מלנומה - Melanoma

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מלנומה

מאמר זה דן בגורמי הסיכון, שלבי האבחנה והטיפולים השונים בשלבים הראשוניים של מלנומה.

מלנומה היא אחד מסרטני העור האגרסיביים ביותר. מקור הממאירות הוא במלנוציטים. זאת בניגוד לשאר סרטני העור, שמקורם בתאי האפיתל. המלנוציטים הם תאים המכילים מלנין, שהוא הפיגמנט הטבעי של העור. מטרתו להכהות את העור ולהפחית את הנזק לתאי האפיתל הנוצר כתוצאה מקרינת UV. האתר הנפוץ ביותר להתפתחות מלנומה הוא כמובן העור. לרוב, באזור החשוף לשמש. האתרים הנפוצים יותר בהם ניתן לאבחן מלנומה יהיו שונים לפי מין הנבדק: בנשים בעיקר בזרועות, ברגליים ובחזה, ובגברים בעיקר בגב, בראש ובצוואר. לאור העובדה שמלנוציטים נמצאים לא רק בעור החשוף לשמש, מלנומה עשויה להתפתח גם באתרים אחרים: מלנומה אקרלית (acral melanoma) עשויה להתפתח באזורי כפות הרגליים והידיים, אך גם מתחת לציפורניים; מלנוציטים נמצאים גם בריריות ולכן מלנומה עשויה להתפתח גם בפנים הפה, לאורך המעי, באברי המין, בדרכי הנשימה ועוד (mucosal melanoma). תת סוג מאוד ספציפי הוא מלנומה של העין אשר מתפתחת בחלק הפנימי של העין (צמוד מאד לרשתית - uveal melanoma) – זהו סוג אגרסיבי במיוחד של מלנומה בעל מאפיינים קליניים ייחודיים. אפידמיולוגיה מלנומה מהווה אומנם רק 4% מכלל סרטן העור, אך כ- 80% מסבות התמותה כתוצאה מסרטן העור. הגיל החציוני להתפתחות מלנומה הוא העשור השישי או השביעי לחיים, אך מלנומה יכולה להופיע גם בגילאים צעירים יותר. מלנומה היא למעשה הסרטן הסולידי הנפוץ ביותר בגילאים צעירים מ-30. בישראל מאובחנים כ- 1800 מקרים חדשים כל שנה. גורמי סיכון העיקריים הם חשיפה לשמש, גוון העור, ריבוי שומות, ורקע משפחתי. חשיפה לשמש - מדובר בעיקר בקרינה מסוג UVB. הסיכון הגבוה ביותר למלנומה הוא בעיקר בשל חשיפה שגורמת להאדמת העור לכוויות מהשמש (חשיפה אקסטנסיבית, כזו שגורמת לכוויות ושלפוחיות). החשיפה שחוזרת ונשנית (ולא זו הקבועה) היא משמעותית יותר לעומת חשיפה פרסיסטנטית. בנוסף, החשיפה לשמש בגיל הילדות ובנערות היא זו שמהווה גורם סיכון - לדוגמא יותר משלושה אירועים של כוויות מהשמש בילדות מעלה פי 5 את הסיכון לפתח מלנומה בגיל מבוגר יותר. מכאן חשיבות חינוך הילדים להתמגנות מהשמש. בקטגוריה זו נכללות גם מיטות שיזוף (indoor tanning) - כאן מדובר בקרינה מסוג UVA. הסיכון לפתח מלנומה מקרינה זו עולה ככל שתדירות השימוש במיטות השיזוף גבוהה וככל שהגיל בו מתחילים צעיר יותר. לדוגמא, שימוש בודד מתחת לגיל 35 מעלה סיכון פי 1.2 ואילו שימוש של מעל 10 פעמים מתחת לגיל 30 מעלה את הסיכון לפתח מלנומה פי 7.7. גוון העור - נהוג לחלק את גוון העור ל- 6 גוונים ע"פ טבלת פיצפטריק, כאשר סוג 6 הוא עור כהה מאד, וסוג 1 - עור בהיר וחיוור, ורדרד, עיניים ושיער בהירים . לבעלי סוג עור 1 גם בחשיפות קצרות לשמש הסיכון לכוויה גבוה. לבעלי סג עור זה הסיכון לפתח סרטני עור גבוה משמעותית לעומת סוגי עור כהים יותר. רקע משפחתי - עשוי להעלות את הסיכון לפתח מלנומה בעשרות מונים. לדוגמא: הימצאות שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם אבחנה של מלנומה (הורה, אח, ילד) מהווה כמעט וודאות לאבחנה של מלנומה במהלך החיים. ריבוי שומות (בעיקר שומות לא טיפוסיות) הינו גורם סיכון משמעותי. בעיקר כאשר גם יש סיפור משפחתי - לדוגמא מעל 10 שומות לא טיפוסיות + קרוב משפחה מקרבה ראשונה עם אבחנה של מלנומה מהווה כמעט וודאות לאבחנה של מלנומה במהלך החיים, ואילו מעל 10 שומות לא טיפוסיות וללא קרבה משפחתית מעלה את הסיכון למלנומה פי 12 עד 14. אזור גיאוגרפי - מהווה גורם סיכון אפידמיולוגי שכן מאגד חשיפה ל- UV ואלמנטים משפחתיים. קירבה לקו המשווה ומחייה באיזורים גבוהים מעלה את הסיכון לפתח סרטני עור. אבחון מוקדם: לרוב בני האדם יש נגעים עוריים: שומות, נקודות חן, נמשים, כתמים בעור וכו'. לרוב מדובר בממצאים שפירים (לא סרטניים) ורק מיעוט מהם עלול להתברר כסרטני. ברוב המקרים של מלנומה, מדובר בנגע עורי חדש שהופיע לאחרונה, אך ב- 40% מהמקרים מדובר בשומה קיימת שמשנה את אופייה. לשם כך – יש להיות עירניים לשינויים, ולבצע ביקורות שנתיות אצל רופא העור, וכן להקפיד על בדיקות עצמיות. ישנם מספר מאפיינים שמעלים חשד שהנגע העורי הוא מלנומה, ואותם חשוב לזכור: "גיאומטריה" – שומה עם צורה אסימטרית (A = Asimetry) , "גבול" – גבולות לא סדירים (B= Borders) ו"מרוחים" של השומה, "גוון" – מספר גוונים באותה השומה (C = Color), "גודל" – מעל 6 מ"מ (D=Diameter), הקריטריון הרגיש ביותר הוא התפתחות(E = (Evolution, כלומר השינוי בשומה במרוצת הזמן: גדילה, שינוי בכל אחד מהמאפיינים שהוזכרו מעלה, או אפילו הופעת דימום, הפרשה, גרד, התכייבות וכו'.

מטרת הבדיקה השנתית היא לאתר את המלנומה בשלב המוקדם ביותר, ובכך להגדיל את הסיכויים לריפוי מלא. בבדיקת רופא עור/אונקולוג עור נלקחים בחשבון כל המאפיינים שתוארו לעיל (קריטריוני A-E), המאופיינים ברגישות וסגוליות יחסית גבוהות, בעיקר אם נלקחים כל המאפיינים בחשבון. בכדי להגדיל את רגישות הבדיקה - נעשה שימוש בדרמוסקופיה על מנת לאפיין בצורה מדוייקת יותר פרמטרים מיקרוסקופיים של הנגע. השימוש בדרמוסקופ מעלה סיכוי לזיהוי ומוריד את אחוז הביופסיות המיותרות. הבדיקה עצמית חשובה לא פחות - מטופלים מונחים לבצע את הבדיקה אחת לחודש חודשיים, תוך הקפדה על סקירה מדוקדקת של כל הגוף לראות שימוש במראות יד. סקירה זו חשובה שכן ב- 40-45% מהמקרים – המלנומה מאובחנת ע"י החולה עצמו!

מיפוי שומות/מיפוי שומות ממוחשב – הוא כלי למעקב שנתי/חצי שנתי אחר שומות בחולים שנמצאים בסיכון גבוה להתפתחות מלנומה. השומות ממופות ומצולמות ברזולוציה גבוהה, ומתבצעת השוואה של שומות מסויימות לתצלומים קודמים. מדובר ביתרון עצום המעריך ומתעד את עקרון ההתפתחות, E = Evolution. מצד שני - אין מחקרים גדולים שמצביעים על יעילות הבדיקה לעומת בדיקה שגרתית רגילה, וכן הבדיקה אינה מכוסה בסל התרופות. אבחנה של מלנומה: אם הנגע מספיק חשוד - תבוצע ביופסיה. אידיאלית - תבוצע אקסיזיה מלאה של כל הנגע, ולעיתים רק דגימה של חלק מהנגע, במידה ומימדיו לא מאפשרים הסרה ראשונית (incisional biopsy / punch). עם קבלת האבחנה של מלנומה על ידי הפתולוג יינתנו פרמטרים נוספים בעלי משמעות פרוגנוסטית: ערך ברסלו (עומק החדירה) ונוכחות / היעדר התכייבות. פרמטרים אלה מאפשרים בחלקם לקבוע את שלב המחלה. נתון נוסף המשפיע על שלב המחלה הוא מעורבות או העדר מעורבות של בלוטות הלימפה האיזוריות הקרובות לאתר המלנומה (כלומר בצוואר / בתי שחי או מפשעות) או של דרכי הלימפה הצמודות מאד למלנומה הראשונית (מיקרו-גרורות, המכונות גם "מיקרו-סטליטים"). לכן - בכל עומק חדירה של המלנומה – יש לבצע הרחבת שוליים. ובעומק מסויים - יש לבצע גם הערכה של הבלוטות המנקזות. ● הרחבת שוליים - מדובר בתהליך פשוט של הרחבה כירורגית בת 2-0.5ס"מ מכל נקודה בצלקת. המטרה היא וידוא שהוסרה כל המחלה, כולל מיקרו-גרורות קטנות סביב הנגע הראשוני. סגירת החסר מתבצעת בתפר פשוט או ע"י הנחת מתלה או שתל עור במידה והחסר לא ניתן לסגירה ראשונית. ● החל מעומק חדירה של 0.8 מ"מ – יש צורך גם לברר האם בלוטות הלימפה מעורבות במחלה. במידה ובבדיקה גופנית או ע"י אמצעי הדמיה אין עדות למחלה גרורתית בבלוטות – עדיין יש לשלול מעורבות "מיקרוסקופית". לצורך כך מסירים את הבלוטה הראשונה שמנקזת את מקטע בעור הנגוע (בלוטת זקיף / סנטינל / שוער) ניתוח זה מתבצע במקביל להרחבה (באותו המעמד), בהרדמה מלאה. מבוצע שימוש באיזוטופים על מנת לאתר את הבלוטה הרלוונטית, ולרוב, גם בחומר כחול (blue dye) על מנת להגדיל את רגישות וסגוליות הבדיקה.

הערכת דרגת המחלה - Staging: רק לאחר קבלת תשובות פתולוגיות מהפרוצדורות הנ"ל - ניתן לבצע Staging ולהעריך את דרגת המחלה. כאמור - נתונים אלה נזגרים מעומק החדירה (מדד ברסלאו) של המלנומה, נוכחות/העדר התכייבות המלנומה, מעורבות גרורות/מיקרו-גרורות סביב המלנומה הראשונית, ומעורבות גרורות (מיקרוסקופיות או מאקרוסקופיות) בבלוטות הלימפה. שלב 0 - נקרא גם melanoma in situ - תאי המלנומה נמצאים רק בשכבה החיצונית של העור (אפידרמיס) ללא חדירה ממשית. שלב 1 ו- 2 - הגידול חודר לעומק השכבות של העור, אבל מוגבל לעור בלבד, ללא פריצה מעבר לנגע הראשוני. שלב 3 - הגידול ראשוני אינו מוגבל רק לעור, אלא יש מעורבות של דרכי לימפה - בין אם כגרורות תת עוריות קרוב לאיזור הראשוני ובין אם מעורבות של בלוטות איזוריות.

טיפול מונע לשלב 3 לאחר הסרת כל המחלה בניתוח, למלנומה בשלב 3 עדיין קיים סיכון יחסית גבוה להישנות של המלנומה (הישנות מקומית, איזורית או גרורתית). במקרה כזה, ברוב המקרים יוצע למטופל ע"י האונקולוג טיפול מונע, שניתן למשך שנה שלמה. האופציות לטיפול מונע הן טיפול מכוון מטרה או אימונותרפיה במעכבי PD-1. ● טיפול מכוון מטרה - יוצע רק למטופלים עם מוטציה בגן BRAF. מדובר בכ- 50% מהמטופלים עם מלנומה. הטיפול הוא פומי (ניתן דרך הפה) בתרופות המעכבות הן את החלבון המוטנטי BRAF והן את החלבון התקין MEK. ע"פ מחקר מבוקר פלצבו, נראה יתרון לטיפול המונע ונצפתה הפחתת הסיכון להישנות המחלה בכ- 50%. סבילות הטיפול דיי טובה ושיעור הפסקות טיפול עקב רעילות בסה"כ נמוך. ● טיפול אימונותרפי - הטיפול מתאים לכלל המטופלים ללא תלות במוטציה. מדובר בנוגדן שניתן דרך הוריד אחת לשבועיים/3 שבועות/חודש/6 שבועות (תלוי בתרופה ובפרוטוקול), המעכב את צומת הבקרה PD-1. תוצאת הטיפול הינה שפעול מערכת החיסון, תאי ה- T המשופעלים תוקפים את תאי המלנומה. מספר מחקרים מבוקרים הדגימו יעילות משמעותית והפחתת הסיכון להישנות בכ- 50%. האמונה הרווחת היא כי יעילות שתי האסטרטגיות די דומה, שכן אין מחקרי "ראש בראש" שמשווים. ההחלטה האם לקבל טיפול מונע אימונותרפי או ביולוגי, נלקחת ביחד (האונקולוג, המטופל ומשפחתו) לאחר שיחה והבנה מלאה לגבי סוגי תופעות הלוואי ומשמעותן, דרכי מתן והעדפות אישיות.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אשר נתנאל, חוקר ומומחה בכיר באונקולוגיה קלינית במכון אלה למלבאום למלנומה ואימונותרפיה במרכז הרפואי שיבא-תל השומר

מלנומה בשלב מוקדם – גורמי סיכון, אבחון, טיפול ופרוגנוזה



ICD-10	Chapter C 43.
ICD-9	172.9
MeSH	D008545
יוצר הערך	ד"ר אשר נתנאל