כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוגדנים כנגד Antibodies against ma2 - Ma2
הופניתם מהדף נוגדנים כנגד Ma2 לדף הנוכחי.
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| נוגדנים כנגד Ma2 | |
|---|---|
| Antibodies against ma2 | |
| שמות אחרים | anti-Ma2 |
| |
| מעבדה | אימונולוגיה וכימיה בנסיוב וב-CSF. |
| תחום | תרחיש של limbic encephalitis. |
 | |
| טווח ערכים תקין | אין למצוא נוגדנים אלה. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
הערכת מטופלים עם חשד לאנצפליטיס פארא-נאופלסטית.
כללי
תרחיש של limbic encephalitis (להלן LE) הוא צורה של אנצפליטיס או דלקת המוח (Tüzün ו-Dalmau ב-The Neurologist משנת 2007). התרחיש של LE נגרם על ידי אוטו-אימוניות, אשר מספר מקרים כרוכים בסרטן. אף על פי שהתרחיש מכונה "limbic", הוא מוגבל רק לעיתים מעטות למערכת הלימבית במוח, וניתוחים לאחר המוות לרוב מראים מעורבות של חלקי מוח אחרים (Brierley וחב' ב-Brain משנת 1960, Corsellis וחב' ב-Brain משנת 1968 ו-Bakheit וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiat משנת 1990). המחלה תוארה לראשונה בשנת 1990 על ידי Brierley וחב' בשלושה מטופלים, והקשר שלה לסרטן תואר בשנת 1968, ואושר על ידי חוקרים נוספים (Henson וחב' ב-Bain משנת 1965). רוב המקרים של LE כרוכים בגידול סרטני. במקרים הנגרמים על ידי גידול, ההתאוששות יכולה להתרחש רק לאחר הרחקה מלאה של הגידול, שאינה תמיד אפשרית. LE מסווגת בהתאם לאוטו-נוגדן הגורם למחלה, ולהלן הסוגים העיקריים: אנטי-Hu הכרוך עם small-cell carcinoma של הריאות; אנטי-NMDAR: הכרוך בגידולים של השחלות, כגון teratomata; ואנטי-Ma2 הכרוך בגידולי תאי-אב של האשכים. החל משנת 1999, לאחר הפרסום על מקרה בדרום אפריקה של נער בן 15 שנה ממוצא הודי, שפיתח איבוד זיכרון תת-חריף לאחר שנדבק בנגיף herpes simplex type 1 שגרם אצלו לאנצפליטיס (Mori וחב' ב-J Neurol Sci משנת 2002), תוארו מקרים דומים של LE לא-פארא-נאופלסטיים, שהיו כרוכים בנוגדנים עצמיים ובתגובה לסטרואידים (Watanabe וחב' ב-Intern Med משנת 2003, ו-Lang ו-Olivier ב-Presse Médicale משנת 2008). התרחיש של LE מתחלק לשני סוגים: LE פארא-נאופלסטי ו-LE שאינו פארא-נאופלסטי. הסוג הפארא-נאופלסטי נגרם על ידי גידול סרטני, ועשוי להיות מטופל על ידי הרחקת הגידול. הסוג שאינו פארא-נאופלסטי אינו כרוך בסרטן, הוא שכיח יותר מהסוג הראשון, ונגרם על ידי זיהום, מפגע אוטו-אימוני או על ידי גורמים אחרים שעדיין לא זוהו. התסמונת של anti-Ma2 encephalitis עלולה להיות מאובחנת קלינית בשוגג כמחלת Whipple (Castle וחב' ב-Nat Clin Pract Neurol משנת 2006).
תסמינים וסימנים
תסמינים מתפתחים תוך ימים או שבועות. ההתפתחות התת-חמורה של חסר בזיכרון לטווח קצר, נחשבת לסימן היכר של מחלה זו, אך תסמונת זו לעיתים נזנחת, כיוון שהיא נמצאת בצילם של תסמינים בולטים יותר כגון כאבי-ראש, נטייה לרוגז, שינה טרופה, הזיות, רעיונות שווא ואשליות, פרכוסים ופסיכוזה, או בגלל מציאות של תסמינים אחרים. הסיבה ל-LE פארא-נאופלסטית היא בעיקר הדבקה על ידי נגיף herpes simplex על פי Anderson ו-Barber ב-J Clin Neurosci משנת 2008.
מידע קליני
נוגדנים מסוג IgG כנגד Ma2 הם סמנים ביולוגיים המתגלים במטופלים עם אנצפליטיס פארא-נאופלסטית שיכולה להיות אנצפליטיס של הצדע או של גזע המוח (Voltz וחב' ב-N Engl J Med משנת 1999). נוגדנים אלה יכולים להופיע גם בשגשון (ataxia) של המוחון. נוגדנים כנגד אנטיגנים מסוג Ma יכולים להימצא כנגד Ma2 בלבד, או כנגד Ma1 ו-Ma2, אך אף פעם לא כנגד Ma1 באופן בלעדי (Rosenfeld וחב' ב-Ann Neurol משנת 2001, ו-Hoffmann וחב' ב-J Neurol Neurosurg Psychiatry משנת 2008). המפגעים הנוירולוגיים המלווים הם בדרך כלל חמורים. מקרי הסרטן הכרוכים הם germinoma של האשכים, בה רק הנוגדנים כנגד Ma2 מתקבלים חיוביים, או סוגי סרטן מגוונים בהם נוגדנים חיוביים כנגד Ma1 ו-Ma2. השיפור הנוירולוגי בטיפול בסרטן על ידי אימונו-תרפיה יותר סביר באלה עם נוגדנים כנגד Ma2, מאשר באלה עם נוגדנים כנגד Ma1 ו-Ma2.
היסטוריה
מאפיינים קליניים כוללים פגיעה תת-חריפה של פגיעה אפיזודית בזיכרון, דיס-אוריינטציה ורעידות, לעיתים פרכוסים, הזיות, והפרעה בשינה. הפתולוגיה כרוכה בדלקת של אונת הצדע החציונית. בשנת 1960 אובחנה אנצפליטיס תת-חדה בשלבי חיים מתקדמים הפוגעת באזורים הלימביים. בשנת 1968 נמצא הקשר בין LE וקרצינומה (Corsellis ב-Brain). בשנת 2008 נמצא קשר בין LE פארא-נאופלסטית לבין קרצינומה של הריאות, וכן thymoma (Dalmau וחב' ב-Lancet Neurol משנת 2008). בשנת 2002 תואר תרחיש של LE לא-פארא-נאופלסטית.
אבחון
האבחון של LE קשה במיוחד כיוון שהוא אמור להיות מעוכב לכמה שבועות. מבחן המפתח האבחוני הוא זיהוי נוגדנים אוטו-אימוניים ספציפיים בנוזל השדרה, בדיקה שאינה מבוצעת באופן שגרתי ברוב המעבדות האימונולוגיות. חלק מהנוגדנים העצמיים הנדירים יותר כגון זה כנגד NMDAR, חסרים ערכות זמינות מסחרית, ויכולים להתגלות רקבמספר מעבדות מאוד מצומצם בעולם כולו, מה שמעכב את האבחון בשבועות או בחודשים. רוב המטופלים עם LE מאובחנים בהתחלה כאנצפליטיס הנגרם על ידי herpes simplex, כיוון ששתי התסמונות אינן יכולות להיבדל קלינית. גם אנצפליטיס הנגרמת על ידי הנגיף האנושי herpes virus 6, אינו נבדל קלינית מ-LE. ישנם שני קריטריונים אבחוניים המשמשים במעבדה, כאשר הוותיק בהם הוא זה של Gultekin וחב' שהתפרסם ב-Brain בשנת 2000.
הקריטריונים של Gultekin
הדגמה פתולוגית של LE, או כל ארבעת התסמינים הבאים:
- איבוד זיכרון לטווח קצר, פרכוסים או תסמינים פסיכיאטריים המרמזים על מעורבות LE
- פחות מ-4 שנים בין ההופעה של תסמינים נוירולוגיים עד לאבחון של מחלה סרטנית
- שלילה של גרורות, הדבקה, חסכים מטבוליים או תזונתיים, שבץ ותופעות לוואי של תרפיה שעלולה לגרום LE
- לפחות אחד משלושת הממצאים הבאים: CSF עם ממצאים דלקתיים, היפר-אינטנסיביות של אזור השייך או קשור לצדע בשני צידי המוח המתגלה ב-MRI FLAIR, או EEG עם אפילפסיה, או פעילות איטית הכרוכה באזור הצדע.
הקריטריונים של Grauz ו-Saiz
סדרה מעודכנת של קריטריונים הוצעה בשנת 2005 (Grauz ו-Saiz ב-Neurologia משנת 2005). סדרה זו כוללת את כל ארבעת הממצאים הבאים:
- הופעה תת-חדה (פחות מ-12 שבועות) של פרכוסים, איבוד זיכרון לטווח קצר, בלבול ותסמינים פסיכיאטריים
- הוכחה נוירופתולוגית או רדיולוגית על ידי MRI, SPECT או PET למעורבות של המערכת הלימבית
- שלילה של אטיולוגיות אפשריות אחרות לאי-תפקוד לימבי
- הדגמה של מחלה סרטנית תוך 5 שנים מאבחון התסמינים הנוירולוגיים, או מהתפתחות של תסמינים קלאסיים של אי-תפקוד לימבי, הכרוך בנוגדנים פארא-נאופלסטיים מאופיינים היטב כגון Hu, Ma2, CV2, Ri או amphiphysin שהם נוגדנים כנגד אנטיגנים נוירונליים תוך-תאיים.
ההבדל העיקרי בין שתי סדרות הקריטריונים הוא האם הגילוי או שאי הגילוי של הנוגדן הפארא-נאופלסטי נחוץ לצורך האבחון.
נוגדנים נגד אנטיגנים על ממברנת התא
הנוגדנים העיקריים הם אלה המכוונים כנגד הקולטנים של N-methyl-D-aspartate (להלן NMDAR) וכנגד הקומפלקס שהוא voltage-gated potassium channel (להלן VGKC-complex). אנצפליטיס על בסיס אנטי NMDAR כרוכה בחוזקה עם גידולי שחלה שפירים (שהם לרוב טרטומה או ציסטות דרמואידיות). אנצפליטיס על בסיס anti-VGKC-complex היא לרוב לא כרוכה עם גידולים. מטופלים עם אנצפליטיס מסוג NMDAR הן לרוב נשים צעירות הלוקות בחום, כאבי-ראש ועייפות. תרחיש זה לרוב מאובחן בטעות כשפעת, אך מתפתח להפרעה התנהגותית ואישיותית, לרעיונות שווא, להזיות ולפרנויה (Koide וחב' ב-J Neurooncol משנת 2007). לפיכך, מטופלים אלה עלולים להיות מופנים בשוגג למרפאה פסיכיאטרית לטיפול בפסיכוזה או בסכיזופרניה. המחלה מתקדמת אז לקטטוניה, פרכוסים ואיבוד הכרה. השלב הבא הוא hypoventilation (נשימה לא תקנית) המחייבת אינטובציה, מצב של orofacial dyskinesia (שהוא מפגע תנועתי המאופיין על ידי תנועות לא רצוניות חוזרות בפנים, בפה, ולעיתים בלסת, העלולות להתבטא במצמוץ עיניים מהיר, התבלטות של הלשון, חיוך אווילי או מצמוץ בשפתיים). תיתכן גם אי-יציבות אוטונומית הבאה לביטוי בתנודות דרמטיות בלחץ הדם, בטמפרטורת הגוף ובקצב הלב (Dalmau וחב' ב-Ann Neurol nab, 2007).
נוזל עמוד שדרה
בחינה של ה-CSF מראה ממספרים מוגברים של לימפוציטים (אך בדרך כלל פחות מ-100 תאים במיקרוליטר); רמה מוגברת של חלבון ב-CSF (אך בדרך כלל פחות מ-1.5 גרם/ליטר), רמה נורמלית של גלוקוז, רמה מוגברת של IgG ופסים אוליגוקלונליים. במטופלים עם נוגדנים כנגד voltage-gated potassium channels בחינת CSF יכולה להיות נורמלית לחלוטין (Buckley וחב' ב-Ann Neurol משנת 2001, ו-Vincent וחב' ב-Brain משנת 2004).
בדיקות הדמיה נוירונלית
בדיקת MRI של המוח היא הבדיקה המובילה בבירור של פתולוגיה של האזור הלימבי, והיא מגלה סיגנל T2 מוגבר הכרוך באחת, או בשתי האונות של הצדע ברוב המקרים (Nicholas וחב' ב-Mayo Clinic Proc משנת 2003). סדרה של הדמיות MRI ב-LE מתחילה כמחלה חדה, חד-צדדית או דו-צדדית המופיעה כמבנים נפוחים טמפורומזיאלים הנראים דחוסים בחתכי T2. נפיחות והיפר-אינטנסיביות יכולים להתמשך חודשים עד שנים, אך ברוב המקרים מתפתחת אטרופיה טמפורומזיאלית (Horst ב-Neuroradiology משנת 2006). בדיקת PET-CT אינה חיונית, אך עשויה לסייע במקרים חשודים שליליים ב-MRI באבחון מוקדם (Cózar וחב' ב-Clin Nuclear Med משנת 2016). בדיקת EEG לרוב אינה ספציפית במקרים של פעילות אפילפטיפורמית הנובעת מאונות הצדע.
טיפול
התרחיש של LE נדיר, ואין ניסויים אקראיים ומבוקרים העשויים להמליץ על טיפול. הטיפולים שנוסו כוללים עירוי תוך-ורידי של אימונוגלובולינים, פלזמה-פרזיס, קורטיקו-סטרואידים, ציקלופוספמיד כמו גם rituximab.
הוראות לביצוע הבדיקה
ניתן ליטול דם ורידי במבחנת ג'ל, אם כי גם במבחנה כימית (פקק אדום). לאחר סרכוז יש להעביר את הנסיוב למבחנת פלסטיק לצורך העברה למעבדה. יציבות הדגימה היא כדלהלן: העברה מקוררת (מועדפת) - 28 יום; דגימה קפואה -28 יום; דגימה בטמפרטורת החדר - 72 שעות.
שיטת הבדיקה: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
ראו גם
- חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
- בדיקות מעבדה - מחלות אוטו-אימוניות
- בדיקות מעבדה - מפגעי מערכת העצבים והמוח
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)