מניעה וטיפול ברגל סוכרתית - נייר עמדה

״

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מניעה וטיפול ברגל סוכרתית
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרגל סוכרתית וריפוי פצעים המועצה הלאומית לסוכרת האגודה הישראלית לסוכרת האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית האיגוד הישראלי לרפואת ילדים האיגוד לרפואת משפחה האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
תאריך פרסום	מאי 2016
יוצר הערך	ד״ר אביבית כהן ד״ר אילנה הרמן בהם פרופ' חוליו ויינשטיין
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כף רגל סוכרתית

במדינת ישראל מתבצעות כ-1,400 קטיעות גפיים מדי שנה, מרביתן בחולי סוכרת (למעלה מ-80% מהקטיעות). טיפולים אלו כרוכים בתחלואה נלווית ובתמותה גבוהה וכן בפגיעה קשה באיכות חייהם של המטופלים.

במדינות רבות הוכחה הצלחה משמעותית בצמצום מספר הקטיעות תוך עבודה בשלוש רמות (טבלה 1):

1. מניעה וטיפול ראשוני במרפאות הקהילה
2. מרפאות ייעודיות לרגל סוכרתית בקהילה ומרפאות חוץ (שרות אמבולטורי) של בתי חולים, המטפלות בכיבים ובזיהומים תוך עבודה משותפת של רופאים מומחים מתחומים שונים (סוכרת, אורתופדיה, כירורגית כלי־דם, שיקום, פלסטיקה, עור, מחלות זיהומיות, נפרולוגיה ועוד) אחיות פצע, אחיות סוכרת, פודיאטרים ודיאטניות.
3. מרכזים שלישוניים - טיפול במקרים מורכבים יותר אשר מופנים מהמרפאות בקהילה, לשם אשפוז יום או אשפוז מלא לצורך הטריה, שחזור אספקת דם, טיפולים אנטיביוטיים דרך הווריד וניתוחים.

מניעת סיבוכים ברגלי חולי סוכרת

מניעה ראשונית

• הגברת המודעות של הצוותים המטפלים מחד ושל האוכלוסייה בסיכון מאידך.
• ביצוע פעילות שגרתית יזומה בקרב חולי סוכרת לאיתור מוקדם של אוכלוסייה בסיכון מוגבר להתפתחות רגל סוכרתית והדרכה פעילה לטיפול מניעתי. איתור וריבוד החולים בסיכון ייעשה על ידי בדיקה תקופתית של כפות הרגליים בעזרת הטופס המפורט (טבלה 2) בתדירות המפורטת (טבלה 3) לפי רמת הסיכון של החולה.

מניעה שניונית

ברמת האבזור - יש לפעול לקידום הכרה לאומית בפעולות למניעת הידרדרות הרגל הסוכרתית והכנסת אביזרי מניעה וטיפול בה לסל השירותים והטכנולוגיות.

• מדרסים - במקרים בהם אין התוויה לנעליים לפי מידת גבס (אשר מסופקות ע״י משרד הבריאות דרך מכון לואיס)

• הכנסה של מדרס לפי מידת גבס לסל השירותים עבור חולי הסוכרת
• הגדרת מפרט מדויק עבור המדרס המתאים לחולי כף רגל סוכרתית ובניית מערך בקרה על ייצור המדרסים (תקן)

• הכנסת אביזרים המסייעים במניעת נשיאת משקל (offloading) לסל השירותים, כגון: Walking Boot, גבס קל עם עקב, Total contact cast, Post - op shoe קביים, מקל, כיסא גלגלים.
  יש לאתר בקרב האנשים עם רגל סוכרתית את אלו המצויים בסיכון מוגבר לקטיעה על פי מדרג אחיד אשר יאומץ ברמה הלאומית ויהווה בסיס לאישור הטכנולוגיות השונות בסל.

מניעה שלישונית:

קביעת רשימת ״ניתוחים מתקנים״ - corrective surgery, ברשימת הטכנולוגיות שבסל. ניתוחים אלה יכולים למנוע היווצרות פצעים על ידי תיקון דפורמציות בכפות הרגלים.

יש לפעול לאישור רשימת הניתוחים המתקנים בחוק, ויש לבצעם במרכזים רפואיים עם התמחות בכף רגל, תוך הפניה של החולים למרכזים אלה על ידי המרפאות המקצועיות.

הטיפול בחולה עם כף רגל סוכרתית

הטיפול יינתן במסגרת אמבולטורית או אשפוזית לפי מצב החולה, ויכלול את המרכיבים הבאים:

אנמנזה ובדיקה פיזיקלית

• מצבו הכללי של החולה

• סימני זיהום סיסטמי - חום, מצב הכרה
• מצב איזון הסוכרת, סיבוכי סוכרת נוספים
• החמרה במחלות רקע נלוות

• מצב הרגל הפגועה:

• הערכה וסקולרית - בדיקת דפקים פריפריים - בכל ספק - ביצוע דופלר במקום או הפנייה (דחופה) למעבדת כלי דם
• הערכה ביומכנית של הרגל - דפורמציות גרמיות, נקודות לחץ
• נוירופתיה - סנסורית, מוטורית, אוטונומית. הסתכלות על הרגל ובדיקה ע״י מונופילמנט

יש לבדוק גם את הרגל השנייה!!

• מצב הפצע

• גודל ועומק הפצע - יש לרשום את 2 המדדים הגדולים ביותר הניצבים זה לזה
• זיהום סביב הפצע:
• חום מקומי
• נפיחות
• מוגלה
• אודם היקפי - סימון גבולות האודם
• רגישות מקומית
• לימפאדנופתיה

בדיקות מעבדה

בדיקות המעבדה של החולה יכללו לכל הפחות:

• ספירת דם
• ביוכימיה - תפקודי כבד וכליה
• CRP, שקיעת דם
• HbAiC
• TSH

בדיקות הדמיה

• צילום רנטגן.
• בכל מקרה בו הצילום אינו חד משמעי ובכל זאת קיים חשד קליני לאוסטיאומיאליטיס, יש להמשיך בירור באמצעות CT / מיפוי /MRI

תיעוד

• בתום ההערכה הראשונית של החולה, יש לתעד את מצב הפצע לפי קלסיפיקציה מקובלת כגון San Antonio. • יש לצלם את הפצע בשתי זוויות עם סרגל קנה מידה ולהעלות את התמונה לרשומה הממוחשבת.

התוכנית הטיפולית

• הערכה וסקולרית ושקילת רווסקולריזציה במידת הצורך
• איזון סוכרת - ככלל מרבית החולים המסתמנים עם זיהום חריף יטופלו באינסולין.
• טיפול אנטיביוטי

• לקיחת תרבית רקמה - לא מטוש! ותרבית עצם במידת הצורך
• טיפול אנטיביוטי אמפירי
• הערכה של קיום אוסטיאומיאליטיס, לצורך החלטה על משך טיפול. הסתייעות בבדיקות הדמיה מתקדמות לפי צורך, כולל CT, MRI ומיפוי

• טיפול מקומי בפצע - חבישות פשוטות / מורכבות / טכנולוגיות
• טיפול כירורגי בפצע - הטריה / קטיעה מוגבלת
• הנחיות ברורות לגבי התנוחה הרצויה של הגפה לצורך מניעת לחץ על הפצע ופצעי לחץ משניים.

איסוף נתונים ארצי

קביעת הגדרות אחידות לגבי חובת הדיווח על רגל סוכרתית

• מומלץ להוסיף ל - ICD קטגוריה עבור רגל סוכרתית
• ייקבעו תת מאפיינים בקטגוריה זו הכוללים בעיות וסקולאריות, עצביות, עוריות, סוגי כיבים על פי סיווג "סן אנטוניו", סוגי קטיעות ועוד. ההגדרות תיקבענה על ידי קבוצה בהנהגת "החברה הישראלית לרגל הסוכרתית וריפוי פצעים"
• תחול חובת דיווח־רשם על כף רגל סוכרתית/קטיעה למשרד הבריאות או לגוף הממונה על ידי משרד הבריאות
• יש לכלול בדיקת רגליים תקופתית לחולי סוכרת כמדד איכות רפואית בתוכנית מדדי איכות לאומית

איסוף נתונים

יתבצע איסוף נתונים שוטף על שכיחות התחלואה ברגל הסוכרתית. מידע זה חשוב הן לקביעת היקף הבעיה ותכנון התערבות ובקרה וכן לאומדן מדדי יעילות ויחס עלות תועלת. יש להיעזר בשלב ראשון במאגרי המידע הקיימים בקופות החולים ולתקף מתוכם רשם חולי רגל סוכרתית.

ריכוז ועיבוד מידע

על מנת לאפשר את ריכוז וניתוח הנתונים שייאספו, מומלץ להקים מרכז מידע ארצי לדיווח באחריות משרד הבריאות (אפשרות מכון גרטנר).