מעקב היריון - Prenatal care

הדפס

מעקב היריון
Pregnancy follow up
שמות נוספים	Pregnancy follow up, Antenatal care
יוצר הערך	ד"ר ליאור גל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

רקע כללי

היריון הוא תהליך טבעי בו גדל ומתפתח העובר בגופה של האם. ההיריון מתחיל מהפריית ביצית על ידי תא זרע - התעברות, ומסתיים לרוב בלידה. הוא נמשך בממוצע כ-40 שבועות, מהיום הראשון של הווסת האחרונה ועד ליום הלידה. ההיריון מתחלק לשלוש תקופות – 'טרימסטרים' (Trimesters):

1. טרימסטר ראשון: 12 השבועות הראשונים
2. טרימסטר שני: שבוע 13 עד שבוע 27
3. טרימסטר שלישי: שבוע 28 עד שבוע 40

לכל תקופה בהיריון ישנם המאפיינים שלה וכן בדיקות והמלצות רפואיות שונות.

היריון הוא תהליך טבעי אשר אינו מצריך התערבות רפואית. עם זאת זהו תהליך מורכב ומטרת המעקב הרפואי היא לוודא את בריאותו של העובר המתפתח, ובד בבד לנטר את בריאותה של האם ובמקרה הצורך גם לאתר בעיות ולנסות לטפל בהן מבעוד מועד. אף ומעקב היריון מפחית את הסיכון להולדת תינוק פגוע, הוא אינו יכול להבטיח בוודאות תינוק בריא. מצבים שונים אינם ניתנים לזיהוי גם במעקב היריון קפדני ופעמים רבות גם אם התגלתה בעיה, אין משמעות הדבר שניתן יהיה לטפל בה.

הפרק שלהלן יעסוק במעקב הריוני לנשים בסיכון נמוך, המהוות את מרבית אוכלוסיית הנשים בהיריון.

מעקב היריון זה כולל ייעוץ טרום הריוני, פיקוח על התפתחות ההיריון ובדיקות השגרה הנדרשות בכל שלב במהלכו.

ייעוץ טרום הריוני

ייעוץ טרום הריוני מומלץ כ-3 חודשים טרם לניסיון כניסה להיריון. הייעוץ הטרום ההריוני כולל פגישה עם הרופא המטפל או גינקולוג ונועד להעריך את הסיכון ההריוני ולקבלת המלצות והנחיות טרם ההיריון אשר מטרתן העלאת הסיכוי להיריון תקין.

פגישת הייעוץ היא המקום לדון בסיבוכי היריון קודמים, תזונה, מחלות תורשתיות ומחלות כרוניות ותרופות קבועות.

הנחיות שגרתיות הניתנות לנשים המתכוונות להרות כוללות

• נטילת חומצה פולית (Folic acid) כשלושה חודשים לפני היריון
• הפסקת נטילת תרופות שאינן הכרחיות
• ייעוץ מומחה לגבי תרופות חיוניות ולעיתים החלפתן בתרופות אחרות או שינוי מינונים
• הפסקת עישון ושתיית אלכוהול
• אם קיימות מחלות כרוניות שונות דוגמת סוכרת או יתר לחץ דם, מומלץ להגיע לאיזון של המחלות טרם הכניסה להיריון

בדיקות המומלצות באופן שגרתי לנשים המתכוונות להרות כוללות

• בדיקת סוג דם
• ספירת דם, כימיה בדם וכימיה בשתן ובדיקת תפקודי קרישה
• תרבית שתן (אם התוצאה מצביעה על זיהום בדרכי השתן, נהוג לטפל גם בהיעדר תסמינים)
• בדיקות סרולוגיה (Serology) (בדיקת דם המאפשרת זיהוי הדבקה בעבר או בהווה על ידי נגיף) לנגיפים שונים העלולים לסכן את העובר. אם הסרולוגיה חיובית, האם מחוסנת בעת ההיריון מפני מחלה חוזרת. אם הסרולוגיה שלילית והופכת חיובית במהלך ההיריון, קיימת סכנה לעובר

הנגיפים אותם נהוג לבדוק כוללים: עגבת, Toxoplasmosis, אדמת (Rubella)‏, Citomegalovirus‏, Herpes ‏(TORCH).
בנוסף נהוג לחסן נגד אדמת במידת הצורך (כאשר מספר הנוגדנים בגוף נגד אדמת נמוך). חיסון נגד אדמת אינו ניתן במהלך ההיריון.

• בדיקות גנטיות (Genetic) – לפי מוצא בני הזוג

טרימסטר ראשון

US וגינאלי (Vaginal) בטרימסטר ראשון (עד שבוע 10)

החל משבוע 5 ניתן לראות את שק ההיריון. בשבוע 5+5 (ימים) רואים קוטב עוברי עם דופק וב-6 שבועות רואים דופק ברור. המידע המתקבל מבדיקה זו הוא:

• הערכה מדויקת של גיל ההיריון
• חיות העובר (קיום דופק)
• מיקום העובר ברחם [שלילת 'היריון אקטופי' (Ectopic pregnancy) – היריון חוץ רחמי]
• מספר העוברים
• סיבוכי היריון (דימומים, היריון עם התקן תוך רחמי)

שקיפות עורפית (בשבועות 13.6-11)

בדיקה אשר מטרתה אבחנה של תסמונת Down [תסמונת הנובעת מהפרעה כרומזומלית (Chromosomal) המתבטאת בפיגור שכלי, מאפייני מראה ייחודיים והפרעות בריאותיות שונות]. הבדיקה נעשית באמצעות Ultrasound וכוללת מדידה של עובי הנוזל המצטבר בעורף העובר. הצטברות חריגה מרמזת על תסמונת Down. לבדיקה זו מצרפים סמנים מסוימים הנמדדים בדם:

• PAPP A‏ (Pregnancy-Associated Plasma Protein A)
• Free Beta

לבדיקת השקיפות העורפית יש רגישות של 80 אחוזים; בשילוב עם בדיקות הדם הרגישות עולה ל-85 אחוזים. אחוז התשובות החיוביות השגויות הוא 5 אחוזים.

סיסי שלייה (בשבועות 10–12)

בדיקה המשמשת לאבחון גנטי. תאי השלייה הם תאים עובריים המקבילים לתאי העובר. הבדיקה נעשית דרך צוואר הרחם מחוץ לקרומים, וזוהי מעין ביופסיה (Biopsy, נטילת דגימת רקמה).

על תאי סיסי השלייה ניתן לבצע אבחנה תוך יום-יומיים.

הסיכון בבדיקה זו הוא אחוז אחד, כלומר כפול מהסיכון של דיקור מי שפיר. היתרון בבדיקה הוא סיום מוקדם של האבחון. אחרי שבוע 12, הקרומים נדבקים לדופן הרחם ולא ניתן יותר לבצע את הבדיקה דרך צוואר הרחם. הסיבוכים של בדיקת סיסי שלייה הם זהים לאלה של דיקור מי שפיר (יפורטו בהמשך), פרט לירידת מים שאינה קיימת בשלב כה מוקדם בהיריון.

טרימסטר שני

סקירת מערכות מוקדמת/מאוחרת

בדיקה זו נערכת באמצעות אולטרסאונד וכוללת סקירה של איברי העובר. בבדיקה זו ניתנת תשומת לב לקיום האיבר, מיקומו ומרקמו בתמונת האולטסאונד. מטרתה של בדיקה זו היא איתור בעיות לצורך הפסקת היריון מוקדמת או החלטה על בדיקה פולשנית שתיתן יותר מידע (דוגמת דיקור מי שפיר).

במוסדות הציבוריים נעשית סקירת מערכות מצומצמת על פי הנחיות משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. סקירה מורחבת יותר נעשית במוסדות פרטיים.

נהוג לבצע 2 בדיקות סקירת מערכות: סקירה מוקדמת נערכת בשבוע 15–16 וסקירה מאוחרת בשבוע 21–24.

תבחין משולש (חלבון עוברי) (שבוע 16)

בדיקה זו כוללת רמות של 3 הורמונים שונים בדם: AFP‏ (Alpha-Fetoprotein), ‏HCG‏ (Human Chorionic Gonad otropin), ‏UE3‏ (Unconjugated Estriol).

ריכוז נמוך של AFP ו-UE3‏ מצביעים על אפשרות של תסמונת Down ואילו ב- HCG ריכוז גבוה יצביע על אפשרות זו. יש המוסיפים לבדיקה זו גם את הורמון ה-Inhibin (בדיקה מרובעת).

בדיקת שלושת ההורמונים מאפשרת זיהוי של 60–70 אחוזים מהעוברים עם Down.

שילוב הנתונים מכל הבדיקות הנערכות בטרימסטר הראשון והשני מוביל לשיעורי זיהוי של 94 אחוזים מכל מקרי תסמונת Down.

דיקור מי שפיר (שבועות 16–20, בהתאם לצורך - ניתן לבצע בכל שלב של ההיריון)

הפעולה כוללת החדרת מחט לחלל הרחם ושאיבת 20 מיליליטר נוזל מי שפיר. במעבדה בודקים את רמת ההורמון AFP בנוזל. נוזל מי השפיר מכיל תאים של העובר, אותם ניתן לגדל בתרבית ולהפיק מהם DNA‏ (Deoxyribonucleic Acid) לצורך אבחון מולקולרי (Molecular). צמיחת תאים בתרבית נמשכת כ-3 שבועות.

הסיכון בדיקור הוא מחצית האחוז, והסיבוכים כוללים: דימום, ירידת מים, זיהום או התכווצויות בלתי נשלטות.

כל מה שקורה עד 3 ימים לאחר הפעולה נחשב כסיבוך של הדיקור.

ההתוויות העיקריות לדיקור מי שפיר הן:

• גיל אם מעל 35
• ממצא ב-Ultrasound המחשיד להפרעה כרומוזומלית
• בדיקות סקר חשודות עם סיכון גבוה ל-Down
• הורים נשאים למחלה גנטית
• סיפור קודם של עובר עם הפרעה כרומוזומלית
• הורה הנושא הפרעה כרומוזומלית
• מום בסגירת עמוד השדרה של האם או קרוב משפחה מדרגה ראשונה
• חשד להדבקה נגיפית של העובר

אקו לב עוברי (החל משבוע 20)

בדיקת Ultrasound מיוחדת להערכת לב העובר בעודו ברחם. הבדיקה מדגימה את מבנה הלב וכלי הדם, זרימת הדם בלב, עובי שריר הלב, תפקודו וקצבו. הבדיקה משמשת להערכת מומי לב שונים בטרם הלידה.

העמסת סוכר (שבועות 24–28)

בדיקת העמסת סוכר היא בדיקה המשמשת לאבחנה של סוכרת הריונית. סוכרת היא מצב בו קיימת פגיעה במנגנון הכנסת הסוכר (גלוקוז) לתאים ורמות הסוכר בדם נותרות גבוהות. סוכרת המתפתחת בעת היריון מכונת סוכרת הריונית והיא יכולה לחלוף לאחר ההיריון. סוכרת הריונית מסמנת סכנה להתפתחות סוכרת עתידית באם. סוכרת עלולה לגרום להפלות ולמומים בעובר ועל כן יש חשיבות לזיהויה ולאיזונה בהקדם האפשרי.

נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לסוכרת או נשים סכרתיות רצוי שיבדקו לפני תחילת ההיריון. נשים שאינן בסיכון מוגבר לסוכרת מבצעות 'בדיקת איתגור סוכר' (Glucose Challenge Test ,GCT) בשבוע 24–28.

GCT (העמסת 50 גרם Glucose) - בדיקת הסקר המומלצת לכל הנשים בהיריון. הנבדקת צריכה לשתות תמיסה המכילה 50 גרם Glucose ורמת ה-Glucose בדם נבדקת לאחר שעה אחת. כאשר רמות ה-Glucose עולות על 140, מבצעים בדיקה אבחנתית:

OGTT‏ (Oral Glucose Tolerance Test) - בדיקה אבחנתית של העמסת 100 גרם סוכר ובדיקת רמות Glucose‏ 4 פעמים: בצום, לאחר שעה, שעתיים ו-3 שעות. דרושים לפחות 2 ערכים פתולוגיים מתוך 4. בישראל עובדים לפי הערכים הבאים:

• צום – מעל 95
• שעה - מעל 180
• שעתיים - מעל 155
• 3 שעות - מעל 140

המדד החשוב ביותר מבין 4 הערכים הוא המדד בצום.

טרימסטר שלישי

מתן Anti D (שבוע 28)

קיימים סוגי דם שונים כאשר 4 הקבוצות המרכזיות הן O, A, B ו-AB. בנוסף קבוצות הדם מוגדרות כ'חיובי' או 'שלילי' כאשר הכוונה היא לקיום חלקיק המכונה נוגדן 'Rhesus' או 'Rh' על גבי כדוריות הדם. כדוריות דם המכילות את הנוגדן מוגדרות כ'חיוביות'. כאשר אדם בעל סוג דם שלילי מקבל דם חיובי, המערכת החיסונית שלו מזהה את כדוריות הדם כגורם עוין ותוקפת אותן. לעיתים נוצר מצב של אם בעלת דם שלילי ועובר עם סוג דם חיובי. לרוב אין חשיפה של האם לדם העובר, אך חשיפה זו יכולה להתרחש בעת טראומה, פעולה רפואית פולשנית (דוגמת דיקור מי שפיר) או בעת הלידה. חשיפה זו אינה מסוכנת לעובר עצמו, אך בהריונות הבאים עוברים בעלי דם חיובי עלולים להיות מותקפים על ידי המערכת החיסונית של האם, תהליך העלול להסתיים בהפלה.

על מנת למנוע מצב זה, אימהות בעלות סוג דם שלילי מקבלות זריקת 'אנטי D' המשמשת כמעין חיסון.

החיסון מכיל נוגדן הנקשר לכדוריות החיוביות של העובר שחדרו למחזור הדם של האם. פעולה זו מונעת את יצירת הנוגדנים האימהיים כנגד כדוריות הדם העובריות.

הערכת משקל (שבוע 32)

בשבוע 27 העובר אמור לשקול כקילוגרם; ובשבוע 33 – 2 קילוגרמים.

Ultrasound הערכה לקראת לידה (שבוע 38–40)

Ultrasound הכולל הערכה של מספר מדדים ובכללם:

• משקל העובר (Estimates Fetal Weight ,EFW)
• מצג העובר - המצג הוא מונח המתייחס לאיבר הנמצא בסמוך ביותר לאגן. לרוב יהיה המצג ראש, אך ייתכנו גם מצגים אחרים דוגמת עכוז או מצגים מורכבים של ראש ויד או עכוז ורגל
• פרופיל ביופיזי (Biophysical Profile ,BPP) - אוסף נתונים המאפשר לקבוע את איכות חייו של העובר ברחם. כל נתון מקבל ניקוד בין 0 (לא תקין) ל-2 (תקין). הנתונים הנבחנים כוללים:

• טונוס (Tonus) שרירי
• תנועות גוף
• תנועות נשימה
• רמות נוזל מי שפיר
• קצב לב

הניקוד הגבוה ביותר הוא 10, כאשר ציון הנמוך מ-6 הוא נתון מדאיג, אשר לרוב יוביל לנקיטת פעולה שיכולה להיות זירוז לידה או ניתוח קיסרי.