מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מניעת אבחון יתר וטיפול יתר - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה

מניעת אבחון יתר וטיפול יתר - הנחיות קליניות ככלי להפחתת אבחון יתר וטיפול יתר

האיגוד המפרסם החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר
תאריך פרסום ינואר 2017
יוצר הערך ד"ר רונן ברקת

ד"ר ענת גבר
פרופ' אלכסנדר גרינשטיין
ד"ר איתן לבון
פרופ' אמנון להד
ד"ר יאן מיסקין
ד"ר טלי סחר
ד"ר ניר צבר
פרופ' אליעזר קיטאי
ד"ר דן קרת 

ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

מטרות המסמך

מסמך זה נועד לשמש צוותים העוסקים בכתיבת הנחיות קליניות וניירות עמדה, מטעם איגודים וחברות בהסתדרות הרפואית בישראל.

מטרתו 
  • לתת רקע וידע בסיסי אודות אבחון יתר (Overdiagnosis) וטיפול יתר (Overtreatment) ולהעלות את המודעות לנושא.
  • להוות כלי עזר להטמעת נושא אבחון היתר וטיפול היתר בהנחיות קליניות וניירות עמדה.

רקע ומבוא

רקע כללי

עשיית הטוב למטופל (Beneficence) עומדת ביסודו של העיסוק ברפואה. עם זאת, במקביל לתועלת שבעשייה הרפואית, קיימים גם נזקים טיפולניים (Iatrogenic) הנובעים ממנה כגון : סיבוכים ותופעות לוואי של טיפולים, טעויות באבחנה ובטיפול, יצירת עמידויות לתרופות. גברה המודעות לקיום מרכיב מזיק נוסף של העשייה הרפואית - אבחון היתר, המוביל לרוב גם לטיפול יתר.

הגדרות

בפרק זה נסקור את תמצית התופעות השונות הקשורות למושג "אבחון יתר" או כפי שהוא מכונה לעיתים "רפואה בהפרזה" (too much medicine) - פירוט נוסף ניתן למצוא בטבלה 1 במאמר סקירה בנושא[1]. התופעות מסודרות כאשר הראשונות הן באופן כללי תוצאה של האחרונות.

  • טיפול יתר (Overtreatment) - טיפול רפואי ללא תועלת. בין אם בשל אבחון יתר, או בשל מתן טיפול שלא הוכח כיעיל למצב הקליני
  • אבחון יתר (Overdiagnosis) - אבחון של מחלה או מצב רפואי, שלא היו גורמים לתחלואה או לתמותה, גם אם לא היו מאובחנים - כלומר, אבחונם אינו מועיל למטופל. בבדיקות סקר (מטופלים אסימפטומטיים) יש תמיד מרכיב מסוים של אבחון יתר[2]
  • זיהוי יתר (Overdetection) - ממצא רפואי אקראי בחולה אסימפטומטי, שאיתורו לא מביא תועלת למטופל
  • עשיית יתר (Overutilization) - ביצוע בירור או מתן טיפול שתועלתם למטופל נמוכה במצבו הקליני הנוכחי. עשייה זו מכונה Low Value Care ונזקיה עלולים להיות רבים מתועלתה
  • הרחבת הגדרת מחלה (Expanded Definitions) - הורדת סף אבחון, איתור מקרים (לרוב קלים יותר), ללא הוכחת תועלת למטופלים
  • מסחור מחלות (Disease Mongering) - תהליך בו כתוצאה מאינטרסים כלכליים ומסחריים, תופעות אנושיות שגרתיות ושכיחות הופכות למחלות ועידוד הציבור לפנות למערכת הרפואית על מנת לצרוך בדיקות וטיפולים
  • מדיקליזציה (Overmedicalization) - תהליך תרבותי בו חוויות אנושיות רגילות הולכות ונתפסות כבעיות רפואיות הדורשות בדיקה וטיפול, ללא תועלת למטופלים
בניר עמדה זה, נשתמש במונח "אבחון יתר" במשמעותו הרחבה, הכוללת את כל המונחים הרשומים לעיל, בהתאם להקשר.

הסכנות באבחון יתר

אבחון יתר עלול להוביל לטיפול יתר :

קיומה של תופעת אבחון היתר מוכח סטטיסטית ברמת האוכלוסייה, אך לא ניתן לקביעה ברמת המטופל הבודד. מכיוון שכך, כל המטופלים שאובחנו כסובלים ממחלה מסוימת - יקבלו את הטיפול המומלץ עבורה. גם המטופלים שאובחנו באבחון יתר – שאינם ניתנים לזיהוי ברמת הפרט - יטופלו, למרות שככל הנראה כלל לא יראו תועלת מהטיפול (שכן ממילא המחלה לא הייתה גורמת אצלם לתחלואה או לתמותה). לעומת זאת, אותם מטופלים עלולים להינזק מהטיפול: מסיבוכים של פעולות, תופעות לוואי, נזקי קרינה וצורך במעקבים רפואיים. מעבר לנזק המיידי ו/או ארוך הטווח למטופל, ישנן השפעות שליליות נוספות:

  • תיוג האדם כחולה - נזק גופני, נפשי, משפחתי ואף כלכלי (פגישה בפרנסה, עליה בתעריפי ביטוח בריאות וחיים ועוד).
  • אבחון-חסר או אבחון שגוי - עשיית יתר ועיסוק בממצאים חסרי משמעות קלינית עלולים להסיט את תשומת הלב של המטפל מבעייתו המשמעותית של המטופל.
  • נזק למערכת הבריאות ולמטופלים אחרים - אבחון יתר מוביל להסטת משאבים כלכליים, משאבי כוח אדם, זמן ותורים מחולים הזקוקים באמת לאבחון ולטיפול - אל מטופלים, לעיתים בריאים, שלא זו בלבד שאינם זקוקים להמשך בירור או לטיפול, אלא אף יכולים להינזק מכך.

הנחיות קליניות והקשר לאבחון יתר ולטיפול יתר

הנחיות קליניות עוסקות לרוב בבעיה רפואית ספציפית ומבוססות בדרך כלל על מחקרי אוכלוסיה רחבים. על הקלינאי מוטלת המלאכה המורכבת להשתמש בהנחיה ולהתאים אותה למטופל שלפניו, שהוא לעיתים קשיש או חולה מורכב ותמיד בעל מאפיינים ייחודיים, בעל דעה והעדפות אישיות לגבי הטיפול ועוד. כדי לעשות זאת, נדרש הקלינאי לכלים נוספים[3].

עשייה קלינית המבוססת על היכרות מעמיקה עם הראיות העדכניות ביותר, על Natural History, על התועלת, הסיכונים והחלופות של הפעולות הרפואיות, תוך התייחסות להעדפות המטופלים ושיתופם בתהליך קבלת ההחלטות – יכולה להביא לירידה בפעולות רפואיות בעלות ערך נמוך (Low Value Care)‏[4].

הנזקים באבחון יתר ובטיפול יתר רבים ולכן, יש צורך להעלותם למודעות ולפתח שיטות למזערם ככל שניתן, בין השאר באמצעות מחקר, חינוך רפואי, מהלכים ציבוריים וכן הנחיות קליניות מותאמות. אנו מקווים כי קיום הנחיות קליניות מותאמות, היוצרות תשתית מקצועית, מתוקפת ומדעית, המכוונות לקבלת החלטות משותפות עם המטופל ועבור המטופל, יטייבו את התהליך הרפואי ויאפשרו עשייה רפואית נכונה.

נייר עמדה זה קורא להטמיע בהנחיות קליניות, עקרונות שיאפשרו את מיצוי המיטב מהעשייה הרפואית.

מנגנונים התורמים לאבחון יתר וטיפול יתר

בפרק זה יוצגו מנגנונים עיקריים והמלצות להתמודדות עימם באמצעות הנחיות קליניות

"התפשטות זוחלת" של בדיקות או טיפולים

בדיקות וטיפולים שנמצאו מועילים באוכלוסיה מסוימת, מוצעים עם הזמן לאוכלוסיות רחבות יותר שעבורן לא הוכחה תועלת. הסיבות לכך מגוונות: אמונה הנובעת מרצון להיטיב ומתקווה כי ההתערבות תועיל גם אם אין לכך ראיות, בקשת המטופלים הנובעת מהאמונה הרווחת כי כדאי לבדוק הכל, ואף השפעה של בעלי אינטרסים שונים.[5], [6]

  • מומלץ כי תוצג קבוצת ההתייחסות שעבורה קיים מידע מחקרי המצדיק את ההמלצה - גיל, תחלואה נוספת, איזו קבוצה הוכללה במחקרים, איזו קבוצה הוצאה, האם היו תוצאות שונות ב-Subgroup analysis העלולות לשנות את הגישה למטופל
  • מומלץ לציין Time to benefit במידה וידוע - מידע זה רלוונטי לקשישים או חולים במחלות רקע, שהם בעלי תוחלת חיים צפויה קצרה מכדי ליהנות מתועלת של בדיקות סקר או טיפולים בעלי time to benefit ארוך[7], [8], [9]
  • מומלץ שהקווים מנחים יכללו באופן מפורש המלצות "אל תעשה" כדוגמת המלצות Choosing Wisely, לצד המלצות "עשה".

הטיות קוגניטיביות ואמונות רווחות

רופאים נוטים להערכת יתר של התועלת בהתערבויות הרפואיות שהם מציעים[10]. נטיה זו מוגברת אם היעילות מוצגת במספרים יחסיים (Relative risk reduction) לעומת הצגה במספרים אבסולוטיים (Absolute risk reduction, Number needed to treat)‏[11]. הערכת היתר, הנובעת גם מהטיות קוגניטיביות כגון "אשליית שליטה", "הטית אופטימיות" ועוד גורמות לרופאים להמשיך להציע בדיקות או טיפולים בעלי ערך נמוך.[12]

  • מומלץ כי הנחיה קלינית תפרט ככל שניתן את המהלך הטבעי של המחלה ללא התערבות
  • כשהנחיה קלינית ממליצה על התערבות משמעותית, מומלץ לפרט את רמת הראיות עליהן מתבססת ההמלצה להתערבות (למשל בשיטת GRADE) וכן את סוג המחקרים, כמות המשתתפים, שלב מחקרי (phase) ומשך מעקב
  • מומלץ לציין בהנחיה קלינית נתונים אבסולוטיים ולא יחסיים של התועלת והנזק בטיפולים/בדיקות[13] לדוגמא:
(Absolute Risk Reduction (ARR
(Numbers Needed to Treat (NNT
(Numbers Needed to Harm (NNH
(Numbers Needed to Screen (NNS
(Quality-Adjusted Life-Year (QALY
  • עדיפות לשימוש ב-Natural Frequencies לדוגמא 1:10,000
  • עבור בדיקות יש לציין את מאפייניהן - רגישות (Sensitivity), סגוליות (Specificity), PPV (Positive Predictive Value), NPV (Negative Predictive Value), Likelihood Ratio - כולל התייחסות לשכיחות המחלה באוכלוסיה המקומית[14]
  • מומלץ כי המידע הנ"ל יוצג באופן ויזואלי, למשל כך (ראו נספח) :
  • Cates Plot
  • תרשימי זרימה וטבלאות
  • Fact Box
  • קווים מנחים יתייחסו לתועלת הממשית שבטיפולים (הפחתה בתחלואה ותמותה, שיפור איכות חיים) וככל הניתן לא על מדדי ביניים (surrogate end points).‏[15]

התייחסות לאוכלוסיות ולא לבודדים

התייחסות אחידה לאוכלוסיה, מבלי לקחת בחשבון את דעות המטופל הבודד והעדפותיו, עלולה לתרום לאבחון יתר וטיפול יתר. לפיכך, על הקלינאי מוטלת המלאכה להתאים את יישום ההנחיה הקלינית למטופל שלפניו, באמצעות תהליך קבלת החלטות משותפת (Shared Decision Making), רצוי תוך שימוש בעזרי החלטה (Decision Aids). במקרים רבים תיתכן יותר מהחלטה אחת נכונה ולכן, יש לשאוף להגיע להחלטה שתתאים למטופל, גם אם משמעותה שלא לנקוט בפעולה כלשהי.[16]

  • מומלץ כי הנחיות קליניות יכללו עזרי החלטה (Decision Aids) שיתמכו בתהליך של קבלת החלטות משותפת ויהיו מבוססים על הראיות לפיהן נכתבו ההנחיות. עזרים אלו יכולים להיות ממוחשבים, לתועלת הרופאים והמטופלים[17]
  • ניתן במקרים מסוימים לשקול שיתוף נציגי מטופלים בתהליך כתיבת הנחיות קליניות. גוברת הנטייה לשתף מטופלים בתהליך כתיבת הנחיות קליניות, זאת כדי לסייע בזיהוי תוצאים שמשמעותם עבור המטופלים שונה ממשמעותם לרופאים - ייתכן שבכך ניתן להפחית מצבים של אבחון יתר וטיפול יתר[18]. עזרי החלטה למשל, יכולים להתייחס לשיקולים נפוצים העומדים בפני מטופלים במצבים דומים.[4]

התקדמות טכנולוגית

שיפור הרגישות של בדיקות דימות ומעבדה הוא אחד הגורמים לאבחון יתר. מטבע הדברים, ככל שהבדיקה רגישה יותר- יאובחנו יותר מקרים "קלים" שלא בהכרח היו באים לידי ביטוי קליני[19]. מכיוון שתופעת אבחון היתר ניתנת לאפיון ברמת האוכלוסייה אך לא ברמת הפרט - סביר שמרבית המקרים המאובחנים יטופלו. לעתים נוצרת שרשרת של בירורים רפואיים – ממצא אקראי שנמצא בבדיקה אחת, עלול לגרור את בירורו באמצעות בדיקה אחרת - שבה יתגלה ממצא אקראי אחר הדורש בירור וכך הלאה - וכל זאת עם סיכוי נמוך לתועלת מצטברת מבירור זה.[20]

מומלץ להתייחס מפורשות לנושא אבחון היתר בהמלצות על בירור באמצעות בדיקות מעבדה או דימות ולציין :

  • שכיחות תופעת אבחון היתר כחלק מהסיכון בביצוע הבירור הרפואי
  • שכיחות גילוי ממצאים מקריים במהלך הבירור הרפואי, סוג הממצאים המקריים והשלכותיהם (בדיקות נוספות או טיפולים הנדרשים מגילוי הממצא המקרי, מידת הפולשנות והסיכון בשרשרת הבירור)

הורדת הסף לאבחון וטיפול

אבחון טיפול1.jpg

עם הורדת הסף להגדרת מחלה, אנשים שהוגדרו עד כה בריאים, הופכים לחולים, זאת מבלי שחל שינוי במצבם הבריאותי הממשי. כשמדובר במצבים שכיחים, גם הנמכה מזערית של הסף, עלולה לגרום להתווספות מספר עצום של חולים[21], [22], [23]. קיים חשש כי מטופלים בסיכון נמוך לפתח סיבוכים, יוגדרו כחולים ויחשפו לסיכוני טיפול יתר. בנוסף, הכללת אנשים בסיכון נמוך בקבוצת החולים תשנה בהכרח את תמונת התחלואה - באופן שיראה שיפור מלאכותי בפרוגנוזה.[24]

כשהנחיות קליניות ממליצות על הורדת הסף לאבחון ולטיפול - מומלץ לדון בהשלכות הצפויות על המטופל הבודד, על האוכלוסייה כולה ועל מערכת הבריאות. התועלת למאובחנים החדשים חייבת לעלות על הנזק של אבחון יתר וטיפול יתר.

מודעות נמוכה לצורך בהפסקת טיפול או מעקב

קווים מנחים מציינים בדרך כלל מתי יש להתחיל בטיפול או במעקב, אך לרוב לא מציינים באילו מצבים יש להפסיקם (לדוגמא: בחלוף זמן ממושך מתחלואה מסוימת, במטופלים הנוטלים תרופות מרובות - פוליפרמסיה, כאשר תוחלת החיים הצפויה קצרה או בגיל מבוגר בו הפיזיולוגיה משתנה). הדבר חשוב במיוחד במחלות כרוניות, בהן במהלך תקופת הטיפול הממושכת, עלול מצבו הרפואי של המטופל להשתנות באופן שבו התועלת בטיפול תפחת ונזקי הטיפול יתעצמו.

מומלץ להתייחס למצבים בהם יש להפסיק טיפול והמעקב או להפחית את האינטנסיביות שלהם.

המלצה על מדדים למעקב

בעשורים האחרונים מתפתח תחום מדדי האיכות ככלי לשיפור הטיפול הרפואי. תחום זה מתפתח גם בארץ ברמה הלאומית - תכניות מדדי האיכות בקהילה ובבתי החולים וכן במדידות נוספות המבוצעות מטעם קופות החולים ובתי החולים. מדדים שאינם משקפים נכונה את העשייה הרפואית עלולים לעודד בעצמם אבחון יתר וטיפול יתר. כדי להימנע מכך, המליצה ההסתדרות הרפואית לאיגודים ולחברות, במסגרת "פרויקט מנהיגים איכות", להיות מעורבים בתהליך קביעת מדדי האיכות הרלוונטיים לעבודתם.

  • מומלץ כי מדד איכות המבוסס על הנחיה קלינית, ינוסח בשיתוף צוות כתיבת ההנחיה ובהסכמת האיגודים המקצועיים הרלוונטיים ליישומה. על המדד להיות מבוסס היטב מדעית ורלוונטי לעשייה הקלינית
  • על המדד המוצע, לעמוד בארבעה קריטריונים בסיסיים למדדי איכות של עשייה רפואית[25]
  1. ישנו בסיס מדעי מוצק לכך שהתהליך הנמדד מביא לשיפור בתוצאים
  2. המדד מייצג נאמנה את ביצוע התהליך בפועל
  3. המדד משקף תהליך הקשור עד כמה שניתן באופן ישיר לתוצאה ומתרחש קרוב אליה - מיעוט תהליכי ביניים
  4. עצם קיום המדד לא יגרום לתוצרי לוואי בלתי רצויים

`הוספת מדד לכשעצמה, יוצרת השפעות על התנהגות המערכת הרפואית והרופא המטפל בחולה ולמעשה מהווה התערבות שיש לבדוק את תוצאותיה ואת משמעותה.  

תוקף ההנחיה ומנגנוני עדכון

מומלץ כי ייקבע מנגנון לעדכון ורענון עיתי של ההנחיה - אחת לתקופה שתיקבע מראש וכן במקרים בהם פורסם מידע חדש הרלוונטי להנחיה ולפרקים המופיעים בה.

סיכום

בנייר עמדה זה הצגנו את בעיית אבחון היתר וטיפול היתר, פרטנו את המנגנונים השונים התורמים לה והצענו דרכים להתמודדות איתה בעת כתיבת הנחיות קליניות וניירות עמדה.

אנו ממליצים לעוסקים ברפואה על תחומיה המגוונים, לפעול כדי לזהות מצבי אבחון יתר וטיפול יתר ולהעלות את המודעות אליהם בקרב הרופאים ובקרב הציבור הרחב.

מידע וכלים המסייעים להימנע מאבחון יתר וטיפול יתר, יאפשרו לקלינאים ליישם הנחיות קליניות בהתאם לצרכים הייחודיים של כל מטופלת ומטופל.

נפח 1 - דוגמאות להצגת נתונים מומלצת בהנחיות קליניות ובעזרי החלטה

Cates Plot (מתוך אתר cvdcalculator.com)

אבחון טיפול 2.png


תרשימי זרימה וטבלאות (מתוך אתר optiongrid.org)

אבחון טיפול 3.png


Fact Box [26]


אבחון טיפול 4.png

הערות שוליים

  1. S. M. Carter et al., “The Challenge of Overdiagnosis Begins with Its Definition," BMJ 350, no. mar04 2 (March 4, 2015): h869–h869, doi:10.1136/bmj.h869
  2. H. Gilbert Welch and William C. Black, “Overdiagnosis in Cancer," Journal of the National Cancer Institute 102, no. 9 (May 5, 2010): 605–13, doi:10.1093/jnci/djq099
  3. Margaret McCartney et al., “Making Evidence Based Medicine Work for Individual Patients," BMJ 353 (May 16, 2016): i2452, doi:10.1136/bmj.i2452.
  4. 4.0 4.1 Reed A. Siemieniuk et al., “Introduction to BMJ Rapid Recommendations," BMJ 354 (September 28, 2016): i5191, doi:10.1136/bmj.i5191
  5. I. Heath, “Role of Fear in Overdiagnosis and Overtreatment--an Essay by Iona Heath," BMJ 347, no. aug06 2 (October 24, 2014): g6123–g6123, doi:10.1136/bmj.g6123.
  6. Lisa M. Schwartz et al., “Enthusiasm for Cancer Screening in the United States," JAMA 291, no. 1 (January 7, 2004): 71–78, doi:10.1001/jama.291.1.71.
  7. Sei J. Lee et al., “Time Lag to Benefit after Screening for Breast and Colorectal Cancer: Meta-Analysis of Survival Data from the United States, Sweden, United Kingdom, and Denmark," BMJ 346 (January 8, 2013): e8441, doi:10.1136/bmj.e8441.
  8. Clifford J. Bailey and Caroline Day, “Glycaemic Memory," The British Journal of Diabetes & Vascular Disease 8, no. 5 (September 1, 2008): 242–47, doi:10.1177/1474651408098784.
  9. Amanda I. Adler et al., “Development and Progression of Nephropathy in Type 2 Diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)," Kidney International 63, no. 1 (January 2003): 225–32, doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00712.x.
  10. Krouss M, Croft L, and Morgan DJ, “Physician Understanding and Ability to Communicate Harms and Benefits of Common Medical Treatments," JAMA Internal Medicine 176, no. 10 (October 1, 2016): 1565–67, doi:10.1001/jamainternmed.2016.5027.
  11. Francesco Marcatto, Jonathan J. Rolison, and Donatella Ferrante, “Communicating Clinical Trial Outcomes: Effects of Presentation Method on Physicians’ Evaluations of New Treatments," Judgment and Decision Making 8, no. 1 (2013): 29–33.
  12. David Casarett, “The Science of Choosing Wisely — Overcoming the Therapeutic Illusion," New England Journal of Medicine 374, no. 13 (March 31, 2016): 1203–5, doi:10.1056/NEJMp1516803.
  13. Baruch Fischhoff, Communicating Risks and Benefits: An Evidence Based User’s Guide (Government Printing Office, 2012). Chapter 7: Quantitative Information
  14. Gerd Gigerenzer and J. A. Muir Gray, Better Doctors, Better Patients, Better Decisions: Envisioning Health Care 2020 (MIT Press, 2011). Chapter 9 - Statistical illiteracy in Doctors.
  15. John S. Yudkin, Kasia J. Lipska, and Victor M. Montori, “The Idolatry of the Surrogate," BMJ 343 (December 28, 2011): d7995, doi:10.1136/bmj.d7995.
  16. Erik P. Hess et al., “Shared Decision Making in Patients with Low Risk Chest Pain: Prospective Randomized Pragmatic Trial," BMJ 355 (December 5, 2016): i6165, doi:10.1136/bmj.i6165.
  17. Thomas Agoritsas et al., “Decision Aids That Really Promote Shared Decision Making: The Pace Quickens," BMJ 350 (February 10, 2015): g7624, doi:10.1136/bmj.g7624.
  18. “Patient and Public Involvement Policy / Public Involvement / NICE Communities / About / NICE," CorporatePage, accessed December 5, 2016, https://www.nice.org.uk/about/nice-communities/public-involvement/patient-and-public-involvement-policy.
  19. Renda Soylemez Wiener, Lisa M. Schwartz, and Steven Woloshin, “When a Test Is Too Good: How CT Pulmonary Angiograms Find Pulmonary Emboli That Do Not Need to Be Found," BMJ 347 (July 2, 2013): f3368, doi:10.1136/bmj.f3368.
  20. Linh T. Nguyen, Christopher T. Sullivan, and Anil N. Makam, “The Diagnostic Cascade of Incidental Findings: A Teachable Moment," JAMA Internal Medicine 175, no. 7 (July 1, 2015): 1089–90, doi:10.1001/jamainternmed.2015.1520.
  21. Tim Cundy, Evan Ackermann, and Edmond A. Ryan, “Gestational Diabetes: New Criteria May Triple the Prevalence but Effect on Outcomes Is Unclear," BMJ 348 (March 11, 2014): g1567, doi:10.1136/bmj.g1567.
  22. Stephen A. Martin et al., “Mild Hypertension in People at Low Risk," BMJ 349 (September 14, 2014): g5432, doi:10.1136/bmj.g5432.
  23. H. Gilbert Welch, Lisa Schwartz, and Steve Woloshin, Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health (Boston, Mass.: Beacon Press, 2011). Chapter 2.
  24. Wendy A. Rogers and Yishai Mintzker, “Getting Clearer on Overdiagnosis," Journal of Evaluation in Clinical Practice, May 6, 2016, doi:10.1111/jep.12556.
  25. Mark R. Chassin et al., “Accountability Measures — Using Measurement to Promote Quality Improvement," New England Journal of Medicine 363, no. 7 (August 12, 2010): 683–88, doi:10.1056/NEJMsb1002320.
  26. Lisa M. Schwartz, “Using a Drug Facts Box to Communicate Drug Benefits and Harms: Two Randomized Trials," Annals of Internal Medicine 150, no. 8 (April 21, 2009): 516, doi:10.7326/0003-4819-150-8-200904210-00106.