ניהול היריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PROM)
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ינואר 2007, עדכון 23 בפברואר 2011
יוצר הערך	צוות ההכנה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

צוות ההכנה

• פרופ' יוסי עזרא – הדסה ע"כ
• "ר ורד אייזנברג – הדסה ע"כ
• ד"ר מיכל שימחן – תהש
• ד"ר סורינה גריסרו- שערי צדק

דברי הסבר

השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ- 1.7-3.5% והיא הסיבה לכשליש מכלל הלידות המוקדמות. ברוב המקרים (75%) תתרחש הלידה תוך שבוע ממועד הפקיעה.

הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הינם פגות וסיבוכיה, זיהום תוך רחמי, שמט חבל הטבור, הפרדות שלייה ומצגים פתולוגיים. עקב כך פקיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ותמותה עוברית מוגברת.

הגדרה

פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע 37.

אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת

מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום. ניתן גם להיעזר בבדיקת US, תבחין ניטרזין או ferning, ובמקרים של ספק הזרקת צבע (אינדיגו קרמין) למי השפיר.

ניהול פקיעת קרומים מוקדמת בקבלה

ההחלטה על אופן ניהול המשך ההיריון – יילוד או ניהול שמרני – תושפע מגיל ההיריון, נוכחות סימני זיהום ומצב העובר.

בהערכה הראשונית מומלץ לכלול

• ניטור עוברי.
• תרביות אנו-גניטליות ל- GBS
• ספירת דם.
• U.S. לכמות מים ומצג.
• הערכת הסבירות לאמניוניטיס.
• יש להימנע במידת האפשר מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ללידה מוקדמת וכשאין כוונה לזרז את הלידה (LevelI).

לפני שבוע 23

מומלץ לשקול הפסקת הריון (למעט מיקרים של פקיעה מוקדמת אחרי דיקור מי שפיר), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח. בעובר שאינו בר חיות (הריון צעיר מ- 23 שבועות) מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול הריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת הריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת הריון.

שבוע23+6 -23

מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם, לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן פרטני את ניהול ההריון והלידה. יש לידע את האישה לגבי האפשרות לפנות לועדה להפסקת הריון.

שבועות 24-33+6

1. בהיעדר סימני זיהום (והוראות נגד אימהיות או עובריות) יש להמליץ על ניהול שמרני ממתין.
2. הטיפול האנטיביוטי מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות לידה (latencyperiod), מפחית תחלואה עוברית ואמניוניטיס קלינית (LevelI).
   • מהנתונים הקיימים היום בספרות נראה (Level I) שפרוטוקול המכיל אריטרומיצין (מקרוליד) הינו עדיף, וכן כי יש להימנע מאוגמנטין בשל העלייה בסיכון ל-NEC
   • הטיפול האנטיביוטי אינו מהווה תחליף לטיפול שינתן למניעת תחלואה ב- GBS במהלך הלידה.
3. מתן קורס סטרואידים עד שבוע 32 מקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים ל-RDS, IVH, NEC ולתמותה ניאונטלית ואינו מגביר את הסיכון לתחלואה אמהית (Level I).
4. בהיעדר חשד לאמניוניטיס אין המלצה לדיקור מי שפיר באופן שגרתי.
5. מתן טוקוליטיקה אגרסיבי אינו משפר את תוצאות ההריון ועלול להגביר את התחלואה האימהית (Level I).

מעקב בניהול שמרני ממתין

המעקב באישפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס. המעקב המומלץ:

1. בדיקת סימנים חיוניים (חום, דופק ולחץ-דם) שלוש פעמים ביום.
2. NST X 1-2 ביום.
3. ספירה לבנה מדי 2-7 ימים.
4. הערכה עלקולית של כמות מי השפיר פעמיים בשבוע.

שבוע 34 ומעלה

לאור העליה בסיכון לכוריואמניוניטיס מצד אחד, וההפחתה בסיכונים העובריים כתוצאה מפגות מצד שני, קיימת המלצה לא להמשיך בניהול שמרני מעבר לשבוע 34 אלא במקרים מסויימים ולאחר דיון פרטני (Level I).

מצבים מיוחדים הדורשים דיון פרטני

1. פקיעת קרומים מוקדמת וצירים לפני שבוע 32 – ניתן לשקול מתן טוקוליטיקה למשך 24 שעות (להשיג השפעה של סטרואידים), בהעדר סימנים המחשידים לאמניוניטיס ולהיפרדות שיליה (Level lll)
2. פקיעת קרומים מוקדמת בנוכחות תפר צוארי – העדויות בספרות לגבי הוצאת התפר, ברובן אינן חד משמעיות.
3. פקיעת קרומים לאחר דיקור מי שפיר – יש להתייחס באופן פרטני.

Mercer B. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003:101;178-93. 2. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Oracle Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. Lancet 2001;357:979–88. 3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058 4. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):75-84. 5. Mercer B, Miodovnik M, Thurnau G, Goldenberg R, Das A, Merenstein G, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes: A randomized controlled trial. JAMA 1997; 278:989–95. 6. Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’ gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30. 7. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? Obstet Gynecol 2005;105:12-7. 8. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1723-8.