כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מעקב היריון ורופא המשפחה - Pregnancy follow up and the family doctor"
| שורה 20: | שורה 20: | ||
==תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני== | ==תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני== | ||
| − | הייעוץ הטרום הריוני הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה, רצף העובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, ייעוץ לאמצעי מניעה עד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא תזונה נכונה, מתן חומצה פולית, פעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול וסמים , חשיפה לטרטוגנים ותרופות קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: גיל מבוגר או צעיר מאוד, חשיפה לאלימות, ניצול מיני, מחלות זיהומיות, חיסוני אדמת, אבעבועות רוח וצהבת, מחלות מין, איידס וטוקסופלסמה, הימצאות מחלה כרונית כאסטמה, הפרעה פרכוסית או מחלת לב. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים דרך תשאול והיכרות עם בני | + | הייעוץ הטרום הריוני הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה, רצף העובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, ייעוץ לאמצעי מניעה עד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא תזונה נכונה, מתן חומצה פולית, פעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול וסמים , חשיפה לטרטוגנים ותרופות קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: גיל מבוגר או צעיר מאוד, חשיפה לאלימות, ניצול מיני, מחלות זיהומיות, חיסוני אדמת, אבעבועות רוח וצהבת, מחלות מין, איידס וטוקסופלסמה, הימצאות מחלה כרונית כאסטמה, הפרעה פרכוסית או מחלת לב. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה{{הערה|שם=הערה1|}}. |
| − | איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים , פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות, פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה. | + | איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים , פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות, פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה. |
| − | * תוספת 400 מק״ג ליום חומצה פולית מביאה להפחתת היארעות מומים בתעלה העצבית ביילוד. | + | ;ההתערבויות הטרום הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון הן: |
| − | * חיסון אדמת מגן מהופעת תסמונת אדמת מולדת הכרוכה במומים מרובים. | + | |
| − | * איזון סוכרת באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה. | + | *תוספת 400 מק״ג ליום חומצה פולית מביאה להפחתת היארעות מומים בתעלה העצבית ביילוד. |
| − | * איזון רמת אלטרוקסין באם עם תת תריסיות מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית של היילוד. | + | *חיסון אדמת מגן מהופעת תסמונת אדמת מולדת הכרוכה במומים מרובים. |
| − | * חיסון דלקת כבד נגיפית B בנשים בסיכון מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות כשל כבדי, שחמת, סרטן הכבד ומוות מדלקת כבד נגיפית באם . | + | *איזון סוכרת באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה. |
| − | + | *איזון רמת אלטרוקסין באם עם תת תריסיות מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית של היילוד. | |
| − | * סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון. | + | *חיסון דלקת כבד נגיפית B בנשים בסיכון מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות כשל כבדי, שחמת, סרטן הכבד ומוות מדלקת כבד נגיפית באם . |
| − | * סקירה וטיפול במחלות מין מונעים היריון חוץ רחמי, אי פוריות וכאב אגן כרוני. כמו כן הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, פיגור שכלי ועיוורון. | + | *סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון. |
| − | * החלפת וורפרין לאנטיקואגולנט לא טרטוגני ימנע מומים מולדים. | + | *סקירה וטיפול במחלות מין מונעים היריון חוץ רחמי, אי פוריות וכאב אגן כרוני. כמו כן הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, פיגור שכלי ועיוורון. |
| − | * התאמת הטיפול נוגד הפרכוסים לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית. | + | *החלפת וורפרין לאנטיקואגולנט לא טרטוגני ימנע מומים מולדים. |
| − | * מניעת היריון תוך שימוש באיזוטרטינואין תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר. | + | *התאמת הטיפול נוגד הפרכוסים לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית. |
| − | * הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ונזקים נוספים לעובר. | + | *מניעת היריון תוך שימוש באיזוטרטינואין תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר. |
| − | * הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע תסמונת אלכוהול ביילוד ומומים מולדים. | + | *הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ונזקים נוספים לעובר. |
| + | *הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע תסמונת אלכוהול ביילוד ומומים מולדים. | ||
* טיפול בהשמנת יתר לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, יתר לחץ דם ומחלה טרומבואמבולית באם. | * טיפול בהשמנת יתר לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, יתר לחץ דם ומחלה טרומבואמבולית באם. | ||
| − | שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר. האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה. השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאות ומצב הבריאות על ההיריון ועל השפעת ההיריון על מצב | + | שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר. האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה. השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאות ומצב הבריאות על ההיריון ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות{{הערה|שם=הערה6| National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007}}. |
ד״ר ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. ד״ר ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים: | ד״ר ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. ד״ר ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים: | ||
| − | היסטוריה רפואית ותרופות - דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי. היסטוריה משפחתית וגנטית - הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון. | + | '''היסטוריה רפואית ותרופות''' - דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי. |
| + | |||
| + | '''היסטוריה משפחתית וגנטית''' - הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון. | ||
| + | |||
| + | '''היסטוריה מיילדותית''' - אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל ביצוע קריוטיפ לבני הזוג, בירור טרומבופיליה, צילום רחם ובירור אנדוקריני. לידות מוקדמות, רעלת היריון, היפרדות שליה ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים. | ||
| + | |||
| + | '''אורח חיים והרגלים''' - הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה - נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק״ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כמו עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או CMV. | ||
| + | |||
| + | '''חיסונים וזיהומים''' - יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. [[עגבת]], מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. [[HIV]], מומלץ לבדוק בנשים בסיכון כמו צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה. הוכח כי טיפול לפני ובמהלך ההיריון מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר. מומלץ לחסן לפני ההיריון בנשים שלא חלו בעבר. חיסון ל[[דלקת כבד נגיפית B]] מומלץ לפני היריון. | ||
| + | |||
| + | אין כיום המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV ו[[טוקסופלסמה]]. לנשים בסיכון להדבקה, כגון נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים למניעת הדבקה בטוקסופלסמה{{הערה|שם=הערה7|ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .}}. | ||
| + | |||
| + | רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט. הן יבואו לחדש מרשם לגלולות למניעת היריון, הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו אסטמה, תת פעילות בלוטת התריס או אפילפסיה. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחו״ל. הזדמנויות רבות יש לנו כרופאי משפחה ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל. | ||
| + | |||
| + | ==מעקב היריון== | ||
| + | |||
| + | {{הפניה לערך מורחב| מעקב_טרום_לידתי_באישה_ללא_גורמי_סיכון_-_Prenatal_follow_up_in_women_without_risk_factors}} | ||
| − | + | במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו למעקב היריון על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחיות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות. | |
| − | + | בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות על-קול עובר8. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבוע היריון 12-8, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות. קיים ספרון מעקב היריון ב״שירותי בריאות כללית״ ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל בדיקות הסקר הניתנות בתשלום, כגון בדיקת שקיפות עורפית ובדיקות חלבון עוברי מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר טוב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבוע 20-17 יש לדון עם האישה על תוצאות התבחין המשולש או ניקור מי השפיר. | |
| − | + | בפגישת המעקב בשבוע 28-24 על הרופא לוודא ביצוע העמסת 50 גרם סוכר, לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן נוגדנים נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק עלייה במשקל, לחץ דם, בצקת, שתן בסטיק לנוכחות חלבון, סוכר ואצטון. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית ומשבוע 12 תכשיר חומצה פולית + ברזל. בשבוע 36-32 להיריון יש להעריך את גדילת העובר ולודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת. אישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל להתפתחות דיכאון. שיעור היארעות דיכאון לאחר לידה בארץ הוא 23 אחוז וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה נמצאו בתהליך דכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאון9. | |
| + | |||
| + | נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוז, לעומת 15 אחוז בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה10. | ||
| + | |||
| + | חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב הנקה. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה. מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר11. | ||
| + | |||
| + | |||
| + | במדינות כמו ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוז ב-2001 ל-13 אחוז ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוז בשנת 2001 ל-18 אחוז ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה היא הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה ומניעת סיבוכים גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה12,13. בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב״ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות: | ||
| − | + | #האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון. | |
| + | #האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון ואיך. | ||
| + | #האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי - ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות | ||
| + | חריפות וכרוניות בהיריון. | ||
| + | #האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון. | ||
| − | + | מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות כמו אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים לייעוץ גנטי. רופאים נענים לבקשת אישה הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות - טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה. | |
| − | + | לסיכום, נראה כי בישראל כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון רופא משפחה לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, והתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא | |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־11:15, 16 במרץ 2016
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מעקב היריון ורופא המשפחה | ||
|---|---|---|
| Pregnancy Follow Up and the Family doctor | ||
| יוצר הערך | ד״ר שלומית סייג
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון
בתחילת ההתמחות ברפואת המשפחה הגעתי למרפאה כפרית שבה נעשה מעקב ההיריון על ידי רופאי משפחה ואחיות המרפאה. מאחר שהתלבטתי בתחילה בין התמחות ברפואת נשים לרפואת המשפחה, היה זה עבורי שילוב מאתגר ומספק מקצועית. כיום, במרחק זמן של כשני עשורים, עדיין מתבצעים מעקבי היריון על ידי רופאי משפחה במרפאה שלנו. האחיות העובדות במרפאה הן שותפות משמעותיות במעקב ההיריון ומנהלות למעשה את הזימון היזום והמעקב אחרי ביצוע המלצות משרד הבריאות למעקב היריון. היריון הוא תהליך ביולוגי נורמלי, תקופת חיים משמעותית במעגל חיי האישה והמשפחה. מטרת מעקב ההיריון היא שמירת הבריאות הגופנית והנפשית של האם והעובר בתוך משפחתה ובחברה שבה היא חיה. כמו כן, כולל מעקב ההיריון פעילות מניעה וסקירה לבעיות העלולות להתעורר במהלך ההיריון. קיים קשר הדוק בין תקשורת טובה רופא-מטופלת והמשכיות הקשר הטיפולי במהלך ההיריון לבין תוצאות תקינות, ולכן רופא המשפחה הוא שמתאים למשימה ביותר. הגישה אל ההיריון כתהליך טבעי פיזיולוגי תואמת לפילוסופיה של רפואת המשפחה. רופא המשפחה, לפי גישה זו, מעניק טיפול וליווי המשכי בכל שלבי החיים ולכל המשפחה, ולכן מתאים לתפקיד הליווי והמעקב בתקופת ההיריון. בפרק הנרחב הדן בהיריון ולידה, באחד הספרים המעודכנים ברפואת משפחה, יש התייחסות לנושאים נוספים הקשורים בהיריון: תת פוריות, אמצעי מניעה, היריון במתבגרות, סיבוכי היריון, הנקה וכן היריון לא רצוי והפסקות היריון[1].
במדינות רבות בעולם נערך מעקב ההיריון על ידי רופאי המשפחה. בקנדה יש אזורי התיישבות המרוחקים עד 400 ק״מ ממרכזים רפואיים שניוניים . באזורים אלה חסרים רופאי נשים. אין פלא כי פותחה תכנית הכשרה נרחבת ברפואת נשים, מעקב היריון ולידות, המיועדת לרופאי משפחה[2]. האם יש עדיפות למעקבי היריון הנעשים על ידי רופא נשים לעומת רופא משפחה? על שאלה זו ניסו לענות מספר מחקרים. בסקוטלנד נעשתה השוואה במחקר רב מרכזי ב-1,765 נשים. נבדקו מדדי איכות במעקב ההיריון ושביעות רצון בקבוצת הנשים שטופלה על ידי רופאי נשים בהשוואה לרופאי משפחה. לא נמצאו הבדלים בכל המדדים בין שתי הקבוצות[3]. בעבודה נוספת מארצות הברית נערכה עבודה רטרוספקטיבית השוואתית לגבי תוצאות מעקבי היריון שבוצעו על ידי רופאי משפחה לעומת רופאי נשים. לא היה הבדל בין הקבוצות בדרגת הסיכון של ההיריון. כלומר, רופאי משפחה ניהלו גם מעקבי היריון בסיכון גבוה. בלידות שנוהלו על ידי רופאי משפחה היו פחות חתכי דופן ולידות מכשירניות ויותר לידות נרתיקיות, יותר לידות נרתיקיות לאחר חתך דופן בלידה קודמת ויותר שימוש בוואקום לעומת לידות שנוהלו על ידי רופאי נשים[4]. קבוצת קוקראן מ-2001 בדקה את השפעתן של תכניות מעקב שונות מבחינת מספר המפגשים במהלך ההיריון ונותן השירות על שביעות הרצון של המטופלות. נבדקו עשרה מחקרים שכללו כ-60 אלף נשים. שבעה מחקרים בדקו את השפעת מספר המפגשים ושלושה את השפעת נותן השירות על שביעות הרצון. לא נמצא קשר בין מיעוט מפגשים במהלך ההיריון לתוצאות ההיריון, אולם נשים במדינות מתפתחות נטו יותר לחוש אכזבה ממיעוט מפגשים. מעקב היריון על ידי רופא משפחה או אחות היה קשור לשביעות רצון טובה יותר בהשוואה למעקב רופאי הנשים. יעילות המעקב נמצאה ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות[5].
תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני
הייעוץ הטרום הריוני הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה, רצף העובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, ייעוץ לאמצעי מניעה עד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא תזונה נכונה, מתן חומצה פולית, פעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול וסמים , חשיפה לטרטוגנים ותרופות קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: גיל מבוגר או צעיר מאוד, חשיפה לאלימות, ניצול מיני, מחלות זיהומיות, חיסוני אדמת, אבעבועות רוח וצהבת, מחלות מין, איידס וטוקסופלסמה, הימצאות מחלה כרונית כאסטמה, הפרעה פרכוסית או מחלת לב. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה[1].
איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים , פיתוח תכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות, פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה.
- ההתערבויות הטרום הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון הן
- תוספת 400 מק״ג ליום חומצה פולית מביאה להפחתת היארעות מומים בתעלה העצבית ביילוד.
- חיסון אדמת מגן מהופעת תסמונת אדמת מולדת הכרוכה במומים מרובים.
- איזון סוכרת באם מביא להפחתה משמעותית בהיארעות מומים מולדים ביילוד. באם סוכרתית לא מאוזנת הסיכון לעובר בעל מום הוא פי שלושה מהאוכלוסיה.
- איזון רמת אלטרוקסין באם עם תת תריסיות מגן מפני הפרעות בהתפתחות הנוירולוגית של היילוד.
- חיסון דלקת כבד נגיפית B בנשים בסיכון מונע העברת המחלה לעובר וכן מפחית היארעות כשל כבדי, שחמת, סרטן הכבד ומוות מדלקת כבד נגיפית באם .
- סקירה ואיתור נשאות HIV מאפשרים מתן מידע וטיפול מוקדם ומשפיעים על תכנון ותזמון מועד ההיריון.
- סקירה וטיפול במחלות מין מונעים היריון חוץ רחמי, אי פוריות וכאב אגן כרוני. כמו כן הם מאפשרים מניעת מחלה בעובר, מות עובר, פיגור שכלי ועיוורון.
- החלפת וורפרין לאנטיקואגולנט לא טרטוגני ימנע מומים מולדים.
- התאמת הטיפול נוגד הפרכוסים לתרופות בעלות השפעה פחות טרטוגנית.
- מניעת היריון תוך שימוש באיזוטרטינואין תמנע חשיפה מזיקה ומומים מולדים בעובר.
- הפסקת עישון לפני ההיריון יכולה למנוע לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ונזקים נוספים לעובר.
- הגבלת השימוש המופרז באלכוהול תמנע תסמונת אלכוהול ביילוד ומומים מולדים.
- טיפול בהשמנת יתר לפני ההיריון יקטין את הסיכון למומי התעלה העצבית, לידה מוקדמת, סוכרת, ניתוח בחתך דופן, יתר לחץ דם ומחלה טרומבואמבולית באם.
שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר. האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה. השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאות ומצב הבריאות על ההיריון ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות[6].
ד״ר ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. ד״ר ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים:
היסטוריה רפואית ותרופות - דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי.
היסטוריה משפחתית וגנטית - הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון.
היסטוריה מיילדותית - אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל ביצוע קריוטיפ לבני הזוג, בירור טרומבופיליה, צילום רחם ובירור אנדוקריני. לידות מוקדמות, רעלת היריון, היפרדות שליה ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים.
אורח חיים והרגלים - הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה - נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק״ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כמו עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או CMV.
חיסונים וזיהומים - יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. עגבת, מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. HIV, מומלץ לבדוק בנשים בסיכון כמו צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה. הוכח כי טיפול לפני ובמהלך ההיריון מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר. מומלץ לחסן לפני ההיריון בנשים שלא חלו בעבר. חיסון לדלקת כבד נגיפית B מומלץ לפני היריון.
אין כיום המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV וטוקסופלסמה. לנשים בסיכון להדבקה, כגון נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים למניעת הדבקה בטוקסופלסמה[7].
רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט. הן יבואו לחדש מרשם לגלולות למניעת היריון, הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו אסטמה, תת פעילות בלוטת התריס או אפילפסיה. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחו״ל. הזדמנויות רבות יש לנו כרופאי משפחה ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל.
מעקב היריון
ערך מורחב – מעקב_טרום_לידתי_באישה_ללא_גורמי_סיכון_-_Prenatal_follow_up_in_women_without_risk_factors
במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו למעקב היריון על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחיות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות.
בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות על-קול עובר8. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבוע היריון 12-8, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות. קיים ספרון מעקב היריון ב״שירותי בריאות כללית״ ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל בדיקות הסקר הניתנות בתשלום, כגון בדיקת שקיפות עורפית ובדיקות חלבון עוברי מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר טוב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבוע 20-17 יש לדון עם האישה על תוצאות התבחין המשולש או ניקור מי השפיר.
בפגישת המעקב בשבוע 28-24 על הרופא לוודא ביצוע העמסת 50 גרם סוכר, לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן נוגדנים נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק עלייה במשקל, לחץ דם, בצקת, שתן בסטיק לנוכחות חלבון, סוכר ואצטון. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית ומשבוע 12 תכשיר חומצה פולית + ברזל. בשבוע 36-32 להיריון יש להעריך את גדילת העובר ולודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת. אישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל להתפתחות דיכאון. שיעור היארעות דיכאון לאחר לידה בארץ הוא 23 אחוז וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה נמצאו בתהליך דכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאון9.
נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוז, לעומת 15 אחוז בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה10.
חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב הנקה. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה. מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר11.
במדינות כמו ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוז ב-2001 ל-13 אחוז ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוז בשנת 2001 ל-18 אחוז ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה היא הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה ומניעת סיבוכים גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה12,13. בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב״ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות:
- האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון.
- האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון ואיך.
- האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי - ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות
חריפות וכרוניות בהיריון.
- האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון.
מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות כמו אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים לייעוץ גנטי. רופאים נענים לבקשת אישה הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות - טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה. לסיכום, נראה כי בישראל כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון רופא משפחה לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, והתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Oxford Textbook of Primary Medical Care. R. Jones 2004 Oxford University Press P. 913-916
- ↑ Joint position paper on training for rural family practitioners in advanced maternity skills and cesarean section, CJRM 1999
- ↑ Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicenter RCT of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9
- ↑ Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and obstetricians. Deutchman ME et als. J Am Board Fam Pract. 1995
- ↑ Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Villar J et als Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000934
- ↑ National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007
- ↑ ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .
קישורים חיצוניים
- מעקב היריון ורופא המשפחה, Themedical
{{ייחוס|}