצבע מס' 1.
- אופייני – בדרך כלל ללא כאבים. כף הרגל חמה ואדומה ויש חוסר תחושה.
- כיב איסכמי – כיבים על רקע אנגיופתיה. גבולות הכיב האיסכמי הם חדים ורגולריים עם קרקעית שטוחה. בהמשך הכיב מתפתח לנמק של העור והתת-עור.
- מיקום – תואם אספקה אנטומית של העורק.
- אופייני – בדרך כלל מלווה כאבים. כף הרגל אדומה וקרה. בהרמת הגפה כף הרגל נעשית חיוורת ויש החמרה בכאב ובאודם תלוית מנח (Dependent Rubbor)
- שכיחות - כ-15% מהכיבים ברגל סוכרתית.
- כיב נוירו-איסכמי – כיב עם מרכיב נוירופתי ומרכיב איסכמי. צריך לזכור שבמצבים של נוירופתיה קשה ייתכנו מצבים של כיבים ברגל איסכמית עם גנגרנה שהמטופל כלל אינו מתלונן על כאב.
- שכיחות - כ-50% מהכיבים ברגל סוכרתית. [6]
מניעת קטיעות
את הקטיעות בגפיים תחתונות אצל חולי סוכרת נהוג לחלק ל-2 ועל פי גובה הקטיעה: קטיעה מינורית היא קטיעה מתחת לקרסול (Minor Amputation) וקטיעה מג'ורית היא קטיעה מעל לקרסול (Major Amputaion).
כאמור, במרבית המקרים יופיע קודם לקטיעה ברגל הסוכרתית פצע משמעותי. קיימים גורמי סיכון רבים לקטיעת גפה אך הגורמים המשמעותיים ביותר המנבאים סיכון לקטיעה הם: גודל הפצע, תהליך זיהומי, נוכחות של מחלת כלי דם היקפיים ותחלואה נלווית. גורמי סיכון נוספים הם: גיל מבוגר, מין (גברים יותר מנשים), גזע (אינדיאנים יותר משחורים יותר מלבנים), סוכרת לא מאוזנת, משך זמן המחלה, סיפור קודם של פצעים בכף הרגל או קטיעה קודמת, קיום נוירופתיה סוכרתית היקפית ועוד. [7]
הסיבות לקטיעה מג'ורית (מעל לקרסול) מוגבלות והעיקרית שבהן היא איסכמיה קריטית של הגפה המלווה בחסר רקמה, עם או בלי תהליך זיהומי וללא יכולת לשחזור וסקולרי מתאים. מצב נוסף הוא קטיעה דחופה בשל תהליך זיהומי מסכן חיים בלתי נשלט. הסיבות לקטיעה מינורית (מתחת לקרסול) הן בדרך כלל התפתחות אבסס בקדמת כף הרגל (Forefoot), קיום אוסטאומיאליטיס או גנגרנה של אצבע או כמה אצבעות. [8]
עם כל האמור לעיל יש לזכור שלעתים (רחוקות) קטיעה היא החלטה טיפולית ולא רק כישלון טיפולי. [7]
הגישה לטיפול בפצעים מורכבים בחולי סוכרת צריכה להיות גישה רב-תחומית ורב- מערכתית במרכזים ייעודיים. מרכזים אלו צריכים לתת מענה זמין לצורך בשחזור וסקולרי (כירורג כלי דם או רנטגנולוג פולשני), פרוצדורות כירורגיות (אורטופד ו/או פלסטיקאי), טיפול יעיל בבצקות, איזון מטבולי (פנימאי/אנדקרנולוג), שליטה טובה בזיהומים (מומחה למחלות זיהומיות), טיפול מקומי יעיל ונכון בפצעים (יועץ לטיפול בפצעים), פיקוח תזונתי (דיאטנית) ועוד. יישום של מרכזים כאלו הראה שאפשר למנוע 85%-40% מהקטיעות. [9] , [10]
מניעה
אחת הסיבות הנפוצות להידרדרות מהירה במצב הרגל הסוכרתית היא איחור באבחנה. חלק גדול מהחולים כבר סובל מחוסר תחושה משנית לנוירופתיה סוכרתית היקפית וחלק מהם אף לא מודע לחוסר תחושה. לכן לא תמיד הם ישימו לב לקיום פצעים, שלפוחיות או סתם פטרת קשה בין האצבעות ולא יפנו לקבל טיפול מתאים. הרבה פעמים חולה סובל משילוב של נוירופתיה עם מחלת כלי דם היקפיים בינונית ואף קשה, אך בשל חוסר תחושה יהיו אסימפטומטים ולא יסבלו מצליעה לסירוגין או כאב במנוחה.
לכן יש חשיבות רבה לזיהוי חולי הסוכרת הנמצאים בסיכון גבוה לפתח רגל סוכרתית ולמעקב הדוק אחריהם. וכאן עיקר עבודתם של רופא המשפחה והאחות במרפאה הראשונית - אבחון מוקדם ומניעת הסיבוכים.
בדיקה שגרתית של כף הרגל
בדיקת כפות רגליים אצל חולי סוכרת צריכה להתבצע בצורה יזומה לפחות אחת לשנה על ידי רופא ואחות ראשוניים. בדיקה זאת תתבצע אחת לשנה כאשר מדובר בחולי סוכרת שעדיין אין להם כל נזק בכף הרגל. במקרה שכבר קיים נזק כלשהו, תדירות הבדיקה היזומה תהיה בהתאם לממצאים. הטבלה המצורפת להלן באה לעזור בבחירת תדירות הבדיקה היזומה:
| קטגוריה | פרופיל סיכון | תדירות בדיקה |
|---|---|---|
| 0 | ללא פגיעה תחושתית (ללא נוירופתיה סנסורית) | אחת ל-12 חודשים |
| 1 | מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים | אחת ל-6 חודשים |
| 2 | מטופל עם פגיעה תחושתית + אנגיופתיה ו/או דפורמציה של כף הרגל | אחת ל-3 חודשים |
| 3 | מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי | אחת ל-3-1 חודשים |
- הבדיקה הפיזיקלית כוללת
- הסתכלות – האם קיימות בצקות/ירידה בשיעור השוקיים/ פטרת בציפורניים ו/או בין האצבעות. מצב העור – יבש וסדוק/ צבע הגפה כולה ובעיקר כף הרגל/ הימצאות קאלוסים.
- מישוש – "מציאת" דפקים פריפריים בכפות רגליים (D.P. + T.P)/ קיום בצקות/ טמפרטורת הגפה/ מילוי קפילרי/ תחושה תקינה (ראו נספח 3)
הדרכת המטופל ומשפחתו
חלק חשוב ביותר בטיפול מונע בחולי סוכרת הוא הדרכת החולה ומשפחתו לגבי טיפול נכון בכפות רגליים.
- בדיקה יומיומית של כפות הרגליים. יש להיעזר במראה על מנת לראות את כל כף הרגל או רצוי להיעזר בבן זוג.
- יש להדריך כל חולה סוכרת לגבי שטיפה/ ניקוי/ הייבוש טוב של כפות רגליים מדי יום.
- בדיקת טמפרטורת המים לפני רחצה בעזרת מרפק (טמפרטורה רצויה היא פחות מ-37 מעלות). אזהרה מפני חום ישיר (אש, מים, תנור בחורף).
- הדרכת החולה הסובל מנוירופתיה שאין ללכת יחף גם לא בבית.
- צורך בליחוח / שימון יומיומי של העור.
- חיתוך ציפורניים בקו ישר.
- "הסרת" קאלוסים / יבלות רק עך ידי פדיקוריסטית רפואית שהוכשרה לכך או על ידי פודיאטר.
- הימנעות מטיפול עצמי בכף הרגל כאשר קיימת בעיית ראייה.
- בכל מקרה של נזק לכף הרגל כגון חתך, סדק, שלפוחית, פטרת או תהליך זיהומי – יש לפנות מיידית לרופא או לאחות.
- הסבר ודגש על הקשר בין סוכרת לא מאוזנת לבין סיבוכי הסוכרת השונים כולל פגיעה בכף הרגל.
- דגש על מודעות החולה לחוסר תחושה כאשר כבר קיימת נוירופתיה (בדרך כלל החולה מתלונן על צריבה או נימול או כאב מטריד אך לא תמיד מודע לחוסר התחושה גם במצבים של נוירופתיה קשה).
- הבנת הצורך בהפסקת העישון.
הנעלה מתאימה ומדרסים לחולה סוכרתי
נעליים לא מתאימות מהוות גורם חשוב ביצירת פתולוגיות אצל חולה סוכרתי, ובעיקר אצל אלו שכבר פיתחו נוירופתיה.
על הנעליים להיות גדולות במידה מספקת על מנת שלא ילחצו גם אם משתמשים בגרביים עבים. הנעל – בחלק הפנימי - צריכה להיות ארוכה ב-2-1 ס"מ מכף הרגל. רוחב הנעל צריך להיות תואם את רוחב כף הרגל באזור ראשי עצמות המסרק. את גודל הנעל צריך למדוד בסוף היום כאשר כפות רגליים מעט נפוחות.
(ראו איור 4).
המדרס הוא חלק בלתי נפרד מהנעלה לחולי סוכרת ובעיקר לאלו שכבר סובלים מנוירופתיה. מטרת המדרס היא ל"פזר" מחדש את הלחצים הפועלים על כף הרגל ועל ידי כך למנוע אזורים שעליהם מופעלים לחצים גבוהים מדי המהווים פרדיספוזיציה ליצירת קאלוסים ובהמשך פצעים.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1. International Consensus the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, Noordwijkerhot, Nederland May 2011.
- ↑ 2.0 2.1 Apelqvist J. Diagnostics and treatment of diabetic foot. Endocrine 2012; 41:384-397
- ↑ Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatemnt for diabetic foot ulcers. Lancet 2005:366:1725-1735.
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ Boyko EJ, Ahtoni V, Stensel RC, Forsberg DR, Davig^on DG, Smith A. A prospective study for risk factors for diabetic ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999: 22:1036-1042.
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ 7.0 7.1 Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. Reducing lower leg amputations in diabetes: a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia 2012; 55:1869-1872.
- ↑ Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Diab Metab Res Rev 2011; 28 (Suppl 1):225-231.
- ↑ Fusilli D, Alviggi L, Seghieri G, De Bellis A, Improvement of diabetic Foot care after the implantation of the International Consensus on Diabetic Foot (ICDF): Results of 5 years prospective study. Diabetes Res Clinc Pract 2007; 75:153-158.
- ↑ Canvan RJ, Unwin NC, Kelly WF, Connolly VM. Diabetes and nondiabetes related lower extremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care: continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care 2008; 31:459-463.
קישורים חיצוניים
- כף רגל סוכרתית – מניעה וטיפול בקהילה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי {{{1}}}