כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוגדנים כנגד גליקופרוטאין 210 - Anti-glycoprotein-210 antibodies
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| נוגדנים כנגד גליקופרוטאין 210 | |
|---|---|
| Anti-glycoprotein-210 antibodies | |
| שמות אחרים | AGPA, anti-gp210, anti-nup210, anti-np210 |
| מעבדה | אימונולוגיה בדם |
| תחום | הערכה של מטופלים הנחשדים לשחמת מרתית ראשונית, שבדיקת AMA שלהם מתקבלת שלילית. |
 | |
| טווח ערכים תקין |
|
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
פיזיולוגיה ומאפיינים אימונולוגיים של anti-gp210
שחמת מרתית ראשונית (להלן PBC או primary biliary cholangitis) היא מחלה אוטו-אימונית של הכבד, המאופיינת על ידי דלקת כרונית והרס של צינוריות המרה התוך-לובולריות הקטנות בכבד, מה שגורם לעימדון המרה (cholestasis) ולשחמת (cirrhosis) (Younossi וחב' ב-Am J Gastroenterol משנת 2019). PBC פוגעת בעיקר בנשים בעשור החמישי לחייהן, ומהווה כ-2% מכלל מקרי המוות הנגרמים כתוצאה משחמת הכבד. יש למחלה כנראה קשר גאוגרפי עם גרדיאנט מהצפון לדרום. האבחון של PBC מבוסס על שילוב של ראיות קליניות, ביוכימיות, אימונולוגיות והיסטולוגיות (Hohenester וחב' ב-Semin Immunopathol משנת 2009). ההתרחשות של cholestasis לתקופה של למעלה מ-6 חודשים, ומציאות מוגברת של נוגדני AMA אנטי-מיטוכונדריאליים, מאששים מצב של PBC, בהיעדר סיבות אחרות לתרחיש. התסמינים הקליניים של מחלה כרונית כולסטטית של הכבד בתדירות גבוהה הם גרד וחולשה האופיינית ל-70 עד 85% מהחולים, בהתאמה (Bersaga ב-J Hepatol משנת 2005, ו-Huet וחב' ב-Am J Gastroenterol משנת 2000). סימנים חוץ-כבדיים כגון arthralgia או תסמונת Raynaud שכיחים. מחלות אוטו-אימוניות אחרות הכרוכות עם PBC הן סקלרודרמה (Reynolds וחב' ב-Am J Med משנת 1971) תסמונת Sjogren (Mang וחב' ב-Dysphagia משנת 1997) ומחלת צליאק (Ludwig וחב' ב-Virchows Arch Pathol Anat Histol משנת 1978). למעלה מ-50% מאבחוני PBC מתבצעים במטופלים א-תסמיניים, והם מתגלים כתוצאה מעלייה כרונית בסמני כולסטזיס. סימנים ביולוגיים לא-ספציפיים של מחלה אוטו-אימונית כרונית יכולים להתגלות, כגון אנמיה המוליטית או תרומבוציטופניה אוטו-אימונית. ראיה נוספת בלתי-ישירה לאבחון PBC היא עלייה ברמת כולסטרול בנסיוב.
היסטולוגית, PBC מאופיין על ידי כולנג'יטיס הרסני גרנולומטוטי של צינוריות כיס המרה, הכרוכות בהסננה במסלול השערי של תאי B, תאי T מסוג CD8 אוCD4, תאי NK, מקרופאגים ואאוזינופילים. לא מומלץ לבצע ביופסיה של הכבד לאבחון של PBC אם סמנים ביולוגיים כגון כולסטזיס מעל 6 חודשים, ומבחנים אימונולוגים מתקבלים חיוביים. אנליזה היסטולוגית מאפשרת לאשש את חומרת המחלה בקביעת ההרס של צינוריות המרה, תהליך דלקתי ופיברוזיס (Scheuer ב-Postgrad Med J משנת 1959). באשר לממצאים סרולוגיים, PBC מאופיין לרוב על ידי נוכחות AMA כבר שנים אחדות לפני הופעת ביטוי קליני וביולוגי, עם ערך ניבוי חיובי (PPV) גבוה להתפתחות PBC. לנוכחות נוגדני AMA יש רגישות של 90 עד 95%, וספציפיות של 95 עד 100% (Leung וחב' ב-Semin Liver Dis משנת 1997). יתרה מכך, כמעט בכל החולים לרבות אלה עם תוצאת AMA שלילית, מוצאים עלייה לא-ספציפית ברמת IgM בנסיוב. נוגדנים אנטי-נוקלאריים (ANA) מתגלים ב-50% מהחולים ב-PBC עם 2 מתווים של צביעה פלואורסצנטית גרעינית. ראשית, מתווה פלואורסצנטי טבעתי סב-גרעיני התואם את ANA, ומזהה חלבונים במעטפת הגרעין, כגון anti-jp210, אנטי הקולטן ל-lamin B המופיע ב-1 עד 9% מהחולים בספציפיות גבוהה, או נוגדנים anti-p62 המופיעים ב-13 עד 19% מהחולים בספציפיות גבוהה (Worman ב-Hepatol Res משנת 2007). שנית, מתווה פלואורסצנטי בצורת ניקוד או גרגור גרעיני נגרם על ידי נוגדנים anti-SP100 ומופיע ב-20 עד 30% מהחולים עם PBC בספציפיות גבוהה, וכן על ידי נוגדנים מסוג anti-PML (או promyelocytic leukemia antigen) בערך ב-20% מהחולים (Wesierska-Gadek וחב' ב-Hepatology משנת 2006). הנוכחות של ANA עם צביעה פלואורסצנטית גרעינית היקפית בחולים עם PBC תוארה לראשונה בשנת 1985 על ידי Ruffati וחב' ב-J Clin Immunol. חמש שנים לאחר מכן, Courvalin וחב' ייחסו צביעה זו לנוגדנים כנגד gp210 המופיע בנקבוביות הפנימיות של ממברנת הגרעין. מאז, מספר מחקרים הראו שנוגדנים כנגד gp210 מופיעים בערך ב-25% מהחולים עםPBC (9 עד 41%) ולפיכך אינם רגישים במיוחד. עם זאת נוגדנים אלה הם בעלי ספציפיות הקרובה ל-100%, והם מופיעים רק ב-0 עד 0.4% באנשים בריאים.
השכיחות של נוגדנים כנגד gp210 נראית גבוהה יותר באותם 5% מבין החולים השליליים ל-AMA, כפי שהוצע על ידי Bandin וחב' ב-Hepatology משנת 1996. חוקרים אלה הראו ש-46.7% מהנבדקים חיוביים לנוגדנים כנגד gp210 בהיעדר AMA, לעומת 24.4% במטופלים חיוביים ל-AMA בקרב 285 חולים ב-PBC. מומלץ לבצע בדיקת נוגדנים כנגד go210 בכל המקרים של אלה הנחשדים ל-PBC, אך שליליים ל-AMA. נראה שחלק מהמחקרים מראים שבמקרים של תוצאה חיובית של נוגדנים כנגד gp210, יש פחות סימנים חוץ-כבדיים (Lassoued וחב' ב-Gastroenterology משנת 1990), אם כי מחקרים אחרים אינם שותפים לדעה זו. ממצא אחר הוא שרמת IgM בנסיוב נמוכה יותר במטופלים חיוביים לנוגדנים anti-gp210 (Nickowitz וחב' באותו כתב עת משנת 1994). פרט לערך האבחוני שלהם, נוגדנים anti-gp210 הם גורם פרוגנוסטי חשוב ב-PBC, כיוון שנוכחותם מצביעה על התקדמות מהירה יותר לאי-תפקוד הפטוצלולרי, ולשיעור תמותה גבוה יותר. אכן, בהשוואה של התמותה הנגרמת על ידי כשל כבדי ב-25 חולי PBC עם הנוגדנים האמורים, ב-88 חולי PBC ללא נוגדני anti-gp210 דיווחו Itoh וחב' ב-J Gastroenterol Hepatol משנת 1998, על שיעורי תמותה גבוהים יותר באלה החיוביים לנוגדנים אלה, עם OR של 3.5 (0.01p<).
התפקיד הפתוגני של נוגדני anti-gp210 נותר בלתי ברור. לדוגמה, נוגדנים אלה ניתנים לגילוי בנסיוב של מטופלים שעברו השתלת כבד, אם כי לא נמצאו כל סימנים לפעילות PBC בשתל בשיטת ביופסיה (Luettig וחב' ב-J Hepatol משנת 1998). יש ביטוי מוגבר של האנטיגן gp210 בתאי אפיתל של אלה עם PBC, ורמת ביטוי זה תאמה ישירות את הפעילות ההיסטולוגית של המחלה, מה שמרמז לתפקיד פתוגני של האנטיגן gp210 עצמו (Nakamura וחב' ב-J Hepatol משנת 2005).
נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (M2) הם הסַמְמָן המֻבְהָק של PBC שניתן למצוא אותם ב-90 עד 98% מהחולים עם PBC. נוגדנים ספציפיים אנטי-נוקלאריים של PBC, ובעיקר anti-gp210 ו-anti-sp100, משמשים לאבחון של PBC במטופלים שליליים ל-AMA (Lindor וחב' ב-Hepatology משנת 2019), והם נכללים בקריטריונים לאבחון PBC. יתרה מכך, הנוגדן anti-gp210 אף נכרך עם חומרת המחלה (Zhang וחב' ב-Gastroenterol Res Pract משנת 2010). הגליקופרוטאין 210 הוא חלבון אינטגרלי בממברנה המעגן את הקומפלקס של הליבה הגרעינית לממברנת הגרעין (Dahlqvist וחב' ב-Hepatology משנת 2017). יש לו מקטע ציטופלזמי קרבוקסי טרמינלי, ומקטע אמינו טרמינלי הממוקם באזור הסב-נוקלארי, וכן יש לו מקטע טרנס-נוקלארי. הזנב של המקטע ה-C טרמינלי, מכיל 58 חומצות אמינו. ב-PBC, הנוגדן האנטי-gp-210 מזהה אפיטופ הממוקם בתוך רצף ליניארי של 15 חומצות אמינו תוך המקטע ה-C טרמינלי של החלבון. הועלתה ההשערה שהשכיחות של נוגדנים ספציפיים אנטי-גרעיניים (ANA) ב-PBC, משתנה בהתאם למוצא האתני של מאובחנים עם PBC.
מטופלים חיוביים לבדיקת anti-gp210 הם בעלי התגובות הקשות ביותר לחומצה ursodeoxycholic בהשוואה למטופלים שליליים ל-anti-gp210. יתרה מכך, מטופלים עם PBC החיוביים ל-anti-gp210 הם תמיד אלה עם מאפיינים היסטופתולוגיים יותר חמורים הכוללים דלקת אונתית, הפטיטיס ונזק לצינוריות המרה, והם בעלי פרוגנוזה גרועה יותר מאשר אלה השליליים לנוגדנים אלה. אף על פי שהמנגנון הפתוגני של יצירת נוגדנים anti-gp210 אינו ברור, יש ראיות לכך שהתגובה האוטואימונית ליצירת נוגדנים אלה, יכולה להיגרם כתוצאה מדמיון מולקולרי, המושרה על ידי חיידקים או על ידי פפטידים אנדוגניים. תאי T וציטוקינים שונים משחקים תפקיד קריטי בפתוגניות של PBC, אם כי מנגנון זה אינו ברור. הנוגדן האנטי-מיטוכונדריאלי AMA הוא הסממן המרכזי של PBC, אלא שהוא מופיע או חסר רק ב-5 עד 10% מחולי PBC. למעלה מ-30% מבין חולי PBC השליליים ל-AMA מכילים נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA) כולל נוגדנים כנגד gp210 או כנגד sp-100. יתרה מכך, נוגדנים anti-gp210 יכולים להתגלות ב-13.8 עד 48.2% מאלה המאובחנים עם PBC, עם ספציפיות גבוהה (מעל 98%) לאבחון המחלה (Nakamura וחב' ב-J Autoimmun משנת 2006, Haldar וחב' ב-Liver Int משנת 2021, Luettig וחב' ב-J Hepatol משנת 1998, Muratori וחב' ב-Am J Gastroenterol משנת 2003, Miyachi וחב' ב-J Autoimmun משנת 2003, ו-Bogdanos וחב' ב-Hepatology משנת 2007). מאז שנת 2017, anti-gp210 הפך לסמן אבחוני לאבחון של PBC שלילי ל-AMA, מה שמשפר את האבחון ומונע ביופסיות מיותרות של הכבד (Qian וחב' ב-J Clin Immunol משנת 1985). נוכחות נוגדנים anti-gp10 היא גם ראיה לפרוגנוזה גרועה, לסמני כבד מוגברים, ולמאפיינים היסטולוגיים פתולוגיים בהשוואה למטופלי PBC שליליים לנוגדנים אלה. ההשפעות התרפויטיות של תרופות שונות, כולל חומצה obeticholic, פיבראטים, גלוקו-קורטיקואידים ומדכאי חיסון נבחנו, ונמצא שחולי PBC חיוביים ל-anti-gp210, מגיבים פחות טוב להשפעת התרופות הללו.
האנטיגן של anti-gp210 הוא gp210, אחד מהחלבונים הקונסטיטוטיביים בקומפלקס הנקבוביות הגרעיני. שני אפיטופים אנטיגניים של gp210 זוהו, שבעטיים התגלה הבסיס התאורטי של פעילות anti- gp210 (Nickowitz ו-Worman ב־J Exp Med משנת 1993, ו-Wesierska-Gadek וחב' באותו כתב עת משנת 1995). הביטוי של gp210 בתאי אפיתל של המרה בכבד של חולים עם PBC, מוגבר משמעותית בהשוואה לזה A בחולים עם AIH (או autoimmune hepatitis) או באלה עם הפטיטיס C, אך לא היה מתאם בינם לבין היצירה של anti-gp210. משערים שהאנטיגן gp210 כרוך בנזק הנגרם לצינוריות המרה ב-PBC. לא ברור האם anti-gp210 קשור להתפתחות של PBC, או שמדובר רק ב-epiphenomenon. הנוגדנים כנגד gp210 שייכים לאימונוגלובולין IgG, שהם נוגדנים ספציפיים המגיבים עם DNase I, עם RNase ועם טריפסין (Lozano וחב' ב-pathology משנת 1988, ו-Courvalin וחב' ב-J Clin Invest משנת 1990). הרגישות של anti-gp210 גבוהה יותר כאשר הגילוי של הנוגדנים העצמיים מתבצעת ברמה של האיזוטיפ IgG, כיוון שהרמה הגבוהה של רגישות השיטה אינה פוגעת בספציפיות שלה (Muratori וחב' ב-Autoimmunity משנת 2009). כיוון שיש ל-anti-gp210 ספציפיות גבוהה אך רגישות נמוכה, נוגדנים אחרים אנטי-נוקלאריים במקרים של PBC שליליים ל־AMA נחקרו. תוארו נוגדנים כנגד hexokinase 1, או נוגדנים כנגד kelch-like 12 כסמנים ביולוגיים במטופלים אלה (Granito וחב' ב-Expert Rev Mol Diagnv משנת 2012).
חשיבות רבה יותר יש ליחס לעובדה ש-gp210 מורכב משלושה מקטעים הכוללים מקטע גדול של 1808 חומצות אמינו בקצה ה-N-טרמינלי המוקם באשור הסב-גרעיני, סגמנט טרנס-ממברנלי בן 20 חומצות אמינו, ומקטע בן 58 חומצות אמינו בקצה הקרבוקסי-טרמינלי (Wozniak וחב' ב-J Cell Biol משנת 1989). בשנת 1993 גילו Nickowitz וחב' בנסיוב נוגדנים ב-25 חולי PBC חיוביים ל-anti-gp210, והדגימו ש-15 חומצות אמינו במקטע הזנב בקצה הקרבוקסי-טרמינלי (בין חומצות אמינו 1869 עד 1883) יכולים להיקשר על ידי anti-gp210. שיעור החיוביות של anti-gp210 בקרב חולים עם PBC שונה בארצות שונות ברקעים אתניים שונים. שיעור הזיהוי של anti-gp210 בקרב סינים וגרמנים גבוה יותר מאשר במדינות אחרות, ונע בין 35.7% עד 48.2%. הבדל זה מצביע על גורמים גנטיים וסביבתיים כמרכיבים חשובים ביצירה של anti-gp219 ב-PBC. עם זאת, המנגנון של הקשר בין anti-gp210 נותר בלתי ברור. באשר לרקע הגנטי, Wang וחב' ביצעו מחקרים של genome-wide association (או GWAS) ב-930 מטופלים סינים עם PBC בהתבסס על הסטאטוס של הנוגדנים העצמיים (anti-gp210 ו-anti-sp100) בהם 350 מתוך 912 נבדקים (38.4%) היו מטופלים חיוביים ל-anti-gp210 ללא אלל ספציפי של HLA או SNP (להלן single nucleotide polymorphism) הכרוכים ב-anti-gp210. בהקשר של גורמים סביבתיים, Tang וחב' (ב-Gut מנת 2018) בצעו אנליזה של המיקרוביום במעי של 116 חולים סיניים עם PBC, ומצאו שמיקרוביום זה בחולים חיוביים ל-anti-gp210 עשוי להיות מעורב בפתוגניות של anti-gp210 בחולי PBC.
אינטרפרטציה: נוגדנים anti-gp210 מסוג IgG, יכולים להתגלות בנסיוב של מטופלים עם PBC, ועשויים להיות אבחוניים באופן משמעותי בתת-קבוצה של חולים אלה השליליים בבדיקת AMA (anti-mitochondrial antibodies). לנוגדני anti-gp210 יש רגישות נמוכה וספציפיות מצוינת לצורך אבחון PBC. תוצאה שלילית של נוגדנים אלה אינה שוללת PBC.
הוראות לביצוע הבדיקה
הדגימה היא נסיוב, המתקבל על ידי הכנסת הדם הוורידי למבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), ולאחר הסרכוז שחייב להתבצע תוך שעתיים מנטילת הדם מועבר הנסיוב למבחנת פלסטיק. דגימת הנסיוב בקירור (מועדפת) יציבה למשך 14 יום, בטמפרטורת החדר היא יציבה למשך 48 שעות, וכדגימה קפואה היא יציבה למשך חודש. יש לפסול דגימות שאינן נסיוב, שעברו אינאקטיבציה בחום, מזוהמות בחיידקים, או דגימות מאוד המוליטיות, ליפמיות או איקטריות, או כאלו המכילות קריש של פיברין.
שיטת הבדיקה: ELISA חצי כמותית.
ראו גם