כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מורסה אמבית של הכבד - Amoebic liver abscess
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכבד | |
אטיולוגיה
המורסות נגרמות על-ידי האנטמבה היסטוליטיקה החודרת מהמעי דרך המערכת הפורטלית לכבד. הכיסית המופרשת על-ידי נושא המחלה נאכלת על-ידי אדם אחר, עוברת את מערכת העיכול עד למעי העיוור, ושם הופכת לטרופוזואיד המתחלק ומתרבה והופך שוב לצורה הכיסתית, המופרשת בצואה, ויכולה להתקיים שם במשך זמן רב בתנאי שהסביבה לחה. במעי העיוור הטרופוזואיד יכול לחדור לרירית המעי. לא ברור איך תהליך זה מתבצע, האם על-ידי חדירה של פסוידופודיה בין התאים, או על-ידי חדירה של אנזימים ליטיים או שניהם גם יחד. מרירית המעי הטרופוזואיד יכול לחדור למערכת הפורטלית ולכבד. המורסה הנוצרת בכבד אינה נובעת, כנראה, מחדירה ישירה של האנטמבה, אלא קודמת לה פעילות ריגוש של הכבד לאנטמבה, אשר גורמת לתגובה דלקתית בכבד. בהזרקה של אנטמבה ישירות לווריד השער לא נוצרות מורסות והטרופוזואידים מתים. אולם, אם מזריקים נסיוב של חיה מרוגשת לחיות יופיעו מורסות. התגובה הזו גורמת לחסימה של ענפים בווריד השער על-ידי תרומבים, ואלה גורמים לנמק של הרקמה הסמוכה עקב הפגיעה באספקת הדם. האנטמבה חודרת לאחר שנוצר הנמק בדופן כלי הדם, מרחיבה את הנזק לרקמת הכבד על-ידי האנזימים הליטיים שלה ויוצרת מורסה בכבד.
אם התהליך מתפשט למספר מקומות בכבד, אזי ניתן למצוא בכבד מורסות מרובות. ב- 1/3 מהחולים יש מורסות מרובות בכבד. הנגעים הם עיגולים בעלי דופן דקה, עם מעט רקמה פיברוטית.
בהיסטולוגיה ניתן לראות רקמה גרנולרית עם נמק אאוזינופילי ולפעמים אנטמבות במרכזה. היעדרות של פולימורפונוקלארים היא אופיינית ולכן יש המטילים ספק בכך שהמורסות הן אמיתיות. התגובה הדלקתית וכמות הרקמה הפיברוטית היא מינימלית ולכן הריפוי הוא שלם, כלומר רגנרציה שלמה של רקמת הכבד. צבע הנוזל במורסה הוא אדום-חום בגלל תאי הדם המרובים שבמורסה, ולא עקב הליזיס של תאי הכבד ולכן הנוזל נקרא גם נוזל שוקולד (Chocolate cyst). לא תמיד ניתן למצוא נוזל בצבע זה ולפעמים הנוזל הוא צהוב-ירקרק או לבן, ובשליש מהחולים הוא סמיך כמו קרם. מורסות אלה הן סטריליות מבחינה בקטריולוגית, אולם יכולות להזדהם באופן משני.
התמונה הקלינית של דלקת כבד אמבית (Amebic hepatitis) נובעת כנראה מפיזור של אמבות רבות בכבד ללא התמגלות, אבל עם תהליכים נמקיים קטנים מקומיים. מעריכים שכ- 50% מהחולים הלוקים באמביאזיס של המעי סובלים במידה זו או אחרת מדלקת כבד אמבית, שאינה מגיבה לטיפול אנטיאמבי. בחולים אלה ניתן למצוא כבד מוגדל ורגיש.
תסמינים קליניים
מופעי המחלה:
- מחלה חריפה עם סימנים שנמשכים פחות משבוע.
- מחלה כרונית עם סיפור קליני ממושך של חודשים.
המחלה תמיד משנית למחלה של מערכת העיכול, אולם בזמן האבחנה של המורסה בכבד רק לפעמים ניתן למצוא גם אמבות במעי. לרוב החולים אין גם סיפור של שלשולים. התסמונת תלויה במקום המורסה ובמשך התסמינים.
- כאבי בטן עמומים, בבטן עליונה, מופיעים ב- 75% מהחולים. הכאבים מוחמרים בנשימה וקורנים לפעמים לכתף ימין. בנגיעות של האונה השמאלית הכאבים יהיו בהיפוכונדריום השמאלי.
- שיעול לא פרודוקטיבי שכיח ב- 50% מהחולים. הוא הופך לפרודוקטיבי כאשר המורסה פורצת לריאות.
- חום מופיע ב- 75% מהחולים, לפעמים מלווה בצמרמורות והזעה לילית.
- בחילות והקאות ניתן למצוא ב- 15% מהחולים.
בדיקה
- הכבד רגיש למישוש.
- סימן מאוד אבחנתי הוא רגישות בין-צלעית ממוקמת.
- לעתים ניתן למשש גוש בטני.
- בהאזנה על הריאות ניתן לפעמים לשמוע הפחתת קולות נשימה ושפשוף פלאורלי.
- צהבת מופיעה עקב חסימה בשער הכבד, כאשר המורסה ממוקמת מלמטה.
סוגי תסמונות
- Acute costal margin syndrome, אשר קשה להבדילו מהתנקבות הכיב, מכולציסטיטיס או מהפטיטיס.
- Chronic costal margin syndrome, שיש להבדילו משאתות בכבד, בקיבה ובכרכשת ומכיסית מדומה בלבלב.
- תסמונת ריאתית חדה, אשר יש להבדיל בינה לבין דלקת ריאות, פלאוריטיס ואמפיזמה.
- תסמונת ריאתית כרונית, המחקה שחפת ריאתית או מחלה ממאירה בריאה.
אבחנה
- במעבדה ניתן למצוא ליקוציטוזיס עם סטייה שמאלה, אנמיה, היפואלבומיניה, עלייה ברמות הפוספטזה בסיסית והבילירובין. נדיר לראות עלייה בטראנסאמינזות.
- בצואה ניתן למצוא כיסיות אמביות רק ב- 15% מהחולים.
- מבחנים סרולוגיים של המגלוטינציה וקומפלמנט פיקסשן (Complement fixation) חיוביים ב- 95% מהחולים. מבחן זה הוא מאוד רגיש באזורים לא אנדמיים של המחלה.
- באולטרה-סאונד ניתן להדגים את המורסה ולקבוע את מיקומה.
- במיפוי ניתן לראות פגם מילוי. לאחרונה תואר השימוש בMetronidazole מסומן, המתרכז בתוך המורסה ומסמנה.
- בצילומי החזה ניתן למצוא את התמונה שתוארה קודם לכן.
- בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן למקם את הממצא ולקבוע את אופיו.
- תרביות מהמוגלה הן לרוב סטריליות, אולם בחלק מהחולים ניתן לראות טפילים במוגלה.
סיבוכים
פריצת המורסה לאיברים שכנים היא סיבוך שכיח.
- פריצת המורסה לריאות ולפלאורה היא השכיחה ביותר ומתבטאת בשיעול יבש או פרודוקטיבי, מלווה בשינויים דלקתיים בריאות. הכאב בנשימה גובר וכן מופיע קושי בנשימה. הפרוגנוזה של חולים אלה היא טובה והם מחלימים במקביל לריפוי המורסה בכבד.
- כאשר הפריצה היא לחלל הצפק, החולה יכול לפתח שוק. יותר מאוחר תופענה מורסות מרובות בחלל הצפקי. פיזור מיליארי זה מלווה בתמותה גבוהה. קרעים אלה שכיחים יותר במורסות של האונה השמאלית.
- חדירה לתריסריון או לקיבה גורמת לניקוז עצמוני של המורסה למעי ומביאה להחלמתו של החולה.
- פריקרדיטיס עקב פריצה של המורסה אל הפריקרד מסוכנת מאוד ונדירה.
- מורסות במוח, על רקע פיזור המטוגני של תוכן המורסה, מסוכנות וגורמות למוות של מרבית החולים. שאיבה מוקדמת של התוכן של המורסות בחולים אלה עשויה להציל את חייהם.
- קיימים דיווחים על פיזור המורסות בכליות, בדרכי המרה ובטחול.
טיפול
אפשרויות הטיפול:
- מתן תרופות אנטי מיקרוביאליות.
- ניקוז המורסה על-ידי שאיבה.
- ניקוז פתוח, כאשר יש זיהום משני של המורסה.
טיפול תרופתי
הניקוז על-ידי שאיבה מסוכן, מכיוון שכך יכול לחדור זיהום חיצוני למורסה. נמצא שתהליך ההחלמה אינו מזורז אם המורסה מנוקזת ואם אינה מנוקזת, וזאת אם ניתנות תרופות אנטיאמביות. הכבד לרוב מחלים מהדלקת תוך 4-3 חודשים. הטיפול התרופתי היעיל ביותר הוא על-ידי Metronidazole במינון של 750 מ"ג דרך הפה, 3 פעמים ביממה, למשך 10 ימים. טיפול זה מדכא את צמיחת האמבות במעי ובמורסה. אפשר לתת תרופה זו גם לתוך הווריד. הסיבוכים שלה הם בחילות, הקאות, תגובה אלרגית וגרד.
תרופה אחרת היא Chloroquine במינון של 500 מ"ג ליממה למשך 10 שבועות. Hemetin hydrochlorid יכול לרפא 100% מהחולים, אולם הסיבוכים הגסטרואינטסטינלים והנירו-מוסקולרים מונעים את השימוש השגרתי בו, והוא ניתן רק במקרים קיצוניים של סכנת חיים. האמטין ניתן במינון של 60 מ"ג בזריקה תת-עורית או בזריקה תוך- שרירית במשך 10 ימים. יש לעקוב אחר חולים אלה על-ידי אק"ג. אם מופיעים סימנים של טכיקרדיה או הפרעות הולכה חייבים להפסיק את השימוש בתרופה.
טיפול כירורגי
יש לנקז מורסה אמבית, שנמצאה כממצא לוואי בלפרוטומיה, על-ידי דיקור מחטי. במקרים כאלה אין צורך, ולא רצוי, לבצע ניקוז פתוח של המורסה. יש חולים אשר בהם הגישה לניקוז דרך העור היא בלתי אפשרית. בחולים אלה יש לבצע את הניקוז בלפרוטומיה. ההוראה היחידה לניקוז פתוח של מורסה אמבית היא זיהום משני של המורסה. בחולים שבהם פרצה המורסה לצפק יש לבצע ניקוז פתוח. בחולים שבהם המורסה פרצה לחלל הפלאורה יש לבצע ניקוז פתוח. לאחר ההחלמה חלק מהחולים יזדקקו לשחרור הידבקויות פלאורליות על- ידי טורקוטומיה. בחולים שבהם פרצה המורסה לפריקרד יש לבצע שאיבות חוזרות של התוכן. בחולים בעלי מורסה מוחית יש לבצע ניקוז של המורסה מוקדם ככל האפשר.
ראו גם
- לנושא הקודם: מורסות בכבד - Liver abscesses
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הלבלב
- לפרק הבא: כירורגיה של הטחול
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא