מחלת אלצהיימר - טיפול - Alzheimer's disease - treatment

הדפס

מחלת אלצהיימר - טיפול
Alzheimer's disease - treatment
שמות נוספים	טיפולים עדכניים במחלת אלצהיימר
ICD-10	Chapter G 30. Chapter F 00.
ICD-9	331.0 , 290.1
MeSH	D000544
יוצר הערך	ד"ר דיאנה פלאקו קרטס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון

נכון להיום, על פי קריטריונים של משרד הבריאות, הטיפול במחלת האלצהיימר מחולק לפי שלבי המחלה הנמדדים בסולם קוגניטיבי בלבד בהתאם למבחן קצר לאבחון מנטלי (Minimental test - ‏MMSE). הטיפול הינו סימפטומטי ומטרתו להאט את קצב התקדמות המחלה לפחות ב-3 נקודות הידרדרות בשנה.

טיפול תרופתי בהתאם לשלב המחלה

בשלב המוקדם של המחלה מומלץ להתחיל טיפול באחד ממעכבי אצטילכולין אסטראזה (Acetylcholine esterase - ‏AChE) כמו Donepezil, ‏Exelon ‏(Rivastigmine) או Reminyl ‏(Galantamine). בשלב הביניים של המחלה מומלץ לתת שילוב של אחד התכשירים הנ"ל יחד עם Memantine, הניתן לבדו בשלב המתקדם.

MMSE	מעכב אצטילכולין אסטראזה	אנטגוניסט ל- N-methyl-D-aspartate ‏(NMDA)
26-18 (קל)	Donepezil כדורים של 5, 10 מ"ג Exelon כדורים במינונים: 1.5, 3, 4.5 ו-6 מ"ג מדבקות במינונים: 4.6 מ"ג = 5 ס"מ ו-9.6 מ"ג = 10 ס"מ Reminyl כדורים של 8, 16 ו-24 מ"ג
18-10 (בינוני)	Donepezil ‏Exelon או Reminyl	Memantine כדורים או תמיסה במינון מקסימלי של 20 מ"ג
10-1 (קשה)		Memantine

ברוב המקרים, על פי רוב הנתונים המחקריים, הטיפול במעכבי אצטילכולין אסטראזה נמשך כשנתיים לכל היותר. אין נתונים מדויקים לגבי משך הטיפול ב- Memantine. מעכבי אצטילכולין אסטראזה משפיעים בעיקר על היכולת הקוגניטיבית של המטופל (כולל זיכרון וריכוז) וגם על הפן ההתנהגותי, כאשר Memantine משפיע בעיקר על תפקודי השפה, היכולת התפקודית היומיומית וההתנהגות.

השוואה בין הטיפולים התרופתיים

אין כיום אף מחקר שמשווה תכשיר אחד לשני מבחינת היעילות. הרושם הכללי הוא כי היעילות של מעכבי אצטילכולין אסטראזה הינה שווה בתחום השפעתם, למרות שמבחינה תאורטית Exelon מעכב גם את בוטירילכולין אסטראזה (Butyrylcholinesterase - ‏BCHE) לעומת Donepezil ו-Reminyl להם יש השפעה גם על קולטנים ניקוטיניים מרכזיים, דרכם מושג שיפור השינה בחולי אלצהיימר. מחקרים שעקבו אחר מניעת המחלה או דחיית ההגעה של החולים לבתי אבות הוכיחו כי השילוב הטיפולי עדיף על טיפול ב-Donepezil בלבד. מעקב של 6.5 שנים הראה כי 95% מהחולים המקבלים טיפול משולב עדיין נשארים בבית לעומת 62% מהחולים המקבלים Donepezil בלבד. למרות זאת, מחקרים אחרים (כמו מחקר DOMINO) לא הראו יתרון בשילוב התרופתי בממדים של MMSE ו- BADSL, כאשר המעקב נמשך 12 חודשים בלבד.

תופעות לוואי

לכל התכשירים היו גם תופעות לוואי, בעיקר בתחום הגסטרו-אינטסטינלי (כאבי בטן, הקאות, בחילות) שמסתדרות עם הורדת המינון. שיטה מצוינת למנוע את התופעות הללו הייתה שיטה המדבקה של Exelon אשר עוקפת את מערכת העיכול ומפחיתה בצורה ניכרת את תופעות הלוואי של הכדורים. כמו כן, בשלבים ההתחלתיים, מתן השילוב התרופתי של Donepezil ו-Memantine יכול לעיתים לגרום לבלבול ואי שקט.

טיפול תרופתי בסימפטומים פסיכיאטריים

בנוסף לירידה הקוגניטיבית, חולי אלצהיימר סובלים גם מסימפטומים פסיכיאטריים אשר נכללים היום תחת המונח - תסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia - ‏BPSD). כל סימפטום מקבל התייחסות כאילו היה סימפטום בודד ומטופל בהתאם. לכן, דיכאון מטופל בתכשירים נוגדי דיכאון כאשר המועדפים מביניהם כיום הם אלו מקבוצת המעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors - ‏SSRI), להם יש פחות תופעות לוואי, בניגוד לנוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants - ‏ TCAs), שיכולים להחמיר את המצב הקוגניטיבי בגלל השפעה אנטיכולינרגית.

הטיפול בתופעות הפסיכוטיות והפרעות ההתנהגות של החולים הינו בתכשירים אנטי-פסיכוטיים מהדור החדש. בטבלה מפורטת רשימת התכשירים:

תרופה	מינון התחלתי(מ"ג)	מינון ממוצע(מ"ג)	מינון יומי מקסימלי(מ"ג)
Risperidone‏	0.5	1-2	2
Olanzapine‏	2.5	5-10	10
Quetiapine‏	12.5	50-250	200
Clozapine‏	12.5	25-50	לא ידוע
Aripiprazole‏	2.5-5	5-10	לא ידוע
Solian‏ (Amisulpride) ‏	50	100-200	לא ידוע

השימוש בתכשירים אנטי פסיכוטיים מהדור החדש נבע מהצורך במניעת תופעות לוואי אקסטרפירמידליות (Extra-Pyramidal Side-Effects - ‏EPSE). אכן, לתכשירים החדשים יש הרבה פחות תופעות לוואי מסוג זה, בייחוד במינון קטן, אך נצפתה עלייה בתחלואה קרדיווסקולרית ותמותה בעקבותיה. לכן השימוש בתכשירים אלו צריך להיות מבוקר, תחת מעקב קפדני של שינויי א.ק.ג, לחץ דם ומדדים מטבוליים. יש להפסיק את הטיפול כל 6 חודשים כדי לבדוק אם התופעות הפסיכיאטריות שהצריכו את רישום התכשירים נעלמו, שכן ידוע כי ה-BPSD הוא שלב חולף במחלה, שחלק מהסימפטומים המאפיינים אותו חולפים גם באופן ספונטני. תכשירים נוספים בהם משתמשים לצרכי הרגעה הם Trazodone (תכשיר סדטיבי אנטי דיכאוני ישן מאוד) ו-Carbamazepine (תכשיר סדטיבי נוגד כפיון - Epilepsy, הנמצא בשימוש גם בחולים אלימים).

טיפולים חדשניים שנמצאים בשלבי מחקר מתקדמים

הטיפולים הבאים טרם נכנסו לשימוש:

• חיסון נגד חלבון עמילואיד (Amyloid)
• טיפול למניעת הצטברות חלבון טאו (Tau) לתוך פיברילות
• טיפול למניעה התהליכים הדלקתיים המתרחשים במוח של חולי אלצהיימר
• טיפול למניעת תהליך של תנגודת לאינסולין (Insulin resistance), יש המכנים את מחלת אלצהיימר סוכרת מסוג 3 או סוכרת מוחית

תכשירים עתידים הנבדקים במחקרים קליניים

• במחקרים מסוג פאזה 1, נבדקים כעת שני חומרים (E2609, PP854) אשר מטרתם לעכב את האנזים בטא-סקרטאז (Beta-secretase - ‏BACE) האחראי על היווצרות של Amyloid heparin sulphates. בפאזה 2 נבדק החומר LY2886721.
• במחקר מסוג פאזה 1, נבדק מעכב של סינתזת חלבון המוצא לעמילואיד (Amyloid Precursor Protein - ‏APP) בשם Phosphene phenserine tartrate.
• במחקר מסוג פאזה 2 נבדק חומר חדש בשם Ladostigil אשר משלב פעולת עיכוב של אצטיל ובוטיריל כולין אסטראזות יחד עם עיכוב של מונואמין אוקסידאז (Monoamine oxidases - ‏MAO).
• Exelon - במינון מוגבר במדבקות של 15 ס"מ.
• במחקר מסוג פאזה 2 נבדק התכשיר Levetiracetam הנוגד התקפי כפיון ומעלה את הפעילות הסינפטית הגלוטמטרגית אם כי מנגנון הפעולה המדויק שלו אינו ידוע.
• תכשיר אנטי סרטני Imatinib מוריד את היווצרות חלבון העמילואיד בעכברים ב- 40%-50%.
• הזלפת נוגדן תוך ורידי (Intravenous immunoglobulin - ‏IVIG) נמצא בשלב 3 במחקר קליני במקרים של מחלה קלה עד בינונית.
• במחקר מסוג פאזה 2 נמצא התכשיר Levemir ‏(Insulin detemir).
• במחקר מסוג פאזה 2 נמצא כורכומין Curcumin אנטי-דלקתי הנוגד תהליכי חמצון ומוריד את כמות חלבון העמילואיד בטא (Aβ).
• שתי תרופות המשמשות בטיפול בחולי סוכרת להורדת התנגודת לאינסולין - Rosiglitazone ו- Pioglitazone נוסו בחולי אלצהיימר בשלב קל ובינוני של המחלה. למרות שלא התקבלו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בקבוצת החולים המטופלת לעומת קבוצת האינבו (Placebo), נרשם שיפור קוגניטיבי בתת קבוצה של חולים אשר לא נושאים את האלל APOE4 ‏(Apolipoprotein E4).
• שני התכשירים EpoD ו- Paclitaxel הנמצאים בשימוש בחולי סרטן, התגלו כתרופות שיכולות להשפיע על חלבון טאו ולמנוע היווצרות (Neurofibrillary tangles - ‏ NFT's) ולגרום לייצוב הטובולים.

סיכום

הטיפול במחלת אלצהיימר כיום הינו טיפול סימפטומטי אשר משפיע על מהלך המחלה במקצת ומאט את הסימפטומים הקוגניטיביים והנפשיים. כמו כן, יש לו השפעה על התפקוד, כולל דחיית הצורך בטיפול סיעודי, אך התרופות הללו רחוקות מלשנות את המפה, היות שבעשורים האחרונים המחלה מאובחנת בשלביה המוקדמים ואף בשלב שטרם פרצה. המימדים של שיטיון בימינו הם בדרגה של מגיפה עולמית. יש צורך לפתח תכשירים אשר מונעים את העברת הסימפטומים מהשלב של הפרעה קוגניטיבית קלה (Mild Cognitive Impairment - ‏MCI) לשלב של מחלה ממשית. שום תכשיר בו אנו משתמשים כיום אינו עושה זאת. הדרכים היחידות שהוכחו כיעילות במלחמה זו הן שינוי דרך החיים לחיים בריאים יותר: פעילות גופנית עם דגש על פעילות ארובית, דיאטה נכונה (הספרות מזכירה לרוב את הדיאטה הים תיכונית), פעילות מנטלית וטיפול בגורמי הסיכון - יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עודף משקל וסוכרת.

אלגוריתם לטיפול בדמנציה על רקע מחלת אלצהיימר

מתוך הנחיות קליניות, המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי 2011, מהדורת 2012 בהשתתפות איגוד הפסיכיאטריה בישראל, האיגוד הניורולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית ואיגוד רופאי המשפחה בישראל.

ניתן לקרוא את ההנחיות המלאות באתר ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דיאנה פלאקו קרטס, השרות הנוירולוגי ומרפאת זיכרון, "מרכז לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל" ויועצת נוירולוגית, שרותי בריאות כללית