מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם מטופל

פרופ' יהונתן שרעבי ד"ר מיכל שני

יש לראות במפגש רפואי חלון הזדמנויות להשפיע על אורח חייו של המטופל, כולל הפסקת עישון, תזונה נכונה, צריכת אלכוהול וקפאין מבוקרת ופעילות גופנית אירובית סדירה ורציפה. יש לנצל את המפגש הרפואי על מנת לעקוב אחר נטילה מלאה ורציפה של הטיפול התרופתי, כפי שהומלץ, ולהבין את הסיבות המונעות מהמטופל היענות מלאה לתכנית הטיפול. בכל מפגש רפואי יש למדוד את לחץ דמו של המטופל. מומלץ שבדיקה זו תבוצע ע"י אחות או גורם רפואי מוסמך אחר. יש למדוד פעמיים ולהתיחס למדידה השנייה. כמו כן יש לעקוב אחר משקלו של המטופל. יש לעודד את המטופל לבצע מדידות לחץ דם ביתיות מאחר והערכים המתקבלים במדידה ביתית מהימנים יותר בניבוי תחלואה קרדיווסקולארית. בנוסף, פעולה זו גורמת למטופל תחושת אחריות לבריאותו ושותפות בתכנית הטיפול בו, המגבירות את היענות המטופל לתכנית הטיפול המוצעת לו. מומלץ לבנות תכנית מדידה עצמית מותאמת אישית לצורך מעקב, כאשר מדידות עיתיות בין פעם בשבוע עד פעם בחודש מאפשרות הערכת מידת האיזון לאורך זמן. יש להדגיש בפני המטופל שמידת האיזון נקבעת על פי מגמה לאורך זמן וממוצע של מספר מדידות ולא על סמך תוצאה של מדידה בודדת.

מעקב לאחר התחלת/שינוי תכנית הטיפול (טווח קצר) סמוך לשינוי תרופתי, יש לזמן את המטופל בחלוף כ־4 שבועות, על מנת להעריך את המדדים הבאים: השפעת הטיפול התרופתי על תחושתו והרגשתו הכללית מידת הירידה בערכי לחץ הדם ניטור תופעות לוואי מדידת לחץ דם בשכיבה ובעמידה (לאיתור אורתוסטטיזם) ביצוע בדיקות מעבדה ממוקדות בהתאם לשינוי בטיפול התרופתי, ולפי קבוצות התרופות שהומלץ עליהן

מעקב לאחר השגת יעד לחץ דם (טווח בינוני-ארוך) לאחר קביעת האבחנה של יתר לחץ דם וקביעת טיפול מומלץ לזמן את המטופל למעקב לאחר כ־3 חודשים. תכני הביקור זהים לאילו שפורטו. יש להתאים אישית לכל מטופל את המעקב הנדרש ממנו על פי מידת איזון הלחץ דם, מידת ההיענות לטיפול, מחלות רקע נוספות. מומלץ לבצע אחת ל־6 חודשים הערכה של גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים, בעיקר בחולי סכרת וחולים עם עודף שומני הדם, ולפי הצורך לשאוף להגיע לאיזון מיטבי של גורמי סיכון אלו. בחולים עם תחלואה נלווית הכוללת סכרת, מחלת לב איסכמית פעילה, אירוע מוחי שאירע לאחרונה ואי־ספיקת כליות מתקדמת יש לבצע מעקב חודשי. תכיפות ביקורי המעקב בשלב הראשון של האיזון תלויה בגורמי הסיכון, במחלות הנלוות, בפגיעה באברי מטרה ובערכי לחץ דם. כמו כן יש להתחשב בסיכונים אפשריים העלולים לנבוע מהטיפול התרופתי שנקבע (לדוגמא, עליה ברמת האשלגן ו/או הקריאטינין לאחר הנחיה לטיפול בחסמי ACE). לאחר השגת איזון טוב של לחץ דם יש לבצע מעקב אחת ל־6־3 חודשים. יש לבצע בדיקות שיגרה פעם בשנה הכוללות ספירת דם, אוראה, קריאטינין, חומצה אורית, גלוקוז, נתרן, אשלגן, סידן, פרופיל שומנים, שתן לכללית, שתן למיקרואלבומין, TSH, המוגלובין מסוכרר ואק"ג. מעקב ע"י מדידות ביתיות בתדירות שלא תעלה על האמור לעיל (!) מומלץ לכל החולים. בדיקה עצמית פעם בחודש רצויה למי שלחץ דם שלו מאוזן. מעקב באמצעות ניטור לחץ דם 24 שעות מומלץ בחשד ליתר לחץ דם ממוסך (masked hypertension), בחולים המתארים תופעות היפוטנסיביות תחת טיפול תרופתי ובחולים העמידים לטיפול תרופתי.

תכנית מעקב שנתית לחולה עם יתר לחץ דם מאוזן 9 3 X X X X X X X X X X X X מדידת לחץ דם ביתית או ע"י אחות מרפאה X X X ביקור אצל רופא X בדיקות דם: ספירת דם, סוכר, פרופיל שומנים, אוראה, קריאטינין, חומצה אורית, אלקטרוליטים, סידן, זרחן, TSH X דגימת שתן ליחס אלבומין: קריאטינין

היענות לטיפול היענות חלקית עד חוסר היענות מלא לשינוי אורח חיים ולטיפול תרופתי, בקרב חולי יתר לחץ דם, היא אחת הסיבות השכיחות והמורכבות לקושי באיזון לחץ דם. יש לנסות ולזהות קשיים אצל המטופל בהיענות לטיפול, כגון מצב קוגניטיבי, הבנה לא מלאה של תכנית הטיפול, קושי כלכלי ברכישת התרופות, צורך בתמיכה משפחתית או סביבתית או תופעות לוואי לא מדווחות. במקביל יש לחפש כשל בהדרכת המטופל מצד הרופא כמו מפגשים קצרים, תכנית טיפול מורכבת. יש לחפש רמזים להיענות נמוכה כמו מעקב אחר ניפוק התרופות, ממצאים בבדיקות המחשידים לאי נטילת התרופה (כמו דופק מהיר במטופל הנוטל חוסמי בטא) ולעיתים מומלץ לבדוק רמות תרופות בשתן. ההתמודדות עם חוסר היענות צריכה להיות מותאמת למטופל, לפרופיל הסוציו־אקונומי שלו, ולסיבות הפרטניות שהביאו את המטופל לבחור שלא ליטול את התרופות או לא להתמיד באורח חיים בריא.