|
|
| (75 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[המדריך לטיפול בסוכרת - נוירופתיה סוכרתית - נוירופתיה סנסורית, אוטונומית ומוטורית והטיפול בה - Diabetic neuropathy - sensory, autonomic and motor neuropathy]] |
| − | | |
| − | {{מחלה
| |
| − | |תמונה=
| |
| − | |כיתוב תמונה=
| |
| − | |שם עברי= נוירופתיה סוכרתית
| |
| − | |שם לועזי=
| |
| − | |שמות נוספים=
| |
| − | |ICD-10=
| |
| − | |ICD-9=
| |
| − | |MeSH=
| |
| − | |יוצר הערך= ד״ר רונית גלעד {{ש}}[[קובץ: Sukeret2.JPG |80px]]
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | הסיבוך השכיח ביותר של [[סוכרת]] הוא המעורבות ההיקפית והאוטונומית של מערכת העצבים המרכזית. הטיפול הראשוני בחולי נוירופתיה סוכרתית תסמינית הוא איזון מרבי של הסוכרת הנחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי והגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים וכיבים ברגליים התחתונות, היכולים להסתיים בכריתתן. גורמי הסיכון העיקריים להתפתחותה הם משך המחלה ורמת ה[[היפרגליקמיה]]. על כל החולים בסוכרת לעבור סיקור לנוירופתיה עם אבחון ה[[סוכרת מסוג 2]] וחמש שנים לאחר אבחון [[סוכרת מסוג 1]].
| |
| − | | |
| − | הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת הוא המעורבות ההיקפית והאוטונומית של [[מערכת העצבים המרכזית]]. היארעות הנוירופתיה הסוכרתית תלויה בעוצמת ההיפרגליקמיה ובמשכה בשני סוגי הסוכרת.
| |
| − | במחקר 1- DCCT Trial {{כ}} (Diabetes Control and Complications) נמצא, שהאיזון בסוכרת מסוג 1 מוריד את השכיחות ומאט את התקדמות הנוירופתיה הסוכרתית. <ref name="Complications">The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term care. N Engl J Med, 1993;329:977.</ref>, <ref name=" Control">The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. N Engl J Med, 1995;122:561.</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==אפידמיולוגיה==
| |
| − | | |
| − | נוירופתיה סוכרתית היא הנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי<ref> Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995;46:267.</ref> . במחקרים שונים נמצא, שנוירופתיה קלינית ותת-קלינית מופיעה ב-100%-10% (50% בממוצע) מהחולים הסוכרתיים, ותלוי בקריטריוני האבחנה ובסוג אוכלוסיית החולים שנבדקה<ref> Greene DA, Feldman EL, Stevens MJ, et al. Diabetic neuropathy. In: Diabetes Mellitus, Porte D, Sherwin R, Rifkin H (Eds), Appleton Lange, East Norwalk, CT, 1995.</ref>, <ref name="Dyck"> Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology, 1993;43:2345.</ref> . השכיחות הגבוהה של הנוירופתיה הסוכרתית גורמת לתחלואה רבה אצל החולים בגלל התפתחות של זיהומים וכיבים בגפיים התחתונות, שיכולים להסתיים בכריתתן. חולים בעלי רגל סוכרתית זקוקים לאשפוזים בבתי החולים, שהם יחסית ארוכים מכל האשפוזים, בגלל הסיבוכים האחרים של הסוכרת. הסיכון היחסי של כריתת גפה מגיע ל-11% בחולי סוכרת שסובלים מהמחלה מעל 25 שנים<ref> Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995;45:1115.</ref> . | |
| − | | |
| − | ==קלסיפיקציה==
| |
| − | | |
| − | מספר תסמונות של נוירופתיה סוכרתית חופפות מבחינה קלינית:
| |
| − | * [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] מוטורית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של הנוירופתיה הסוכרתית. הפגיעה היא בעיקר בסיבים התחושתיים. היא מתקדמת ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה מוטורית.
| |
| − | * [[מונונוירופתיות פוקליות]] פוגעות בעצבים היקפיים בודדים באזורים מועדים ללחץ מקומי, כמו פגיעה בעצב ה[[מדיאנוס]] ביד, שגורמת ל[[תסמונת מנהרת הקרפוס]] (CTS), או פגיעה ב[[עצבים קרניאליים]] בודדים - כמו שיתוק של העצב ה- 111 (oculomotor) שגורם לראייה כפולה ולהפרעה בתנועות העיניים.
| |
| − | * נוירופתיה אוטונומית.
| |
| − | * [[פולירדיקולופתיות]], פגיעה במוצא העצב מחוט השדרה, בעיקר באזורים הגביים והמותניים.
| |
| − | * מעורבות אסימטרית של מספר עצבים היקפיים שאינם קרובים אחד לשני, מכונה mononeuritis multiplex, או multiple mononeuropathies. התמונה דומה לפגיעה היקפית על רקע של [[וסקוליטיס]].
| |
| − | | |
| − | ==הקליניקה של נוירופתיה סוכרתית==
| |
| − | | |
| − | ;פולינוירופתיה סוכרתית סימטרית דיסטלית
| |
| − | פולינוירופתיה סוכרתית דיסטלית, סימטרית, תחושתית ומוטורית, היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בירידה מתקדמת בתחושה ההיקפית, בתחילה בגפיים התחתונות ובהמשך גם בגפיים העליונות, בגלל פגיעה באקסונים תחושתיים. ככל שהמחלה מתקדמת והמצב מחמיר יכולה להופיע גם פגיעה מוטורית, שמתבטאת בחולשה היקפית מוטורית, כמו הופעת Drop Foot. בבדיקה הנוירולוגית מוצאים בשלבים הראשונים ירידה בתחושה בצורת "כפפות - גרביים". 18%-10% מהחולים סובלים מנזק עצבי בזמן אבחונם כחולי סוכרת. הסימנים הקליניים של הנוירופתיה הסוכרתית משקפים איבוד סיבי מיאלין עבים יחד עם סיבי מיאלין דקים, וכן פגיעה בסיבי עצב ללא מיאלין.
| |
| − | | |
| − | פגיעה בסיבי עצב עבים גורמת לירידה בתחושת הוויברציה והפרופריאוצפציה (תחושה עמוקה). לעומת זאת, הפרעה בתחושת כאב, מגע וטמפרטורה משנית לפגיעה בסיבי עצב דקים. היעלמות החזרי אכילס מופיעה בתחילת המחלה. כבר בשלב של טרום-סוכרת (ערכי גלוקוזה בצום של 125-100 מ׳׳ג/ד׳׳ל) יכולים החולים לסבול מכאבים עזים ברגליים וכן מתלונות נוספות, כמו פראסטזיות (תחושות בלתי תקינות כמו נמלול) ודיסאטזיות (תחושות של כאב גם כשאין גירוי לכאב), שמתגברות בעיקר בזמן מנוחה. ניתן למצוא פגיעה תחושתית בינונית עד קשה בחולים הסובלים מתלונות קליניות קלות <ref name="Partanen">Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1995;333:89.</ref>, <ref name="Feldman"> Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care, 1994;17:1281.</ref>
| |
| − |
| |
| − | טבלה מסי 1:
| |
| − | אבחנה מבדלת של נוירופתיה סוכרתית
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ: Neuropathy1.jpg|700px|center|]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ;סיבוכים
| |
| − | הנוירופתיה מתפתחת בהדרגה ויכולה בהמשך לגרום לפגיעה בגפיים התחתונות, בעיקר להתפתחות של כיבים ברגליים, שמופיעים בשתי צורות עיקריות: כיבים חריפים - שהם משניים לנזק שטחי בעור (נגרמים בעיקר מלחץ של נעליים), וכיבים כרוניים בכף הרגל - שמופיעים באזורי לחץ. הכיבים הכרוניים נגרמים ממספר הפרעות, כמו פגיעה תחושתית על רקע הנוירופתיה ההיקפית, פגיעה אוטונומית ואי-ספיקה של כלי הדם הקטנים. בנוסף, פגיעה מוטורית אקסונלית דיסטלית גורמת לדלדול של השרירים הקטנים של הרגליים, וכתוצאה, להעברת המשקל לאזורים בולטים יותר ברגל - כמו לעצמות המטה-טרזליות - שגורמת לנזק ולכיבים מקומיים. השינויים במבנה העצמות גורמים, בסופו של דבר, ?-Charcot arthropathy.
| |
| − | | |
| − | במחקר מפינלנד נמצא, ששכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה, מ-8.3% ל-41.9% תוך מעקב של 10 שנים, לעומת מ-2.1% ל-5.8% בבקרה <ref name="Partanen" />. ההערכה של חולי סוכרת לקיום נוירופתיה סוכרתית מבוצעת על ידי מספר שאלונים שמהווים מבחני ניפוי: United Kingdom Screening Test
| |
| − | | |
| − | המבחן כולל מספר שאלות אנמנסטיות ובדיקה גופנית. אבחנה של נוירופתיה מתקבלת אם סך הנקודות גבוה משש <ref name=" Feldman" />{{כ}} . Michigan Neuropathy Screening Score מתבסס גם הוא על מספר שאלות אנמנסטיות (רגישות של 95% וסגוליות של 80%)<ref> Young MJ, Boulton AJ, Macleod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 1993;36:150.</ref> .
| |
| − | | |
| − | ;Fork Tuning
| |
| − | במבחן זה נבדקת קיומה של נוירופתיה רק על ידי בדיקת ויברציה עם קולן<ref> Meyer JW, Smit AJ, Lefrandt JD, et al. Back to basics in diagnosing diabetic polyneuropathy with the tuning fork. Diabetes Care, 2005;28:2201.</ref> {{כ}}. Michigan Diabetic Neuropathy Score משלב בדיקה נוירולוגית עם בדיקות אלקטרופיזיולוגיות של הולכות עצביות בחמישה עצבים (EMG). בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה של צורות אחרות של נוירופתיה היקפית עם ביטויים קליניים דומים, כמו CIDP {{כ}} (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy), שהיא שכיחה יחסית, אבל קיימות גם צורות אחרות של נוירופתיה בעלות קשר אפשרי לנוירופתיה הסוכרתית, כמו באורמיה, בחסר בוויטמין B12 וביתר-תריסיות <ref name=" Boulton"> Boulton AJ, Vlink AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:956</ref> , (ראה טבלה מס׳ 1 לעיל).
| |
| − | | |
| − | ==מונונוירופתיות היקפיות מוקדיות==
| |
| − | | |
| − | ברבע עד שליש מחולי הסוכרת מופיעה פגיעה בעצבים בודדים, כמו בעצב המדיאנוס במפרק היד, שגורם לתסמונת מנהרת הקרפוס. פגיעות נוספות יכולות להופיע בעצב האולנריס ביד, עם לחץ באזור המרפק או באזור פרק היד - בעיקר במקומות שבהם העצב נתון ללחץ מקומי <ref name="Dyck" />. הפגיעה השכיחה בגפיים התחתונות יכולה להופיע באזור עצב הפרונאליס, שנלחץ באזור הברך בגובה החלק העליון של הפיבולה וגורם לצניחת כף הרגל (Drop Foot), ותיתכן גם פגיעה בעצב הפמורליס - שגורמת לחולשה בכיפוף הירך ולהפרעה בתחושה באזור הירך והעדר החזר הפיקה <ref>. Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol, 1977;2:179.</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==מונונוירופתיות של עצבים קרניאליים==
| |
| − | | |
| − | הפגיעה בעצב ה-III היא השכיחה ביותר מבין הפגיעות בעצבי המוח. הפגיעה גורמת לפטוזיס, להפרעה בתנועות העיניים פנימה, למטה ולמעלה, ללא מעורבות האישון. במקרים אלה יתלונן החולה על כאבים עזים באזור העין ועל ראייה כפולה.
| |
| − | | |
| − | פגיעות אחרות אפשריות בעצבי המוח הן, למשל, פגיעה בעצב ה-VI {{כ}}(abducens), ב-IV{{כ}} (trochlear) ובעצב ה- VII {{כ}}(facialis) -שגורמת לשיתוק בשרירי הפנים . <ref> Pecket P, Schatter A. Concurrent Bell's palsy and diabetes mellitus: a diabetic mononeuropathy? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1982;45:652.</ref> {{כ}}(Bell's palsy)
| |
| − | | |
| − | ==נוירופתיה אוטונומית==
| |
| − | | |
| − | נוירופתיה אוטונומית שכיחה בסוכרת ופוגעת בדרך כלל באיברים רבים כגון: המערכת הקרדיו-וסקולארית, מערכת העיכול ומערכת השתן. לעתים הפגיעה היא תת-קלינית ולעתים קלינית. הממצאים הקליניים השכיחים כוללים ירידה בלחץ דם בזמן קימה לעמידה (postural hypotension), שיתוק בפעילות מערכת העיכול (gastroparesis) והפרעות בסוגרים.
| |
| − | | |
| − | ההיקפית גורמת לשינויים בעור,
| |
| − |
| |
| − | טבלה מסי 2: הביטויים הקליניים של נוירופתיה סוכרתית אוטואימונית
| |
| − | | |
| − | [[קובץ: Neuropathy2.jpg|700px|center|]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | לבצקת מקומית, לגודש ורידי, לאיבוד ציפורניים ולהפרעות בזיעה - בעיקר בגפיים התחתונות. איבוד של העצבוב הווסקולארי הסימפתטי בחולי סוכרת גורם לזרימת דם מוגברת להיקף בגלל דלף עורקי-ורידי ולהפרעה בזרימת הדם המקומית <ref> Edmonds ME, Roberts VC, Watkins PJ. Blood flow in the diabetic neuropathic foot. Diabetologia, 1982;22:9.</ref> , <ref> Stevens AJ, Edmonds ME, Douglas SL, et al. Influence of neuropathy on the microvascular response to local healing in the human diabetic foot. Clin Sci, 1991;80:249</ref> .
| |
| − | | |
| − | הפגיעה האוטונומית קשורה בחוסר איזון של הסוכרת ובגורמי סיכון וסקולאריים אחרים, כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. הטיפול בנוירופתיה היקפית קשה. במחקר הפרוספקטיבי EURODIAB, שנערך ב-31 מרכזים באירופה, נמצאה שכיחות של 28% של נוירופתיה אוטונומית בחולי סוכרת מסוג 1 {{כ}}<ref> Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med, 2005;352:341</ref> . במחקר זה נמצא, שניתן להוריד את הסיכון לנוירופתיה אוטונומית לא רק על ידי איזון טוב יותר של הסוכרת, אלא גם על ידי הורדת רמת הטריגליצרידים, המשקל, הפסקת העישון וטיפול יעיל ביתר לחץ הדם.
| |
| − | | |
| − | כיבים ברגליים שכיחים בפגיעה אוטונומית היקפית. התלונות הקליניות של נוירופתיה זאת כוללות כאבים פועמים ותחושת לחץ בחלקים הדיסטליים של הגפיים, התכווצויות, עקצוץ ועור יבש. הבצקת המקומית תורמת להופעת כיבים, להפרעה בריפוי פצעים ול- Charcot arthropathy, שמהווה סיכון לשברים בעצמות.
| |
| − | הבדיקות לאבחון נוירופתיה אוטונומית הן אלקטרופיזיולוגיות וכוללות בדיקת Sympathetic skin response {{כ}}<ref> Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, et al. Sympathetic skin response: a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984;47:536</ref> ובדיקת QSART {{כ}} (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing){{כ}} <ref> Low VA, Sandroni P, Fealy RD, Low PA. Detection of small fiber neuropathy by sudomotor testing. Nerve, 2006;34:57-61</ref>.
| |
| − | | |
| − | ;טיפול
| |
| − | הטיפול בפגיעה אוטונומית מושתת על מניעת נזקים ברגליים וכולל: הפסקת תרופות שגורמות לבצקת היקפית, הרמת הרגל בישיבה, לבישת גרביים מיוחדות, תרופות משתנות להורדת הבצקת, בדיקה לשלילת גורמי סיכון או מחלות קרדיו-וסקולאריות וטיפול בתרופות סימפתומימטיות (שמורידות היווצרות דלף עורקי-ורידי), כמו Midrine Bisphophonates, ו[[אפדרין]] <ref> Edmonds ME, Archer AG, Watkins PJ. Ephedrine: a new treatment for diabetic neuropathic oedema. Lancet, 1983;1:548</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==פולירדיקולופתיות==
| |
| − | | |
| − | פולירדיקולופתיה פוגעת בבת אחת במספר שורשי עצבים, בעיקר באזור הגבי או המותני. פגיעה זאת מופיעה בעיקר באנשים מבוגרים וגורמת בעיקר להפרעה תחושתית באזורי הפגיעה, אך יכולה לעתים לגרום גם לפגיעה מוטורית ביחד עם דלדול בשרירים שמעוצבבים על ידי שורש עצבי אחד או יותר, כמו בפולירדיקולופתיה מותנית. פגיעה זאת היא השכיחה יותר ונובעת מפגיעה בפלקסוס הלומברי בשורשים L2-4 מלווה בכאבים חזקים ובחולשה ברגל אחת, או מאוחר יותר גם בשנייה -שנמשכת מספר שבועות עד חודשים - וחולפת מעצמה (diabetic amyotrophy). הוא קליני וגם על ידי EMG, שמראה פעילות נוירוגנית (הופעה של יחידות מוטוריות גדולות, המצביעה על עצבוב מחדש במנגנון של sprouting) בשרירים המעורבים לפי הפגיעה השורשית. אחת ההערכות היא, שהפגיעה השורשית נגרמת מתהליך דלקתי בכלי הדם (וסקוליטיס) עם שקיעה של קומפלקסים אימוניים. הטיפולים האפשריים במקרים אלה כוללים מתן אימונוגלובולינים תוך-ורידי ומתן סטרואידים או פלסמפרזיס.
| |
| − | | |
| − | פולירדיקולופתיה גבית נדירה יותר בחולים הסוכרתיים, פוגעת בדרך כלל T2-T4-1 ומתבטאת בכאב קשה באזור הבטן בצורת חגורה (דומה לשלבקת חוגרת) <ref> Brown MR, Dyck PJ, McClearn GE, et al. Central and peripheral nervous system complications. Diabetes, 1982;32(Suppl):65</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==מונונוירופתיה מולטיפלקס==
| |
| − | | |
| − | מכונה גם multiple mononeuropathy, ובה קיימת פגיעה ביותר משני עצבים שאינם סמוכים אחד לשני, כמו פגיעה בעצב מדיאנוס ובעצב פרונאליס, בדומה למה שקורה בווסקוליטיס.
| |
| − | | |
| − | ==סיכום==
| |
| − | | |
| − | המלצות החברה האמריקנית לסוכרת (ADA) למעקב בחולים הסובלים מנוירופתיה סוכרתית, שפורסמו בשנת 2005 הן <ref name=" Boulton" /> :
| |
| − | * על כל החולים בסוכרת לעבור סיקור לנוירופתיה עם אבחון הסוכרת מסוג 2 וחמש שנים לאחר אבחון של סוכרת מסוג 1.
| |
| − | * אחרי הסיקור הראשוני, על כל החולים לעבור בדיקות חוזרות פעם בשנה, שכוללות בדיקת התפקוד התחושתי ברגליים ובדיקת החזרי אכילס.
| |
| − | * הבדיקה התחושתית תכלול תחושת מגע, כאב, טמפרטורה, ויברציה ולחץ.
| |
| − | * יש לבדוק במסגרת אמבולטורית הופעת דפומרציות, כיבים וזיהומים בכפות הרגליים.
| |
| − | * על כל חולי הנוירופתיה, גם אם היא תת-קלינית, לקבל הדרכה קבועה והפניה לפודיאטר.
| |
| − | | |
| − | ==פתוגנזיס ומניעה של נוירופתיה סוכרתית==
| |
| − | | |
| − | במחקר ה- DCCT{{כ}}<ref name="Complications" />, <ref name=" Control" /> הודגם, שהיפרגליקמיה או חסר אינסולין הם הגורמים העיקריים שקשורים בפתוגנזה של נוירופתיה סוכרתית. איזון הסוכרת יכול למנוע או להאט את התקדמות הנוירופתיה. גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות נוירופתיה בחולי סוכרת משני הסוגים הם משך המחלה ורמת ההיפרגליקמיה<ref name=" Valeri">Valeri C, Pozzilli P, Leslie D. Glucose control in diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2004;20 Suppl 2:S1</ref> . הפגיעה בנוירופתיה הסימטרית היא אקסונלית בצורה של ׳dying back׳, כלומר, רטרוגרדית שפוגעת קודם בחלקים הדיסטליים של האקסונים התחושתיים, עם וללא מיאלין, כאשר הפגיעה המוטורית מאוחרת יותר <ref> Malik RA, Veves A, Walker D, et al. Sural nerve fibre pathology in diabetic patients with mild neuropathy: relationship to pain, quantitative sensory testing and peripheral nerve electrophysiology. Acta Neuropathol (Berl), 2001;101:367</ref> . הגורם לפגיעה זאת כנראה מטבולי ו/או ווסקולארי <ref> Cameron NE, Eaton SE, Cotter MA, et al. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia, 2001;44:1973</ref> , והפגיעה ב- Vasa Nervorum (המעטפת הווסקולארית של העצב) נמצאת ביחס ישיר לפגיעה האקסונלית <ref> Pfutzner A, Forst T, Englebach M, et al. The influence of isolated small nerve fibre dysfunction on microvascular control in patients with diabetes mellitus. Diabet Med, 2001;18:489</ref> . במחקר EURODIAB נמצא, שגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים קשורים בהתפתחות הנוירופתיה, כמו עלייה במשקל, רמות גבוהות של שומנים, עישון, יתר לחץ דם ומחלה לבבית<ref> Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med, 2005;352:341</ref> .
| |
| − | | |
| − | ;ההפרעות המטבוליות שמעורבות כנראה בפגיעה העצבית הן <ref> Kilo S, Berghoff M, Hilz M, et al. Neural and endothelial control of the microcirculation in diabetic peripheral neuropathy. Neurology, 2000;54:1246</ref> :
| |
| − | # הצטברות של תוצרי הגליקוליזה AGE {{כ}}( Advanced Glycosylation End Products) - כאשר רמה עודפת של גלוקוזה נקשרת לחומצות אמינו בחלבוני הדם וברקמות ומביאה ליצירת תוצרים שמעלים את החדירות של כלי הדם וגורמים לפגיעה בכלי הדם הקטנים, ובעקבותיהם לפגיעה בעצבים.
| |
| − | # הצטברות של Sorbitol, שהוא המטבוליט של גלוקוזה שנוצר בגלל פעילות יתר של אלדוז רדוקטוזה בתאים, שמעלה את האוסמולריות שלהם ומוריד את רמת המיואינוזיטול התוך-תאי, ועל ידי כך מפריע למטבוליזם התאי<ref> King RH. The role of glycation in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Mol Pathol, 2001;54:400A</ref>, <ref> Greene DA, Lattimer SA, Sima AA. Sorbitol, phosphoinositides, and sodium-potassium ATPase in the pathogenesis of diabetic neuropathy. N Engl J Med, 1987;316:599</ref> .
| |
| − | # היפרגליקמיה גורמת לעלייה בעקה החמצונית ולהצטברות תוצרים טוקסיים.
| |
| − | | |
| − | הפגיעה הווסקולארית בנוירופתיה הסוכרתית היא התעבות הדופן וחסימות של כלי הדם. הפגיעה בסיבי העצב נובעת מתהליך של וסקוליטיס או מתסחיפים לכלי הדם הקטנים, ושכיחה יותר בחולי סוכרת מסוג 2. קשה יותר להסביר בפגיעה הווסקולארית את הפגיעה האוטונומית והתחושתית על רקע איסכמיה נוירו-אנדתליאלית. סביר להניח, שבפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הווסקולארי והן המטבולי. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים מטבוליים, שמתגברים בגלל חסר באינסולין והיפרגליקמיה ביחד, ושניהם מפריעים לצמיחה ולריפוי העצב. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים שעוזרים בתיקון ורגנרציה של העצב (NGF, VEGF ,ILGF). גם חסר של אינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.
| |
| − | | |
| − | מכל האמור לעיל ברור, שמניעת התפתחות הנוירופתיה הסוכרתית צריכה לכלול שיפור באיזון הסוכרת וטיפול בגורמי הסיכון הווסקולאריים (229-3).
| |
| − | | |
| − | ==טיפול בנוירופתיה סוכרתית==
| |
| − | | |
| − | הטיפול קשור בארבעה עקרונות עיקריים:
| |
| − | * איזון הסוכרת.
| |
| − | * טיפול תרופתי.
| |
| − | * טיפול ברגל הסוכרתית.
| |
| − | * טיפול בכאב.
| |
| − | | |
| − | איזון הסוכרת הוא המרכיב החשוב ביותר במניעת נוירופתיה סוכרתית. במחקר DCCT{{כ}} <ref> The Diabetes Control and Complications Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med, 1995;122:561</ref>, <ref> The effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in the Diabetes Control and Complications Trail. Ann Neurology, 1995;38:869</ref>נמצאה ירידה של 60% בהיארעות של נוירופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מסוג 1, שבהם נשמר האיזון בצורה קפדנית לאורך תקופה של 10 שנים. בנוסף, טיפול אנטי-סוכרתי אינטנסיבי שיפר את מצב הנוירופתיה גם בחולים שכבר סבלו מהפרעה זאת. רמת הגלוקוזה בדם משפיעה על התקדמות הפגיעה בעצב, ובמעקב בן שמונה שנים נמצא, שכל עלייה של 1% בערכי HbAlc גרמה לפגיעה נוספת בהולכה החשמלית בבדיקות אלקטרופיזיולוגיות של העצבים ההיקפיים<ref> Amthor KF, Dahl-Jorgensen K, Berg TJ, et al. The effect of 8 years of strict glycaemic control on peripheral nerve function in IDDM patients: the Oslo Study. Diabetologia, 1994;37:579</ref>. אחת ההמלצות של החברה האמריקנית לסוכרת (ADA) משנת 2005 היא שהטיפול הראשוני בחולי נוירופתיה סוכרתית תסמינית הוא איזון מרבי של הסוכרת <ref> Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo K, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:956</ref>.
| |
| − | | |
| − | ==טיפול תרופתי==
| |
| − | | |
| − | ;AR{{כ}} Aldose Reductase inhibitors
| |
| − | מיועדים להוריד את הטוקסיות שההיפרגליקמיה גורמת. כאמור לעיל, אחת התיאוריות להפרעה מטבולית בנוירופתיה הסוכרתית קשורה בהצטברות [[סורביטול]], ועיכוב יצירתו על ידי מעכבי Aldose Reductase יכול לעזור בצורה חלקית בשיפור בהולכה העצבית, אבל לא במניעת התסמינים. בניסוי מקנדה טופלו חולי סוכרת עם diabetic sensorimotor polyneuropathy בחוסם האנזים 3201-AS למשך 12 שבועות, ונמדדה רמת הסורביטול בעצב ה- sural{{כ}}<ref> Bril V, Buchanan RA. Aldose reductase inhibition by AS-3201 in sural nerve from patients with diabetic sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care, 2004;27:2369</ref>. נמצאו ירידה משמעותית ברמת הסורביטול לאחר הטיפול, שיפור בהולכה העצבית, אבל ללא שינוי בתחושת הוויברציה והניקוד הקליני. במחקרים שפורסמו לאחרונה נמצא, שטיפול על ידי מעכב Aldose Reductase בשם Fidarestat הוריד בצורה משמעותית את ריכוז הסורביטול באריטרוציטים של בני אדם <ref> Asano T, Saito Y, Kawakami M, et al; Fidarestat Clinical Pharmacology Study Group. Erythrocytic sorbitol contents in diabetic patients correlate with blood aldose reductase protein contents and plasma glucose levels, and are normalized by the potent aldose reductase inhibitor fidarestat (SNK-860). J Diabetes Complications, 2004;18:336</ref> , ביטל את העקה הניטרוסטיבית בחיות מעבדה <ref> Obrosova IG, Pacher P, Szabo C, et al. Aldose reductase inhibition counteracts oxidative-nitrosative stress and poly (ADP-Ribose) polymerase activation in tissue sites for diabetes complications. Diabetes, 2005;54:234</ref> ושיפר את תחושת הוויברציה בבני אדם <ref> Hotta N. Clinical Drug Investigation, November 2004</ref> . בשלב הנוכחי נערך מחקר נוסף בתרופה זאת, כולל [[ביופסיה]]. בניסוי בתרופה נוספת מקבוצה זו, ה- Epalrestat, נמצא בהשוואה לבקרה עיכוב בהתקדמות הנוירופתיה, שהתבטא בהטבה בתסמינים ובממצאי ה- EMG, בעיקר בחולים בעלי איזון גליקמי טוב<ref> Hotta N, Akanuma V, Kawanori R, et al. Epalrestat may delay progression and reduce symptoms of diabetic neuropathy. Diabetes Care, 2006:29:1538</ref> . הסבילות לתרופה טובה וכוללת מיעוט תופעות לוואי.
| |
| − | | |
| − | ;Aminoguanidine
| |
| − | גורם לירידה בשקיעה של AGEs, (תוצרים של קשר בין גלוקוזה לקבוצות אמינו, שמכונים גלוקוטוקסינים, בעלי תכונות גורמי דלקת שיכולים לגרום לאנגיופתיה ולנזק ווסקולארי), לעיכוב יצירת NO ולעיכוב אפופוטוזיס, בגלל תהליכי חמצון. בשלב הנוכחי נערכים מחקרים קליניים בתרופה זאת, ויעילותה עדיין אינה ברורה.
| |
| − | | |
| − | ;חומצה אלפא ליפואית
| |
| − | במחקר אקראי, מבוקר ורב-מרכזי, כולל ישראל, נמצא שטיפול בתרופה זאת (במינון של 600 מ׳׳ג ליום), שהיא נוגדת חמצון, הביא להטבה קלינית משמעותית בתסמיני הנוירופתיה לעומת הבקרה <ref name=" Ziegler"> Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with Alpha Lipoic Acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care, 2006;29:2365</ref> .
| |
| − | | |
| − | ;מעכבי ACE{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme)
| |
| − |
| |
| − | תרופות אלו, שיעילות בהורדת הסיכון הקרדיו-ווסקולארי והכלייתי בחולי יתר לחץ דם וסוכרת, עוזרות במנגנונים בלתי ברורים גם בנוירופתיה סוכרתית<ref> Malik RA, Williamson J, Abbott C, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor trandolapril on human diabetic neuropathy: randomized double-blind controlled trial. Lancet, 1998;352:1978</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==טיפול בגורמי סיכון אחרים==
| |
| − | | |
| − | במחקר 2-STENO נמצא, שטיפול משולב בחולי סוכרת מסוג 2, שכלל הנחיות לאורח חיים בריא - כמו דיאטה, פעילות גופנית והפסקת עישון - עם טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם כמו על ידי מעכבי ACE או מתן אספירין, לעומת טיפול סטנדרטי לסוכרת, הוריד את הסיכון היחסי לנוירופתיה סוכרתית אוטונומית ל-0.37, לעומת קבוצת הביקורת <ref> Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003;348:383</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==טיפול ברגל הסוכרתית==
| |
| − | | |
| − | קיימת חשיבות גדולה לאיזון מרבי של הסוכרת והשגחה על הרגליים, למניעת או לטיפול בפציעות, בחריצים, בשריטות או בזיהומים בין האצבעות והציפורניים.
| |
| − | | |
| − | ==טיפול בכאב==
| |
| − | | |
| − | בכל חולה נוירופתיה סוכרתית שסובל מכאב יש לבדוק אם הכאב נובע מהנוירופתיה ולא מסיבה אחרת, כמו מפריצת דיסק או ממחלת כלי דם היקפית<ref name=" Valeri" /> . מאפייני הכאב הנוירופתי, לעומת כאב מסיבה אחרת, הם:
| |
| − | * ממוקם בעיקר בכפות הרגליים ומופיע יותר במנוחה ולא בזמן הליכה.
| |
| − | * כאב שורף, חד, גורם לנימול ומחמיר בזמן שכיבה במיטה. יש להסביר לחולים, שבמקרים רבים של נוירופתיה סוכרתית יכול הכאב להיעלם באופן ספונטאני<ref> Young RJ, Ewing DJ, Clarke BF. Chronic and remitting painful diabetic polyneuropathy: correlations with clinical features and subsequent changes in neurophysiology. Diabetes Care,
| |
| − | 1988;11:34</ref> . הרמיסיה של הכאב שכיחה יותר אם הכאב נגרם על ידי שינוי מטבולי, או אם משך המחלה קצר. המנגנונים שקשורים בהפסקת הכאב אינם ברורים, וייתכן שמדובר בשינוי הסף לכאב או בשיפור אפשרי בתפקוד העצב. קיימת גם אפשרות שהעצב בזמן השיפור באיזון הסוכרת מתחיל ׳לירות׳ באופן ספונטאני, כלומר, הופך להיות בעל גריות-יתר, או להיפך, ייתכן שגריות-היתר שלו נגרמת מהפרעה מטבולית.
| |
| − | | |
| − | ==תרופות נגד כאב==
| |
| − | | |
| − | ;[[Duloxetine]] {{כ}} (Cymbalta)
| |
| − | מעכב סלקטיבי של ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין, ממשפחת [[SSRI]] (מינון 120-60 מ׳׳ג ליום), היעיל להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית. ההשפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול ונמשכת שלושה חודשים<ref> Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine vs. Placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain, 2005;116:109</ref> . תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותו על קיבה מלאה, ואין לשלבו עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.
| |
| − | | |
| − | ==תרופות אנטי-כפיוניות==
| |
| − | | |
| − | ;[[Pregabalin]]{{כ}} (Lyrica)
| |
| − | ליגנד אלפא 2 דלתא, שדומה במבנהו לגאבאפנטין, אבל בעל פעילות במנגנון בלתי ידוע על הקולטנים של GABA, או של בנזודיאזפינים<ref> Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology, 2004;63:2104</ref>, <ref> Bryans JS, Wustrow DJ. 3-substituted GABA analogs with central nervous system activity: a review. Med Res Rev, 1999;19:149</ref> . הוא מעכב פרה-סינפטי של שחרור נוירו-טרנסמיטורים אקסיטטוריים (excitators) כולל [[גלוטאמט]], CGRP -{{כ}} Calcitonin Gene) substance P Related Peptide).
| |
| − | | |
| − | ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ׳ג ליום. תופעות לוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.
| |
| − | | |
| − | ;[[Gabapentin]]
| |
| − | תרופה אנטי-כפיונית שמעלה את רמת ה- GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים<ref>Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus. A randomized controlled trial. JAMA, 1998;280:1831</ref> (49). תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. לא נמצא הבדל בהשפעת גאבאפנטין על הכאב, לעומת השפעת התרופה נוגדת הדיכאון [[אמיטריפטילין]] <ref> Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med, 1999;159:1931</ref> . תרופה אנטי-כפיוניות אחרת, שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי, היא Carbamazepine ([[טגרטול]]), שמייצבת ממברנות ומעכבת העברה אקסיטטורית לגלוטאמט.
| |
| − | | |
| − | ;תרופות טריציקליות
| |
| − | תרופות אנטי-דיכאוניות טריציקליות יעילות בטיפול בכאב הנוירופתי על ידי השפעה מרכזית במוח <ref> Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology, 1987;37:589</ref> . המינון נמוך יותר מאשר המינון נוגד הדיכאון והשפעתו מורגשת בערך לאחר שישה שבועות של טיפול. טיפול ב- Amitryptilin (כמו [[אלטרול]]) -Desipramine ([[דפרקסן]]) נמצא כיעיל יותר, לעומת טיפול ב-Fluxoetin (למשל [[פרוזק]]) <ref> Max Mb, Lynch SA, Muir j, et al. Effects of Desipramine, Amitriptyline and Fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Eng J Med, 1992:326,1250</ref> . ניתן להוסיף לתרופות אלו [[פרגאבאלין]], או תרופות אנטי-כפיוניות אחרות, אבל לא Duloxetine. תופעות הלוואי הן יובש בפה, עייפות, כאבי ראש ודפיקות לב. אין לתת [[אמיטריפטילין]] ו[[נורטריפטילין]] (נורטילין) לחולים קרדיאליים, ועדיף לתת Doxepin ([[גילקס]]) - שהוא פחות קרדיוטוקסי - או תרופות ממשפחות אחרות, כמו Trazodone ([[טרזודיל]]) <ref> Davis JL, Lewis SB, Gerich JE, et al. Peripheral diabetic neuropathy treated with amitriptyline and fluphenazine. JAMA, 1977;238:2291</ref> , או Paroxetine (למשל, [[סרוקסט]]) <ref> Sindrup GH, Gram LF, Brosen K, et al. The selective Serotonin reuptake inhibitor Paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain, 1990;42:135</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==תרופות אנסתטיות==
| |
| − | | |
| − | ניתן לנסות טיפול בתרופה נגד הפרעות קצב - Mexiletine ([[מקסילן]] - לאחר ייעוץ עם קרדיולוג) במינון של 400 מ׳ג ליום, וניתן גם לנסות מדבקות של [[לידוקאין]] (5%) שמשך פעילותן כ-18 שעות<ref> Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S, et al. Effectiveness, tolerability, and impact on quality of life of the 5% lidocaine patch in diabetic polyneuropathy. Arch Neurol, 2004;61:914</ref> .
| |
| − | | |
| − | ;משחת Capsaicin
| |
| − | מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת substance.
| |
| − | המשחה יעילה במריחה מקומית <ref> Capsaicin Study Group. Effect of treatment with capsaicin on daily activities of patients with painful diabetic neuropathy. Diabetes Care, 1992;15:159</ref> וניתן לשלבה עם טיפול בתרופות טריציקליות.
| |
| − | | |
| − | ;אופיאטים
| |
| − | במקרים של כאבים בלתי נסבלים ניתן לטפל בטבליות Tramadol (למשל טרמדקס) במינון ממוצע של 200 מ״ג ליום <ref name=" Ziegler" /> . תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות. גם טיפול ב- Oxycodone CR (למשל פרקודן, פרקוסט) במינון של 60-10 מ׳׳ג ליום יעיל <ref> Gimbel JS, Richards P, Portnoy RK. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology, 2003;60:927</ref> .
| |
| − | | |
| − | TENS) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ניתן לתת טיפול TENS (גירוי חשמלי עצבי דרך העור), כחצי שעה כל יום לחולים שממשיכים לסבול מכאב נוירופתי למרות כל הטיפולים האחרים <ref> Cheing GL, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. J Hand Surg [Br], 2005;30:50-55</ref> .
| |
| − | | |
| − | ==ההמלצות של החברה האמריקנית לסוכרת (ADA) לטיפול בכאב הנוירופתי הסוכרתי:==
| |
| − | | |
| − | # לשלול אטיולוגיה אחרת - לא סוכרתית.
| |
| − | # איזון הסוכרת.
| |
| − | # תרופות אנטי-דיכאוניות (Amitrptyline, Duloxetine).
| |
| − | # תרופות אנטי-כפיוניות (Gabapentin, Pregabalin).
| |
| − | # אופיאטים (Oxycodone, Tramadol).
| |
| − | # לשקול הפניה למרפאת כאב ולנסות הוספת טיפולים משלימים, כמו דיקור ורפלקסולוגיה.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | | |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | # Stevens MJ, Feldman EL, Greene DA. The aetiology of diabetic neuropathy: the combined roles of metabolic and vascular defects. Diabet Med, 1995;12:566.
| |
| − | # Kennedy JM, Zochodne DW. The regenerative deficit of peripheral nerves in experimental diabetes: its extent, timing and possible mechanisms. Brain, 2000;123(Pt 10):2118.
| |
| − | # Perkins BA, Bril V. Early vascular risk factor modification in type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005;352:408.
| |
| − | # Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:956.
| |
| − | | |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==הערות שוליים==
| |
| − | | |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | | |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | | |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==קישורים חיצוניים==
| |
| − | {{ייחוס| ד״ר רונית גלעד, מחלקה נוירולוגית, בי״ח וולפסון }}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
| − | [[קטגוריה: נוירולוגיה]]
| |
| − | [[קטגוריה: אגודה ישראלית לסוכרת|*, נוירופתיהס]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק