אבחנה וטיפול ב-COPD בקהילה - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אבחנה וטיפול ב-COPD בקהילה
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ריאות
תאריך פרסום	ינואר 2017
יוצר הערך	ד"ר אמנון אריאל פרופ' צבי פרידלנדר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת ריאות חסימתית

מבוא

• מסמך עמדה זה, שעניינו האבחנה והטיפול של COPD‏ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) בקהילה, נכתב על ידי האיגוד הישראלי לרפואת ריאות בשאיפה להטמיע נוהג אבחנה וטיפול מוסדר במחלה חשובה זו בקרב רפואת הקהילה
• הפערים החשובים הקיימים באבחנה וטיפול ב-COPD בקהילה כוללים: אבחון לא מתוקף שאינו מבוסס ספירומטריה, טשטוש תחומים בין אסתמה ל-COPD, תת-טיפול במרחיבי סמפונות ארוכי טווח, טיפול יתר בסטרואידים נשאפים, וטיפול ממושך (ובלתי מומלץ בעליל) בסטרואידים סיסטמיים. בנוסף לכך קיים פער זמינות אזורי וכמותי של סדנאות לשיקום ריאות הנכללות בסל הבריאות לחולי COPD בחומרה קשה
• הצורך במסמך עמדה ישראלי התעורר נוכח הפערים הנזכרים למעלה ומורכבותם היתרה של המלצות קיימות. מסמך עמדה זה שומר על ציר החומרה העיקרי של אחוז FEV1 (Forced Expiratory Volume) מהחזוי (FEV1%p) כבעל משמעות בקביעת הטיפול התרופתי, לצד התאמת טיפול לפי נוכחות תסמינים והתלקחויות תכופות. המסמך מותאם להרשאות סל הבריאות בשנת 2017. תקוותנו שמסמך זה ונספחיו יסייעו לשיפור איכות הטיפול ב-COPD בקהילה

אבחנה

• אבחנת COPD מתבססת על חשד קליני (גורמי סיכון ותסמיני נשימה) והוכחה ספירומטרית של הפרעה חסימתית כרונית - קרי 0.7 > FEV1/FVC בבדיקה לאחר מרחיב סמפונות
• יש להפנות לספירומטריה לפני ואחרי מרחיבי סמפונות כל מטופל הסובל מתסמינים נשימתיים כרוניים או התקפיים (שיעול, קוצר נשימה, ליחה מרובה, צפצופים), בעיקר בנוכחות גורמי סיכון (עישון, חשיפה תעסוקתית)
• יש להימנע מקביעת האבחנה ומתן טיפול תרופתי קבוע ב-COPD בהיעדר ביסוס ספירומטרי של אבחנה זו. הטיפול אינו חסר תופעות לוואי, ואבחנה מוטעית אף עלולה למנוע טיפול נאות במחלות אחרות הגורמות לתסמיני הנשימה
• האבחנה המבדלת בין אסתמה ל-COPD מתאפשרת לעיתים קרובות על בסיס ההערכה הקלינית (גיל הופעה, רקע אלרגי, עישון, מהלך התקפי או כרוני מתקדם) - אך לאור הטרוגניות התסמונות, החפיפה הקלינית ביניהן וההבדל העקרוני בטיפול במחלות אלו - חשוב להגיע לאבחנה הנכונה. לצורך כך נדרש לעיתים ייעוץ רופא ריאות מומחה
• יש להביא בחשבון סיבות אחרות\מחלות נלוות (comorbidities) באבחנה מבדלת של תסמיני נשימה כגון אי ספיקת לב, השמנה חולנית והפרעה בנשימת אף כסיבות תורמות או חלופיות
• התלקחות חדה (Acute Exacerbation of COPD): מוגדרת כהחמרה חדה של תסמיני נשימה, בחולה COPD, הנמשכת לפחות 48 שעות ומצריכה הגברת הטיפול במרחיבי סמפונות (התלקחות קלה), מתן קורס אנטיביוטיקה ו\או סטרואידים סיסטמיים (התלקחות בינונית), או אשפוז (התלקחות קשה). אין לכלול בהגדרה זו החמרות נשימתיות מסיבה אחרת כגון דלקת ריאות

הערכה

• יש להעריך את ההיבטים הבאים: חומרת ההפרעה החסימתית, חומרת קוצר הנשימה והתסמינים הכרוניים, הסיכון להתלקחויות חדות ותרומת מחלות נלוות (comorbidities)
• חומרת ההפרעה החסימתית בספירומטריה - על פי הגדרות GOLD; (ערכי FEV1 באחוזים מהערך החזוי, p%);

• דרגה FEV1 > 80% - I
• דרגה 80%p > FEV1 > 50%p - II
• דרגה 50%p > FEV1 > 30%p - III
• דרגה FEV1 < 30%p - IV

• חולה תסמיני, יוגדר, (+S), להבדיל מא־תסמיני (־S) - אם קיים קוצר נשימה בעת הליכה במישור
• חולה מתלקח, יוגדר ,Frequent Exacerbator ‏(E+) - אם אירעו לפחות 2 התלקחויות בינוניות או התלקחות קשה (אשפוזית) אחת בשנה האחרונה
• הערכה וטיפול במחלות נלוות כגון מחלות קרדיווסקולריות[3][./index.php%3Ftitle=אבחנה_וטיפול_ב-COPD_בקהילה_-_נייר_עמדה#cite_note-הערה3–4 [3]], מחלות שריר-שלד, תסמונת מטבולית וסוכרת, אוסטאופורוזיס ודיכאון - תיעשה באופן בלתי תלוי במחלת COPD
• הערכת הצורך בטיפול בחמצן ביתי - מומלץ לבדוק רווי חמצן בכל חולה עם מצוקה נשימתית חדה\התלקחות, ובחולה עם COPD בחומרה קשה (קוצר נשימה במאמץ מזערי ו\או 50%> FEV1 מהחזוי, גם במצב היציב).

טיפול

• הטיפול בכל חולי COPD כולל: הפחתת חשיפה בסיכון, קרי - מניעת עישון כצעד החשוב ביותר בטיפול, מתן חיסונים כמקובל (עם דגש על חיסון שפעת עונתי) ופעילות גופנית סדירה (עצמאית או במסגרת סדנת שיקום ריאות לפי התוויה). לשיקום ריאות תפקיד משמעותי בשיפור איכות החיים ויכולת התפקוד של חולי COPD. חשוב ביותר להפנות לשיקום ריאות כל חולה בדרגת GOLD III-IV
• בחולה COPD בחומרה קשה (דרגת GOLD III-IV) יש לבדוק את רווי החמצן במנוחה. אם נמדד רווי חמצן היקפי במנוחה הנמוך מ-90 אחוזים - מומלץ להפנות את החולה להערכה על ידי רופא ריאות כולל התייחסות לצורך בטיפול בחמצן ביתי
• הטיפול התרופתי הקבוע מתבסס על טיפול במרחיבי סמפונות ארוכי טווח (מסוג אחד או במשולב). רשימת התרופות מפורטת בטבלה הנספחת למסמך עמדה זה. חיוני לבצע הדרכת משאפים ראשונה וחוזרת לחולה כדי לוודא נטילה נכונה של הטיפול
• תוספת טיפול בסטרואידים נשאפים (ICS) מומלצת רק במשולב עם LABA-ICS) LABA - Long Acting Beta-Agonists), בחולים עם הפרעה חסימתית קשה והתלקחויות תכופות (E+) למרות טיפול קבוע בשילוב של מרחיבי סמפונות ארוכי טווח. יש להביא בחשבון תופעות לוואי אפשריות של טיפול זה, בהן עלייה בשכיחות דלקת ריאות
• בעת אירועים\החמרה של קוצר נשימה, מומלץ להוסיף לפי הצורך, טיפול במרחיבי סמפונות קצרי טווח - כלומר; SABA) agonists-beta-acting-Short) ו\או SAMA) muscarinics-anti-acting-Short)
• טיפול בהתלקחויות חדות: נוכח החמרה נשימתית ללא הטבה למרות תוספת טיפול במרחיבי סמפונות לפי הצורך ולאחר שנשקלו/נשללו סיבות אחרות להחמרה כגון אי ספיקת לב ודלקת ריאות, מומלץ לשקול טיפול באנטיביוטיקה ו\או סטרואידים סיסטמיים כדלקמן:

• אם ישנו מרכיב מרכזי של ליחה מוגלתית - מתן אנטיביוטיקה
• אם ישנו מרכיב בולט של החמרה בקוצר הנשימה - קורס קצר, בדרך כלל בן 5 ימים, של פרדניזון 30-40 מיליגרם\יום, ללא הארכת הטיפול או הפסקה הדרגתית

• הפנייה לייעוץ רופא ריאות: ייעוץ אבחנתי (לבירור, אשרור ו\או תיקוף אבחנה), לצורך רישום טיפולים שבסמכות רופא ריאות ולייעוץ ומעקב בחולים מורכבים\חולים עם COPD בחומרה קשה
• הפנייה לאשפוז מומלצת על פי שיקול הדעת של הרופא המטפל, באם קיימים אחד מהבאים; קוצר נשימה קשה במנוחה, כחלון, בצקות, ערפול הכרה, היפוקסמיה משמעותית, מחלות נלוות/ מצבים מסבכים, העדר תמיכה במסגרת ביתית
• טיפול פרמקולוגי קבוע ב-COPD לפי מדרג חומרה (GOLD), סמפטומים והתלקחויות:

ראו גם טבלת משאפים בנספח א

• טיפול ראשוני בחולה עם קוצר נשימה לפני ביצוע ספירומטריה אבחנתית

[ראו גם תרשים זרימה בנספח ב']

• חולה עם רכיב משמעותי של קוצר נשימה התקפי (חשד לאסתמה): אם קוצר הנשימה ההתקפי משמעותי\לילי\מופיע בעת יקיצה בבוקר - ניתן להתחיל בטיפול במשאף משולב ICS־LABA לצד הפנייה דחופה לביצוע ספירומטריה אבחנתית וייעוץ רופא ריאות
• לעומת זאת, בחולה עם קוצר נשימה ללא רכיב התקפי: טיפול במרחיב סמפונות קצר טווח במקביל לבירור הכולל הפנייה דחופה לביצוע ספירומטריה אבחנתית וייעוץ רופא ריאות
• יש לתת את הדעת (בירור\טיפול) לאבחנה המבדלת של סיבות אחרות לקוצר נשימה
• טיפול לפי מדרג חומרה בחולה עם אבחנת COPD מתוקפת, הכוללת ספירומטריה אבחנתית

להלן טבלה המסכמת את הטיפול התרופתי ב-COPD לפי חומרת המחלה, כפי שמפורטת בהמשך:

המלצות הטיפול הפרמקולוגי - טבלה מסכמת

GOLD	FEVl	S-E-	S+	E+
I	FEV1 ≥ 80%p	ללא	SABA/SAMA	שלול אסתמה או סיבה אחרת שאינה COPD
II	80%p > FEV1 ≥ 70%p	ללא	SABA/SAMA ‏שקול LABA (של 12 שעות)	שקול LABA (של 12 שעות)
	70%p > FEV1 ≥ 60%p	LABA או LAMA
	60%p > FEV1 ≥ 50%p	LABA או LAMA שקול LAMA + LABA		‏LAMA או LAMA+LABA אם המשך התלקחויות למרות LAMA+LABA אז טיפול משולש LAMA+LABA+ICS (שקול Roflumilast)
III	50%p > FEV1 ≥ 30%p	LAMA או LAMA+LABA
IV	FEV1 < 30%p

GOLD I FEV1 ≥ 80%

• GOLD I לא תסמיני (־)S, טיפול ומניעה לא תרופתי (סעיף 3.1) ומעקב
• GOLD I תסמיני (+)S, מומלץ להוסיף מרחיבי סמפונות קצרי טווח

GOLD II ‏ FEV1 ≤ 80% ‏ > 50%

מרחיב סמפונות ארוך טווח - LAMA ו/או LABA

• 70% ≤ FEV1 - טיפול ב-LABA (בעל פעילות של 12 שעות) רק אם החולה תסמיני (S+) או סובל מהתלקחויות (E+)
• 70% ≥ 60% < FEV1 טיפול ב־LAMA או LABA
• בחולה עם התלקחויות חוזרות למרות תפקודי ריאות שמורים יחסית (60% < FEV1) מומלץ לשלול קיום סיבה אחרת להתלקחויות כולל אסתמה פעילה ו\או מחלות נלוות (אי ספיקת לב, למשל)
• 60% > FEV1 - מומלץ לשקול טיפול משולב ב-LAMA+LABA, בעיקר אם החולה תסמיני (S+) או סובל מהתלקחויות (E+). בחולה עם התלקחויות חוזרות (E+) למרות טיפול משולב במרחיבי סמפונות יש לשקול הוספת טיפול קבוע בסטרואידים נשאפים, ICS/LABA לצד LAMA (טיפול משולש)

GOLD III-IV‏ GOLD III‏      50% ≥ FEV1 > ‏ 30%

                    GOLD IV‏               FEV1 < ‏ 30%

• מומלץ כי חולים אלו יהיו במעקב תקופתי סדיר של רופא ריאות להתאמת הטיפול וכן לצורך החלטה על הצורך בהתערבויות טיפוליות שבסמכות רופא ריאות כגון; הפנייה לשיקום ריאות, חמצן ביתי והתערבויות טיפוליות מתקדמות אחרות כגון הקטנת נפח ריאות והפנייה לתוכנית השתלת ריאות
• בחולי COPD בחומרה GOLD III, ללא תסמינים וללא התלקחויות חדות (S־;E־) מומלץ טיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח אנטיכולינרגי - LAMA בעדיפות על LABA
• חולים תסמיניים (S+), או חולים בחומרה ־ GOLD IV - טיפול משולב בשני סוגי מרחיבי סמפונות ארוכי טווח- LAMA+LABA
• חולים עם התלקחויות חוזרות (E+) למרות טיפול משולב במרחיבי סמפונות מומלץ טיפול משולש (ICS/LABA לצד LAMA)
• בחולי GOLD IV ניתן לשקול טיפול משולש גם בהיעדר התלקחויות חוזרות
• חולים עם התלקחויות חוזרות (E+) ואופי קליני (פנוטיפ) של "ברונכיטיס כרונית" - יש לשקול תוספת טיפול פומי Roflumilast ב-500 mcg/d (מיקרוגרם ליום)

נספח א: טבלת משאפים

הערה: מומלץ לצפות בטבלה בהגדלה על גבי מסך מחשב ו\או להיעזר במקור הטבלה - מצעית המשאפים.

נספח ב: תרשים החלטה לרופא משפחה - הגישה לחולה עם חשד ל-COPD

(#) מרחיבי סמפונות קצרי טווח -לפי הצורך מינון מתון (עד 4 פעמים ביום) של ונטולין ו\או אירובנט.

(*) Rapid onset LABA/ICS - משאפים משולבים המכילים רכיב ביתא-אגוניסטי מהיר פעולה

הערות שוליים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמנון אריאל, פרופ' צבי פרידלנדר. סקירה והערות: וועד האיגוד ומנהלי מכוני ריאות