קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules

הדפס

קשריות בבלוטת התריס
Thyroid nodules
Thyroid nodule seen on ultrasound examination
ICD-10	E04.1
ICD-9	241.0
MeSH	D016606
יוצר הערך	ד"ר איל רובינשטוק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בלוטת התריס , סרטן בבלוטת התריס

קשריות בבלוטת התריס (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם גושים בגודל מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים בבלוטת התריס. קשריות בבלוטת התריס הן ממצא שכיח. קיום קשרית בבלוטה בדרך כלל לא משפיע על תפקודה, פרט למקרים לא שכיחים בהם הקשריות מפרישות עודף הורמוני בלוטת התריס. על אף שלעיתים ניתן למשש את הקשריות, מרביתן מתגלות בבדיקת על-שמע (Ultrasound) של הצוואר. חשוב להכיר את מאפייני הקשריות בבלוטת התריס, שכיחותן, אמצעי האבחון הזמינים כיום והטיפול בקשריות אלו.

אפידמיולוגיה

קשריות בבלוטת התריס שכיחות ביותר, עם שכיחות מוערכת של 15-30% בבדיקת על-שמע של הצוואר. מרבית הקשריות בבלוטה קטנות, ורק כ-30% מהן ניתנות למישוש בבדיקה גופנית (1). הקשריות שכיחות יותר בנשים, שכיחותן עולה עם הגיל, באזורים דלים ביוד, וכאשר וקיימת נטייה משפחתית.

אטיולוגיה

על מנת לבצע בירור של קשריות בבלוטת התריס יש להכיר את סוגיהן השונים, אשר ברובם שפירים. סוגי קשריות אלה כוללים:

• קשריות עקב חסר ביוד: חסר ביוד בתזונה עלול לגרום להופעת קשריות בבלוטה. חסר יוד אופייני באזורים גבוהים ורחוקים מהים. ממעט מידע הקיים בספרות המקצועית, התזונה בישראל אינה דלת יוד (2). במדינות רבות בהן שכיחות חסר ביוד הייתה גבוהה, הוחל שימוש במלח שולחן מועשר ביוד (למשל בארצות הברית).
• גדילת יתר של רקמה תקינה- אדנומה (Adenoma): גדילה של קשרית עקב שינויים גנטיים, או עקב גירוי על ידי חומרים המעודדים צמיחה. גדילה זו שפירה ולרוב אינה גורמת לבעיות רפואיות. לעתים רקמה זו מייצרת עודף הורמוני בלוטת התריס [ אדנומה רעלנית (Toxic adenoma)] ואז נדרש טיפול ליתר פעילות של בלוטת התריס (Hyperthyroidism).
• כיסתה (Cyst): חללים מלאים בנוזל המופיעים בדרך כלל כתוצאה מנמק (התנוונות) של אדנומה. לעתים בתוך הקשרית יש אזורים נוזליים ואזורים מוצקים. ציסטות בבלוטת התריס הן בדרך כלל שפירות, אולם במידה וקיים מרכיב מוצק, יש לשקול האם לבררו לשלילת ממאירות.
• דלקת בבלוטת התריס (Thyroiditis): דלקת על שם השימוטו (Hashimoto's disease), לעתים יוצרת אזורים מוגדלים בבלוטה, הנראים כקשריות בבדיקות הדמיה. דלקת חריפה מקומית בבלוטה, יכולה לעתים רחוקות לדמות לקשרית בבלוטה.
• זפק רב קשרי (Multinodular goiter): "זפק" הוא מושג המתאר הגדלה של הבלוטה, כאשר לרוב הגדלה זו נובעת מריבוי קשריות בתוך הבלוטה. זפק רב קשרי שכיח יותר באזורים דלים ביוד, אולם הסיבה לבעיה זו, באזורים עם תכולת יוד תקינה, פחות ברורה.
• סרטן בלוטת התריס: הסיכון לסרטן בקשריות בבלוטת התריס הוא קטן – כ-3-5%. ניתן לזהות קשריות בסיכון גבוה לממאירות, על פי מאפיינים בבדיקות ההדמיה (כמפורט בהמשך), לפי גיל (מתחת לגיל 30 ומעל גיל 60), בגברים, או בחולים עם חשיפה לקרינה חיצונית בעבר, לראש ולצוואר. קשריות גדולות ונוקשות, חשודות יותר לממאירות.

אבחנה

בעבר אובחנו הקשריות בבלוטת התריס על ידי מישוש הבלוטה, אך כיום עיקר האבחון מבוסס על אמצעי הדמיה הכוללים בדיקת על-שמע של הצוואר, טומוגרפיה ממוחשבת (CT, ‏ Computed Tomography) של החזה והצוואר, או בדיקות שכיחות פחות כמו תהודה מגנטית (MRI,‏ Magnetic Resonance Imaging) או טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים-טומוגרפיה ממוחשבת (PET-CT, ‏Positron Emission Tomography - Computed Tomography). לאחר אבחון קשרית בבלוטה יש לשלוח בדיקת הורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH,‏ Thyroid Stimulating Hormon) ולשקול השלמת בדיקת על-שמע של צידי הצוואר. יש לשקול ביצוע ביופסיית מחט עדינה (FNA,‏ Fine Needle Aspiration) מהבלוטה, בעיקר בגושים הגדולים מ-1 ס"מ (סנטימטר) עם מאפיינים חשודים, פרט לחולים עם גורמי סיכון, בהם נבצע ביופסיה גם בגושים קטנים יותר. קשריות שפירות דורשות מעקב בלבד, קשרית המפרישה עודף הורמונים בדרך כלל תטופל על ידי יוד רדיואקטיבי או ניתוח, וקשרית סרטנית תטופל בניתוח, יוד רדיואקטיבי ודיכוי TSH, על פי דרגת הסיכון של המטופל.

חשיבות האבחון של קשריות בבלוטת התריס

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן גורמות לכל בעיה בריאותית, ולרוב מאובחנות באופן אקראי בבדיקת הדמיה (למשל בבדיקת על-שמע צווארית או בבדיקת דופלר (Doppler) של עורקי הצוואר). עם זאת, חלק קטן מהקשריות בבלוטת התריס עלולות לגרום לבעיות ואותן נרצה לאבחן. הסיבות העיקריות לאבחון וטיפול בקשריות כוללות:

1. כאחת מכל 20 קשריות היא סרטנית
2. חלק קטן מהקשריות מפרישות עודף של הורמוני בלוטת התריס (אדנומה רעלנית, זפק רב-קשרי רעלני (Toxic multinodular goiter))
3. לחץ על איברים סמוכים (בעיקר קנה הנשימה), כאשר הקשריות גדולות
4. הפרעה במראה החיצוני – עלול לגרום למלאות/ נפיחות בצוואר התחתון

על כן, שתי מטרות עיקריות עומדות בבסיס בירור קשריות בבלוטת התריס. הראשונה היא לשלול מרכיב סרטני, והשנייה היא לבדוק האם הקשרית גורמת לעודף הפרשה של הורמוני בלוטת התריס: טרי-יודו-טירונין (T3, ‏Triiodothyronine), תירוקסין (T4, ‏Tetraiodothyronine).

אמצעים להערכת קשריות בבלוטת התריס

הערכת קשריות, לפי שיקול הרופא המטפל, כוללת את המרכיבים הבאים:

• בדיקה גופנית: מישוש הבלוטה מבוצע מכיוון צד הנבדק, או מאחורי הנבדק. בליעת רוק או שתיית מים מסייעים במישוש הבלוטה, שכן הבלוטה עולה ויורדת יחד עם בית הבליעה, בעוד ששאר המבנים בצוואר נותרים ללא תזוזה. במהלך הבדיקה ניתן להעריך הן את בלוטת התריס, והן בלוטות לימפה בצידי הצוואר.
• בדיקת דם: תפקודי בלוטת התריס: כחלק מהבירור הראשוני נבדקת רמת TSH ולפי הצורך גם T3 ו-T4. על פי בדיקות אלו, ניתן להעריך האם קיים עודף או חסר של הורמוני בלוטת התריס. במידה וקיים עודף של הורמוני הבלוטה (המתאפיין ברמת TSH נמוכה ו-T4 תקין או גבוה) יש להמשיך בבירור, על מנת לקבוע האם הפרשת היתר נובעת מקשרית בודדת (אדנומה רעלנית) או מקשריות מרובות (זפק רב קשרי רעלני). קשרית המפרישה עודף של הורמונים, כמעט תמיד שפירה ואינה דורש בירור לממאירות (3).
• בדיקת על-שמע: בדיקת ההדמיה הטובה ביותר להערכת קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה נעשית תוך שימוש בגלי קול בתדר גבוה, ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה, ניתן לקבוע את מיקום הקשריות וגודלן, והאם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר. כחלק מהערכת קשריות בבלוטת התריס, יש לבצע בדיקת על-שמע הן של הצוואר המרכזי, והן של צידי הצוואר. על פי מראה הקשריות בבדיקת העל-שמע, ניתן להגדיר קשריות כחשודות או כלא חשודות לממאירות. מאפיינים המחשידים לממאירות כוללים מראה כהה של הקשרית (Hypoechoic), הסתיידויות, זרימת דם מוגברת, גבולות לא סדירים, מבנה גבוה יותר מאשר רחב, והילה (Halo) לא מלאה (4). לפי הצורך, ניתן להשתמש בבדיקת על-שמע לצורך הנחיית ביופסיה מקשרית חשודה.
• TIRADS: בשנים האחרונות נכנסה לשימוש מערכת לדירוג קשריות בבדיקת אולטרסאונד (על-שמע) של בלוטת התריס לפיה כל קשרית מקבלת דירוג בין 1 ל-5. פירוט הדירוג: 1 - בלוטה תקינה, 2 - קשר שפיר, 3 - קשר מעט חשוד, 4 - קשר חשוד במידה בינונית, 5 - קשר חשוד מאוד. ככל שקשר חשוד יותר, כך סף הגודל לניקור יורד. למשל - קשר TIRADS 5 ננקר החל מגודל 1 ס"מ. לעומת זאת, TIRADS 4 ננקר בגודל מעל 1.5 ס"מ ו-TIRADS 3 ננקר מעל גודל 2.5 ס"מ. חשוב לציין שאלו המלצות איגוד הרדיולוגים האמריקאי (ACR-American College of Radiology), והמלצות הניקור של איגוד התירואיד האמריקאי (ATA - American Thyroid Association) מעט שונות, כמפורט מטה. חשוב לדעת שערך ה-TIRADS תלוי באיכות מכשיר האולטרסאונד ובמיומנות הבודק, ולעיתים ציון הניתן בבדיקה אחת יכול להשתנות בבדיקה מעמיקה יותר. לכן, ההחלטה על הפניה להמשך בירור תיעשה ע"י הרופא המטפל, ולא באופן אוטומטי לפי ציון ה-TIRADS.
• מיפוי בלוטת התריס: במקרים בהם יש עדות לעודף הורמוני בלוטת התריס (TSH נמוך), יש מקום לביצוע מיפוי של הבלוטה, על מנת להעריך האם הפרשת היתר נובעת מהפרשת יתר מקשרית בודדת, או מאזורים אחרים בבלוטה.
• ביופסיית מחט עדינה: הבדיקה היעילה ביותר לאבחון סרטן בקשרית. באופן כללי מומלץ לבצע ביופסיות רק בקשריות הגדולות מ-1 ס"מ, פרט למקרים מיוחדים (למשל לאחר חשיפה לקרינה חיצונית). אם לקשרית אין מאפיינים חשודים בבדיקת על-שמע, בדרך כלל נשלח לביופסיית מחט עדינה מטופלים עם קשריות הגדולות מ- 1.5-2 ס"מ (3). כיום הבדיקה מבוצעת תחת הנחיית בדיקת על-שמע, אם כי ניתן לשקול ביצוע בדיקה ללא הנחיית בדיקת על-שמע, כאשר הקשרית ניתנת למישוש בבירור, בדרך כלל כאשר היא בגודל של מעל 2 ס"מ. במהלך הבדיקה, מחט עדינה מוחדרת לתוך הקשרית, וכמות קטנה של חומר נשאבת לבדיקה תחת מיקרוסקופ (Microscope). ההליך הנו בטוח ונמצא בשימוש מזה שנים רבות. תשובת הניקור יכולה להיות שפירה, ממאירה, חשודה לממאירות או לא אבחנתית. כאשר תשובת הביופסיה אינה שפירה, יש להמשיך בבירור וטיפול על ידי אנדוקרינולוג.
• סמנים מולקולרים בדגימה של ביופסיית מחט עדינה: בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון גנטי, היכולות לסייע במקרים בהם תשובת ביופסיית המחט העדינה אינה חד משמעית [חשד לממאירות או נגע זקיקי (Follicular)]. נכון להיום (ינואר 2020) בדיקה אחת זמינה בישראל:

• בדיקת אפירמה Afirma של חברת ורצייט מארה"ב (5,6). בדיקה זו מיועדת למקרים בהם תשובת הניקור אינה חד משמעתית (חשד לגידול), אשר נשלחים בדר"כ לניתוח על מנת לשלול ממאירות של הבלוטה. בבדיקת האפירמה מבוצע ניקור נוסף, אשר נשלח להערכה של ביטוי גנים,ובעזרתה ניתן לקבוע בכ-30-50% מהמקרים שהגוש החשוד הוא למעשה שפיר, וכך להימנע מניתוח מיותר.

עם זאת, עלות הבדיקה גבוהה (כ-3,000 דולר, עם כיסוי חלקי של ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים), והדיוק של הבדיקות טוב בעיקר כאשר דרגת החשד לממאירות היא נמוכה (15-30%). בחולים בהם החשד לממאירות גבוה - מומלץ להפנות ישירות לניתוח אבחנתי. קיימת ציפייה כי בשנים הקרובות יעלה השימוש בשיטות אלו, על מנת לצמצם שליחת מטופלים לניתוחים מיותרים בעקבות ממצאים חשודים בביופסיית מחט עדינה, אשר מתבררים כשפירים בעת בחינת בלוטת התריס לאחר הניתוח

• בדיקות אחרות: לפי הצורך, ניתן להשתמש במגוון שיטות נוספות לבירור קשריות בבלוטה, כגון בדיקת קלציטונין [בחשד לסרטן מדולארי של בלוטת התריס (Medullary thyroid cancer)], בדיקה לשינויים גנטיים בדם [תשנית (Mutation) בגן בשם RET] או בדיקות הדמיה נוספות

טיפול

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן דורשות כל טיפול – הן אינן כואבות, הן בדרך כלל קטנות ולא גורמות לבעיה במראה החיצוני, ולרוב אינן מהוות בעיה בריאותית, כל עוד הבירור הראשוני מראה שאינן חשודות לממאירות או להפרשת יתר.

הטיפול בקשריות נחלק לשלוש קבוצות: הטיפול בקשריות שפירות, טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס, והטיפול בקשריות סרטניות.

• טיפול בקשריות שפירות: במרבית המקרים בהם הקשרית אינה חשודה, או במקרים בהם ממצא ביופסיית המחט העדינה הנו שפיר, יש להמשיך במעקב בלבד, הכולל בדיקה גופנית, מעקב אחר תפקודי בלוטת התריס, ובדיקת על-שמע. לקשריות יש נטייה לגדול עם הזמן, וממצא של קשרית ההולכת וגדלה אינו בהכרח מעיד על ממאירות, אם כי מומלץ במקרה זה לשקול ביצוע ביופסיית מחט עדינה. במקרים בהם לא בוצעה ביופסיית מחט עדינה, מומלץ לחזור על בדיקת העל-שמע לאחר 6-12 חודשים, ובהמשך במרווחי זמן גדולים יותר. בעבר בוצעו ניסיונות להקטין את גודל הקשריות על ידי טיפול בהורמון בלוטת התריס Levothyroxine, אולם אין עדויות ברורות שטיפול זה יעיל, והטיפול עלול לגרום לעודף מלאכותי בהורמוני בלוטת התריס (7). במקרים לא שכיחים, בהם הקשרית גדולה, וגורמת ללחץ על איברים סמוכים, או להפרעה במראה החיצוני ניתן לשקול להסיר את חצי הבלוטה או את כולה בניתוח.
• טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס: הטיפול בקשרית זו (הנקראת גם אדנומה רעלנית) יכול לכלול אחד מהבאים: תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח. תרופות מסוג Mercaptizol‏ (Methimazole) או Propyl-Thiocil‏ (Propylthiouracil), יכולות להפחית את ייצור ההורמונים העודף, אולם אינן מרפאות את המחלה, ועם הפסקת הטיפול תחזור בעיית העודף ההורמונלי. לאור זאת, ולאור תופעות לוואי העלולות להיגרם מתרופות אלו, הטיפול בהן יהיה זמני בדרך כלל. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול שכיח לאדנומה רעלנית, ובדרך כלל אינו פוגע משמעותית בשאר הבלוטה (אשר אינה פעילה עקב עודף הייצור מקשרית בודדת). הברירה הניתוחית גם היא יעילה בטיפול באדנומה, ובידי מנתח מיומן הסיכון הניתוחי קטן מאוד. את הבחירה בין יוד רדיואקטיבי לבין ניתוח יש להתאים לכל חולה, על פי מצב מחלתו והעדפותיו (3).
• טיפול בקשריות סרטניות: במקרים אלו, השלב הראשוני הוא ניתוח להסרה מלאה של הגוש הסרטני. בהמשך, על פי דרגת הסיכון, תתקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול הראשוני, חולים אלו יטופלו בהורמון בלוטת התריס לדיכוי רמת ה-TSH בדם, למשך פרקי זמן הנקבעים על פי דרגת הסיכון של החולה.

ביבליוגרפיה

1. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1998;17:487-96.
2. Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B, Hod M, Blonder Y, Sela BA. Assessment of iodine intake in the Israel coastal area. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:75-7.
3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2009;19:1167-214.
4. Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2008;37:401-17, ix.
5. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. The New England journal of medicine 2012.
6. Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:2092-8.
7. Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2002;87:4154-9.