כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ממצא סלרי לא מתפקד - Nonfunctioning sellar mass
| ממצא סלרי לא מתפקד | ||
|---|---|---|
| Nonfunctioning sellar mass | ||
| שמות נוספים | מסה סלרית לא מתפקדת, גידול לא מתפקד ביותרת המוח | |
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
בלוטת יותרת המוח, ההיפופיזה (Hypophysis, Pituitary gland), נמצאת בשקע בעצם היתד (Sphenoid bone) שנקרא האוכף התורכי (Sella turcica) או בקיצור סלה.
גידול באזור הסלה (גידול סלרי) הוא ממצא אקראי שכיח בבדיקות הדמיה של הגולגולת כאשר ברוב המוחלט הממצא שפיר. מחלקים את הגידולים הסלרים למתפקדים (Functioning), כלומר, גורמים לתסמינים שנובעים מעודף הפרשה הורמונלית, כמו תסמונת קושינג (Cushing's syndrome), ולכאלו שאינם מתפקדים (Nonfunctioning). הגידולים המתפקדים הם בהכרח אדנומות היפופיזריות.
גידולים סלרים לא מתפקדים נחלקים לתסמיניים וחסרי תסמינים. חסרי התסמינים מתגלים באקראי בבדיקות הדמיה ונקראים גם ממצא היפופיזרי אקראי (Pituitary incidentaloma), למרות שההגדרה לא מדוייקת - לעיתים הממצא כלל אינו היפופיזרי אלא רקמה אחרת באזור הסלה סמוך ליותרת המוח. ניתן גם לחלק את הגידולים הסלרים חסרי התסמינים בהתאם למקור של הגידול: הגידולים מרקמה היפופיזרית הם בעיקר אדנומות לא מתפקדות, ומבין הגידולים מרקמה לא היפופיזרית השכיח ביותר הוא כיסתה על שם רטקה (Rathke's cyst). ראוי לציין שרוב האדנומות הלא מתפקדות מפרישות, אך ההפרשה היא ללא ביטוי קליני.
הבעיה בתחום זה היא שאין כלל מחקרים אקראיים כפולי סמיות, ורוב המידע מגיע מסדרות רטרוספקטיביות (Retrospective) קטנות ומדעת מומחים.
אפידמיולוגיה
רוב המסות הסלריות הן קטנות, בקוטר של מספר מ"מ (מילימטר), וחסרות חשיבות קלינית. השכיחות של אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת, בסדרות של נפטרים (Autopsy) ללא מחלה היפופיזרית, היא כ-10%, כאשר הרוב המוחלט הן מיקרואדנומות, כלומר בקוטר של פחות מ-10 מ"מ. בסדרות של הדמיה בתהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging), ללא חשד קליני לממצא היפופיזרי, נמצאו ממצאים אקראיים בכמעט 20% מהאנשים, כאשר הרוב המוחלט היה ממצא אקראי קטן (Microincidentaloma) בקוטר של פחות מ-10 מ"מ.
אטיולוגיה
מידע פתולוגי על ממצאים אקראיים ביותרת המוח קיים רק מסדרות ניתוחיות, בהן נמצא שמעל 90% היו מסות מוצקות (Solid), ומתוכן הרוב המוחלט היו אדנומות לא מתפקדות והיתר מנינגיומות (Meningioma) וגליומות (Glioma). ממצאים כיסתיים (Cyst), לעומת זאת, היוו פחות מ-10% מהממצאים האקראיים ביותרת המוח - בעיקר כיסתה על שם רטקה וקרניופרינגיומה (Craniopharingioma). הבעיה היא שבסדרות ניתוחיות יש הטייה מכיוון ששכיח הרבה יותר שממצאים מוצקים יגדלו ויצריכו ניתוח, וזאת בניגוד לממצאים כיסתיים, כך שכנראה שהשכיחות האמיתית של ממצאים כיסתיים גבוהה יותר. ממצאים נדירים יותר הם תהליכים משניים והפרעות של כלי הדם (Vascular) כמו מפרצת של עורק התרדמה (Carotid aneurysm).
במקרה של מסה שדוחקת את הגבעול כלפי מעלה אל הציסטרנה העל-סלרית (Suprasellar cistern), ללא סטייה של הגבעול, צריך להתחשב באפשרות של הגדלה פיזיולוגית של יותרת המוח, בעיקר בסוף היריון או במקרה של דלקת בלוטת יותרת המוח (Hypophysitis). כ-40% מהמקרים של דלקת בלוטת יותרת המוח מאובחנים כאדנומות לא מתפקדות ורק בפתולוגיה אחרי ניתוח מתבררים כדלקת בלוטת יותרת המוח.
אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת (NFPA - Nonfunctioning Pituitary Adenoma): רוב האדנומות ההיפופיזריות הלא מתפקדות מפרישות גונדוטרופינים [הורמון מעודד הזקיק (FSH, Follicle Stimulating Hormone) והורמון הצהבה (LH, Luteinizing Hormone)] או מקטעים שלהם שלא גורמים לתסמינים, וחלקן הן אדנומות שקטות (Silent adenoma), כלומר מפרישות הורמונים אבל בכמות נמוכה שלא גורמת לתסמינים. לדוגמא, אדנומה שקטה המפרישה הורמון גדילה (GH, Growth Hormone) ונקראת אדנומה סומטוטרופית (Somatotroph adenoma) לא תגרום לביטוי קליני של אקרומגליה (Acromegaly), אבל בצביעות אימונוהיסטוכימיות (Immunohistochemical) תהיה צביעה חיובית לתאים מפרישי הורמון גדילה והגישה הטיפולית היא כמו לאקרומגליה.
ממצא היפופיזרי אקראי (Pituitary incidentaloma): לפי ההגדרה זהו ממצא ללא תסמינים שנמצא במקרה בהדמיה עקב כאב ראש, חבלה או תלונות נוירולוגיות אחרות. הרוב המוחלט קטן מ-10 מ"מ וחלק משמעותי הם ממצאים כיסתיים קטנים שכנראה חסרים משמעות קלינית.
קליניקה
הקליניקה תלויה מאוד בגודל של הממצא ובמיקום שלו. ממצאים קטנים מ-10 מ"מ לרוב לא גורמים לתסמינים פרט לכאב ראש בחלק מהמקרים, ולכן לרוב מתגלים כממצא אקראי בהדמיה. ממצאים גדולים מ-10 מ"מ גורמים לתסמינים נוירולוגיים עקב לחץ על רקמות סמוכות. התסמינים יהיו בעיקר כאב ראש, תת-תפקוד של בלוטת יותרת המוח (Hypopituitarism) והפרעות בראייה. לא נמצא מתאם בין גודל הממצא לבין שכיחות של כאב ראש, ולכן גם ממצא הקטן מ-10 מ"מ עלול לגרום ללחץ מוגבר בחלל הקטן שבו ממוקמת יותרת המוח ולגרום לכאב ראש.
ההפרעות בראייה כוללות חסר בשדה ראייה עקב לחץ על עצבי הראייה, וראייה כפולה (Diplopia) עקב פגיעה בעצבי הגולגולת (Cranial nerves) המעצבבים את תנועות גלגלי העיניים, שמסלולם עובר סמוך מאוד ליותרת המוח, בסינוסים הקברנוזים (Cavernous sinous), משני צידי יותרת המוח. כאשר מסה סלרית לוחצת על עצבי הראייה, הלחץ לרוב יתחיל בחלק התחתון האמצעי של התצלובת האופטית (Optic chiasm) ולכן יגרום לצמצום בשדה הראייה בסדר אופייני: ראשית חסר בשני השדות הרקתיים (Temporal) העליונים, אחר-כך חסר גם ברקתיים התחתונים ולאחר מכן החסר בשדות הראייה מתקדם לשדות האף (Nasal).
כל המסות באזור הסלה, ובמיוחד אלו הגדולות מ-6-10 מ"מ, עלולות לגרום לתת-תפקוד יותרת המוח, שיתבטא בתסמינים הנובעים מחסר הורמונלי. תת-תפקוד יותרת המוח שנגרם ממסה סלרית מאופיין בהופעה של חסרים הורמונליים בסדר קבוע למדי: ראשון מופיע חסר בהורמון גדילה, לאחר מכן חסר בהורמון מעודד הזקיק/הורמון הצהבה, הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH), הורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH, Thyroid Stimulating Hormone) והחסר האחרון שמופיע הוא חסר בפרולקטין. כאשר תת-התפקוד של בלוטת יותרת המוח הוא על רקע של דלקת ביותרת המוח, החסר השכיח ביותר הוא בהורמון אדרנוקורטיקוטרופי ואחריו הורמון ממריץ בלוטת התריס.
אבחנה
הגובה הממוצע של בלוטת יותרת המוח הוא כ-6 מ"מ, אך לעיתים מסיבות פיזיולוגיות בלוטת יותרת המוח מוגדלת לגובה של מעל 9 מ"מ, במיוחד בגיל ההתבגרות או לקראת סוף ההריון. בבלוטת יותרת מוח נורמלית הגבול העליון הוא קעור, ובמצבים של הגדלה פיזיולוגית הוא הופך קמור. בדיקת ההדמיה הנבחרת ליותרת המוח היא הדמיה בתהודה מגנטית, ולכן בכל ממצא סלרי שאובחן בטומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography) מומלץ להשלים גם הדמיה בתהודה מגנטית של המוח, מכוונת ליותרת המוח, עם ובלי גדוליניום (בהתאם לתפקוד הכלייתי). במקרה של קרניופרינגיומה, הגידול מאופיין בהסתיידויות אותן קל יותר לאבחן בטומוגרפיה ממוחשבת.
ממצאים סלרים מוצקים מאובחנים לעיתים כאדנומה לא מתפקדת, למרות שמדובר בממצא סלרי שאינו ממקור היפופיזרי. ללא תלות בגודל ובתסמינים, ראשית יש לשלול עודף הפרשה הורמונלית. לעיתים נדירות נמצא עודף קל של הפרשה הורמונלית שלא גורם לביטויים קליניים או שהביטויים הקליניים עדינים ומבחינים בהם רק אחרי הממצאים המעבדתיים. לכן, בכל המסות מומלץ לבדוק קודם רמה בסיסית של תירוקסין חופשי (fT4, free Thyroxin), הורמון ממריץ בלוטת התריס, פקטור הגדילה דמוי-אינסולין (IGF-1, Insulin-like Growth Factor 1), קורטיזול בזלי ופרולקטין. אם רמת הקורטיזול הבזלי מוגברת, מומלץ לבצע איסןף שתן לקורטיזול או מבחן דיכוי עם 1 מ"ג של Dexamethasone. אם רמת פקטור הגדילה דמוי-אינסולין מוגברת יש לבצע העמסת סוכר של 75 גרם בשאלה של אקרומגליה.
בכל מקרה של מאקרואדנומה, יש לבדוק פרולקטין אחרי מיהול כדי לשלול אפשרות של ממצא שווא (Artifact) מעבדתי על רקע רמות גבוהות מאוד של פרולקטין בדם (Hook effect). לחץ משמעותי על רקמת יותרת המוח שיגרום לחסרים הורמונליים נדיר בממצאים הקטנים מ-6-10 מ"מ, ולכן בממצאים האלה מומלצת הערכה של חסר הורמונלי רק בחשד קליני. במסות סלריות מעל 10 מ"מ, ויש הטוענים אפילו מעל 6 מ"מ, מומלץ לבדוק שאין חסרים הורמונליים בבירור הכולל פקטור הגדילה דמוי-אינסולין, הורמון מעודד הזקיק, הורמון הצהבה, תירוקסין חופשי, הורמון ממריץ בלוטת התריס, קורטיזול בזלי בבוקר ובגברים גם טסטוסטרון כללי בבוקר. בדיקת שדות ראייה מומלצת רק במסות סלריות הנושקות לעצבי הראייה או לוחצות עליהם. אם המסה הסלרית לא קרובה לעצב הראייה ואין תלונות של הפרעה בראייה, אין צורך בבדיקת שדות ראייה.
במקרה של אדנומה היפופיזרית שנותחה עם שארית, על מנת להעריך את פוטנציאל הגדילה של המסה שנשארה, כדאי לבדוק ברקמה שהוסרה סמן של פעילות מיטוטית שנקרא Ki 67, שהוא מדד לרמת השגשוג של הרקמה.
טיפול
ברוב המסות הסלריות, במיוחד הקטנות יותר שנמצאו באקראי בבדיקת הדמיה, אין צורך בטיפול, רק במעקב. במסות הגדולות יותר והתסמיניות, הטיפול הוא ניתוחי בעיקרו. רוב המסות הסלריות, במיוחד הכיסתיות וכן המיקרואדנומות ההיפופיזריות, גדלות לאט ולכן צריך להתאים את הטיפול: במטופלים עם תוחלת חיים קצרה וסיכון ניתוחי גבוה יש לשקול מעקב בלבד אפילו אם יש התויה לניתוח. ההתויות לניתוח כוללות:
- כאב ראש
- חסרים נוירולוגיים
- חסרים בשדות הראייה או מסה שלוחצת על עצבי הראייה
- חסרים הורמונלים
- הפרשה הורמונלית, בעיקר של הורמון גדילה או הורמון אדרנוקורטיקוטרופי במקרים של הפרשה הורמונלית שקטה (Silent adenoma)
בעיקרון, מניעת אובדן ראייה חשובה יותר ממניעת חסרים הורמונליים. חסר הורמונלי חדש, במיוחד בקשישים, הוא התויה חלקית לניתוח מכיוון שישנם מצבים שקל לטפל בחסר ההורמונלי, במיוחד בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה. בנוסף, לא כל כך ברור עד כמה יש שיפור בכאב הראש, בחסר בשדות הראיה וכן בחסרים ההורמונליים בעקבות טיפול ניתוחי. כמובן שהגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה דרך עצם היתד (הגישה הטרנס-ספנואידלית - Trans-sphenoid). בחולים עם מרכיב על-סלרי (Suprasellar) גדול לעיתים יש צורך בניתוח בגישה מהגולגולת (Carniotomy) - ניתוח עם הרבה יותר תחלואה נלווית לעומת ניתוח בגישה דרך עצם היתד.
- טיפול תרופתי
בכל מקרה של היפרפרולקטינמיה תסמינית יש מקום לנסיון טיפולי עם Cabergoline. גם במקרה שלא ברור האם הגידול מפריש פרולקטין או שהפרולקטין מוגבר עקב לחץ על גבעול יותרת המוח, אפשר לנסות טיפול ב-Cabergoline ומעקב של הדמיה בתהודה מגנטית. אם תחת טיפול ב-Cabergoline המסה הסלרית מצטמקת משמעותית, קרוב לוודאי מדובר בפרולקטינומה. יש דיווחים סותרים לגבי ההשפעה של Cabergoline על אדנומה לא מתפקדת.
- מעקב
בכל מקרה שאין התויה לניתוח צריך להמשיך במעקב, שכולל מעקב הדמיתי ולפי הצורך גם שדות ראייה והערכה של חסרים הורמונליים. בהנחיות של האגודה האנדוקרינולוגית (Endocrine Society) לטיפול בממצאים אקראיים ביותרת המוח מ-2011, בממצא אקראי הקטן מ-10 מ"מ מומלץ לבצע הדמיה בתהודה מגנטית אחרי שנה, ואם אין שינוי - אחרי עוד 1-2 שנים. במקרה של ממצא אקראי הגדול מ-10 מ"מ, מומלץ לחזור על הדמיה בתהודה מגנטית אחרי חצי שנה ואם אין שינוי, להמשיך פעם בשנה. בכל מקרה, לאחר 3 שנים יש להקטין את תדירות המעקב, אבל אין מידע לגבי התדירות לטווח ארוך ומתי יש להפסיק מעקב. כנראה שבממצאים כיסתיים קטנים שלא גדלו במשך 3 שנים, אין צורך במעקב, ואם מיקרואדנומות לא גדלות אחרי 2-3 שנות מעקב, כנראה שכבר לא תגדלנה. באותן ההנחיות מומלץ לחזור על שדות הראייה אם המסה גדלה ונוגעת בעצבי הראייה או אם יש תלונות על הפרעה בראייה. לגבי מעקב של חסרים הורמונלים חדשים: אין צורך במקרה של ממצאים אקראיים קטנים מ-10 מ"מ, ובאלו היותר גדולים יש לבדוק אחרי חצי שנה ולאחר מכן אחת לשנה.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה בעיקרה טובה מאוד - רוב הממצאים דורשים רק מעקב. בחלק קטן, בעיקר בממצאים המוצקים הגדולים, יהיה צורך בניתוח. מסות ממאירות הן נדירות.
דגלים אדומים
בכל מקרה שבו הורמון בלוטת המטרה נמוך, למשל הורמוני בלוטת התריס או טסטוסטרון, יש צורך לבדוק את רמת ההורמון ההיפופיזרי המגרה. לדוגמא, במקרה של טסטוסטרון חשוב לבדוק את הורמון ההצהבה, ובמקרה של הורמוני בלוטת התריס יש לבדוק את ההורמון ממריץ בלוטת התריס. אם למרות שההורמון של בלוטת המטרה נמוך, אין עליה תגובתית של ההורמון ההיפופיזרי המגרה, צריך לחשוב על הפרעה מרכזית ולשקול לבצע הדמיה בתהודה מגנטית מכוון ליותרת המוח. בגברים מבוגרים לעיתים רמת הטסטוסטרון הכללית יורדת עם העליה בגיל וכמוה יורדת מעט גם רמת הורמון ההצהבה, כך שלעיתים קשה מאוד להבדיל בין שינויים הקשורים לתהליך ההזדקנות לבין תת-פעילות בלוטות המין (Hypogonadism) מרכזי, ולכן חשוב להתייעץ עם אנדוקרינולוג. בכל מקרה של התפתחות הפרעה בראייה, גם אם היא מתפתחת לאט או שאינה אופיינית לתהליך סלרי, צריך לשקול ביצוע הדמיה בתהודה מגנטית של יותרת המוח.
ביבליוגרפיה
- Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, Molitch ME, Montori VM, Post KD, Vance ML; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):894-904. doi: 10.1210/jc.2010-1048. PubMed PMID: 21474686.
- Newell-Price J. Whither pituitary incidentaloma? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):939-41. doi: 10.1210/jc.2011-0415. PubMed PMID: 21474690.
- Fernández-Balsells MM, Murad MH, Barwise A, Gallegos-Orozco JF, Paul A, Lane MA, Lampropulos JF, Natividad I, Perestelo-Pérez L, Ponce de León-Lovatón PG, Erwin PJ, Carey J, Montori VM. Natural history of nonfunctioning pituitary adenomas and incidentalomas: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):905-12. doi: 10.1210/jc.2010-1054. Review. PubMed PMID: 21474687.
- Dekkers OM, Pereira AM, Romijn JA. Treatment and follow-up of clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3717-26. doi: 10.1210/jc.2008-0643. Epub 2008 Aug 5. Review. PubMed PMID: 18682516.
- Molitch ME. Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Mar;37(1):151-71, xi. doi: 10.1016/j.ecl.2007.10.011. Review. PubMed PMID: 18226735.
קישורים חיצוניים