כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - טופס 16 - אישור תת ועדת הלסינקי (מחקר רפואי)
נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות
מאת המחלקה לניסויים קליניים באגף הרוקחות, משרד הבריאות
| לוגו המוסד הרפואי |
| אישור תת-ועדת הלסינקי (מחקר רפואי) |
תאריך: ____/__/__
לכבוד:
החוקר הראשי:
מחלקה:________________________
הנדון: אישור תת-ועדת הלסינקי.
שוכנענו שהמחקר הרפואי, אשר פרטיו מופיעים להלן, אינו נוגד את עקרונות הצהרת הלסינקי, תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני-אדם) תשמ"א-1980 ונוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם (נוהל 14).
אישור זה הוא שלב ביניים בהליך אישור המחקר הרפואי. החוקר רשאי להתחיל בביצוע המחקר רק לאחר קבלת אישור המנהל (טופס 17).
פרטי המחקר
מספר הבקשה בוועדה המוסדית: __________
נושא המחקר: ________________________________________________
שם היזם: _______________________
מסמכי המחקר
| שם/סימון פרוטוקול:________________________ | גרסה:__________ | תאריך: ____/__/__ |
| טופס הסכמה: | גרסה:__________ | תאריך:____/__/__ |
(האישור בתנאים/במגבלות)
תנאי/מגבלה: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
(אושרו החריגות הבאות מהנוהל)
החריגה: (ויתור על הסכמה מדעת) ________________________________________________
הסיבה: (מחקר רטרוספקטיבי במידע מותמם) ________________________________________________
האישור ניתן כ
- ☐ ניסוי רפואי "מיוחד"
- ☐ ניסוי רפואי "לא מיוחד", ולכן נדרש גם לאישור נוסף של משרד הבריאות
שם יו"ר הוועדה __________חתימה __________ תאריך הדיון: ____/__/__תאריך האישור: ____/__/__
העתק
- מנהל המוסד הרפואי
- היזם / נציגו בארץ
- המחלקה לניסויים קליניים