ממצא אקראי ביותרת הכליה - Adrenal incidentaloma

הדפס

ממצא אקראי ביותרת הכליה
Adrenal incidentaloma
יוצר הערך	ד"ר עמיר בשקין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יותרת הכליה

ממצא אקראי ביותרת הכליה (בלוטת האדרנל) הוא על פי הגדרה ממצא מעל 10 מ"מ ביותרת הכליה, ללא קליניקה של מחלה ביותרת הכליה, שנמצא בבדיקת הדמיה שבוצעה עקב חשד למחלה שלא קשורה לבלוטות יותרת הכליה.

ככל שהטכנולוגיה של בדיקות ההדמיה מתקדמת וכן הבדיקות יותר זמינות, כך הדילמה של הבירור והטיפול בממצא אקראי ביותרת הכליה יותר שכיחה. הגישה לממצא אקראי ביותרת הכליה דורשת משנה זהירות, מצד אחד חשוב לאבחן ממצאים שמגבירים תמותה ותחלואה כמו קרצינומה של קליפת יותרת הכליה (Adrenocortical carcinoma) או פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma) ומצד שני חשוב להימנע מבדיקות CT ‏(Computed Tomography) חוזרות החושפות את המטופל לכמויות גדולות של קרינה ללא צורך, כמו במקרה של אדנומה קטנה של קליפת יותרת הכליה (Adrenocortical adenoma). מכיוון שלרוב הממצא מתגלה כאדנומה שפירה חשוב ביותר להתייחס לצפיפות של CT ללא חומר ניגוד, אם הצפיפות מתחת ל 10HU מדובר באדנומה שפירה. חשוב להדגיש שבנושא הזה רוב המידע הוא מעבודות עם כוח סטטי נמוך כמו סדרות רטרוספקטיביות ויש מעט מאוד עבודות פרוספקטיביות, אקראיות וכפולות סמויות.

אפידמיולוגיה

ממצא אקראי ביותרת הכליה הנו אחת הסיבות השכיחות לפנייה לבירור אנדוקריני. לרוב הממצא האקראי ביותרת הכליה הוא חד צדדי אבל ב-10%-15% מדובר בממצא דו צדדי, וב-10%-15% מהמקרים מדובר בתהליך עם הפרשה הורמונלית בעלת משמעות קלינית - בעיקר הפרשה של קורטיזול, קטכולאמינים ואלדוסטרון. השכיחות של ממצא אקראי ביותרת הכליה בגיל הביניים הנה 3%-4%, אך היא עולה עם הגיל ומגיעה ל-10% בקשישים.

אטיולוגיה

בכל מקרה שמתגלה ממצא אקראי ביותרת הכליה בבדיקת הדמיה, עולות שתי שאלות, קודם חשוב לשלול ממאירות ולאחר מכן שהממצא ללא הפרשה משמעותית קלינית:

• כ-80%-85% מהמקרים הנם עקב ממצא שפיר ולא מפריש כאשר ב-80% הגורם הנו אדנומה שפירה של קליפת יותרת הכליה, וסיבות נוספות יכולות להיות מיאלוליפומה (Myelolipoma) והמטומה.
• כ-10%-15% מהמקרים הנם עקב ממצא שפיר אבל מפריש, בעיקר תסמונת קושינג תת קלינית (Subclinical Cushing's syndrome) ופיאוכרומוציטומה ובמיעוט המקרים הפרשת יתר ראשונית של אלדוסטרון (היפראלדוסטרוניזם ראשוני, Primary hyperaldosteronism).
• ב-2.5%-7.5% מהמקרים האטיולוגיה ממאירה, בעיקר קרצינומה של קליפת יותרת הכליה ופחות תהליכים משניים.
• במקרים של ממצא אקראי בשתי בלוטות יותרת הכליה האטיולוגיות הם תהליכים משניים, היפרלזיה מולדת של יותרת הכליה ((CAH) ‏Congenital adrenal hyperplasia), אדנומות לא מפרישות בשני הצדדים, לימפומות, זיהום ודימום.

אדנומה שפירה של קליפת יותרת הכליה

הסיבה העיקרית לממצא אקראי ביותרת הכליה וכן לעלייה בשכיחות עם העלייה בגיל של הממצא האקראי ביותרת הכליה. השכיחות בעשור השלישי הנה כ-0.2%, ובעשור השמיני מעל 7%.

היותה של האדנומה עשירה בשומן תוך תאי הנו מאפיין שמאפשר לקבוע שפירות על פי ההדמיה. אדנומות לא מתפתחות לקרצינומה ולכן לא מצריכות מעקב הדמייתי ארוך טווח. יש עדויות שקושרות הימצאות של אדנומות לא מפרישות לתסמונת המטבולית, נושא שמעורר עניין אבל עדיין לא ברור.

מיאלוליפומה

גידול שפיר ולא מתפקד המכיל רקמה המטופוייטית (Hematopoetic) עתירה בשומן חוץ תאי, מאפיין שמאפשר לבצע את האבחנה בהדמיה. לרוב מדובר בממצא חסר ביטויים קליניים, אבל לעתים הוא גדל וגורם לאפקט מסה (בעיקר כאב בטן) ובהתאם מצריך טיפול ניתוחי.

קרצינומה של קליפת יותרת הכליה

באופן כללי קרצינומה של קליפת יותרת הכליה נדירה, עם היארעות של 1-2 למיליון לשנה. רוב המקרים הנם אקראיים (ספורדים) ומופיעים בעשורים 4-5, מיעוטם כחלק מתסמונת משפחתית. הפרוגנוזה גרועה עם הישרדות ממוצעת של 18 חודשים. 60% מהגידולים מפרישים, בעיקר קורטיזול ואנדרוגנים, ובמקרים יותר נדירים אסטרוגן ואלדוסטרון. במקרים שמתייצגים כממצא אקראי ביותרת הכליה מדובר בגידולים לא מפרישים וחסרי תסמינים, קטנים או גדולים. במקרים של קרצינומה שמפרישה, הגידול מתגלה בגודל קטן עקב ההפרשה. קצב הגדילה של קרצינומה של קליפת יותרת הכליה הנו 2 ס"מ בשנה בממוצע.

תהליכים משניים ביותרת הכליה

המקורות הנם בעיקר ריאות, שד, כליות ומלנומה. נדיר ביותר שמופיעה גרורה ביותרת הכליה ללא ממאירות ידועה ברקע, אבל אם יש ברקע ממאירות חצי מהממצאים האקראיים ביותרת הכליה הם גרורות. בחלק מהסדרות בספרות לא הכלילו חולים עם ממאירות בעבר ולכן השכיחות של ממצא אקראי ביותרת הכליה עקב גרורה הייתה נמוכה ביותר. כאשר קיים ממצא אקראי ביותרת הכליה עקב גרורה במחצית המקרים יהיו גרורות בשתי הבלוטות.

קליניקה

מעצם ההגדרה מדובר בממצאים אקראיים כך שבשלב האבחנה הם חסרי תסמינים. בחלק מהמקרים בדיעבד יש קליניקה קלה שלא אפשרה להגיע לאבחנה ללא הממצא האקראי שנמצא בהדמיה. לדוגמה במקרה של אדנומה בקליפת יותרת הכליה שמפרישה קורטיזול (תסמונת קושינג תת קלינית), לרוב אחרי כריתה של הגוש יש ירידה בנפיחות בפנים וכן בהשמנה המרכזית.

אבחנה

ההבחנה בין ממצא ממאיר לשפיר הנה על פי מאפיינים הדמייתיים, והאבחנה של הפרשה בעלת משמעות קלינית הנה על פי בדיקות ביוכימיות. המאפיינים שקשורים בממאירות הם בעיקר גודל הגוש וקצב הגדילה שלו. בכל מקרה שההדמיה לא אבחנתית יש לחזור על ההדמיה אחרי 3-12 חודשים בהתאם לחשד לממאירות. קצב הגדילה הממוצע של פיאוכרוציטומה הוא 0.5 ס"מ עד 1 ס"מ לשנה ושל קרצינומה של קליפת יותרת הכליה הוא מעל 2 ס"מ לשנה.

מאפיינים בהדמיה

בבדיקות CT וכן MRI ‏(Magnetic resonance imaging) קיימים מאפיינים שמסייעים בהבחנה בין ממצא שפיר לממאיר. סונר (אולטרסאונד) של יותרת הכליה היא בדיקה שתלויה במבצע, הרגישות גבוהה רק בממצא מעל 3 ס"מ והבדיקה לא מסייע באבחנה בין ממצא ממאיר לשפיר. ל-CT ו-MRI יעילות דומה להבחנה בין ממצא ממאיר ושפיר, וב-CT הרזולוצייה יותר טובה. בנוסף גם משיקולי זמינות ועלות CT היא בדיקת הבחירה, אם כי ב-MRI אין חשיפה לקרינה.

CT

הצפיפות (Density) ב-CT נמדדת ביחידות של Hounsfield Units) HU). ככל שהצפיפות יותר נמוכה הצילום יותר שחור, כאשר הצפיפות הכי נמוכה באוויר ואח"כ בשומן. ככל שהצפיפות יותר גבוהה הצילום יותר לבן, כאשר הצפיפות הכי גבוהה היא בעצם. הצפיפות של רקמה עשירה בשומן יותר נמוכה מצפיפות של רקמה ללא שומן. הצפיפות של שומן נעה בין מינוס 20HU עד מינוס 150HU. הצפיפות של רקמה ענייה בשומן כמו כלייה נעה בין פלוס 20HU עד פלוס 150HU. מאפיינים של ממאירות ב-CT של יותרת הכליה כוללים צפיפות גבוהה לפני הזרקת חומר ניגוד, לרוב מעל 20HU, האדרה גבוהה של חומר ניגוד ועיכוב בפינוי, פינוי אבסולוטי של פחות מ-50% ב-10 דקות. מאפיינים נוספים כוללים גודל מעל 4 ס"מ, מרקם לא אחיד (הטרוגני) וכן גבול לא ברור ולא חלק. חשוב להדגיש שכאשר הצפיפות ללא חומר ניגוד הנה מתחת ל-10HU ב-100% מהמקרים מדובר באדנומה. גם רוב הממצאים בצפיפות 10HU-30HU יהיו אדנומות דלות בשומן.

MRI

בבדיקת ה-MRI עוצמת האות המתקבל תלויה בתכולת המים של הממצא. לדוגמא בממצא ביותרת הכליה בו תכולת שומן נמוכה (ממאירות ופיאוכרומוציטומה) אות נמוך (ביחס לכבד) ב-T1 וגבוה ב-T2. בממאירות וכן בפיאוכרומוציטומה, ההאדרה עם גדוליניום מוגברת והפינוי של חומר הניגוד איטי. רצוי לבקש פרוטוקול יחודי שמבחין ביעילות גבוהה בין ממצא עם תכולת שומן נמוכה לגבוהה בשם Chemical Shift Imaging. ממצא אקראי ביותרת הכליה בעל מאפיינים של ממצא עתיר במים ודל בשומן חשוד לממאירות או פיאוכרומוציטומה.

FDG PET-CT

יעיל באבחנה של ממאירות לכן מומלץ במקרים של ממאירות ברקע. עקב המחיר וחוסר מידע, לא מומלץ כחלק מבירור השגרתי.

ביופסיית מחט ((FNA)‏ Fine needle aspiration)

יעילה לאבחנה של רקמה חוץ בלוטית (חוץ אדרנלית), בעיקר גרורות וזיהום, אבל הציטולוגיה שמתקבלת לא מאפשרת לאבחן בין אדנומה לקרצינומה של קליפת יותרת הכליה אלא רק פתולוגיה של כל הגוש.

בירור ביוכימי

בכל הסקירות החשובות שהתפרסמו בנושא בשנים האחרונות מומלץ ללא קשר לקליניקה לשלול בכל המקרים עודף הפרשת קורטיזול וכן פיאוכרומוציטומה ורק באנשים שיש להם יתר לחץ דם לשלול עודף הפרשת אלדוסטרון. יש עבודות שהראו שבמהלך מעקב של 4 שנים התפתחה הפרשת יתר ולכן חלק מהכותבים ממליצים לבצע את המעקב הביוכימי אחת לשנה במשך 4 שנים. בכל מקרה של ממצא אקראי בשתי בלוטות יותרת הכליה מומלץ לשלול חסר של גלוקוקורטיקואידים.

תסמונת קושינג תת-קלינית

לרוב משתמשים בביטוי כדי לתאר הפרשה אוטונומית של קורטיזול מאדנומה בקליפת יותרת הכליה. עודף הקרטיזול קל ולכן לא מלווה בפנוטיפ קושינגואידי (Cushingoid phenotype), אבל מוביל להפרעות כמו סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה, ואוסטיאופורוזיס. בנוסף ההפרשה האוטונומית מאופיינת באיבוד של דגם ההפרשה היומי הנורמלי (שיא ההפרשה לפנות בוקר עם ירידה הדרגתית ברמה לאורך היום עד לנקודת השפל (Nadir) בחצות), אלא ההפרשה קבועה לאורך היממה. בדיקת הבחירה היא מבחן דיכוי עם מינון נמוך של Dexamethasone לאורך הלילה (נוטלים 1 מ"ג של Dexamethasone ב-11-12 בלילה ובודקים קורטיזול בדם למחרת ב-8 בבוקר). ברוב הסקירות מקובל שבממצא אקראי ביותרת הכליה ללא פנוטיפ של תסמונת קושינג, קורטיזול ב-8 בבוקר מתחת ל-138 ננומול לליטר תקין. חלק מהכותבים מציינים שערך מתחת ל 50-138 ננומול לליטר תקין. בכל מקרה מוסכם שערך מתחת ל 50 ננומול לליטר הנו תקין. אפשר להעזר גם באיסוף שתן לקורטיזול אם כי במקרה של תסמונת קושינג תת קלינית הבדיקה מוגבלת, כיוון שהרמה מוגברת הרבה פעמים עקב חיובי כוזב ובדיקה תקינה לא שוללת. הספרות חלוקה לגבי השימוש ברמת קורטיזול חופשית ברוק בחצות כדי לקבועה את האבחנה. אפשר להסתייע גם ברמה בדם של ACTH ‏(Adrenocorticotropic hormone) וכן DHEA-S‏ (Dehydroepiandrosterone sulfate), כיוון שהפרשה אוטונומית של של קורטיזול גורמת לדיכוי של ACTH ולכן הרמה לא מדידה. ACTH מגרה הפרשת אנדרוגנים מיותרת הכליה וכאשר ACTH מדוכא גם DHEA-S נמוך ולא מדיד. אישור של האבחנה אפשר להשיג אחרי כריתה של האדנומה, אם אחרי הכריתה יש חסר ממושך בקורטיזול, זו עדות לדיכוי של יותרת הכליה התקינה עקב הפרשת יתר מאדנומה אוטונומית.

פיאוכרומוציטומה

גידול נדיר של תאי כרומפין (Chromaffin) בליבת (מדולת) יותרת הכליה, עם הארעות של 1:100,000 לשנה, בעיקר בעשורים 4-5 לחיים. בסביבות 5% מכל הממצאים האקראיים ביותרת הכליה הם פיאוכרומוציטומה. בשנים האחרונות קיימת עלייה באבחון של פיאוכרומוציטומה בשלבים מוקדמים בעקבות ממצא אקראי ביותרת הכליה בהדמיה או בבדיקות גנטיות וירידה באבחנה של מחלה תסמינית (סימפטומטית). בניגוד למחלה תסמינית שמאופיינת בטריאדה של התקפי כאב ראש, הזעה והלמות לב (פלפיטציות) וכן יתר לחץ דם התקפי או קבוע, במקרה של פיאוכרומוציטומה שנמצאה באקראי בהדמיה ברוב החולים אין אפילו יתר לחץ דם. לפיאוכרומוציטומה לרוב יש מראה אופייני בהדמיה אבל בגלל שלא תמיד ניתן לאבחן לפי ההדמיה בכל המקרים מומלץ לבצע הערכה ביוכימית. במקרה של פיאוכרומוציטומה שמסתמנת כממצא אקראי בהדמיה לעתים מדובר בגידול בשלבים מוקדמים ולכן ללא הפרשה משמעותית וההערכה הביוכימית תקינה. במקרים הללו הרבה פעמים החשד לאבחנה הנו בעקבות המאפיינים בהדמיה, בעיקר צפיפות גבוהה ב-CT ללא חומר ניגוד, האדרה חזקה ב-CT עם עיכוב בפינוי של חומר ניגוד או ממצא דל שומן ב MRI. מבחינת הערכה ביוכימית קטכולאמינים (Catecholamines) עוברים מטבוליזם בגידול למטאנפרינים (Metanephrines). מטאנפרינים מופרשים באופן רציף מהגידול לדם ושתן ויותר רגישים לאבחנה מקטכולאמינים. למדידה של מטאנפרינים מופרדים (Fractionated metanephrines) בשתן, כלומר Metanephrines ו-Normetanephrines בשתן יש רגישות של 90% לאבחנה וספציפיות גבוהה. אם בנוסף בודקים קטכולאמינים מופרדים (Fractionated catecholamines) כלומר אפינפרין, נוראפינפרין ודופמין בשתן, מוסיפים עוד 5% לרגישות (רגישות של 95% לאיסוף של קטכולאמינים ומטאנפרינים מופרדים בשתן).

היפראלדוסטרוניזם ראשוני

מצב יחסית שכיח - בסביבות 6% מכל האנשים עם יתר לחץ דם ו-20% מהאנשים עם יתר לחץ דם עמיד. הפרשה אוטונומית מוגברת של אלדוסטרון גורמת לדיכוי של הפרשת רנין, צבירת נתרן, יתר לחץ דם ובחלק קטן תת-אשלגן בדם (היפוקלמיה) עקב איבוד אשלגן בשתן. בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני נמצאה תחלואת לב וכלי דם מעבר להשפעה של הלחץ דם המוגבר וכנראה הגורם הנו השפעות נוספות של אלדוסטרון. הסיבה היא ב-60% שגשוג (היפרפלזיה) של שתי בלוטות יותרת הכליה וב-35% אדנומה של קליפת יותרת הכליה שמפרישה אלדוסטרון. בסקירות השונות ב-1%-2% מהמקרים של ממצא אקראי ביותרת הכליה הגורם אדנומה שמפרישה אלדוסטרון. בכל מאמרי הסקירה החשובים ממליצים בכל החולים עם יתר לחץ דם וממצא אקראי ביותרת הכליה לשלול את האבחנה (אם כי יש כאלו שחושבים שאין חשיבות מעשית לשלול את האבחנה באנשים שמאוזנים היטב על שתי תרופות ליתר לחץ דם וללא תת-אשלגן בדם). הבירור הביוכימי מתחיל עם בדיקת הסקר יחס של אלדוסטרון לרנין, אם הבדיקה חיובית מאשרים את האבחנה עם מבחן דיכוי של הפרשת אלדוסטרון באמצעות העמסת מלח ורידית או פומית. באנשים מעל גיל 40 אדנומה לא מפרישה של קליפת יותרת הכליה שכיחה ויש אפשרות שהממצא ב-CT זו אדנומה לא מפרישה ובבלוטת יותרת הכליה השנייה יש גוש קטן שלא אובחן שזו האדנומה שמפרישה אלדוסטרון, לכן מעל גיל 40 צריך לבצע דיגום של הורידים של יותרת הכליה משני הצדדים כדי לאבחן מהיכן ההפרשה.

טיפול

הטיפול בממצא האקראי ביותרת הכליה נגזר מהאבחנה הספציפית

• במקרה של גוש עם סבירות גבוהה לממאירות או עם הפרשה משמעותית קלינית הטיפול הוא כריתת הבלוטה
  • המצב היחידי בו קיים טיפול תרופתי יעיל הנו אדנומה שמפרישה אלדוסטרון
• אדנומה של קליפת יותרת הכליה לא מתפתחת לממאירות ולכן כאשר מופיע ממצא אקראי של יותרת הכליה בו ההדמיה אבחנתית לאדנומה ולאורך שנתיים לא גדל אין צורך בטיפול ומעקב הדמייתי אלא רק מעקב ביוכימי
  • ברוב הסקירות ממליצים לשקול כריתה של כל גוש מעל 4 ס"מ וכן גוש שגדל מעל 1 ס"מ במהלך המעקב למרות שרוב הגושים הללו יתבררו כשפירים
  • בהחלטה על טיפול ניתוחי למאפיינים בהדמיה ולגיל יש חשיבות רבה, בעשור השמיני יש אפשרות לעקוב אחרי גוש של 6 ס"מ עם מאפיינים של אדנומה בהדמיה

פרוגנוזה

הפרוגנוזה נגזרת מהאבחנה הספציפית. ברוב המקרים האטיולוגיה היא אדנומה של קליפת יותרת הכליה שלא מפרישה ואז אחרי בירור ומעקב מוגבל אפשר להפסיק את המעקב.

במקרה של קרצינומה בקליפת יותרת הכליה הפרוגנוזה באופן כללי גרועה אבל חשוב לאבחן כי לעיתים מדובר בגידול קטן ואז השלב (Stage) נמוך עם פרוגנוזה טובה.

דגלים אדומים

ממצאים שמחשידים לממאירות ב-CT של יותרת הכליה כוללים צפיפות גבוהה לפני הזרקת חומר ניגוד, לרוב מעל 20HU, האדרה גבוהה של חומר ניגוד ועיכוב בפינוי, פינוי אבסולוטי של פחות מ-50% ב-10 דקות. מאפיינים נוספים כוללים גודל מעל 4 ס"מ, מרקם לא אחיד (הטרוגני) וכן גבול לא ברור ולא חלק.

ממצא חשוד ב-MRI הוא עם מאפיינים דלי שומן.

ביבליוגרפיה

1. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnaldi G, Reimondo G, Pia A, Toscano V, Zini M, Borretta G, Papini E, Garofalo P, Allolio B, Dupas B, Mantero F, Tabarin A; Italian Association of Clinical Endocrinologists. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):851-70. Epub 2011 Apr 6. Review. PubMed PMID: 21471169.
2. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4106-13. Review. PubMed PMID: 20823463; PubMed Central PMCID: PMC2936073.
3. Terzolo M, Bovio S, Pia A, Reimondo G, Angeli A. Management of adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;23(2):233-43. Review. PubMed PMID: 19500766.
4. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007 Feb 8;356(6):601-10. Review. PubMed PMID: 17287480.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עמיר בשקין

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.