כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מערך הטיפול התזונתי במטופלים הנתמכים בהנשמה מלאכותית ממושכת - נייר עמדה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | |
|---|---|
| מערך הטיפול התזונתי במטופלים הנתמכים בהנשמה מלאכותית ממושכת | |
| האיגוד המפרסם | עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל |
| תאריך פרסום | מרץ 2020 |
| יוצר הערך | יוספה כחל, ענת דימנטמן, מיכל קרייטר, מיכל גרשוני קייט, ד"ר טלי סיני |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
הקדמה
עם העלייה בתוחלת החיים ובשל התקדמות הרפואה, חלה עלייה משמעותית בשיעור המטופלים הנתמכים בהנשמה מכנית ממושכת, ובפרט בקרב קשישים.
בישראל, הנשמה ממושכת מתבצעת לרוב במחלקות ייעודיות אליהן מועברים מטופלים לאחר אשפוז של לפחות חודש בבית חולים כללי ולאחר מספר ניסיונות גמילה מהנשמה שלא צלחו. בזמן השהות במחלקות הייעודיות נערכים ניסיונות גמילה נוספים.
הניסיון הקליני מלמד, כי הטיפול התזונתי בחולים הנתמכים בהנשמה מכנית ממושכת מאתגר במיוחד, מאחר ולעתים קרובות המטופלים מציגים מצב רפואי ותזונתי מורכב, הכולל מחלות כרוניות קשות בנוסף לפגיעה בתפקוד הריאות. עם זאת, הערכת תזונה מדויקת, התערבויות תזונה יעילות וניטור זהיר יעזרו לחולים לעמוד ביעדים הרפואיים והתזונתיים שלהם. מעט מאוד נחקר עד היום בנושא הטיפול התזונתי בחולים הנתמכים בהנשמה ממושכת ועל כן יש מעוט הנחיות מבוססות ראיות בנושא. מכאן עלה הצורך, לסכם את הידע התיאורטי הקיים בתחום ולגבש קווי הנחיה לעבודת הדיאטנים במחלקות הייעודיות להנשמה ממושכת, בפרט עבור קשישים.
לשם כך, זומנה ועדה מטעם אגף תזונה בגריאטריה של משרד הבריאות בשיתוף עם עמותת עתיד - הגוף המקצועי הרשמי המייצג את הדיאטנים בישראל. בוועדה זו נכללו כלל הדיאטניות העובדות במחלקות הייעודיות להנשמה ממושכת בבתי החולים הגריאטריים בישראל, מנהלות שרות התזונה במוסדות אלה ונציגות מלשכות הבריאות בישראל.
נדונו סוגיות בטיפול התזונתי בחולים מונשמים בהן: הערכה תזונתית, חישוב הצרכים התזונתיים והתייחסות תזונתית למצבים שונים במהלך האשפוז. בהתבסס על הספרות המקצועית העדכנית ודעת מומחים, גובשו קווי ההנחיה המוצגים במסמך זה. מטרת מסמך זה לסייע בהפעלת שיקולי דעת מקצועיים בנוגע למערך הטיפול התזונתי במחלקות להנשמה ממושכת ולקדם את הטיפול הכוללני בחולים לשם שיפור מצבם התזונתי ואיכות חייהם.
- דבר מנהלת אגף התזונה
תזונה בחולים מונשמים היא צורך קיומי, בעל פוטנציאל לשיפור אורח החיים ואיכות החיים. בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספרן של המחלקות הייעודיות להנשמה כרונית. הצורך במחלקות נוספות עדין הולך ועולה, וכך גם הצורך בהכשרת דיאטנים שיעסקו בתחום.
בבדיקת הנעשה בהיבט התזונתי במטופל המונשם בעולם, הסתבר שקיימות הנחיות אך ורק למונשמים אקוטיים, בעוד שההתייחסות להנשמה ממושכת (כרונית) מעטה. במקביל, אותר הצורך להכוונת הדיאטניות בעניין הטיפול במונשמים כרוניים, ויצירת שפה מקצועית מוסכמת. לשם כך התכנסה ועדה של דיאטניות בכירות העוסקות בתחום ליצור קוים מנחים. חוברת זו היא תוצר של עבודה משותפת של כל הדיאטניות העובדות במחלקות הנשמה ממושכת ברחבי הארץ, בזמן כתיבת החוברת, אשר חברו יחד למען חשיבה ודיון בתחום ייחודי זה.
אני תקווה שחוברת זו תשרת את הדיאטנים העוסקים בתחום, ותקדם את ההיבט התזונתי במערך של ההנשמה הממושכת לשיפור איכות החיים והמצב התזונתי של המטופלים.
לכל העוסקים במלאכה, יישר כוח על העבודה הרצינית והמקצועית!
בברכה,
פרופי רונית אנדוולט,
מנהלת האגף לתזונה, משרד הבריאות.
- דבר מנכ"לית עמותת עתיד
עם העלייה בתוחלת החיים והתקדמות הרפואה חלה עליה במספר המטופלים הנזקקים להנשמה מלאכותית. המטופלים הנזקקים להנשמה מלאכותית ממושכת מהווים אתגר רפואי היות ופרט לבעיה הנשימתית החולים הינם מורכבים וסובלים ממחלות נוספות. לאור המורכבות הרפואית של החולים המונשמים תפקיד הדיאטנית במערך הטיפולי הכולל של חולים מונשמים הינו קרדינלי להחלמת החולה האקוטי או הכרוני.
החוברת נולדה מהצורך לתת הכוונה ממוקדת לדיאטניות העובדות ביחידות להנשמה כרונית כחלק מתהליך של התמקצעות הדיאטנים בכל תחומי הרפואה . עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל - חרטה על דיגלה לקדם את המקצועיות של הדיאטניות והדיאטנים בישראל במטרה לשפר את רמת הטיפול התזונתי ולהביא להחלמה מהירה. חוברת זו מתווספת לניירות העמדה שהוציאה העמותה בנושאים שונים במטרה להכווין את הדיאטניות/ים לטיפול מקצועי ומעודכן. תודה רבה לכל צוות הדיאטנים/יות ששקדו על כתיבת החוברת.
יישר כוח!!!
עמית גנור,
דיאטנית, מנכ"לית עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל.
הנשמה מלאכותית
הנשמה מלאכותית היא פעולת חירום במצבים של כשל נשימתי, אשר מטרתה לשמור על זרימת אויר אל תוך הריאות ומהן החוצה. פעולת ההנשמה יכולה להתבצע בדרכים מגוונות, כל עוד הלב פועם או כחלק מהחייאה, כאשר במסגרות הרפואיות, ההנשמה נעשית באופן מכני באמצעות מכשירי הנשמה מתקדמים [1].
הנשמה מלאכותית מכנית נדרשת כאשר נשימתו הטבעית של החולה אינה יעילה דיה כדי לקיימו בחיים. טיפול ממושך בהנשמה מלאכותית מכנית נדרש למטופלים במחלות כרוניות, כגון חולים עם מחלות ריאה כרוניות, מחלות עצב-שריר וילדים עם הפרעות מורכבות, ויכול להינתן במוסד סיעודי או שיקומי ואף בסביבה ביתית[1][2].
עבור רוב החולים, זוהי התערבות רפואית לטווח קצר. ישנן נסיבות בהן הנשמה מלאכותית מכנית משמשת כאמצעי מנע, למשל, כאשר קיים חילוף גזים לא יעיל בריאות או כאשר צפוי כשל של הריאות או איברים חיוניים אחרים. במרבית המקרים ההנשמה מהווה טיפול תומך, המסתיים כאשר הבעיה האקוטית לכשל הנשימתי נפתרת, לדוגמה בעת ניתוח או מחלה חריפה, בד"כ ביחידות לטיפול נמרץ[1][2].
עם התקדמות הטיפול הרפואי בחולים קריטיים, יותר ויותר חולים שורדים את המחלה האקוטית, אך יש הנותרים עם תלות בהנשמה מכנית לטווח ארוך. מצב זה מוביל באופן בלתי נמנע לריבוי במספר המטופלים הנזקקים להנשמה ממושכת ומעלה את הצורך בהגדרת הבעיה ופיתוח מחלקות ייעודיות, מחוץ לטיפול נמרץ [2].
הנשמה מלאכותית ממושכת
הגדרה
ההגדרה של הנשמה מלאכותית ממושכת משתנה בין ארגונים וגופים שונים. סקירה מקיפה אשר בחנה מאות מחקרים בנושא העלתה כי הנשמה ממושכת נעה בין 5 שעות ועד שנה, כאשר במרבית המחקרים מתייחסים להנשמה למשך 21 ימים ומעלה [3]. בשנת 2005 דווח על הסכמה בין מרבית אנשי המקצוע בתחום לאמץ את ההגדרה שהומלצה על ידי איגוד הרפואה האמריקאי הלאומי לטיפול נשימתי - The National Association for Medical Direction of Respiratory Care , על פיה נדרשת הנשמה לפחות 6 שעות ביממה, למשך מעל 21 ימים [4]. הגדרה זו מקובלת גם בישראל ותשמש במסמך זה.
אפידמיולוגיה
נרשמה עלייה דרמטית במסי החולים הנזקקים להנשמה מלאכותית ממושכת. בארה"ב למשל דווח על עליה של 190% בהיארעות בין 1993 ל 2002 ([2].
מעריכים כי 4-13 אחוזים מהחולים הקריטיים המונשמים נשארים תלויים בהנשמה מלאכותית לטווח ארוך, כאשר השכיחות תלויה בהגדרת פרק הזמן בו נדרשה הנשמה ממושכת [5][6].
בישראל, ניכר כי גם כן ישנה עלייה משמעותית בשיעור המטופלים שמונשמים למשך זמן ממושך. רובם המכריע הם קשישים, והם מופנים על פי רוב לאשפוז במחלקות להנשמה ממושכת (במרכזים גריאטריים) או לקהילה להנשמה ביתית. אוכלוסיית היעד ואמות המידה להפניה למחלקות אשפוז אלה מפורטים בחוזר מנהל רפואה, אשר פורסם ב 2008 מטעם משרד הבריאות [7].
פיזיולוגיה
הגורם העיקרי לתלות בהנשמה מלאכותית ממושכת במרבית המטופלים הוא חוסר האיזון שנוצר כתוצאה מעומס נשימתי מוגבר וירידה בתפקוד שרירי הנשימה. ירידה בדחף הנשימתי (למשל, עקב הרדמה או פגיעה במערכת העצבים המרכזית) או הפרעה בשיחלוף הגזים מהווים גם כן תורמים פוטנציאליים לכך (6). בנוסף, הועלתה השערה כי הנשמה מלאכותית ממושכת (PMV) עצמה עשויה לתרום לירידה בביצועי שרירי הנשימה, המבוססת במידה רבה על ראיות כי הנשמה מלאכותית לטווח קצר יכולה לגרום לחולשה בשרירי הנשימה וחולשה סרעפתית (6,8).
מצבי מחלה במבוגרים המאופיינים בצורך בהנשמה ממושכת
הנשמה מלאכותית ממושכת נדרשת במגוון רחב של מצבי מחלה, אשר ניתן לסווגם ל-3 קבוצות עיקריות: מחלות נוירו- מאסקולריות, בהן הכשל הנשימתי עלול להופיע באופן אקוטי או הדרגתי, מחלות ריאה אקוטיות או כרוניות ומצבי תחלואה קריטית כרונית (Chronic critical illness). כלומר, חולים ששרדו מצב של מחלה חריפה (כגון טראומה, ספסיס, כשל רב מערכתי, מחלה וירלית כמו 19 COVID) אך ממשיכים להזדקק לטיפול רפואי אינטנסיבי לתקופה ממושכת. יש לציין כי גם מטופלים הסובלים מהפרעות נוירומוסקולריות או מחלות ריאה ונמצאים במצב של החמרה אקוטית עונים להגדרה זו (9).
מטרות הטיפול הרפואי
מטרות הטיפול הרפואי בחולים אלה משתנות בהתאם לאופי התחלואה הכרונית והתקדמותה. עבור חולים ללא פוטנציאל להיגמל מההנשמה המטרות יכללו שחרור לביתם עם תמיכה נשימתית, בעוד האחרים ישולבו בהליך גמילה מהנשמה ויאושפזו במחלקות ייעודיות לטיפול קריטי ממושך, כשלב מעבר לפני השחרור לביתם (9).
תוצאי הטיפול
סיבוכים הקשורים בהנשמה מלאכותית ממושכת דומים לאלה המתרחשים במצבי הנשמה קצרת טווח, ובמחקרים זוהו בעיקר: זיהומים (דלקת ריאות, אלח דם), דימום בקנה הנשימה, אי ספיקת כליות ובצקות (6).
הערכת התמותה ותוצאות קליניות אחרות משתנה במידה ניכרת בקרב חולים הזקוקים להנשמה ממושכת. השונות משקפת ככל הנראה את ההבדלים באוכלוסייה הנחקרת: כלל החולים הזקוקים להנשמה הממושכת או תת קבוצה של חולים שנבחרו בשל פוטנציאל הגמילה הגבוה שלהם, וכן הבדלים בנהלי המעבר מיחידות טיפול נמרץ ליחידות לטיפול קריטי ארוך טווח. עם זאת, התמותה הכוללת בקרב חולים אלה היא גבוהה, ואף עבור השורדים איכות החיים נמוכה (6).
במטה אנליזה שפורסמה ב 2015 בה נכללו 39 מחקרים אודות מבוגרים שנזקקו להנשמה מלאכותית ממושכת, שיעור התמותה לאחר שנה היה כ 60% (73% בארה"ב ו-47% במדינות אחרות), למרות שרובם שרדו את המצב האקוטי וכי 50% נגמלו בהצלחה מהנשמה. ראוי לציין כי 19% בלבד שוחררו לביתם (10). במחקר פרוספקטיבי שדווח לאחרונה (2019), ואשר נערך בקרב 315 חולים אשר אושפזו בבתי חולים לטיפול אקוטי ממושך במטרה להיגמל מהנשמה, 53.7% מהמטופלים נגמלו וההישרדות לשנה הייתה 66.9% (11).
תהליך ההנשמה המלאכותית והגמילה ממנה
וועדת היגוי
רכזת הועדה: יוספה כחל
חברות הועדה (בסדר אלפביתי) - אביטל יגאל, אורטל שמואל, אתי נאור, גליה גבאי, גליה הלל- שפר, דבי ממרן נהון, דורית יצחקי, דורית כץ, דנה ולירו דוד, דנית ולצקי, היידי מעין, הילה הופמן, יעל כץ, יפעת נען, מוניקה קרן, מיכל קרייטר, נסרין עתאמנה, ענבל צוריאלי, ענבר שמילוביץ, ענת דימנטמן, ענת שגיב, רויטל מוניס.
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- יוספה כחל, אחראית תחום תזונה בגריאטריה, משרד הבריאות.
- ענת דימנטמן, מנהלת מחלקת התזונה והדיאטה, בית חולים שיקומי רעות, תל אביב (לשעבר).
- מיכל קרייטר, מנהלת מחלקת התזונה והדיאטה, בית החולים אסותא, ירושלים.
- מיכל גרשוני קייט, מנהלת מחלקת התזונה והדיאטה, בית חולים שיקומי רעות, תל אביב.
- ד"ר טלי סיני, מנהלת יחידת מחקרי תזונה, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ביה"ס למדעי התזונה, האוניברסיטה העברית.
- ↑ 1.0 1.1 1.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1 - ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7