נוגדנים ל-Anti DNAse B antibodies - DNAse B

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
נוגדנים ל-DNAse B
Anti DNAse B antibodies
שמות אחרים	AND-B; ADB; ADNase-B; Antideoxyribonuclease B titer; Streptococcal Antibodies, DNB.
מעבדה	מיקרוביולוגיה בדם
תחום	ברור הדבקה על ידי group A Streptococcus.
טווח ערכים תקין	במבוגרים מתחת ל-85 יחידות/מ"ל; בילדים בגיל בית הספר מתחת ל-171 יחידות/מ"ל; לילדים בגיל נמוך מ-6 שנים-מתחת ל-61 יחידות/מ"ל.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלח דם

משמעות הבדיקה

בדיקת anti-DNAse-B יכולה לסייע באבחון הדבקה נוכחית בסטרפטוקוקוס, בבירור הסיבה לגלומרולונפריטיס כמו גם לקדחת השיגרון (rheumatic fever). בדרך כלל מתבצעת בדיקה זו במקביל לבדיקת ASO, שנועדה אף היא לגלות הדבקות קודמות בסטרפטוקוקוס. ברוב המקרים, הדבקות סטרפטוקוקאליות של הגרון והעור, מזוהות ומטופלות באנטיביוטיקה, וההדבקה נעלמת. במקרים בהם הדבקות אלה אינן גורמות לתסמינים הניתנים לזיהוי, או שהם אינם מאובחנות, סיבוכים כגון אלה של rheumatic fever או glomerulonephritis עלולים להתפתח בחלק מהמטופלים ובעיקר בילדים צעירים.

כאמור אי-אבחון וטיפול ראוי, עלול לגרום לכך שדלקות גרון על ידי group A streptococcus עלולה לגרום ל- rheumatic fever או ל-glomerulonephritis, בעוד שדלקות סטרפטוקוקליות של העור עלולה לגרום ל- glomerulonephritis. מבדק ASO מתבצע אם במטופל מופיעים תסמינים המרמזים על אחד משני הסיבוכים האמורים, או במטופל עם היסטוריה מהזמן הקרוב של דלקת גרון, הדבקות עור טיפוסיות, או עם הדבקה סטרפטוקוקלית מוכחת.

מבדק anti-DNAse-B יכול להיות מוזמן כשלעצמו, או במשולב עם מבחן של נוגדן אנטי-סטרפטוקוקלי אחר, דוגמת anti-hyaluronidase, אם מבדק ASO מתקבל שלילי. ב-10-15% מבין אלה עם סיבוך בתר-סטרפטוקוקלי לא תתקבל תוצאה מוגברת של ASO, אך יכולה להתקבל תוצאה מוגברת של טיטר של anti-DNAse-B או של antihyaluronidase. נתונים אלה נכונים בפרט במקרים של glomerulonephritis שנכרך בהדבקה סטפרטוקוקלית קודמת של העור.

אם לנבדק יש רמה גבוהה או כזו בקו-עלייה של טיטר ASO, אין צורך למעשה לבצע בדיקת anti-DNAse-B. עם זאת, אם רמת ASO שלילית, בדיקת anti-DNAse-B יכולה להיות בעלת ערך בזיהוי הדבקות קודמות של סטרפטוקוקוס, בנבדקים שאינם מייצרים ASO, או כאלה המייצרים כמויות קטנות שלו. הללו מתבצעות במשולב, ניתן לזהות למעלה מ-90% מהמקרים של הדבקות סטרפטוקוקליות שהתרחשו ולא אובחנו בזמן אמת. תוצאות שליליות במבדק נוגדנים כנגד DNAse-B ובמבדק ASO או טיטר נמוך מאוד של נוגדנים בשני מבדקים אלה, פירושן שהנבדק בסבירות גבוהה לא הודבק לאחרונה על ידי Group A streptococci. מסקנה זו נכונה במיוחד אם תוצאות אלה התקבלו בבדיקות חוזרות בהפרש של שבועיים.

הדבקות סטרפטוקוקליות יכולת להיגרם על ידי מספר זנים של streptococcus והם זני A, B, C, D ו-G המזוהים על ידי דרגת אלימותם והמבנה כימי של שטח הפנים. כל אחד מ-5 זנים אלה גורם לסוגי הדבקה שונים ולתסמינים שונים הנגרמים.

Group A streptococcus הוא הזן האלים ביותר באדם, ובין היתר גורם ל-Strep throat, טונסיליטיס, פצעים מהדבקות עור, אלח דם (septicemia), שנית (scarlet fever), שפעת, דלקת פרקים, מחולית ע"ש Sydenham וגלומרולונפריטיס.

האנזים DNAse B מיוצר על ידי כמעט כל הסרוטיפים של β hemolytic Group A, אך באופן פחות משמעותי על ידי זנים ב- Group C ו-Group G של Streptococcus. אלה הנדבקים עם זנים אלה של סטרפטוקוקוס מייצרים נוגדנים כנגד האנזים DNAse B. מבחנים סרולוגיים לנוכחות נוגדנים ל-DNAse B הם לעזר באישוש האבחון של הדבקה סטרפטוקוקאלית בעיקר בגרון ובעור. מבחן זה הוא למעשה מבחן של נטרול פעילות האנזים, ונמדדת היכולת של נוגדנים ספציפיים לעכב את הדה-פולימריזציה של DNA. במבדק נבחנת יכולת העיכוב של מהולים סריאליים של הנסיוב הנבדק. הערך ההוֹפְכי (רציפרוקלי) של המהול הגבוה ביותר שעדיין מעכב את פעילות האנזים הוא הטיטר הנחשב.

התרחישים של גלומרולונפריטיס ושל rheumatic fever יכולים להופיע במהלך ההדבקה הסטרפטוקוקלית, או לאחר תקופה חביון (latency) לאחר הדבקה כזו במהלכה הנדבק חסר תסמינים. תקופת חביון זו לגבי גלומרולונפריטיס נמשכת בערך 10 ימים, ובמקרה של rheumatic fever תקופת החביון היא בת 20 יום בממוצע.

מספר אנטיגנים בקטריאליים זוהו בתרביות של סטרפטוקוקים Group A. בעיקרם חלבונים אלה הם אנזימים הכוללים את streptolysin O, סטרפטוקינאזה, hyaluronidase ו-4 סוגי דאוקסיריבונוקלאזות DNAse A, B, C and D)) כמו גם nicotiamide adenine nucleotidase. הדבקות עם סטרפטוקוקוס מ-group A, הן ייחודיות כיוון שהן יכולות להוות תרחישי פתיחה לסיבוכים לא-מוגלתיים כגון rheumatic fever או glomerulonephritis. נתונים עדכניים מצביעים על כך ש-rheumatic fever קשור עם הדבקה עם מספר סרוטיפים ראומטוגנים כמו M19 ,M18 ,M6 ,M5 ,M3 ,M1, ואילו glomerulonephritis כרוך בהדבקה עם הסרוטיפים הנפריטוגנים M60, M59, M57, M49, M12, M2.

סטרפטוקוקוס (Group A) הידוע גם כ-Streptococcus pyogenes, גורם לספקטרום רחב של תחלואה, ומהווה את הגורם החיידקי העיקרי לתרחישים של דלקת גרון (pharyngitis) או של דלקת שקדים תפליטית (exudative tonsillitis). מבחינה אפידמיולוגית פרינגיטיס על רקע סטרפטקוקאלי מייצגת 1-2% מכלל הביקורים אצל רופאי משפחה, ונכלל ברשימת 20 התחלואות השכיחות ביותר. לעומת זאת, ההתרחשות של rheumatic fever poststreptococcal pharyngitis היא /100,0001-2. הגיל הרווח יותר לסוג הדבקות זה הוא מתחת ל-20 שנה, והוא נדיר יחסית בילדים מתחת גיל 3 שנים. ההעברה של החיידק הפתוגני היא על ידי מגע ישיר עם הפרשות אף, כאשר מבחינה עונתית השכיחות הגדולה של ההדבקות מתרחשת בחורף או בתחילת האביב. Streptococcus pyogenes הוא חיידק נקד גראם-חיובי.

בעקבות תרחיש של פיודרמה סטרפטוקוקלית שהיא מפגע דלקתי הנוטה להתפשט בשטחי עור נרחבים, העלול לגרום ל-poststreptococcal glomerulonephritis, בפחות מ-30% מהמקרים החולים מפתחים רמות טיטר מוגברות של ASO. לעומת זאת, רוב החולים בתרחיש המתואר מפתחים רמות טיטר מוגברות של anti-DNAse-B הנותרות מוגברות חודשים אחדים. לכן, המבדק הסרולוגי האחרון הוא המועדף. כמו כן, בגלל הנטייה למוגברות ממושכת, מבדק anti-DNAse-B יכול להיות לעזר באבחון של הסיבוכים המאוחרים של מחלה נוירולוגית הידועה כ-"מחולית סידנהם" (Sydenham`s chorea) או גם כ-St. Vitus dance.

ידוע שנוגדנים שנוצרו נגד אנטיגנים של החיידק Streptococcus pyogenes מגיבים גם עם אנטיגנים ברקמת הלב, במפרקים ובמוח, וגורמים לפיכך לדלקות בלב ובמסתמיו, לדלקת פרקים כרונית ולמחלה הנוירולוגית מחולית סידנהם, שהיא המפגע הנוירולוגי העיקרי שמקורה בדלקת פרקים חריפה. המחולית מאופיינת על ידי תנועות לא רצוניות (כעין תנועת מחול), וכן על ידי הפרעות נוירו-פסיכיאטריות כמו הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), היפראקטיביות וחוסר יציבות רגשית. מחלה זו מתפוגגת בדרך כלל תוך 2–3 חודשי ללא תופעות לוואי לא רצויות לטווח זמן ארוך. זו דוגמה לחיקוי מולקולארי בו פעילות חיסונית מצולבת (cross reactivity) בין החיידק לרקמות המאכסן הגורמת לדלקת פרקים, דלקת ברקמת הלב, בכליות ופגיעה נוירולוגית (Bisno וחב' ב-Principles Prac Infect Dis משנת 2009, ו-Ayoub ו-Harden ב-Manual Clin Lab Immunol משנת 1997).

ערכי הנורמה של בדיקת טיטר הנוגדנים anti-DNAse-B יכולים להשתנות משמעותית עם הגיל והאזור הגאוגרפי, והם אף עלול להראות סטיות של 15-20% באוכלוסייה בריאה באותו אזור גאוגרפי בעיקר באסיה ובאפריקה (Karmarker וחב' ב-Indian J Med Res משנת 2004, ו-Mhalu ו-Matre ב-East African Med J משנת 1995). מחקר של Ayoub וחב' ב-Clin Diagn Lab Immunol משנת 2003, הצביע על שינויים ברמת הנוגדנים כנגד סטרפטוקוקוס Group A בדמם של נבדקים עם ובלי rheumatic fever באזורים גאוגרפיים עם רמות גבוהות ונמוכות של המחלה.

ערכי טיטר מוגברים מוצאים בערך ב-80% מהמקרים של דלקת מפרקים חריפה (acute rheumatic fever). ערכים מוגברים של טיטר נוגדנים כנגד DNAse B, יכולים לסייע באבחון של acute rheumatic fever ב-20% מהנבדקים בהם אין ערכים מוגברים של הטיטר של ASO. יצוין שרמות אנטי-DNAse-B, עולות לאט יותר מאשר אלה של ASO, ומגיעים לשיא רק 4–8 שבועות לאחר ההדבקה. נוגדנים כנגד DNAse גם דועכים הרבה יותר לאט בהשוואה ל-ASO, והם נותרים מוגברים למשך מספר חודשים.

קריטריונים להתנהלות במקרים של כאבי גרון

קריטריונים	נקודות
היעדר שיעול	1
נפיחות או רגשות של קשריות ה-aneterior cervical	1
טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזסיוס	1
אקסודט טונסילרי או נפיחות השקדים	1
גיל
3-14 שנה	1
15-44 שנה	0
מעל גיל 45	-1
ניקוד מצטבר	התנהלות מוצעת
≤0	אין צורך בבדיקה
1	סיכון נמוך מ-10%, ניתן לבצע את הבדיקה רק אם קיים חשש מובהק או מגע לאחרונה עם חולה
2-3	יש לבצע משטח ותרבית גרון ואת הבדיקה
>4	יש לטפל ללא דיחוי בלי ביצוע הבדיקה

התוויות לבדיקות מעבדה

התוויות לביצוע בדיקת anti-DNAse-B ו/או בדיקת ASO: כאב גרון, חום ו-lymphadenopathy.

מבדק מהיר לזיהוי סטרפטוקוקוס (RST או rapid strep test, וכן RADT או rapid antigen detection test), הוא מבדק זיהוי מהיר הנמצא בשימוש נרחב בקליניקות לסייע באבחון של דלקת גרון בקטריאלית, שנגרמה על ידי group A streptococci, המכונה לעיתים strep throat. מבדק זה מסייע לקבוע האם יש לנקוט בטיפול אנטיביוטי (Mersch ב-MedicineNet.com משנת 2015). קיימים מספר מבדקים מהירים, תוך שימוש בטכנולוגיות שונות הפועלות כולן על בסיס גילוי group A streptococci בגרון על ידי תגובה עם אנטיגנים ספציפיים לחיידק זה על פני מטוש (swab) הגרון.

ברוב המקרים פרינגיטיס נגרמת על ידי הדבקה נגיפית, אם כי ב-20-40% ממקרי פרינגיטיס בילדים, וב-5-15% מהמקרים הללו במבוגרים הדבקה חיידקית היא הגורם למפגע (Matthys וחב' ב-Annals Fam Med משנת 2007). כיוון שהסיבה העיקרית של פרינגיטיס בקטריאלי היא group A streptococci, נוכחות פתוגן זה בגרונו של המטופל היא תנאי נחוץ להתחלת טיפול אנטיביוטי (Danchin וחב' ב- Med J Australia משנת 2002). אמנם פרינגיטיס על רקע group A streptococci, היא הדבקה המתפוגגת מעצמה תוך שבוע ללא תרופות, אך טיפול אנטיביוטי עשוי לקצר את משך המפגע ולהפחית מחומרתו, כמו גם את הסיבוכים הנלווים החמורים. ליישום של RST, יש גם חשיבות בהקשר של בריאות הציבור, שכן שימוש אנטיביוטי לא נאות, בפרט במקרים של פרינגיטיס נגיפי, עלול להגביר את תופעת העמידות לאנטיביוטיקה. בארצות הברית יש דגש יותר מובהק על ביצוע RST מאשר באירופה.

תרבית חיידקים על ידי משטח גרון היא שיטה אמינה ולא יקרה שיכולה לשמש חלופה נאותה ל-RST, והיא בעלת רגישות וספציפיות גבוהות. אלא שתשובת המעבדה דורשת 48 שעות לביצוע מבדק תרבית בעוד שתשובת RST יכולה להתקבל תוך דקות אחדות.

מהלך בדיקת RST

אוספים בערת מטוש חומר רירי (mucus) מגרונו של הנבדק. ברוב שיטות RST דגימת הריר נחשפת בריאגנט של ערכת הבדיקה לנוגדנים הנקשרים ספציפית לאנטיגנים של Group A Stretococcus. במקרה של תוצאה חיובית מתקבלת ריאקציה נראית לעין. ישנם 3 סוגים עיקריים של RST: ראשית, latex fixation test שפותח בשנות ה-80 וכעת כבר אינו בשימוש. בשיטה זו חרוזי latex המכוסים באנטיגנים של החיידק, עוברים אגלוטינציה בולטת לעין בנוכחות נוגדנים כנגד החיידק אם אלה אמנם נוכחים. שנית, lateral flow test, שהיא כיום שיטת RST בשימוש הנרחב ביותר. הדגימה באה במגע עם פילם של ניטרוצלולוז, ואם אנטיגנים של Group A Stretococcus מצויים, הם ינדדו על פני הפילם ליצירה של "קשת" נראית לעין במקום המפגש של אנטיגנים אלה עם הנוגדן המסומן הרלוונטי. שלישית, השיטה העדכנית ביותר אך גם היקרה יותר של optical immunoassay, בה מערבבים את הדגימה עם נוגדנים מסומנים ובהמשך עם מצע מיוחד על פני פילם המשנה צבעו בהתאם לנוכחות או לחסר של אנטיגן של החיידק (Cohen וחב' ב-Cochrane Database Syst Rev משנת 2013).

פירוש התוצאות

הספציפיות של RST לנוכחות group A streptococci היא לפחות 95%, עם מספר מחקרים המצביעים על ספציפיות קרובה יותר ל-100% (על פי Cohen וחב' ב-J Pediatr משנת 2014). עם זאת, 5-20% נושאים group A streptococci בגרונם ללא תסמינים של הדבקה, כך שנוכחות החיידק בנבדקים עם פרינגיטיס אינה מוכיחה שחיידק זה אחראי להדבקה. הרגישות של ה-lateral flow test נמוכה במקצת ועומדת על 65-80%, ולכן תוצאה שלילית במבדק זה אינה יכולה לשמש לשלילת פריגיטיס על רקע group A streptococci, מה שמהווה חסרון בהשוואה למבדק תרבית בו הרגישות היא 90-95%. השיטה העדכנית יותר של optical immunoassay היא בעלת רגישות של 94% (על פי Gerber וחב' ב-J Am Med Assoc משנת 1997). ההנחיות בארצות הברית ממליצות על ביצוע תרבית חיידקים במקרה של תוצאת RST שלילית (Gerber וחב' ב-Circulation משנת 2009), בעוד שההנחיות האירופיות ממליצות על הסתמכות מוחלטת על תוצאת RST (על פי Pelucci וחב' ב-Clin Microbiol Infect משנת 2012).

• בדיקת תרבית ל-Group A Streptococcus היא ה-Gold standard לזיהוי הדבקה בסוג זה של סטרפטוקוקוס, וכמקובל היא מבוצעת כאשר RST מתקבל שלילי והחשד לנוכחות של סטרפטוקוקוס בדלקת הגרון הוא גבוה. רגישות שיטה זו 90-95%.
• מדידת anti-DNAse-B בשיטה נפלומטרית כמותית היא השיטה המועדפת ברוב התסריטים הקליניים, ומהווה את המבדק היעיל ביותר במקרים של מחולית (chorea) ראומטית כיוון שהטיטר הנבדק נותר מוגבר לזמן ארוך יותר. אחת ממגבלות השיטה הוא שטיפול אנטיביוטי מפחית את טיטר הנוגדנים, לכן יש סבורים שתרבית גרון צריכה להתבצע בעת ובעונה אחת. בדיקת anti DNAse-B טובה לאישור של הדבקה בזמן אמת או הדבקה שהתרחשה לאחרונה עם group A streptococci בנבדקים החשודים לסיבוכים לא מוגלתיים כגון גלומרולונפריטיס חריפה או rheumatic fever חריפה. ההמלצה היא לבדוק נוכחות נוגדנים אלה בדגימות של מטופל בפאזה החריפה של המפגע וכן בשלב ההחלמה ממנו, בהפרש של כ-14 יום בין 2המבדקים. הנוגדנים כנגד DNAse-B יכולים לשרוד בנסיוב למשך תקופה של 2–3 חודשים לאחר ההדבקה. תגובת הנוגדנים כנגד DNAse-B מתחילה בדרך כלל מאוחר יותר מהופעת נוגדנים כנגד ASO, אך היא מתגלה באחוז גבוה יותר של נבדקים, והיא מתגלה לפרק זמן ממושך יותר בהשוואה ל-מבדק ASO.
• מדידת ASO בשיטה נפלומטרית כמותית שיטה המאוששת בהדבקה קודמת על ידי group A streptococcus, הנחשדת במטופלים עם תסמינים של גלומרולונפריטיס או של Rheumatic fever. נהוג לבצע בדיקה זו במשולב עם anti-DNAse-B. שיטה זו מודדת יצירת נוגדנים כנגד האנזים האריתרו-ליטי streptolysin O המופרש ספציפי על ידי חיידק זה. מגבלותיה שאינה יעילה באבחון הפתוגן בהדבקות עור. כמו כן, טיפול אנטיביוטי מפחית את רגישות השיטה. יש המדגישים את הצורך לבצע תרבית גרון במקביל, כמו גם לבצע שתי בדיקות עוקבות של anti ASO בהפרש של שבועיים בשלב החריף של המפגע ובשלב ההחלמה ממנו. נוגדני ASO שורדים בערך 6 שבועות לאחר ההדבקה. מגבלות נוספות של מבדק ASO עלולות להיווצר כאשר יש בנסיוב רמה גבוהה של β lipoproteins שעלולים לגרום לתוצאה false-positive. בנוסף, גם סטרואידים המדכאים את מערכת החיסון יכולים לדכא יצירת ASO. בהערכה של מטופלים עם acute rheumatic fever, ממליץ ה-AHA דווקא על ביצוע בדיקת ASO על פני בדיקת anti-DNAse-B.

מבחן streptozyme משמש כבדיקת סקר של נוגדנים לאנטיגנים הסטרפטוקוקליים NADase, DNAse, סטרפטוקינאז, streptolysin O ו-hyaluronidase. מבדק זה שימושי בהערכה של חשד למחלה בתר-סטרפטוקוקלית כגון rheumatic fever לאחר הדבקה עם Streptococcus pyogenes. יתרון מבדק זה על פני שני המבדקים האחרים, הוא ביכולתו לגלות מספר נוגדנים לאטיגנים שונים, באופן מהיר, ובכך שהתוצאות המתקבלות אינן מושפעות מגורמים שונים המשפיעים על המבדקים האחרים. חולשתו של מבדק streptozyme שהוא אינו רגיש בילדים כמו במבוגרים, וכן בכך שלעיתים הוא לא מגלה נוגדנים לאחד האנטיגנים שהוזכרו ללא סיבה ברורה. גם במבדק זה עלייה סריאלית בטיטר הנוגדנים משמעותית יותר קביעה בודדה.

משמעות של תוצאות הבדיקה

1. ערכים של 183–240 יחידות/מ"ל נחשבים לערכי anti-DNAse-B מוגברים במקצת;
2. ערכים של 240–360 יחידות/מ"ל נחשבים לערכי anti-DNAse-B מוגברים;
3. ערכים של 360–640 יחידות/מ"ל נחשבים לערכי anti-DNAse-B מוגברים משמעותית;
4. ערכים של מעל 640 יחידות/מ"ל נחשבים לערכי anti-DNAse-B מוגברים מאוד.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בהכנות מיוחדות כולל צום. את הדם יש לדגום במבחנה כימית (פקק אדום) או במבחנת ג'ל. יש לסרכז את הדגימה תוך 30 דקות מנטילת הדם, ולקרר או להקפיא מיידית. יש להעביר את דגימת הדם למעבדה מקוררת בתוך קרח כתוש או בכלי עם קרחומים. להעברה למעבדה מרוחקת, מומלץ שמבחנת הנסיוב תוכנס לכלי עם קרח יבש. הדגימה יציבה למשך 48 שעות בטמפרטורת החדר, למשך 8 ימים בקירור, או למשך 90 יום בהקפאה. אין לקבל דגימות המגיעות למעבדה לא מקוררות, וכן יש לפסול דגימות המוליטיות מאוד או ליפמיות מאוד.

ראו גם

• חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
• בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם
• בדיקות מעבדה - מחלות ריאומטיות

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)