האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
סימוכין נייר עמדה זה מחליף את נייר עמדה מס' 1 מתאריך מאי 1997
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 5 בינואר 2007
יוצר הערך פרופ' ז. רוטמנש ופרופ' ד. שרמן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לידה, ניתוח קיסרי

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

הגישות הרפואיות כלפי לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי עמדו במרכז הדיונים של איגודים מקצועיים רבים בעולם. הולדנות במדינת ישראל גבוהה באופן משמעותי מזו של רוב מדינות המערב כך שלא ניתן להשליך ישירות מן הגישות הרפואיות המקובלות במדינות אחרות על ישימותן בחברה הישראלית.

המידע מעבודות שהשוו ניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי חוזר ביולדות לאחר ניתוח קיסרי הוא מוגבל ממספר סיבות: אין עבודות מבוקרות אקראיות, יש מעט עבודות פרוספקטיביות, שיעור הסיבוכים הוא נמוך וקיימת אפשרות להטייה עקב הבדלים סוציו-דמוגרפיים.

שיעורי ההצלחה של לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי (VBAC, Vaginal Birth After Caesarean section) נעים בין 60-80% אצל נשים שבוחרות בניסיון לידה (1–9). גורמים המנבאים סיכויי הצלחה גבוהים ללידה לידנית הם הוריה שאינה חוזרת לניתוח הקיסרי ולידה לדנית קודמת (ראה טבלה I) וקישור לאתר ‏ (Level II) .

בעבודה פרוספקטיבית הגדולה בספרות[1] לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה האימהית ובמרבית גורמי התחלואה הקשה [צורך בכריתת רחם, דימום המחייב מתן דם, סיבוכים טרומבו-אמבוליים (Thromboembolic)] בין יולדות המקבלות ניסיון לידה לבין אלה העוברות ניתוח אלקטיבי חוזר.

לעומת זאת, קרע סיפטומטי של הרחם שכיח יותר בנשים שעברו ניסיון לידה בהשוואה לניתוח חוזר (כ-0.5% בלידות עצמוניות, 1-2% בלידות יזומות או עם זירוז) (Level II) .

התחלואה האימהית נמוכה יותר לאחר ניסיון מוצלח של לידה לידנית לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר, אך היא גבוהה יותר לאחר כישלון ניסיון לידה לעומת ניתוח אלקטיבי חוזר.

התחלואה בהריונות ובלידות הבאים [קרע הרחם, שלייה חודרת/נעוצה (Placenta accreta) ואו פתח (Placenta previa)] עולה עם העלייה במספר הניתוחים הקיסריים (Level II) . ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי מלווה גם בעלייה בסיכון לתמותה סב-לידתית (של העובר או הילוד) ובתחלואה חמורה עקב תשניק (Asphyxia) לעומת ניתוח קיסרי חוזר[1]. אולם הסיכון לסיבוכים קשים בעובר או בילוד [אנצפלופטיה היפוקסית (Hypoxic encephalopathy) או מוות] הוא נמוך באופן כללי ומרבית המקרים קשורים בקרע הרחם (Level II) .

ה NIH‏ (National Institutes of Health) בחן בטיחות של מהלך לידה אחרי ניתוח קיסרי והסיק שניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי הוא אפשרות הגיונית וראויה לנשים רבות לאחר ניתוח קיסרי[2].

אין אפשרות להעריך במדויק את סיכויי היולדת להצליח בניסיון לידה לידני לאחר ניתוח קיסרי.

הגדרות

ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי - ‏ TOLAC, Trial Of Labor After Cesarean Section - היריון שבו ממתינים להתפתחות לידה עצמונית במודע, ו/או מאפשרים המשך תהליך לידה פעילה, או כאשר גורמים ללידה באמצעים מקובלים.

ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר - ERCS, Elective Rrpeat Cesarean Section - ניתוח קיסרי חוזר ומתוכנן (שאינו דחוף), המבוצע לפני תחילת צירי הלידה.

לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי - VBAC, Vaginal Birth After Caesarean section - לידה לידנית של יולדת שבעברה ניתוח קיסרי אחד או יותר.

פתיחה חלקית או שלמה של צלקת הרחם - Dehiscence of uterine scar - היפרדות של חלק מעובי דופן הרחם, המלווה בתחלואה אימהית או עוברית מינימלית.

קרע הרחם - Uterine rupure - קרע המערב את כל עובי דופן הרחם, סימפטומטי (דימום, כאב, שינוי בדופק לב עובר), או שמחייב פעולה כירורגית דחופה.

ניסיון לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה תומך במתן ניסיון לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי במקרים המתאימים, כמפורט בהמשך.

יש לדון עם היולדת על החסרונות והיתרונות (לאם, לעובר ולילוד) של ניסיון לידה לידנית לעומת ניתוח קיסרי חוזר. בהיעדר הוראות-נגד (להלן קטגוריה 2), יש להציע ניסיון לידה לידנית לאחר ניתוח קיסרי אחד, רוחבי בסגמנט התחתון. קיימת הצדקה רפואית לביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר באישה שאינה מעוניינת בניסיון לידה לידנית (Level II) .

את המצבים והלידות שלאחר ניתוח קיסרי ניתן לחלק לשתי קטגוריות ראשיות (Level II) :

קטגוריה 1 - ניתן לאפשר ניסיון לידה נרתיקית, אם מתקיימים כל התנאים הבאים:

    • היולדת הביעה רצון לניסיון לידה לידנית, לאחר שקיבלה הסבר על הסיכונים לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי
    • בעברה ניתוח קיסרי אחד בלבד
    • ניתוח הקיסרי היה בחתך רוחבי בסגמנט תחתון (ניתן לאפשר גם בצלקת לא ידועה*)
    • עובר יחיד במצג ראש בהיריון הנוכחי (ניתן לאפשר גם בהיריון תאומים כאשר הראשון במצג ראש*)

קטגוריה 2 - מצבים שבהם מומלץ לבצע ניתוח קיסרי חוזר:

    • חתך אורכי (Vertical) או קלאסי קודם
    • 2 ניתוחים קיסריים או יותר בעבר (ניתן לאפשר ניסיון לידה נרתיקית לאחר 2 ניתוחים קיסריים*)
    • קרע רחם בעבר
    • הערכת משקל העובר מעל 4500 גרם בהיריון הנוכחי
    • קיימת הוראת נגד אחרת ללידה לדנית, כדוגמת שלית פתח.

* במצבים אלו קיימות גישות שונות, אך ניתן לאפשר ניסיון לידה לאחר שיקול דעת.

הבשלת צוואר הרחם וגרימת לידה בנשים לאחר ניתוח קיסרי

  • אין הוראת נגד להבשלת צוואר הרחם וגרימת לידה בנשים עם ניתוח קיסרי קודם, שבחרו בניסיון לידה לידני. אך, מכיוון ששיעור הקרעים הרחמיים גבוה יותר בנשים שעוברות השראת לידה, דרושה הסכמה מתועדת של ההרה (Level II) .
  • ניתן לגרום ללידה על ידי פקיעת הקרומים כאשר תנאי הצוואר מתאימים. כאשר התנאים אינם מתאימים, ניתן להשתמש בשיטות מכניות מקומיות להבשלת צוואר [‏הפרדת קרומים, בלון, למינריה (Laminaria)]‏ (Level II) .
  • שימוש ב-Oxytocin לצורך הבשלת צוואר או גרימת לידה דורש שיקול זהיר, והחלטה מתועדת של רופא בכיר.
  • מומלץ לא להשתמש בתכשירים מסוג Prostaglandin להבשלת צוואר הרחם או להשראת לידה, אלא במקרים מיוחדים (Level II) .

ניהול ניסיון לידה לידני לאחר ניתוח קיסרי

  1. לאחר קבלת היולדת (בלידה פעילה) או לקראת השראת לידה, ייעשו הכנות לניתוח קיסרי אפשרי, כולל לקיחת דגימות דם לסוג והצלבה והרכבת עירוי לשמירת הווריד (Level III)
  2. בשלב האקטיבי של לידה מומלץ ניטור אלקטרוני רציף של פעילות הרחם ושל דופק לב העובר (Level II) .
  3. הקריטריונים להתקדמות הלידה זהים לאלה המקובלים בלידה רגילה (Level III) .
  4. אין הוראות נגד למתן Oxytocin להגברת צירי הלידה, תוך מעקב אחר תגובת היולדת, הרחם, ודופק לב העובר (Level II)
  5. אין מניעה מאלחוש אפידורלי
  6. אין צורך בביקורת שגרתית לאחר הלידה של הסגמנט התחתון וחלל הרחם
  7. אין הוראת נגד לניסיון לידה לידני לאחר ניתוח קיסרי בהיריון תאומים
  8. אין הוראת נגד לניסיון היפוך חיצוני ממצג עכוז לראש בנשים עם ניתוח קיסרי קודם שבוצע בחתך רוחבי בסגמנט התחתון
סיכויי הצלחה של לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם
הפקטור שיעור הצלחת לידה לאחר ניתוח קיסרי רפרנס
לידה לדנית קודמת:  כן 0.866 Landon et al‏[1]
לא 0.609
לידה לדנית קודמת אחרי ניתוח קיסרי: ללא 0.633 Mercer ‏[3]
לידה לדנית אחת קודמת 0.876
2 לידות לדניות קודמות 0.909
מספר ניתוחים קיסריים בעבר: ניתוח בודד 75.5%-83% Miller et al ; Macones et al ‏[4]; Tahseen and Griffiths‏[5]{כ}}[6]
שני ניתוחים קודמים 71.1%-75.3%
התוויה לניתוח הקודם: חוסר התקדמות לידה 33%-63.8% Bhal et al ‏[7]; Holt and Mueller ‏[8]; Peaceman et al ‏[9]
התוויה אחרת 67%-78.1%
פרק הזמן בין הניתוח ללידה: קטן מ 19 חודשים 0.79 Huang et al ‏[10]
גדול/שווה ל 19 חודשים 0.855
השמנת יתר: Obesity ‏ 54.6%-68.4% Landon et al ‏[11]; Durnwald et al‏[12]
ללא השמנת יתר 70.5%-79.6%
משקל העובר: ירידת הצלחת הלידה הלדנית ב 3.8% על כל עלייה של 100 גרם במשקל העובר Peaceman et al ‏[9]

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. . Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581-9.
  2. ↑ Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, Dean TM, Frederiksen M, Hogue CJ, King TL, Lukacz ES, McCullough LB, Nicholson W, Petit NF, Probstfield JL,Viguera AC, Wong CA, Zimmet SC. NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consens State Sci Statements. 2010 Mar 10;27(3):1-42.
  3. ↑ Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2008;111:285–91.
  4. ↑ Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am. J. Obstet. Gynecol., 2005;192:1223–9.
  5. ↑ Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)— a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG, 2010;117:5–19.
  6. ↑ .Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet. Gynecol., 1994;84:255–8.
  7. ↑ Bhal PS, Sharma A, Asaad K. Vaginal delivery after caesarean section: factors influencing success rates. Aust. NZJ Obstet. Gynaecol., 1996;36:497–8.
  8. ↑ Holt VL, Mueller BA. Attempt and success rates for vaginal birth after caesarean section in relation to complications of the previous pregnancy. Paediatr. Perinat. Epidemiol., 1997;11:63–72.
  9. ↑ 9.0 9.1 Peaceman AM, Gersnoviez R, Landon MB, et al. The MFMU Cesarean Registry: impact of fetal size on trial of labor success for patients with previous cesarean for dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol., 2006;195:1127–31.
  10. ↑ Huang WH, Nakashima DK, Rumney PJ, et al. Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 2002;99: 41–4
  11. ↑ Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005;193:1016–23.
  12. ↑ Durnwald CP, Ehrenberg HM, Mercer BM. The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean section success. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004;191:95
  1. Guise JM, Berlin M, McDonagh M, Osterweil P, Chan B, Helfand M. Safety of Vaginal Birth After Cesarean: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2004; 103:420 –9.
  2. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1187-97.
  3. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8.
  4. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689-95.
  5. Smith GCS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous Cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. J Am Med Assoc 2002; 287:2684–90.
  6. SOGC Practice Guidelines No. 155: Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164–174.
  7. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. The Cochrane


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ז. רוטמנש – בי"ח וולפסון ופרופ' ד. שרמן – בי"ח אסף הרופא