האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת פומפה - מחלת אגירת גליקוגן מסוג 2 - Pompe disease - glycogen storage disease type 2"

מתוך ויקירפואה
 
(38 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=קובץ:Pompe1.jpg
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי= מחלת פומפה - מחלת אגירת גליקוגן מסוג 2
 
|שם עברי= מחלת פומפה - מחלת אגירת גליקוגן מסוג 2
 
|שם לועזי= Pompe disease - glycogen storage disease type 2
 
|שם לועזי= Pompe disease - glycogen storage disease type 2
−
|שמות נוספים=GSD-II
+
|שמות נוספים=GSD-II, Glycogen storage disease type II
 
|ICD-10={{ICD10|E|74|0|e|70}}
 
|ICD-10={{ICD10|E|74|0|e|70}}
 
|ICD-9={{ICD9|271.0}}
 
|ICD-9={{ICD9|271.0}}
שורה 14: שורה 12:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|מחלות אגירה}}
 
{{הרחבה|מחלות אגירה}}
−
'''מחלת פומפה, המוכרת גם כמחלת אגירת גליקוגן מסוג II''', שייכת לקבוצת מחלות השריר המטבוליות. אגירת הגליקוגן נובעת מחסר מלידה, מלא או חלקי, של האנזים הליזוזומלי אסיד אלפא גלוקוזידאז (acid α-glucosidase), הקרוי גם אסיד מלטאז ואחראי לאחד השלבים בפירוק הגליקוגן בתוך תת היחידה בתא הנקראת ליזוזום. הגליקוגן שנאגר בליזוזום גורם להרס הממברנה שעוטפת את הליזוזום. הפגיעה בממברנה מאפשר לאנזימים הרבים, שמצויים בתוך הליזוזום בסביבה חומצית מאוד, לצאת אל תוך הציטופלזמה של התא. פריצת האנזימים מהליזוזום אל התא פוגעת בתא ובאברונים השונים שבו ולהרס מתקדם של רקמת השריר.
+
'''מחלת פומפה (Pompe disease),''' המוכרת גם כ'''מחלת אגירת גליקוגן מסוג II''' {{כ}}'''(Glycogen storage disease type II)''', שייכת לקבוצת מחלות השריר המטבוליות (Metabolic muscle diseases). אגירת ה-Glycogen נובעת מחסר מלידה, מלא או חלקי, של האנזים הליזוזומלי (Lysosomal enzyme)  {{כ}}Acid α (alpha)-glucosidase, הקרוי גם Acid maltase, ואחראי לאחד השלבים בפירוק ה-Glycogen בתוך תת-היחידה בתא הנקראת Lysosome. ה-Glycogen שנאגר ב-Lysosome גורם להרס הקרום שעוטף את ה-Lysosome. הפגיעה בקרום מאפשר לאנזימים הרבים, שמצויים בתוך ה-Lysosome בסביבה חומצית מאוד, לצאת אל תוך ה-Cytoplasm של התא. פריצת האנזימים מה-Lysosome אל התא פוגעת בתא ובאברונים השונים שבו, ומביאה ולהרס מתקדם של רקמת השריר.
  
−
למחלת פומפה ספקטרום קליני רחב הכולל פגיעה מתקדמת בשרירי שלד, נשימה ושריר הלב. ניתן לחלק את הפנוטיפ הקליני של מחלת פומפה לשתי צורות עיקריות:
+
למחלת פומפה היקף קליני נרחב הכולל פגיעה מתקדמת בשרירי השלד, הנשימה ובשריר הלב. ניתן לחלק את ה-Phenotype הקליני של מחלת פומפה לשתי צורות עיקריות:
 +
# Infantile onset ("הצורה הינקותית") - מחלה המופיעה בתינוק, על פי רוב מהלידה או בחודשי החיים הראשונים, ומערבת שרירי שלד, שרירי נשימה ואת שריר הלב
 +
# Late-onset Pompe disease ("הצורה המאוחרת") - מחלה המערבת שרירי שלד ונשימה ללא מעורבות שריר הלב ויכולה להתבטא לראשונה בכל גיל (תינוק, פעוט, ילד ומבוגר)
  
−
# Infantile onset (הצורה הינקותית) - מחלה המופיעה בתינוק, על פי רוב מהלידה או בחודשי החיים הראשונים ומערבת שרירי שלד, שרירי נשימה ואת שריר הלב (קרדיומיופטיה).
+
ההבדלים העיקריים בין שתי הצורות הקליניות הם המעורבות הלבבית הקשה שקיימת רק בצורה הינקותית ואיננה קיימת במבוגרים ובקצב התקדמות המחלה. הצורה הינקותית, שמתבטאת בתוך ימים עד שבועות מהלידה, מתקדמת במהירות ודורשת אבחנה מהירה ומתן טיפול בזמן. הצורה המאוחרת מתקדמת לאט יותר, וקצב ההתקדמות שונה מפרט לפרט, ולכן העיתוי להתחלת טיפול מבוסס על התסמינים הקליניים של החולה (תמונה 1).
−
#Late onset pompe disease ("הצורה המאוחרת") - מחלה המערבת שרירי שלד ונשימה ללא מעורבות שריר הלב ויכולה להתבטא לראשונה בכל גיל (תינוק, פעוט, ילד ומבוגר).  
 
  
−
ההבדלים העיקריים בין שתי הצורות הקליניות הם המעורבות הלבבית הקשה שקיימת רק בצורה הינקותית ואיננה קיימת במבוגרים ובקצב התקדמות המחלה. הצורה הינקותית, שמתבטאת בתוך ימים עד שבועות מזמן הלידה, מתקדמת במהירות ודורשת אבחנה מהירה ומתן טיפול בזמן. הצורה "המאוחרת" מתקדמת לאט יותר וקצב ההתקדמות שונה מפרט לפרט והעיתוי להתחלת טיפול מבוסס על התסמינים הקליניים של החולה.
 
  
 +
[[קובץ:פומפה1.png|מרכז|ממוזער|550 פיקסלים|תמונה 1. שתי צורות קליניות
 +
<nowiki>*</nowiki>CPK={{כ}}Creatine phosphokinase, {{כ}}CM={{כ}}Cardiomyopathy]]
  
−
[[קובץ:פומפה1.png|מרכז|550 פיקסלים]]
 
  
 +
כמעט בכל החולים מוצאים עלייה ברמת ה-CPK ({{כ}}[[קראטין קינאזה - Creatine kinase|Creatine PhosphoKinase)]] בבדיקת דם ביוכימית "שגרתית" (על פי רוב מוצאים עלייה גם באנזימים [[אלנין טרנסאמינאזה - Alanine transaminase|ALanine aminoTransferase]]) ALT){{כ}}, {{כ}} AST ({{כ}}[[אספרטאט טרנסאמינאזה - Aspartate transaminase|ASpartate aminoTransferase)]] {{כ}}, ו-LDH {{כ}}[[לקטאט דהידרוגנאזה - Lactic dehydrogenase|(Lactate DeHydrogenase]]) שיכולים להצביע על מעורבות כבד ו/או שריר, בעוד שעלייה ברמת ה-CPK מצביעה באופן ספציפי על מחלת שריר שלד ו/או לב).
  
−
חשוב לזכור שכמעט בכל החולים מוצאים עלייה ברמת ה-CPK (קראטין-פוספוקינז) בבדיקת דם  ביוכימית "שגרתית" (על פי רוב מוצאים עלייה גם באנזימים AST, ALT ו-LDH שיכולים להצביע על מעורבות כבד ו/או שריר, בעוד שעלייה ברמת ה-CK מצביעה באופן ספציפי על מחלת שריר שלד ו/או לב).
+
מתחילת שנות האלפיים קיים טיפול למחלת פומפה באמצעות האנזים החלופי [[Myozyme]] ({{כ}}Sanofi-Genzyme). תרופה זו שינתה את מהלך המחלה ממחלה חשוכת-מרפא שממנה נפטרו בעבר תינוקות רבים לפני גיל שנה, למחלת שריר כרונית (Chronic). יעילות הטיפול מותנית בראש ובראשונה באבחון מהיר ובמתן טיפול בזמן. אולם, במהלך השנים הולך ומצטבר בספרות הרפואית מידע אודות גורמים שונים, גנטיים (Genetic), סביבתיים ואחרים, המשפיעים על מהלך המחלה ועל ההסתמנות הקלינית ארוכת השנים.  
  
−
זה כעשר שנים קיים טיפול למחלת פומפה באמצעות האנזים החלופי מיוזיים, (Myozyme® Sanofi-Genzyme). תרופה זו שינתה את מהלך המחלה ממחלה חשוכת מרפא שממנה נפטרו בעבר תינוקות רבים לפני גיל שנה, למחלה שריר כרונית. יעילות הטיפול מותנית  בראש ובראשונה  באבחון מהיר ובמתן טיפול בזמן. ואולם, במהלך השנים הולך ומצטבר בספרות הרפואית מידע אודות גורמים שונים, גנטיים, סביבתיים ואחרים, המשפיעים על מהלך המחלה ועל ההסתמנות הקלינית ארוכת השנים.  
+
==אפידמיולוגיה==
 +
מחלת פומפה היא מחלה נדירה (מחלה יתומה) אשר שכיחותה באוכלוסיה הכללית מוערכת כ-1:{{כ}}40,000 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|van der Ploeg Lancet. 2008 11;372(9646):1342-53.}}, {{הערה|שם=הערה3| Dasouki et al. Neurol Clin. 2014;32(3):751-76}}. שכיחותה בישראל, בקרב הציבור הערבי והדרוזי, מוערכת בכ-1:{{כ}}20,000, בשל האחוז הגבוה של נישואי קרובים במגזר זה. שכיחותה של מחלת פומפה בקרב המגזר היהודי נמוכה מזו המצויה במגזר הערבי והדרוזי.
  
−
==גנטיקה==
+
עם זאת, ייתכן ששכיחות נמוכה זו נגרמת בשל העדר מודעות מספקת להסתמנות הקלינית של המחלה בצורתה המאוחרת (בילדים ובמבוגרים בגילאים שונים).
−
 
 
−
מחלת פומפה מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. כלומר, שני הורים נשאים למוטציה בגן האלפא גלוקוזידז. מכאן, שבכל הריון, הסיכון ללידת ילד חולה להורים ששניהם נשאים למוטציה הוא 1:4 (או 25%) (תמונה מס' 2).
 
  
−
מחלת פומה היא מחלה נדירה (מחלה יתומה) אשר שכיחותה באוכלוסיה הכללית מוערכת כ-1:40,000 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|van der Ploeg Lancet. 2008 11;372(9646):1342-53.}}, {{הערה|שם=הערה3| Dasouki et al. Neurol Clin. 2014;32(3):751-76}}. שכיחותה בישראל, בקרב הציבור הערבי והדרוזי, מוערכת בכ-1:20,000, בשל האחוז הגבוה של נישואי קרובים במגזר זה. שכיחותה של מחלת פומפה בקרב המגזר היהודי נמוכה מזו המצויה במגזר הערבי והדרוזי.
+
== אטיולוגיה ==
 +
מחלת פומפה מועברת בתורשה Autosomal recessive. כלומר, שני הורים נשאים למוטציה (Mutation) בגן ה-{{כ}}α-glucosidase. מכאן, שבכל [[היריון|הריון]], הסיכון ללידת ילד חולה להורים ששניהם נשאים למוטציה הוא 4:1 (או 25 אחוזים) (תמונה מספר 2).
  
−
עם זאת, ייתכן ששכיחות נמוכה זו נגרמת בשל העדר מודעות מספקת להסתמנות הקלינית של המחלה בצורתה המאוחרת (בילדים ובמבוגרים בגילאים שונים).
+
זיהוי המוטציות הגורמות למחלת פומפה במגזרים השונים בישראל מאפשר מתן [[ייעוץ גנטי - Genetic counseling|ייעוץ גנטי]] לבני משפחה קרובים ורחוקים, ובעתיד ניתן יהיה לכלול נתונים אלה במרכזים הגנטיים בישראל.
−
 
 
−
זיהוי המוטציות הגורמות למחלת פומפה במגזרים השונים בישראל מאפשר מתן ייעוץ גנטי לבני משפחה קרובים ורחוקים ובעתיד ניתן יהיה לכלול נתונים אלה במרכזים הגנטיים בישראל.
 
  
 
   
 
   
−
[[קובץ:פומפה2.png|מרכז|ממוזער|500 פיקסלים|תמונה 2. דפוס הורשה אוטוזומלית רצסיבית]]
+
[[קובץ:פומפה2.png|מרכז|ממוזער|500 פיקסלים|תמונה 2. דפוס הורשה Autosomal recessive]]
  
  
−
==סימני המחלה והתייצגות החולה במרפאה==
+
==קליניקה==
 +
סימני המחלה וקצב הופעתם יהיו שונים באם יחלו ביטויים בשנת החיים הראשונה או לאחריה. לפיכך, כאמור, נהוג לחלק את המחלה לשתי צורות עיקריות: צורת ההופעה הינקותית, כאשר סימני המחלה מופיעים בשנה הראשונה לחיי הילד, ולמעשה בחודשים הראשונים לחייו, וכוללת [[Cardiomyopathy]]. לעומתה, צורת ההופעה המאוחרת (Late onset) המערבת שרירי שלד ונשימה, ועלולה להסתמן לראשונה בכל גיל: תינוקות, ילדים, נוער ומבוגרים.
  
−
סימני המחלה וקצב הופעתם יהיו שונים באם יחלו ביטויים בשנת החיים הראשונה או לאחריה. לפיכך, נהוג לחלק את המחלה לשתי צורות עיקריות: צורת ההופעה הינקותית (infantile onset), כאשר סימני המחלה מופיעים בשנה הראשונה לחיי הילד ולמעשה בחודשים הראשונים לחייו וכוללת קרדיומיופטיה. לעומתה צורת ההופעה המאוחרת (late onset - המערבת שרירי שלד ונשימה ועלולה להסתמן לראשונה בכל גיל: תינוקות, ילדים, נוער (juvenile ) ומבוגרים.  
+
==== הופעה ינקותית -  Infantile onset Pompe disease ====
 +
תינוקות אלה יופיעו עם חולשת שרירים והיפוטוניה (Hypotonia), המכונה גם Floppy baby, [[קוצר נשימה]], וסימנים מתקדמים ל[[אי ספיקת לב - Congestive heart failure|אי ספיקת לב]] כבר בשבועות או בחודשים הראשונים לחייהם. לעתים קושי ביניקה, [[Macroglossia]] (לשון גדולה ומעובה), חוסר עלייה מספקת במשקל, ואיחור בהשגת אבני דרך התפתחותיות, הקשורים גם הוא בחולשת שרירים, עשויים לכוון  לאבחנה. בתינוק עם היפוטוניה וחולשת שרירים יש לשלול Cardiomyopathy על ידי אקו לב ([[Echocardiogram]]) ואקג ([[Electrocardiogram]], ECG). ב-94 אחוזים מהמקרים תתגלה Cardiomyopathy אשר תוביל לאי ספיקת לב מתקדמת. בתרשים ה-ECG ניתן למצוא מרווחי PR קצרים ומרווחי QRS רחבים {{הערה|שם=הערה4| Bembi et al. Neurology. 2008 2; 71:S12-36}}. סימן נוסף המחשיד למחלה מטבולית הוא הגדלת הכבד עקב צבירת Glycogen או כסימן מוקדם לאי ספיקת לב בתינוק. תינוקות אלה עלולים לסבול מזיהומים חוזרים במערכת הנשימה וקשיים בשינה על רקע של אוורור ריאתי לקויי וחולשת סרעפת.  
  
−
הופעה בגיל הינקות Infantile onset - תינוקות אלה יופיעו עם חולשת שרירים והיפוטוניה (floppy baby), קוצר נשימה וסימנים מתקדמים לאי ספיקת לב כבר בשבועות או בחודשים הראשונים לחייהם. לעתים קושי ביניקה, מקרוגלוסיה (לשון גדולה ומעובה), חוסר עלייה מספקת במשקל ואיחור בהשגת אבני דרך התפתחותיות, הקשורים גם הוא בחולשת שרירים, עשויים לכוון  לאבחנה. בתינוק עם היפוטוניה וחולשת שרירים יש לשלול קרדימיופטיה (אקו לב ו-ECG). ב-94% מהמקרים תתגלה קרדיומיופטיה אשר תוביל לאי ספיקת לב מתקדמת. בתרשים הא.ק.ג ניתן למצוא מרווחי PR קצרים ומרווחי QRS גבוהים {{הערה|שם=הערה4| Bembi et al. Neurology. 2008 2; 71:S12-36}}. סימן נוסף המחשיד למחלה מטבולית הוא הגדלת הכבד עקב צבירת גליקוגן או כסימן מוקדם לאי ספיקת לב בתינוק. תינוקות אלה עלולים לסבול מזיהומים חוזרים במערכת הנשימה וקשיים בשינה על רקע של אוורור ריאתי לקויי וחולשת דיאפרגמה. הסימפטומים מופיעים על פי רוב בימים או בשבועות הראשונים לחיי התינוק (תמונה מס' 3). ללא אבחון וטיפול מהיר ימותו תינוקות אלה בשנה הראשונה לחייהם מכשל לבבי או נשימתי{{הערה|שם=הערה1}}. לפיכך, קיימת חשיבות מכרעת למתן טיפול מהיר אשר יעילותו הרבה הוכחה כגורמת להקטנת מסת שריר הלב ובשיפור תפקודי הריאות ובכך הוא מונע את המוות המוקדם {{הערה|שם=הערה5|Kishnani et al. Neurology 2007; 68;99-109.}}, {{הערה|שם=הערה6|Kishnani et al. Pediatr Res 2009;66;329-55}}, {{הערה|שם=הערה7|Prater et al.; Genet Med 2012:14(9):800–810}}.
+
התסמינים המופיעים על פי רוב בימים או בשבועות הראשונים לחיי התינוק מתוארים בתמונה מספר 3. ללא אבחון וטיפול מהיר ימותו תינוקות אלה בשנה הראשונה לחייהם מכשל לבבי או נשימתי{{הערה|שם=הערה1}}. לפיכך, קיימת חשיבות מכרעת למתן טיפול מהיר אשר יעילותו הרבה הוכחה כגורמת להקטנת מסת שריר הלב ובשיפור תפקודי הריאות, ובכך הוא מונע את המוות המוקדם {{הערה|שם=הערה5|Kishnani et al. Neurology 2007; 68;99-109.}}, {{הערה|שם=הערה6|Kishnani et al. Pediatr Res 2009;66;329-55}}, {{הערה|שם=הערה7|Prater et al.; Genet Med 2012:14(9):800–810}}.
  
−
חשוב להדגיש שהצירוף הקליני של תינוק ערני ויוצר קשר סוציאלי ביחד עם מקרוגלוסיה, היפוטוניה קשה של הגו וקרדיומיופטיה, מעלים בראש וראשונה חשד למחלת פומפה הינקותית.   
+
הצירוף הקליני של תינוק ערני ויוצר קשר חברתי ביחד עם Macroglossia, היפוטוניה קשה של הגו ו-Cardiomyopathy, מעלים בראש ובראשונה חשד למחלת פומפה הינקותית.   
  
 
   
 
   
−
[[קובץ:פומפה3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3. הסימפטומים המחשידים ל-infantile onset Pompe disease]]
+
[[קובץ:פומפה3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3. התסמינים המחשידים ל-Infantile onset Pompe disease]]
  
 +
====הופעה מאוחרת  –  Late-onset Pompe disease====
 +
מחלת שרירים מתקדמת שאיננה מערבת את שריר הלב ועלולה להתבטא בתינוקות, ילדים ומבוגרים. החשד למחלת פומפה ייכלל באבחנה מבדלת בילדים ומבוגרים אשר סובלים מאחד או יותר מהתסמינים הבאים: חולשת שרירי שלד (בעיקר שרירים קריבניים), [[עייפות]], קושי בעלייה במדרגות ובביצוע [[פעילות גופנית|פעילות ספורטיבית]], בעיות בהליכה, עצמות שכם שמוטות (Scapular winging), [[עקמת - Scoliosis|עקמת]] (Scoliosis), עיכוב התפתחותי, עיכוב בעלייה במשקל, [[הפרעות שינה|בעיות בשינה]] (קוצר נשימה בעת שינה המתבטא באירועים רבים של יקיצה בלילה בשל תחושת חוסר אוויר), עייפות ו[[כאב ראש|כאבי ראש]] במהלך היום, וזיהומים חוזרים במערכת הנשימה {{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2|Lim et al. Front Aging Neurosci. 2014 23;6:177}}, {{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה8| Toscano et al. Acta Myol. 2013;32(2):78-81.}}.
  
−
'''מחלת פומפה –  late-onset''' - מחלת שרירים פרוגרסיבית שאיננה מערבת את שריר הלב ועלולה להתבטא בתינוקות, ילדים ומבוגרים. החשד למחלת פומפה ייכלל באבחנה מבדלת בילדים ומבוגרים אשר סובלים מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים: חולשת שרירי שלד (בעיקר שרירים פרוקסימלים), עייפות, קושי בעלייה במדרגות ובביצוע פעילות ספורטיבית, בעיות בהליכה, עצמות שכם שמוטות (scapular winging), עקמת, עיכוב התפתחותי, עיכוב בעלייה במשקל, בעיות בשינה קוצר נשימה בעת שינה המתבטא באירועים רבים של יקיצה בלילה בשל תחושת חוסר אוויר, עייפות וכאבי ראש במהלך היום וזיהומים חוזרים במערכת הנשימה {{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2|Lim et al. Front Aging Neurosci. 2014 23;6:177}}, {{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה8| Toscano et al. Acta Myol. 2013;32(2):78-81.}}.
+
חולשת השרירים במחלת פומפה היא בעיקר חולשת שרירים קריבנית וחולשה של שרירי הנשימה (תמונה מספר 4). אין בהכרח התאמה בין הופעת חולשת השרירים הפרוקסימאלית והתסמינים הקשורים בחולשת שרירי הנשימה. בבדיקת EMG ({{כ}}[[Electromyography]]) ניתן יהיה לראות Myotonic discharges בשרירים הפרוקסימאלים והפאראספינאלים ׁ(Paraspinal muscles) (תמונה מס' 5) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Tania et al. Neurology 2014;82;e73-e75}}. בבדיקת דם, חיוני לכלול בדיקת רמת האנזים CPK. עם זאת, רמת האנזים במחלת פומפה אינה מרשימה ועומדת על ערכים של פי 5-2 מהתקין{{הערה|שם=הערה11| Desnuelle C et al. Curr Opin Neurol. 2011;24(5):443-8.}}. יש חולים בהם רמת CPK עשויה להיות תקינה. לכן, במקרה של [[Myopathy]] בלתי מאובחנת, מומלץ לכלול בדיקת האנזים α-glucosidase בטיפת דם יבשה או ב[[ספירת דם#כדוריות דם לבנות|תאי דם הלבנים]] המופקים מדגימת דם ב-{{כ}}EDTA{{כ}} (Ethylenediaminetetraacetic acid).  
  
−
חולשת השרירים במחלת פומפה היא בעיקר חולשת שרירים פרוקסימלית וחולשה של שרירי הנשימה (תמונה מס' 4). אין בהכרח התאמה בין הופעת חולשת השרירים הפרוקסימלית והתסמינים הקשורים בחולשת שרירי הנשימה. בבדיקת EMG ניתן יהיה לראות myotonic discharges בשרירים הפרוקסימלים והפראספינאלים (תמונה מס' 5) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Tania et al. Neurology 2014;82;e73-e75}}. בבדיקת דם חיוני לכלול בדיקת רמת האנזים Creatine Kinase. עם זאת, רמת האנזים במחלת פומפה אינה דרמטית ועומדת על ערכים של פי 5-2 מהנורמה {{הערה|שם=הערה11| Desnuelle C et al. Curr Opin Neurol. 2011;24(5):443-8.}}. יש לציין שיש חולים בהם רמת CPK עשויה להיות תקינה. לכן, במקרה של מיופטיה בלתי מאובחנת, מומלץ לכלול בדיקת האנזים אלפא גלוקוזידז בטיפת דם יבשה או בלויקוציטים המופקים מדגימת דם ב-EDTA.
 
  
−
 
+
[[קובץ:פומפה4.png |ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 4. תסמינים ב-Late-onset]]
−
[[קובץ:פומפה4.png |ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 4. סימפטומים ב late-onset]]
 
  
  
שורה 68: שורה 68:
  
  
−
אבחנה מבדלת של מיופטיה כוללת רשימה ארוכה של מחלות נויירומוסקולריות (ראו טבלה מס' 1) הכוללת, בין השאר, מחלת אגירת גליקוגן מסוג IV ,V ו-III, מחלות מקבוצת הדיסטרופיות כולל דושן, או Limb girdle muscular dystrophy. המכנה המשותף לרוב מחלות השריר הוא רמת CPK מעל הנורמה (בין 400 ל-2,500).
+
== אבחנה ==
−
 
+
השלב הראשון באבחון מחלת פומפה הוא אנמנזה (Anamnesis) ובדיקה גופנית לזיהוי תסמינים ו/או ממצאים אשר מקורם במערכות הגוף השונות המעורבות במחלה: לב (בצורה הינקותית), שרירי שלד ונשימה, ריאות ומערכת העיכול. השלב הבא כולל בדיקות עזר: [[צילום חזה]], ECG, ואקו-לב. בדיקות אלו חיוניות בעיקר בצורה הינקותית של מחלת פומפה. בצילום חזה ניתן לראות צל לב מוגדל, ב-ECG ניתן למצא מרווח PR מקוצר וקומפלקסים גבוהים של  QRS (תמונה מס' 6). באקו לב נמצא [[קרדיומיופטיה היפרטרופית - Hypertrophic cardiomyopathy|Hypertrophic cardiomyopathy]] עם או ללא חסימה של מוצא חדר שמאל.
−
 
−
 
 
−
טבלה 1. אבחנה מבדלת של infantile onset Pompe disease
 
−
 
 
−
טבלה1מנדל
 
−
 
 
−
טבלה 2. אבחנה מבדלת של מחלת פומפה –  late-onset
 
−
 
 
−
טבלה2מנדל
 
−
 
 
−
 
−
 
 
−
השלב הראשון באבחון מחלת פומפה הוא אנמנזה ובדיקה פיזיקלית לזיהוי סימפטומים ו/או ממצאים אשר מקורם במערכות הגוף השונות המעורבות במחלה: לב (בצורה הינקותית), שרירי שלד ונשימה, ריאות ומערכת העיכול. השלב הבא כולל בדיקות עזר כולל: צילום חזה, אלקטרוקרדיוגרפיה (EKG) ואקוקרדיוגרם (אקו-לב). בדיקות אלו חיוניות בעיקר בצורה הינקותית של מחלת פומפה.(צילום חזה צל לב מוגדל, ECG: מרווח PR מקוצר וקומפלקסים גבוהים של  QRS (תמונה מס' 6) באקו לב קרדיומיופתיה היפרטרופית עם או ללא חסימה של מוצא חדר שמאל.
 
−
 
 
−
בכל הצורות של מחלת פומפה חיוני לכלול בבדיקות הדם בדיקת אנזימים כולל AST, ALT ו- CPK creatine kinase. רמה גבוהה של CPK בסרום הוא סמן רגיש מאוד במחלת פומפה למרות שהבדיקה בלתי ספציפית. יש לציין שרמת ה-CPK בסרום בחלק מחולי פומפה בקבוצת ה-late-onset עשויה להיות תקינה. הבירור של מחלת שריר כולל גם EMG והולכת עצב (15).
 
−
 
 
−
בחשד קליני למחלת שריר (בשילוב עם CPK מוגבר בדם), מומלץ לבדוק רמת פעילות האנזים אלפא גלוקוזידז. בדיקת האנזים אלפא גלוקוזידז מבוצעת בטיפת דם יבשה (במעבדה לביוכימיה קלינית ברמב"ם) ובדיקת פעילות האלפא גלוקוזידז בתאים לבנים מבוצעת בדגימת דם במבחנת EDTA (מבוצע במעבדה לאנזימים במחלקה לגנטיקה בהדסה עין כרם).
 
−
 
 
−
אישור האבחנה של פומפה מבוסס על ריצוף הגן GAA ועל זיהוי המוטציה/המוטציות גורמות המחלה. במקרה שהבדיקה האנזימטית לא נתנה אבחנה חד משמעית, ניתן לבצע ביופסיית שריר להיסטולוגיה,היסטוכימיה ובדיקת רמת פעילות ה- GAA. יש לציין שבכ-20% מחולי פומפה המבוגרים ביופסיית שריר עלולה להיות תקינה אם נלקחה מאזור שריר שלא נפגע במחלה.  מומלץ ביצוע MRI לשרירים ולבחור אזור חשוד כמעורב במחלה שממנו תילקח דגימת השריר (‎10).
 
−
 
 
−
 
−
 
 
−
תמונה 6. הלב במחלת  infantile onset Pompe 
 
−
 
 
−
mendel6
 
−
 
 
−
 
  
−
מוטציות הגורמות למחלת פומפה והטיפול באנזים החליפי מיוזיים
+
בכל הצורות של מחלת פומפה חיוני לכלול בבדיקות הדם בדיקת אנזימים כולל AST, ALT ו-CPK. רמה גבוהה של CPK בנסיוב (Serum) הוא סמן רגיש מאוד במחלת פומפה למרות שהבדיקה אינה סגולית. רמת ה-CPK בנסיוב בחלק מחולי פומפה בקבוצת ה-Late-onset עשויה להיות תקינה. הבירור של מחלת שריר כולל גם EMG והולכת עצב{{הערה|שם=הערה15|Kishnani PS et al. Genet Med 2006;276-288}}.
−
כאמור, מחלת פומפה עוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. עד היום זוהו בעולם בסביבות 400 מוטציות מסוגים שונים הגורמות למחלה. ניתן לחלק את המוטציות לשתי קבוצות עיקריות: קבוצה 1: מוטציות "קשות" הגורמות לחסר מוחלט של יצירת חלבון האלפא גלוקוזידז וקבוצה 2: מוטציות הגורמות לחסר חלקי ביצירת החלבון ולפגיעה בתפקודו. לעובדה זו חשיבות מרכזית בהחלטה על הפרוטוקול של הטיפול במיוזיים.
 
  
−
חולים עם מוטציות קשות שאינם מייצרים כלל את חלבון האלפא גלוקוזידז זכו לכינוי CRIM -יnegativeי(negative Cross Reactive Immune Material). חולה שאיננו מייצר כלל את החלבון אלפא גלוקוזידז יזהה את המיוזיים כ"חלבון זר" ומערכת החיסון של החולה תגיב ביצירת נוגדנים כנגד המיוזיים. לכן, לפני העירוי הראשון של האנזים, חיוני לקבוע את המוטציה/ות וסטטוס ה-CRIM של החולה. חולים המסווגים כ-CRIM negative מקבלים כיום קורס של טיפול אימונומודולטורי הכולל rituximab, methotrexate  ו-IVIGנ(14). המעקב אחרי חולים אלה כולל בין השאר בדיקת רמת נוגדנים בסרום. יש לציין שמקרים נדירים מאוד של חולי פומפה שאינם CRIM שלילי פיתחו רמות גבוהות של נוגדנים למיוזיים שחייבו שינוי בפרוטוקול שמטרתו למנוע המשך יצירת נוגדנים ועיכוב השפעת הנוגדנים הקיימים.
+
בחשד קליני למחלת שריר (בשילוב עם CPK מוגבר בדם), מומלץ לבדוק רמת פעילות האנזים α-glucosidase. בדיקת האנזים α-glucosidase מבוצעת בטיפת דם יבשה (במעבדה לביוכימיה קלינית בבית החולים רמב"ם, חיפה) ובדיקת פעילות ה- α-glucosidase בתאים לבנים מבוצעת בדגימת דם במבחנת EDTA (מבוצע במעבדה לאנזימים במחלקה לגנטיקה בהדסה עין כרם, ירושלים).
  
−
בעולם הרחב רוב חולי הפומפה שייכים לקבוצה של ה-Late onsetנ(LOPD) ואחוז גבוה מהם נושאים מוטציה שכיחה c.-32-13 T > G שלא זוהתה בקרב החולים ממוצא ערבי ודרוזי בישראל. יותר מזה, רוב חולי פומפה בישראל סובלים מהצורה הינקותית או ה-late-onset שהתגלתה בילדים צעירים בין גיל שנה עד חמש. עד היום אובחנו בישראל רק שתי חולות בגיל 18 וגיל 29 שנים. לא מן הנמנע שרק הגברת המודעות למחלת פומפה מסוג late-onset תאפשר אבחון חולים נוספים.  
+
אישור האבחנה של פומפה מבוסס על ריצוף הגן GAA{{כ}} (Glycine-Alanine-Alanine) ועל זיהוי המוטציה/המוטציות גורמות המחלה. במקרה שהבדיקה האנזימטית לא נתנה אבחנה חד משמעית, ניתן לבצע ביופסיית (Biopsy) שריר להיסטולוגיה (Histology), היסטוכימיה (Histochemistry) ובדיקת רמת פעילות ה-GAA. בכ-20 אחוזים מחולי פומפה המבוגרים ביופסיית שריר עלולה להיות תקינה אם נלקחה מאזור שריר שלא נפגע במחלה. מומלץ ביצוע MRI{{כ}} ([[דימות תהודה מגנטית|Magnetic Resonance Imaging]]) לשרירים ולבחור אזור חשוד כמעורב במחלה שממנו תילקח דגימת השריר {{הערה|שם=הערה10}}.
  
 
   
 
   
 +
[[קובץ:פומפה8.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 6. הלב במחלת  infantile onset Pompe]]
  
−
טיפול
 
−
מחלת הפומפה היא מחלת השריר הראשונה שקיים עבורה טיפול. התרופה מבוססת על ייצור האנזים החסר אלפא גלוקוזידז בשיטות ביוטכנולוגיה מתקדמות. העיקרון באנזים החליפי הוא קישור של מנוז-6 פוספט לחלבון הרקומביננטי. סוכר זה מזוהה על ידי הרצפטורים על ממברנת התאים והליזוזום וכך מאפשר כניסת האנזים מזרם הדם אל תוך התאים (תמונה מס' 7).
 
  
 +
==== '''אבחנה מבדלת''' ====
 +
האבחנה המבדלת של Myopathy כוללת רשימה ארוכה של מחלות עצב-שריר (ראו טבלה מספר 1) הכוללת, בין השאר, [[מחלות אגירת גליקוגן כבדיות - Hepatic glycogenoses|מחלת אגירת Glycogen]] מסוג [[מחלות אגירת גליקוגן כבדיות - Hepatic glycogenoses#Glycogen storage disease type IV (Andersen disease, GDS IV)|IV]] ,V ו-[[מחלות אגירת גליקוגן כבדיות - Hepatic glycogenoses#Glycogen storage disease III (Cori disease, GSD III)|III]], מחלות מקבוצת ה-[[דיסטרופיה מיוטונית|Dystrophies]] כולל [[Duchenne]], או [[Limb girdle muscular dystrophy]]. המכנה המשותף לרוב מחלות השריר הוא רמת CPK מעל הנורמה (בין 400 ל-2,500).
 
   
 
   
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
|+טבלה 1 - אבחנה מבדלת של Infantile-onset Pompe dIsease
 +
|-
 +
! סימנים ותסמינים משותפים !! אבחנה מבדלת
 +
|-
 +
| היפוטוניה, חולשת שרירים קריבניים מתקדמת, היעדר החזרים גידיים|| Werdnig-Hoffmann disease Spinal Muscular Atrophy
 +
(SMA type 1{{כ}})
 +
|-
 +
| היפוטוניה, Macroglossia ||[[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-תריסיות]]
 +
|-
 +
| קוצר נשימה, קושי באכילה, Cardiomegaly, אי ספיקת לב || Endocardial fibroelastosis
 +
|-
 +
|Cardiomegaly||Myocarditis
 +
|-
 +
|היפוטוניה קשה וחולשת שרירים||Congenital muscular dystrophy
 +
|-
 +
|Cardiomegaly, Myopathy, רמה גבוהה של CPK||מחלת אגירת Glycogen מסוג III ומסוג IV
 +
|-
 +
|Hepatomegaly, חולשת שרירים, Cardiomegaly, רמה גבוהה של CPK||מחלות Mitochondrial / פגמים בשרשרת הנשימה
 +
|-
 +
|Cardiomegaly,{{כ}} Cardiomyopathy,{{כ}} {{כ}}Myopathy{{כ}}, Vacuolar glycogen storage||Danon disease
 +
|}
  
−
תמונה 7.
+
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
|+טבלה 2 - אבחנה מבדלת של Late-onset Pompe disease
 +
|-
 +
! סימנים ותסמינים משותפים !! אבחנה מבדלת
 +
|-
 +
|חולשת שרירים מתקדמת באגן, ברגליים ובכתפיים||Limb-girdle muscular dystrophy
 +
|-
 +
|חולשה מתקדמת של שרירים קריבניים, קושי מתקדם בנשימה, קשיים בהליכה, רמה גבוהה של CPK||Becker muscular dystrophy
 +
|-
 +
|חולשת שרירים מתקדמת מאחורי הברכיים ובכתפיים||Scapuloperoneal syndrome
 +
|-
 +
|חולשת שרירים כללית||[[Myasthenia gravis]]
 +
|-
 +
|חולשת שרירים לא-מאוזנת, ניוון של שרירים רצוניים||Spinal muscular atrophy
 +
|-
 +
|חולשת שרירים בלתי מוסברת||Polymyositis
 +
|-
 +
|היפוטוניה, Hepatomegaly, חולשת שרירים, רמה גבוהה של CPK||מחלת אגירת Glycogen מסוג III, {{כ}}IV, {{כ}}V, {{כ}}VII
 +
|-
 +
|Hypertrophic cardiomyopathy,{{כ}} Myopathy של שרירי השלד,  Vacuolar glycogen storage||Danon disease
 +
|-
 +
|נוקשות/ כאבים בעת מאמץ שרירים||[[דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis|דלקת מפרקים שיגרונית]] (Rheumatoid arthritis)
 +
|-
 +
|היפוטוניה, החזרים גידיים חלשים, Hepatomegaly, ייתכן Hypertrophic cardiomyopathy, חולשת שרירים, רמה גבוהה של CPK||Mitochondrial myopathies
 +
|}
  
−
mendel7
+
== טיפול ==
−
 
+
מחלת הפומפה היא מחלת השריר הראשונה שקיים עבורה טיפול. התרופה מבוססת על ייצור האנזים החסר α-glucosidase בשיטות Biotechnology מתקדמות. העיקרון באנזים החליפי הוא קישור של Mannose-6-phosphate לחלבון ה-Recombinant. סוכר זה מזוהה על ידי הקולטנים על קרומי התאים וה-Lysosome וכך מאפשר כניסת האנזים מזרם הדם אל תוך התאים (תמונה מס' 7).
−
הטיפול במחלת פומפה מבוסס על מתן אנזים חליפי, מיוזיים, טיפול תומך המחייב צוות מומחים רב תחומי למתן מענה לבעיות הרב מערכתיות שהחולים מציגים (מטבולי, נוירולוג, קרדיולוג, ריאות, גסטרואנטרולוג, פיזיותרפיה ודיאטנית קלינית).
 
−
 
 
−
הטיפול באנזים החליפי מיוזיים Myozyme®, אשר פותח ומיוצר על ידי חברת ג'נזיים בשיטות של הנדסה גנטית, ניתן באמצעות עירוי, פעם בשבועיים במינון של 20 מ"ג/ק”ג. מאחר שמדובר בחולים הסובלים מירידה בתפקודי הריאות וליתים גם מבעיות לבביות, הטיפול ניתן כיום רק במסגרת רפואית או במקום שבו קיימת זמינות לערכת החייאה (13).
 
  
 
   
 
   
 +
[[קובץ:פומפה9.png|מרכז|500 פיקסלים]]
  
−
המעקב הרפואי והניסיון בישראל
 
−
המעקב הרפואי אחרי חולי פומפה בישראל מתקיים היום במספר מרכזים רפואיים ברחבי הארץ. בראש כל מרכז עומד רופא אשר התמחה באבחון ובטיפול במחלה פומפה (רופא מומחה במחלות מטבוליות, נוירולוג מומחה במחלות שריר או כל רופא מומחה אחר בתחומו). מאחר שמדובר במחלה רב מערכתית, מומלץ להקים צוות של מומחים רב תחומי שיכלול, בין השאר, קרדיולוג ילדים, נוירולוג, מומחה ריאות, פיזיותרפיסט, רופא א.א.ג, מומחים בריפוי בעיסוק וקשיים בדיבור ודיאטנית מטבולית. בשל הנטייה לזיהומים בדרכי הנשימה, חשוב להקפיד על מתן חיסונים כולל חיסוני שפעת בגילים השונים (RSV בתינוקות עם וללא קרדיומיופטיה) וחיסוני שפעת עונתיים על פי המלצת משרד הבריאות בכל שנה.
 
  
−
במהלך העשור האחרון טופלו 25 חולי פומפה במיוזיים מישראל ומהרשות הפלשתינאית. בחלק מהמשפחות מתו תינוקות רבים לפני עידן הטיפול באנזים החליפי. מרביתם מתו לפני גיל שנה.  כיום, כל החולים מקבלים טיפול במיוזיים פעם בשבועיים. מעקב אחרי החולים המטופלים מלמד שרובם לא רק ששרדו את שנות החיים הראשונות, אלא אף רכשו אבני דרך התפתחותיות בדרגות שונות כולל ישיבה, עמידה והליכה (הישגים שלא היו לפני עידן הטיפול באנזים החליפי). חלק מהמטופלים מתפקדים כילדים בריאים בני גילם (משתתפים במשחק כדורגל, קראטה ושחייה). עם זאת, במהלך מעקב רב שנים אחרי חולי פומפה בישראל למדנו להכיר פנוטיפ "חדש" לכאורה של חולי פומפה המטופלים באנזים חליפי במשך שנים רבות. לאחרונה מצטברות עדויות שהכפלת המינון של המיוזיים ל-40 מ”ג/ק”ג פעם בשבועיים עשויה לשפר את הפרוגנוזה של החולים (17).
+
הטיפול במחלת פומפה מבוסס על מתן אנזים חליפי, Myozyme, טיפול תומך המחייב צוות מומחים רב-תחומי למתן מענה לבעיות הרב-מערכתיות שהחולים מציגים [מומחה במחלות מטבוליות, נוירולוג (Neurologist), קרדיולוג (Cardiologist), מומחה ריאות, גסטרואנטרולוג (Gastroenterologist), פיזיותרפיסט (Physiotherapist) ודיאטנית קלינית].
  
−
יחד עם רופאים מומחים במחלת פומפה ברחבי העולם זיהינו בעיות חדשות שנחשפו עם הזמן. בעיות אלו מחייבות מעקב וטיפול מתמיד של צוות מומחים רב תחומי. "פנוטיפ חדש" זה מתאפיין בין השאר בירידה בשמיעה, דיבור נזלי וחולשת שרירים מתקדמת בדרגות שונות (שרירי שלד ושירי נשימה). סימפטומים אלה מכוונים לצורך להמשיך ולחקור ללא לאות את הפתוגנזה של המחלה ולחתור למציאת טיפולים חדשים עבור החולים.
+
הטיפול באנזים החליפי Myozyme, אשר פותח ומיוצר על ידי חברת Sanofi-Genzyme בשיטות של הנדסה גנטית, ניתן באמצעות עירוי, פעם בשבועיים במינון של 20 מיליגרם לקילוגרם. מאחר שמדובר בחולים הסובלים מירידה ב[[תפקודי הריאות]] ולעתים גם מבעיות לבביות, הטיפול ניתן כיום רק במסגרת רפואית או במקום שבו קיימת זמינות לאמצעי [[ערכת החייאה|החייאה]] {{הערה|שם=הערה13|SPC - EMA}}.
−
 
 
−
 
  
 +
====מוטציות הגורמות למחלת פומפה והטיפול באנזים החליפי Myozyme====
 +
כאמור, מחלת פומפה עוברת בתורשה  Autosomal recessive. עד היום זוהו בעולם בסביבות 400 מוטציות מסוגים שונים הגורמות למחלה. ניתן לחלק את המוטציות לשתי קבוצות עיקריות:
 +
#מוטציות "קשות" הגורמות לחסר מוחלט של יצירת חלבון ה-α-glucosidase
 +
#מוטציות הגורמות לחסר חלקי ביצירת החלבון ולפגיעה בתפקודו
  
−
9.         Zhang et al. Clinical Chemistry 54:101725–1728 (2008)
+
לעובדה זו חשיבות מרכזית בהחלטה על הפרוטוקול של הטיפול ב-Myozyme.
  
−
12.       van der Beek et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:88
+
חולים עם מוטציות קשות שאינם מייצרים כלל את חלבון ה-α-glucosidase זכו לכינוי CRIM-negative{{כ}} (Cross Reactive Immune Material). חולה שאיננו מייצר כלל את החלבון α-glucosidase יזהה את ה-Myozyme כ"חלבון זר" ומערכת החיסון של החולה תגיב ביצירת נוגדנים כנגד ה-Myozyme. לכן, לפני העירוי הראשון של האנזים, חיוני לקבוע את המוטציה/ות וסטטוס ה-CRIM של החולה. חולים המסווגים כ-CRIM-negative מקבלים כיום קורס של טיפול Immunomodulators הכולל [[Rituximab]], [[Methotrexate]]  ו-[[IVIG]]{{כ}} (IntraVenous ImmunGlobulin){{הערה|שם=הערה14|Banugaria SG et al. PLoS One. 2013 Jun 25;8(6)}}. המעקב אחרי חולים אלה כולל בין השאר בדיקת רמת נוגדנים בנסיוב. מקרים נדירים מאוד של חולי פומפה שאינם CRIM שלילי פיתחו רמות גבוהות של נוגדנים ל-Myozyme שחייבו שינוי בפרוטוקול (Protocol) שמטרתו למנוע המשך יצירת נוגדנים ועיכוב השפעת הנוגדנים הקיימים.
  
−
13.       SPC - EMA
+
בעולם הרחב רוב חולי הפומפה שייכים לקבוצה של ה"הופעה המאוחרת" ואחוז גבוה מהם נושאים מוטציה שכיחה c.-32-13 T > G שלא זוהתה בקרב החולים ממוצא ערבי ודרוזי בישראל. יותר מזה, רוב חולי פומפה בישראל סובלים מהצורה הינקותית או הצורה המאוחרת שהתגלתה בילדים צעירים בין גיל שנה עד חמש שנים. עד היום אובחנו בישראל רק שתי חולות בגיל 18 ובגיל 29 שנים. לא מן הנמנע שרק הגברת המודעות למחלת פומפה מסוג ה"הופעה המאוחרת" תאפשר אבחון חולים נוספים.
  
−
14.       Banugaria SG et al. PLoS One. 2013 Jun 25;8(6)
+
==פרוגנוזה==
 +
המעקב הרפואי אחרי חולי פומפה בישראל מתקיים היום במספר מרכזים רפואיים ברחבי הארץ. בראש כל מרכז עומד רופא אשר התמחה באבחון ובטיפול במחלה פומפה (רופא מומחה במחלות מטבוליות, נוירולוג מומחה במחלות שריר או כל רופא מומחה אחר בתחומו). מאחר שמדובר במחלה רב-מערכתית, מומלץ להקים צוות של מומחים רב-תחומי שיכלול, בין השאר, קרדיולוג ילדים, נוירולוג, מומחה ריאות, פיזיותרפיסט, רופא אף אוזן גרון, מומחים בריפוי בעיסוק וקשיים בדיבור ודיאטנית מטבולית. בשל הנטייה לזיהומים בדרכי הנשימה, חשוב להקפיד על מתן [[חיסונים - Immunizations|חיסונים]] כולל חיסוני שפעת בגילים השונים ו[[חיסון נגד נגיף ה-RSV vaccine - RSV|חיסון נגד Respiratory Syncytial Virus) RSV]]) (בתינוקות עם וללא Cardiomyopathy) ו[[חיסון לשפעת|חיסוני שפעת]] עונתיים על פי המלצת משרד הבריאות בכל שנה.
  
−
15.       Kishnani PS et al. Genet Med 2006;276-288
+
במהלך העשור הראשון של המאה ה-21 טופלו 25 חולי פומפה ב-Myzozyme מישראל ומהרשות הפלשתינאית (Palestinian Authority). בחלק מהמשפחות מתו תינוקות רבים לפני עידן הטיפול באנזים החליפי. מרביתם מתו לפני גיל שנה. כיום, כל החולים מקבלים טיפול ב-Myzozyme פעם בשבועיים. מעקב אחרי החולים המטופלים מלמד שרובם לא רק ששרדו את שנות החיים הראשונות, אלא אף רכשו אבני דרך התפתחותיות בדרגות שונות כולל ישיבה, עמידה והליכה (הישגים שלא היו לפני עידן הטיפול באנזים החליפי). חלק מהמטופלים מתפקדים כילדים בריאים בני גילם (משתתפים במשחק כדורגל, קראטה ושחייה). עם זאת, במהלך מעקב רב שנים אחרי חולי פומפה בישראל למדנו להכיר Phenotype "חדש" לכאורה של חולי פומפה המטופלים באנזים חליפי במשך שנים רבות. "Phenotype חדש" זה מתאפיין בין השאר ב[[ירידה בשמיעה]], דיבור אפי וחולשת שרירים מתקדמת בדרגות שונות (שרירי שלד ושירי נשימה). תסמינים אלה מכוונים לצורך להמשיך ולחקור ללא לאות את ה-Pathogenesis של המחלה ולחתור למציאת טיפולים חדשים עבור החולים. לאחרונה מצטברות עדויות שהכפלת המינון של ה-Myzozyme ל-40 מיליגרם לקילוגרם פעם בשבועיים עשויה לשפר את הפרוגנוזה של החולים {{הערה|שם=הערה17|Case L.E et al. Neuromuscular Disorders 25 (2015) 321–332}}.
  
−
16.       Vissing J, et al. JAMA Neurol. 2013 Jul;70(7):923-7
+
יחד עם רופאים מומחים במחלת פומפה ברחבי העולם זוהו בעיות חדשות שנחשפו עם הזמן. בעיות אלו מחייבות מעקב וטיפול מתמיד של צוות מומחים רב-תחומי.
  
−
17.        Case L.E et al. Neuromuscular Disorders 25 (2015) 321–332
+
== דגלים אדומים ==
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 150: שורה 170:
 
<blockquote>  
 
<blockquote>  
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
*Zhang et al. Clinical Chemistry 54:101725–1728 (2008)
 +
*van der Beek et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:88
 +
*Vissing J, et al. JAMA Neurol. 2013 Jul;70(7):923-7
  
 
{{הערות שוליים}}
 
{{הערות שוליים}}
שורה 158: שורה 181:
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
  
−
*[http://www.medic-digital.com/orphan-disease-2/#page-2 מחלת פומפה – מחלת אגירת גליקוגן מסוג II]
+
*[http://www.medic-digital.com/orphan-disease-2/#page-2 מחלת פומפה – מחלת אגירת Glycogen מסוג II]
  
  
שורה 171: שורה 194:
 
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה: פולמונולוגיה]]
 
[[קטגוריה: פולמונולוגיה]]
−
[[קטגוריה: פנימית]]
+
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]

גרסה אחרונה מ־08:22, 14 ביולי 2022


מחלת פומפה - מחלת אגירת גליקוגן מסוג 2
Pompe disease - glycogen storage disease type 2
Pompe1.jpg
שמות נוספים GSD-II, Glycogen storage disease type II
ICD-10 Chapter E 74.0
ICD-9 271.0
MeSH D006009
יוצר הערך פרופ' חנה מנדל
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות אגירה

מחלת פומפה (Pompe disease), המוכרת גם כמחלת אגירת גליקוגן מסוג II ‏(Glycogen storage disease type II), שייכת לקבוצת מחלות השריר המטבוליות (Metabolic muscle diseases). אגירת ה-Glycogen נובעת מחסר מלידה, מלא או חלקי, של האנזים הליזוזומלי (Lysosomal enzyme) ‏Acid α (alpha)-glucosidase, הקרוי גם Acid maltase, ואחראי לאחד השלבים בפירוק ה-Glycogen בתוך תת-היחידה בתא הנקראת Lysosome. ה-Glycogen שנאגר ב-Lysosome גורם להרס הקרום שעוטף את ה-Lysosome. הפגיעה בקרום מאפשר לאנזימים הרבים, שמצויים בתוך ה-Lysosome בסביבה חומצית מאוד, לצאת אל תוך ה-Cytoplasm של התא. פריצת האנזימים מה-Lysosome אל התא פוגעת בתא ובאברונים השונים שבו, ומביאה ולהרס מתקדם של רקמת השריר.

למחלת פומפה היקף קליני נרחב הכולל פגיעה מתקדמת בשרירי השלד, הנשימה ובשריר הלב. ניתן לחלק את ה-Phenotype הקליני של מחלת פומפה לשתי צורות עיקריות:

  1. Infantile onset ("הצורה הינקותית") - מחלה המופיעה בתינוק, על פי רוב מהלידה או בחודשי החיים הראשונים, ומערבת שרירי שלד, שרירי נשימה ואת שריר הלב
  2. Late-onset Pompe disease ("הצורה המאוחרת") - מחלה המערבת שרירי שלד ונשימה ללא מעורבות שריר הלב ויכולה להתבטא לראשונה בכל גיל (תינוק, פעוט, ילד ומבוגר)

ההבדלים העיקריים בין שתי הצורות הקליניות הם המעורבות הלבבית הקשה שקיימת רק בצורה הינקותית ואיננה קיימת במבוגרים ובקצב התקדמות המחלה. הצורה הינקותית, שמתבטאת בתוך ימים עד שבועות מהלידה, מתקדמת במהירות ודורשת אבחנה מהירה ומתן טיפול בזמן. הצורה המאוחרת מתקדמת לאט יותר, וקצב ההתקדמות שונה מפרט לפרט, ולכן העיתוי להתחלת טיפול מבוסס על התסמינים הקליניים של החולה (תמונה 1).


תמונה 1. שתי צורות קליניות *CPK=‏Creatine phosphokinase, ‏CM=‏Cardiomyopathy


כמעט בכל החולים מוצאים עלייה ברמת ה-CPK (‏Creatine PhosphoKinase) בבדיקת דם ביוכימית "שגרתית" (על פי רוב מוצאים עלייה גם באנזימים ALanine aminoTransferase) ALT)‏, ‏ AST (‏ASpartate aminoTransferase) ‏, ו-LDH ‏(Lactate DeHydrogenase) שיכולים להצביע על מעורבות כבד ו/או שריר, בעוד שעלייה ברמת ה-CPK מצביעה באופן ספציפי על מחלת שריר שלד ו/או לב).

מתחילת שנות האלפיים קיים טיפול למחלת פומפה באמצעות האנזים החלופי Myozyme (‏Sanofi-Genzyme). תרופה זו שינתה את מהלך המחלה ממחלה חשוכת-מרפא שממנה נפטרו בעבר תינוקות רבים לפני גיל שנה, למחלת שריר כרונית (Chronic). יעילות הטיפול מותנית בראש ובראשונה באבחון מהיר ובמתן טיפול בזמן. אולם, במהלך השנים הולך ומצטבר בספרות הרפואית מידע אודות גורמים שונים, גנטיים (Genetic), סביבתיים ואחרים, המשפיעים על מהלך המחלה ועל ההסתמנות הקלינית ארוכת השנים.

אפידמיולוגיה

מחלת פומפה היא מחלה נדירה (מחלה יתומה) אשר שכיחותה באוכלוסיה הכללית מוערכת כ-1:‏40,000 ‏[1], [2]. שכיחותה בישראל, בקרב הציבור הערבי והדרוזי, מוערכת בכ-1:‏20,000, בשל האחוז הגבוה של נישואי קרובים במגזר זה. שכיחותה של מחלת פומפה בקרב המגזר היהודי נמוכה מזו המצויה במגזר הערבי והדרוזי.

עם זאת, ייתכן ששכיחות נמוכה זו נגרמת בשל העדר מודעות מספקת להסתמנות הקלינית של המחלה בצורתה המאוחרת (בילדים ובמבוגרים בגילאים שונים).

אטיולוגיה

מחלת פומפה מועברת בתורשה Autosomal recessive. כלומר, שני הורים נשאים למוטציה (Mutation) בגן ה-‏α-glucosidase. מכאן, שבכל הריון, הסיכון ללידת ילד חולה להורים ששניהם נשאים למוטציה הוא 4:1 (או 25 אחוזים) (תמונה מספר 2).

זיהוי המוטציות הגורמות למחלת פומפה במגזרים השונים בישראל מאפשר מתן ייעוץ גנטי לבני משפחה קרובים ורחוקים, ובעתיד ניתן יהיה לכלול נתונים אלה במרכזים הגנטיים בישראל.


תמונה 2. דפוס הורשה Autosomal recessive


קליניקה

סימני המחלה וקצב הופעתם יהיו שונים באם יחלו ביטויים בשנת החיים הראשונה או לאחריה. לפיכך, כאמור, נהוג לחלק את המחלה לשתי צורות עיקריות: צורת ההופעה הינקותית, כאשר סימני המחלה מופיעים בשנה הראשונה לחיי הילד, ולמעשה בחודשים הראשונים לחייו, וכוללת Cardiomyopathy. לעומתה, צורת ההופעה המאוחרת (Late onset) המערבת שרירי שלד ונשימה, ועלולה להסתמן לראשונה בכל גיל: תינוקות, ילדים, נוער ומבוגרים.

הופעה ינקותית - Infantile onset Pompe disease

תינוקות אלה יופיעו עם חולשת שרירים והיפוטוניה (Hypotonia), המכונה גם Floppy baby, קוצר נשימה, וסימנים מתקדמים לאי ספיקת לב כבר בשבועות או בחודשים הראשונים לחייהם. לעתים קושי ביניקה, Macroglossia (לשון גדולה ומעובה), חוסר עלייה מספקת במשקל, ואיחור בהשגת אבני דרך התפתחותיות, הקשורים גם הוא בחולשת שרירים, עשויים לכוון לאבחנה. בתינוק עם היפוטוניה וחולשת שרירים יש לשלול Cardiomyopathy על ידי אקו לב (Echocardiogram) ואקג (Electrocardiogram, ECG). ב-94 אחוזים מהמקרים תתגלה Cardiomyopathy אשר תוביל לאי ספיקת לב מתקדמת. בתרשים ה-ECG ניתן למצוא מרווחי PR קצרים ומרווחי QRS רחבים [3]. סימן נוסף המחשיד למחלה מטבולית הוא הגדלת הכבד עקב צבירת Glycogen או כסימן מוקדם לאי ספיקת לב בתינוק. תינוקות אלה עלולים לסבול מזיהומים חוזרים במערכת הנשימה וקשיים בשינה על רקע של אוורור ריאתי לקויי וחולשת סרעפת.

התסמינים המופיעים על פי רוב בימים או בשבועות הראשונים לחיי התינוק מתוארים בתמונה מספר 3. ללא אבחון וטיפול מהיר ימותו תינוקות אלה בשנה הראשונה לחייהם מכשל לבבי או נשימתי[1]. לפיכך, קיימת חשיבות מכרעת למתן טיפול מהיר אשר יעילותו הרבה הוכחה כגורמת להקטנת מסת שריר הלב ובשיפור תפקודי הריאות, ובכך הוא מונע את המוות המוקדם [4], [5], [6].

הצירוף הקליני של תינוק ערני ויוצר קשר חברתי ביחד עם Macroglossia, היפוטוניה קשה של הגו ו-Cardiomyopathy, מעלים בראש ובראשונה חשד למחלת פומפה הינקותית.


תמונה 3. התסמינים המחשידים ל-Infantile onset Pompe disease

הופעה מאוחרת – Late-onset Pompe disease

מחלת שרירים מתקדמת שאיננה מערבת את שריר הלב ועלולה להתבטא בתינוקות, ילדים ומבוגרים. החשד למחלת פומפה ייכלל באבחנה מבדלת בילדים ומבוגרים אשר סובלים מאחד או יותר מהתסמינים הבאים: חולשת שרירי שלד (בעיקר שרירים קריבניים), עייפות, קושי בעלייה במדרגות ובביצוע פעילות ספורטיבית, בעיות בהליכה, עצמות שכם שמוטות (Scapular winging), עקמת (Scoliosis), עיכוב התפתחותי, עיכוב בעלייה במשקל, בעיות בשינה (קוצר נשימה בעת שינה המתבטא באירועים רבים של יקיצה בלילה בשל תחושת חוסר אוויר), עייפות וכאבי ראש במהלך היום, וזיהומים חוזרים במערכת הנשימה [1], [7], [2], [3], [8].

חולשת השרירים במחלת פומפה היא בעיקר חולשת שרירים קריבנית וחולשה של שרירי הנשימה (תמונה מספר 4). אין בהכרח התאמה בין הופעת חולשת השרירים הפרוקסימאלית והתסמינים הקשורים בחולשת שרירי הנשימה. בבדיקת EMG (‏Electromyography) ניתן יהיה לראות Myotonic discharges בשרירים הפרוקסימאלים והפאראספינאלים ׁ(Paraspinal muscles) (תמונה מס' 5) ‏[9]. בבדיקת דם, חיוני לכלול בדיקת רמת האנזים CPK. עם זאת, רמת האנזים במחלת פומפה אינה מרשימה ועומדת על ערכים של פי 5-2 מהתקין[10]. יש חולים בהם רמת CPK עשויה להיות תקינה. לכן, במקרה של Myopathy בלתי מאובחנת, מומלץ לכלול בדיקת האנזים α-glucosidase בטיפת דם יבשה או בתאי דם הלבנים המופקים מדגימת דם ב-‏EDTA‏ (Ethylenediaminetetraacetic acid).


תמונה 4. תסמינים ב-Late-onset


תמונה 5. השרירים הפגועים בחולי פומפה[11]


אבחנה

השלב הראשון באבחון מחלת פומפה הוא אנמנזה (Anamnesis) ובדיקה גופנית לזיהוי תסמינים ו/או ממצאים אשר מקורם במערכות הגוף השונות המעורבות במחלה: לב (בצורה הינקותית), שרירי שלד ונשימה, ריאות ומערכת העיכול. השלב הבא כולל בדיקות עזר: צילום חזה, ECG, ואקו-לב. בדיקות אלו חיוניות בעיקר בצורה הינקותית של מחלת פומפה. בצילום חזה ניתן לראות צל לב מוגדל, ב-ECG ניתן למצא מרווח PR מקוצר וקומפלקסים גבוהים של QRS (תמונה מס' 6). באקו לב נמצא Hypertrophic cardiomyopathy עם או ללא חסימה של מוצא חדר שמאל.

בכל הצורות של מחלת פומפה חיוני לכלול בבדיקות הדם בדיקת אנזימים כולל AST, ALT ו-CPK. רמה גבוהה של CPK בנסיוב (Serum) הוא סמן רגיש מאוד במחלת פומפה למרות שהבדיקה אינה סגולית. רמת ה-CPK בנסיוב בחלק מחולי פומפה בקבוצת ה-Late-onset עשויה להיות תקינה. הבירור של מחלת שריר כולל גם EMG והולכת עצב[12].

בחשד קליני למחלת שריר (בשילוב עם CPK מוגבר בדם), מומלץ לבדוק רמת פעילות האנזים α-glucosidase. בדיקת האנזים α-glucosidase מבוצעת בטיפת דם יבשה (במעבדה לביוכימיה קלינית בבית החולים רמב"ם, חיפה) ובדיקת פעילות ה- α-glucosidase בתאים לבנים מבוצעת בדגימת דם במבחנת EDTA (מבוצע במעבדה לאנזימים במחלקה לגנטיקה בהדסה עין כרם, ירושלים).

אישור האבחנה של פומפה מבוסס על ריצוף הגן GAA‏ (Glycine-Alanine-Alanine) ועל זיהוי המוטציה/המוטציות גורמות המחלה. במקרה שהבדיקה האנזימטית לא נתנה אבחנה חד משמעית, ניתן לבצע ביופסיית (Biopsy) שריר להיסטולוגיה (Histology), היסטוכימיה (Histochemistry) ובדיקת רמת פעילות ה-GAA. בכ-20 אחוזים מחולי פומפה המבוגרים ביופסיית שריר עלולה להיות תקינה אם נלקחה מאזור שריר שלא נפגע במחלה. מומלץ ביצוע MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) לשרירים ולבחור אזור חשוד כמעורב במחלה שממנו תילקח דגימת השריר [9].


תמונה 6. הלב במחלת infantile onset Pompe


אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של Myopathy כוללת רשימה ארוכה של מחלות עצב-שריר (ראו טבלה מספר 1) הכוללת, בין השאר, מחלת אגירת Glycogen מסוג IV ,V ו-III, מחלות מקבוצת ה-Dystrophies כולל Duchenne, או Limb girdle muscular dystrophy. המכנה המשותף לרוב מחלות השריר הוא רמת CPK מעל הנורמה (בין 400 ל-2,500).

טבלה 1 - אבחנה מבדלת של Infantile-onset Pompe dIsease
סימנים ותסמינים משותפים אבחנה מבדלת
היפוטוניה, חולשת שרירים קריבניים מתקדמת, היעדר החזרים גידיים Werdnig-Hoffmann disease Spinal Muscular Atrophy

(SMA type 1‏)

היפוטוניה, Macroglossia תת-תריסיות
קוצר נשימה, קושי באכילה, Cardiomegaly, אי ספיקת לב Endocardial fibroelastosis
Cardiomegaly Myocarditis
היפוטוניה קשה וחולשת שרירים Congenital muscular dystrophy
Cardiomegaly, Myopathy, רמה גבוהה של CPK מחלת אגירת Glycogen מסוג III ומסוג IV
Hepatomegaly, חולשת שרירים, Cardiomegaly, רמה גבוהה של CPK מחלות Mitochondrial / פגמים בשרשרת הנשימה
Cardiomegaly,‏ Cardiomyopathy,‏ ‏Myopathy‏, Vacuolar glycogen storage Danon disease
טבלה 2 - אבחנה מבדלת של Late-onset Pompe disease
סימנים ותסמינים משותפים אבחנה מבדלת
חולשת שרירים מתקדמת באגן, ברגליים ובכתפיים Limb-girdle muscular dystrophy
חולשה מתקדמת של שרירים קריבניים, קושי מתקדם בנשימה, קשיים בהליכה, רמה גבוהה של CPK Becker muscular dystrophy
חולשת שרירים מתקדמת מאחורי הברכיים ובכתפיים Scapuloperoneal syndrome
חולשת שרירים כללית Myasthenia gravis
חולשת שרירים לא-מאוזנת, ניוון של שרירים רצוניים Spinal muscular atrophy
חולשת שרירים בלתי מוסברת Polymyositis
היפוטוניה, Hepatomegaly, חולשת שרירים, רמה גבוהה של CPK מחלת אגירת Glycogen מסוג III, ‏IV, ‏V, ‏VII
Hypertrophic cardiomyopathy,‏ Myopathy של שרירי השלד, Vacuolar glycogen storage Danon disease
נוקשות/ כאבים בעת מאמץ שרירים דלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid arthritis)
היפוטוניה, החזרים גידיים חלשים, Hepatomegaly, ייתכן Hypertrophic cardiomyopathy, חולשת שרירים, רמה גבוהה של CPK Mitochondrial myopathies

טיפול

מחלת הפומפה היא מחלת השריר הראשונה שקיים עבורה טיפול. התרופה מבוססת על ייצור האנזים החסר α-glucosidase בשיטות Biotechnology מתקדמות. העיקרון באנזים החליפי הוא קישור של Mannose-6-phosphate לחלבון ה-Recombinant. סוכר זה מזוהה על ידי הקולטנים על קרומי התאים וה-Lysosome וכך מאפשר כניסת האנזים מזרם הדם אל תוך התאים (תמונה מס' 7).


פומפה9.png


הטיפול במחלת פומפה מבוסס על מתן אנזים חליפי, Myozyme, טיפול תומך המחייב צוות מומחים רב-תחומי למתן מענה לבעיות הרב-מערכתיות שהחולים מציגים [מומחה במחלות מטבוליות, נוירולוג (Neurologist), קרדיולוג (Cardiologist), מומחה ריאות, גסטרואנטרולוג (Gastroenterologist), פיזיותרפיסט (Physiotherapist) ודיאטנית קלינית].

הטיפול באנזים החליפי Myozyme, אשר פותח ומיוצר על ידי חברת Sanofi-Genzyme בשיטות של הנדסה גנטית, ניתן באמצעות עירוי, פעם בשבועיים במינון של 20 מיליגרם לקילוגרם. מאחר שמדובר בחולים הסובלים מירידה בתפקודי הריאות ולעתים גם מבעיות לבביות, הטיפול ניתן כיום רק במסגרת רפואית או במקום שבו קיימת זמינות לאמצעי החייאה [13].

מוטציות הגורמות למחלת פומפה והטיפול באנזים החליפי Myozyme

כאמור, מחלת פומפה עוברת בתורשה Autosomal recessive. עד היום זוהו בעולם בסביבות 400 מוטציות מסוגים שונים הגורמות למחלה. ניתן לחלק את המוטציות לשתי קבוצות עיקריות:

  1. מוטציות "קשות" הגורמות לחסר מוחלט של יצירת חלבון ה-α-glucosidase
  2. מוטציות הגורמות לחסר חלקי ביצירת החלבון ולפגיעה בתפקודו

לעובדה זו חשיבות מרכזית בהחלטה על הפרוטוקול של הטיפול ב-Myozyme.

חולים עם מוטציות קשות שאינם מייצרים כלל את חלבון ה-α-glucosidase זכו לכינוי CRIM-negative‏ (Cross Reactive Immune Material). חולה שאיננו מייצר כלל את החלבון α-glucosidase יזהה את ה-Myozyme כ"חלבון זר" ומערכת החיסון של החולה תגיב ביצירת נוגדנים כנגד ה-Myozyme. לכן, לפני העירוי הראשון של האנזים, חיוני לקבוע את המוטציה/ות וסטטוס ה-CRIM של החולה. חולים המסווגים כ-CRIM-negative מקבלים כיום קורס של טיפול Immunomodulators הכולל Rituximab, Methotrexate ו-IVIG‏ (IntraVenous ImmunGlobulin)[14]. המעקב אחרי חולים אלה כולל בין השאר בדיקת רמת נוגדנים בנסיוב. מקרים נדירים מאוד של חולי פומפה שאינם CRIM שלילי פיתחו רמות גבוהות של נוגדנים ל-Myozyme שחייבו שינוי בפרוטוקול (Protocol) שמטרתו למנוע המשך יצירת נוגדנים ועיכוב השפעת הנוגדנים הקיימים.

בעולם הרחב רוב חולי הפומפה שייכים לקבוצה של ה"הופעה המאוחרת" ואחוז גבוה מהם נושאים מוטציה שכיחה c.-32-13 T > G שלא זוהתה בקרב החולים ממוצא ערבי ודרוזי בישראל. יותר מזה, רוב חולי פומפה בישראל סובלים מהצורה הינקותית או הצורה המאוחרת שהתגלתה בילדים צעירים בין גיל שנה עד חמש שנים. עד היום אובחנו בישראל רק שתי חולות בגיל 18 ובגיל 29 שנים. לא מן הנמנע שרק הגברת המודעות למחלת פומפה מסוג ה"הופעה המאוחרת" תאפשר אבחון חולים נוספים.

פרוגנוזה

המעקב הרפואי אחרי חולי פומפה בישראל מתקיים היום במספר מרכזים רפואיים ברחבי הארץ. בראש כל מרכז עומד רופא אשר התמחה באבחון ובטיפול במחלה פומפה (רופא מומחה במחלות מטבוליות, נוירולוג מומחה במחלות שריר או כל רופא מומחה אחר בתחומו). מאחר שמדובר במחלה רב-מערכתית, מומלץ להקים צוות של מומחים רב-תחומי שיכלול, בין השאר, קרדיולוג ילדים, נוירולוג, מומחה ריאות, פיזיותרפיסט, רופא אף אוזן גרון, מומחים בריפוי בעיסוק וקשיים בדיבור ודיאטנית מטבולית. בשל הנטייה לזיהומים בדרכי הנשימה, חשוב להקפיד על מתן חיסונים כולל חיסוני שפעת בגילים השונים וחיסון נגד Respiratory Syncytial Virus) RSV) (בתינוקות עם וללא Cardiomyopathy) וחיסוני שפעת עונתיים על פי המלצת משרד הבריאות בכל שנה.

במהלך העשור הראשון של המאה ה-21 טופלו 25 חולי פומפה ב-Myzozyme מישראל ומהרשות הפלשתינאית (Palestinian Authority). בחלק מהמשפחות מתו תינוקות רבים לפני עידן הטיפול באנזים החליפי. מרביתם מתו לפני גיל שנה. כיום, כל החולים מקבלים טיפול ב-Myzozyme פעם בשבועיים. מעקב אחרי החולים המטופלים מלמד שרובם לא רק ששרדו את שנות החיים הראשונות, אלא אף רכשו אבני דרך התפתחותיות בדרגות שונות כולל ישיבה, עמידה והליכה (הישגים שלא היו לפני עידן הטיפול באנזים החליפי). חלק מהמטופלים מתפקדים כילדים בריאים בני גילם (משתתפים במשחק כדורגל, קראטה ושחייה). עם זאת, במהלך מעקב רב שנים אחרי חולי פומפה בישראל למדנו להכיר Phenotype "חדש" לכאורה של חולי פומפה המטופלים באנזים חליפי במשך שנים רבות. "Phenotype חדש" זה מתאפיין בין השאר בירידה בשמיעה, דיבור אפי וחולשת שרירים מתקדמת בדרגות שונות (שרירי שלד ושירי נשימה). תסמינים אלה מכוונים לצורך להמשיך ולחקור ללא לאות את ה-Pathogenesis של המחלה ולחתור למציאת טיפולים חדשים עבור החולים. לאחרונה מצטברות עדויות שהכפלת המינון של ה-Myzozyme ל-40 מיליגרם לקילוגרם פעם בשבועיים עשויה לשפר את הפרוגנוזה של החולים [15].

יחד עם רופאים מומחים במחלת פומפה ברחבי העולם זוהו בעיות חדשות שנחשפו עם הזמן. בעיות אלו מחייבות מעקב וטיפול מתמיד של צוות מומחים רב-תחומי.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Zhang et al. Clinical Chemistry 54:101725–1728 (2008)
  • van der Beek et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:88
  • Vissing J, et al. JAMA Neurol. 2013 Jul;70(7):923-7
  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 van der Ploeg Lancet. 2008 11;372(9646):1342-53.
  2. ↑ 2.0 2.1 Dasouki et al. Neurol Clin. 2014;32(3):751-76
  3. ↑ 3.0 3.1 Bembi et al. Neurology. 2008 2; 71:S12-36
  4. ↑ Kishnani et al. Neurology 2007; 68;99-109.
  5. ↑ Kishnani et al. Pediatr Res 2009;66;329-55
  6. ↑ Prater et al.; Genet Med 2012:14(9):800–810
  7. ↑ Lim et al. Front Aging Neurosci. 2014 23;6:177
  8. ↑ Toscano et al. Acta Myol. 2013;32(2):78-81.
  9. ↑ 9.0 9.1 Tania et al. Neurology 2014;82;e73-e75
  10. ↑ Desnuelle C et al. Curr Opin Neurol. 2011;24(5):443-8.
  11. ↑ מתוך המאמר van der Beek et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:88.12
  12. ↑ Kishnani PS et al. Genet Med 2006;276-288
  13. ↑ SPC - EMA
  14. ↑ Banugaria SG et al. PLoS One. 2013 Jun 25;8(6)
  15. ↑ Case L.E et al. Neuromuscular Disorders 25 (2015) 321–332

קישורים חיצוניים


פורסם בגיליון מס' 2 בנושא מחלות יתומות, פברואר 2016, medic-digital


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חנה מנדל - מנהלת המרכז המטבולי לאבחון, טיפול, הוראה וחקר מחלות ביוכימיות- גנטיות, ורופאת ילדים ב"מאייר" - בית החולים לילדים שליד הקריה הרפואית רמב"ם