האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

מלנומה - טיפול ממוקד מונע התפתחות גרורות

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־13:58, 14 במרץ 2019 מאת Motyk (שיחה | תרומות) (יצירת דף עם התוכן "{{ערך בבדיקה}} {{מחלה |תמונה= |כיתוב תמונה= |שם עברי=מלנומה - טיפול ממוקד מונע התפתחות גרורות...")
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


מלנומה - טיפול ממוקד מונע התפתחות גרורות
'
שמות נוספים טיפול ממוקד מונע התפתחות גרורות בחולי מלנומה בסיכון להתקדמות
יוצר הערך פרופסור יעקב שכטר
 


חולי מלנומה עם מעורבות של בלוטות הלימפה נמצאים בסיכון גבוה להישנות המחלה. כיום, הטיפול היחיד שאושר בישראל למניעת הישנות מלנומה בחולים בסיכון הינו אינטרפרון במינון גבוה. עם זאת, קיימים טיפולים חדשים שנמצאו יעילים במניעת הישנות מלנומה אך עדיין לא אושרו להתוויה זו, ואלה כוללים את האימונותדפיות פמבתליזומב (Pembrolizumab-Keytruda) וניבולומב(Nivolumab-Opdivo) ואת הטיפול המשולב ממוקד המטרה דבראפניב (טפינלר) וטרמטיניב(מקיניםט) Dabrafenib-Tafinlar) ,Trametinib-Mekinist). הטיפול המשולב של דבראפניב וטרמטיניב הוא טיפול פומי מוכוון-מטרה. ל־40%-50% מחולי המלנומה יש מוטציה בגן BRAF הפועל במסלול התאי MAP. מוטציה בגן זה גורמת להתחלקות תאית בלתי מבוקרת וכד מביאה להתפתחות גידול סרטני. לפני מספר שנים פותחה קבוצת תרופות המתמקדות במוטציות בגן BRAF, מנטרלות את המוטציה ומביאות לחלוקה תאית מווסתת. התרופה הראשונה ממשפחה זו שפותחה היתה וומורפניב(zdboraf Vemurafenib -) והשנייה היתה דבראפניב. חוסמי ^BRAF, וומורפניב ודבראפניב, חוללו מהפכה ושיפרו באופן ניכר את שיעורי התגובה לטיפול, ההישרדות ללא התקדמות וההישרדות הכללית בקרב מטופלים עם מלנומה גרורתית ומוטציה בגן BRAF. עם זאת, במהרה התפתחה עמידות נרכשת לחוסמי BRAF, על ידי שפעול מסלול MAP kinase. עמידות זו קיצרה את ההישרדות ללא התקדמות ל־6-8 חודשים בלבד. כמו כן, השימוש בחוםמי BRAF נקשר להתפתחות גידולים עוריים משניים עקב שפעול פרדוקםלי של מסלול MAP kinase בתאים ללא מוטציה בגן BRAF. על מנת לעקוף את מגבלות המונותרפיה עם חוסמי BRAF, ניתנות שתי תרופות הפועלות על מסלול מטבולי שונה: דבראפניב עוצרת את הפעילות הממאירה של המוטציה בגן BRAF וטרמטיניב עוצרת את הפעילות של גן אחר, MEK. שילוב תרופתי זה מעכב את התפתחות העמידות התרופתית, מפחית את ההיארעות של גידולים עוריים הקשורים לטיפול ומנגד, משפר את ההישרדות ללא התקדמות המחלה. השילוב של דבראפניב עם טרמטיניב מהווה טיפול נוח עם היענות גבוהה, שכן הוא פומי ואין צורך בזריקות או ניטור קפדני של רמות התרופה. מחקר שפורסם בשנת 2015 הוכיח כי בעוד שהציון ההישרדות הכללית של למעלה מ־400 מטופלים עם מלנומה בשלבים in—iv היה ממושך עם דבראפניב ועמר על שנה וחצי, הוספת טרמטיניב לרבראפניב הביאה להארכת חציון ההישרדות הכללית ב־6.5 חודשים, בעוד ששיעור תופעות הלוואי החמורות היה דומה בשתי קבוצות המטופלים. בנוסף, כפי שנמצא במחקר אחר שפורסם באותה שנה, טיפול משולב בדבראפניב עם טרמטיניב עבור מלנומה בלתי נתיחה או גרורתית מביא לשביעות רצון גבוהה מצד המטופלים, שנהנים מאיכות חיים טובה יותר הקשורה לבריאות הכללית וספציפית לסרטן וגם ליכולת תפקודית גבוהה יותר בהשוואה למטופלים המקבלים מונותרפיה עם חוסם .BRAF דבראבניב וטרמטיניב אושרו לשימוש כמשלב על ידי n־FDA לפני מספר שנים ונכנסו לסל התרופות עבור מטופלים עם מלנומה גרורתית ומוטציה בגן BRAF. הטיפול המשולב הביא אף להעלמת גרורות במטופלים עם מלנומה. באפריל 2018 אישר FDATI את השימוש בדבראפניב וטרמטיניב עבור מטופלים עם מלנומה בשלב m ומוטציות V600E או V600K בגן BRAF הנמצאים בסיכון גבוה לפתח גרורות. האישור התבסס על מחקר מחקר פאזה 111 מבוקר, כפול סטיות בחלוקה אקראית שכלל 870 חולים במלנומה שלב 111 עם מוטציה BRAF מסוג V600E או .V600K מעל גיל 18, אשר עברו כריתה מלאה של הגידול. המחקר נערך ב־169 מרכזים ב־26 מדינות, מינואר 2013 ועד דצמבר 2014 וכלל שתי זרועות טיפול: זרוע אחת (438 חולים) קיבלה טיפול משולב ב בדבראפניב וטרמטיניב למשך 12 חודשים, וזרוע הביקורת (432 חולים), טופלה בטבליות תואמות של פלצבו למשר 12 חודשים. בזמן פתיחת נתוני המחקר (data cut off), לאחר זמן מעקב חציוני של 2.8 שנות מעקב, הישנות המחלה דווחה ב־37% (163 חולים מתור 438) מהחולים שנכללו בזרוע הטיפולית של המחקר וב־57% (247 מתוך 432 חולים) בקבוצת הביקורת. לפי תוצאות המחקר, טיפול משלים בשילוב התכשירים למשר 12 חודשים מיום הניתוח הביא להורדת הסיכון להישנות המחלה ב־53%(המטרה הראשונית של המחקר). כמו כן הטיפול הביא להורדת הסיכון למוות ב־43% בתום 3 שנים. שיעור החולים ללא הישנות המחלה (RFS) בזרוע ההתערבות דבראפניב עם טרמטיניב היה 88% בשנה הראשונה, 67% בשנה השנייה, 58% בשנה השלישית, לעומת קבוצת הביקורת בו שיעור החולים ללא הישנות המחלה היה 56% בשנה בראשונה, 44% בשנה השנייה, 39% בשנה השלישית. שיעור ההישרדות(0S) בזרוע ההתערבות דבראפגיב בשילוב טרמטיניב היה 97% בשנה הראשונה, 91% בשנה השנייה, 86% בשנה השלישית, לעומת קבוצת הביקורת בה שיעור ההישרדות היה 94% בשנה הראשונה, 83% בשנה השנייה ו־77% בשנה השלישית. תופעות הלוואי של הטיפול המשולב כוללות חום החולף בתוך מספר ימים ואינו דורש את הפסקת טיפול קבועה, עייפות, בחילה וכאבי ראש.