הפרעות בהטלת שתן אצל גברים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית - נייר עמדה - LUTS in men with BPH

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הפרעות בהטלת השתן אצל גברים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית
תחום	אורולוגיה
איור של ערמונית מוגדלת (ימין) לעומת ערמונית נורמלית (שמאל)
האיגוד המפרסם	איגוד האורולוגים הישראלי
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	יולי 2016
יוצר הערך	ראו חברי הוועדה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ערמונית , הפרעות במתן שתן

תקציר

הגדלה שפירה של הערמונית (Benign Prostate Hypertrophy, BPH) הגורמת להפרעות השתנה היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות ההשתנה יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום ההשתנה, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם על ידי מספר גורמים. הברור הרפואי אמור להתרכז באיבחון הגדלה שפירה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. מטרת הטיפול לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל. בנוסף למנוע החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה שפירה של הערמונית. טיפול תרופתי הוא הבסיס לטיפול כאשר טיפול ניתוחי או זעיר פולשני מיועד למטופל שאיננו מעוניין בתרופות או לאלה שתסמיניהם לא הוקלו משמעותית למרות טיפול תרופתי ומעוניינים בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה מגובשת הגישה לאבחנה וטיפול בהפרעות בהטלת השתן אצל גברים עם הגדלה שפירה של הערמונית.

הקדמה

הגדלה שפירה של הערמונית הגורמת להפרעות השתנה היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים המבוגרים מגיל 40. הפרעות ההשתנה של דרכי השתן התחתונות (Lower Urinary Tract Symptoms ,LUTS) יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום ההשתנה. הפרעות בשלב האגירה מתבטאות בעיקר בתדירות בהשתנה, דחיפות (קושי לדחות את ההשתנה) עד איבוד שתן מדחיפות, והשתנה בלילה. הפרעות בשלב ההתרוקנות מתבטאות בעיקר בזרם שתן איטי ומקוטע, צורך בהפעלת לחץ שרירי הבטן לצורך הוצאת השתן, היסוס התחלתי והרגשת ריקון לא שלם. טפטוף סופי אופייני לשלב שלאחר סיום ההשתנה. LUTS פוגעים באיכות החיים והם סיבה שכיחה לברור אורולוגי (Urologic). הרקע ל-LUTS הוא מולטיפקטוריאלי (Multifactorial) ויכול להיגרם על ידי BOO‏ (Bladder Outlet Obstruction), פעילות יתר של הדטרוזור (Detrusor) על רקע הגדלה שפירה של הערמונית, DO ‏(Detrusor Overactivity), תפקוד לקוי של שריר הדטרוזור (Detrusor underactivity) ונוקטוריה (Nocturia) על רקע יצירת שתן מוגברת בשעות הלילה - Nocturnal polyuria. ‏LUTS קשורים לפעילות רצפטורים מוסקרינים ואדרנרגים (Muscarinic and adrenergic receptors) הממוקמים בדרכי השתן התתונות. התפתחות וגדילת הערמונית מושפעת מטסטוסטרון (Testosterone) ו-Dihydrotestosterone.

גורמי סיכון מוכחים להתקדמות LUTS על רקע ערמונית מוגדלת הם גיל, גודל ערמונית מעל 40-30 מיליליטר, Prostatic Specific Antigen‏

(PSA) שווה או גדול מ-1.5 ננוגרם למיליליטר, וחומרת LUTS לפי שאלון IPSS. BOO‏ (International Prostate Symptom Score) עלול לגרום להידרונפרוזיס (Hydronephrosis) ופגיעה בתפקוד הכליות. מטרת נייר העמדה היא הצגת גישת איגוד האורולוגים הישרלי לנושא אבחון, בירור, טיפול ומעקב בגברים עם הפרעות השתנה הקשורות להגדלה שפירה של הערמונית.

שיטות מחקר

נייר העמדה גובש על ידי ועדה שהקים איגוד האורולוגים הישראלי. הוועדה כללה חברים הפועלים הן בבתי החולים והן בקהילה וחלקם השתתפו בכתיבת נייר עמדה קודם בנושא. חברי הוועדה עברו על קווים מנחים, ניירות עמדה והמלצות של איגודים אורולוגים ולאומיים באירופה וארצות הברית. טיוטת נייר העמדה הוצגה בכנס אורולוגי בו השתתפו כ-70 אורולוגים בכירים. לאחר קבלת התייחסויות הפורום סוכם נייר העמדה המוצג בפגישה של חברי הוועדה.

תוצאות

אבחנה

מטרה: אבחנת BPH ואבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים.

היסטוריה רפואית

צריכה להתמקד בתסמיני מערכת השתן התחתונה, מצב רפואי כללי כולל ניתוחים, טיפול תרופתי, תפקוד מיני ואנמנזה (Anamnesis, history) משפחתית הקשורה לערמונית.

שאלון להערכת תסמינים (Symptom score) משמש להערכה ראשונית של חומרת התסמינים, מהווה מדד פרוגנוסטי (Prognostic) להתקדמות המחלה ומשמש ככלי למעקב אחר טיפול. השאלון הנפוץ והמקובל הוא IPSS על שמונה שאלותיו.

יומן השתנה (רישום מועדי ונפחי כל השתנה במשך יממה לפחות) הוא אמצעי אופציונלי (Optional) ומומלץ בנבדק המדווח על נוקטוריה או פוליאוריה (Polyuria).

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית רלוונטית תוך התמקדות בבדיקה הרקטלית (Rectal) להערכת גודל הערמונית, מרקמה, ולהערכה נוירולוגית (Neurologic) ממוקדת.

בדיקות דם ושתן

• PSA: בדיקה מומלצת לגברים עם BPH באותם מקרים שבהם תוצאת הבדיקה תשנה את הגישה הטיפולית בחולה ולהערכת הסיכון להתקדמות המחלה
• Creatinine: בדיקה מומלצת
• שתן לכללית: בדיקה מומלצת
• שתן לתרבית: בדיקה מומלצת בחשד לזיהום בדרכי השתן
• אולטרה-סאונד (Ultrasound) של דרכי השתן הכולל דרכי שתן עליונות, שלפוחית שתן, שארית שתן והערכת גודל ערמונית: בדיקה מומלצת
• בדיקת זרימת שתן (Uroflowmetry): אופציונלית
• ציסטוסקופיה (Cystoscopy): אינה מומלצת בהערכה הראשונית
• אורודינמיקה (Urodynamics): אינה מומלצת בהערכה הראשונית

טיפול

מטרה: לשפר LUTS ואיכות חיים, למנוע החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מ-BPH.

טיפולים

שינוי אורח חיים ומעקב –Behavioral treatment – life style modification

גישה זו ללא טיפול נוסף, מתאימה לחולים שמדווחים על תסמינים קלים (IPSS קטן מ-7) או שאיכות חייהם לא נפגעה משמעותית.

שינוי באורח חיים יכול לסייע בשיפור איכות החיים על ידי התאמת הרגלי שתייה, הפחתה בצריכת קפאין (Caffeine), שינוי תרופות אם הדבר אפשרי, הימנעות מהתאפקות ממושכת, טיפול בעצירות.

המלצות אלה יכולות להינתן לחולה המתאים או כתוספת לחולה המטופל תרופתית.

טיפול תרופתי

גישת טיפול זו מתאימה לחולים עם LUTS משמעותיים או לחולים עם פגיעה באיכות החיים עקב LUTS.

חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגים (Alpha 1 adrenergic receptor antagonists)

תרופות מקבוצה זו משפרות את התסמינים (ירידה במדד IPSS) ואת זרימת השתן. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר ימים בודדים. תרופות מקבוצה זו יכולות לשמש קו ראשון לטיפול בגברים עם הפרעות השתנה בינוניות עד קשות.

לתרופות בקבוצה זו יעילות דומה במינון המתאים. הן שונות אחת מהשנייה בשכיחות ואופי תופעות הלוואי. תרופות אלה לא משפיעות על המהלך הטבעי של המחלה ועל קצב גדילת הערמונית. לטווח ארוך התרופות מקבוצת חוסמי אלפה (Alpha) לא מקטינות את שעורי עצירות השתן. מומלץ להשתמש בתרופות שאינן דורשות טיטרציה (Titration). בנוסף לתופעות הלוואי המוכרות, תוארה תופעת לוואי של Intraoperative Floppy Iris Syndrome ‏(IFIS) בשימוש בחוסמי רצפטורים אלפה במהלך ניתוחי קטרקט (Cataract).

בחולים עם אצירת שתן חריפה, תוספת חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגים טרם גמילה מקטטר משפרת את הסיכוי לגמילה מוצלחת.

α reductase inhibitors‏5

תרופות מקבוצה זו משפרות את התסמינים (ירידה במדד IPSS), את זרימת השתן, מקטינות את גודל הערמונית, משנות את המהלך הטבעי של התקדמות המחלה ובכך מקטינות את הסיכוי לאצירת שתן והצורך בניתוח. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר 12-6 חודשי שימוש.

α-reductase inhibitors‏5‏ (ARI‏-5) מתאימות כקו ראשון לטיפול בגברים עם הפרעות השתנה מתונות עד קשות שלהם ערמוניות בגודל של יותר מ-30 מיליליטר או רמות PSA מעל 1.5 ננוגרם (Nanogram) למיליליטר. לאחר 12-6 חודשי טיפול צפויה ירידה בערכי ה PSA לכמחצית מהערך לפני תחילת הטיפול.

מתן תרופות אלה יכול להקטין שכיחות של המטוריה מקרוסקופית (Macroscopic hematuria) שמקורה מהערמונית.

אנטי מוסקרינים (Antimuscarinic)

טיפול באנטי-מוסקרינים הוא אופציה בגברים עם הגדלת הערמונית הסובלים בעיקר מתסמיני אגירה. תרופות מקבוצה זו משפרות את התסמינים. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר מספר שבועות. לכל התרופות האלה יעילות דומה במינון המתאים. הן שונות אחת מהשנייה בתדירות המתן, בשכיחות ואופי תופעות הלוואי. מומלץ לא להתחיל אנטי-מוסקרינים בחולים עם שארית שתן גדולה מ-250 סמ"ק (סנטימטר מעוקב).

טיפול במעכבי – Phosphodiesterase 5 ‏ (PDE5)

טיפול חד-יומי במעכבי - Phosphodiesterase 5 הוא אופציה בגברים עם הגדלת הערמונית הסובלים מהפרעות השתנה. תרופות מקבוצה זו משפרות את התסמינים, יעילותן הקלינית מודגמת לאחר מספר שבועות.

התרופות אסורות לשימוש בחולים הנוטלים ניטראטים (Nitrates) (סיכון גבוה להתהוות תת-לחץ דם, אירוע לב איסכמי ושבץ מוחי), בחולים עם Unstable Angina, התקף לב טרי (3 חודשים), שבץ מוחי טרי (6 חודשים), אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות או כבד בדרגה קשה, בחולים עם NAION‏ (Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy) ובחולים הנוטלים חוסמי α מסוג Doxazosin או Terazosin.

טיפול ב-Desmopressin

בחולים עם הגדלת הערמונית הסובלים מהפרעות השתנה ובעיקר פוליאוריה לילית (Nocturnal Polyuria) ניתן לשקול טיפול ב-Desmopressin. Desmopressin מפחיתה את נפח ייצור השתן בלילה. יש ליטול את התרופה לפני השינה ולהימנע משתייה שעה לפני נטילתה ו-8 שעות לאחר מכן. התרופה יכולה לגרום להיפונתרמיה (Hyponatremia) ששכיחותה עולה עם הגיל, בהתאם לזאת, יש צורך בניטור הנתרן בדם.

טיפול תרופתי משולב

שילוב של חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגיים וחוסמי AR‏-5

שילוב התרופות כקו ראשון מתאים לטיפול בגברים עם הפרעות השתנה מתונות עד קשות שלהם ערמוניות בגודל גדול מ-30 מיליליטר או רמות PSA מעל 1.5 ננוגרם למיליליטר. שילוב התרופות הוכח כיעיל יותר במניעת התקדמות המחלה, אצירת שתן והצורך בניתוח ערמונית מאשר טיפול בכל תרופה בנפרד.

שילוב של חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגיים עם אנטי-מוסקרינים

טיפול משולב בחוסמי α ואנטי-מוסקרינים הוא אופציה בגברים עם הגדלת הערמונית הסובלים בעיקר מתסמיני אגירה. השילוב הוכח כמשפר את תסמיני האגירה ואת איכות החיים לעומת טיפול בחוסמי אלפה בלבד. לא הוכחה עדיפות לשילוב ספציפי של תרופות. ההתייחסות היא כ-Class effect.

טיפול צמחי

טיפול צמחי ותוספי מזון אינם מומלצים כטיפול סטנדרטי ל-BPH. קיימת אופציה לטיפול בחולה המביע עניין בטיפול שכזה ואין הוראת נגד לטיפול.

טיפולים פולשניים

ניתוחים

ניתוח הוא פתרון מיידי לחסימה במוצא השלפוחית ולהפרעות הנובעות מ-BPH.

בחירת שיטת הניתוח תלויה בגודל הערמונית, בניסיון ובהעדפת המנתח, בגורמי הסיכון לניתוח ובהעדפת המטופל.

התוויות מוחלטות לניתוח: אצירת שתן לאחר ניסיון גמילה לא מוצלח מקטטר, אצירת שתן בנוכחות הרחבת מערכת מאספת עליונה של שתן ואי ספיקת כליות.

התוויות יחסיות לניתוח: כישלון טיפול תרופתי, זיהומי שתן כסיבוך של BPH, דימומים חוזרים בשתן בשל BPH שלא הגיבו לטיפול תרופתי, אבנים בשלפוחית השתן.

החולה יכול לבחור בטיפול הניתוחי כאופציית הטיפול הראשונה, וזאת לאחר שהוצגו בפניו כל האופציות הטיפוליות ופורטו בפניו יתרונות וחסרונות הטיפולים השונים.

שינויים בגודל הערמונית במהלך מעקב אורולוגי, שארית שתן גדולה, ערכי PSA מוגברים, זרם שתן איטי וגיל מבוגר מהווים גורמי סיכון לפרוגרסיה (Progression) של BPH אך הם אינם התוויה מוחלטת לניתוח.

סוגי ניתוחים

• TURP‏ (TransUrethral Resection of the Prostate): הניתוח הסטנדרטי בערמונית קטנה מ-80 סמ"ק
• TUIP ‏(TransUrethral Incision of the Prostate): שמור כטיפול לערמונית קטנה מ-30 סמ"ק ובתנאי שאין אונה אמצעית מוגדלת. בפעולה סיכוי מופחת להתפתחות סיבוך של שפיכה אחורה וסיכוי מוגבר לצורך בהתערבות ניתוחית חוזרת בעתיד
• SPP/RPP‏ (SupraPubic Prostatectomy/RetroPubic Prostatectomy): ניתוח בגישה פתוחה מומלץ כניתוח לערמונית גדולה או בניתוחים המצריכים פתיחת שלפוחית השתן (דוגמת כריתת סעיף שלפוחית או הוצאת אבן גדולה מהשלפוחית)
• TUVP (חשמל, TransUrethral Vaporization of the Prostate): אלטרנטיבה טיפולית ל-TURP/TUIP

ניתוחים באנרגיית לייזר

נעשה שימוש במכשירים רבים לטיפול בערמונית המבוססים על אנרגיות וסוגי לייזר שונים. לכן לא ניתן לבצע השוואה מדויקת בין התוצאות השונות המתפרסמות בספרות.

ברוב השיטות לא הודגם יתרון בשיפור התוצאות לטווח ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי (TURP).

Laser Prostatectomy ‏(HoLRP=Holmium Laser Resection of the Prostate, HoLEP=Holmium Laser Enucleation of the Prostate): יכול לשמש כאלטרנטיבה טיפולית ל-TURP או ל-SPP/RPP.

במכשירי לייזר מסוימים ניתן לבצע ניתוח גם ללא הפסקת נוגדי קרישה.

טיפולים זעיר-פולשניים

TUMT‏ (TransUrethral Microwave Thermotherapy),‏ TUNA‏ (Transurethral needle ablation), ‏VLAP‏ (Visual laser ablation of the prostate),‏ ILC‏ (Intersitial Laser Coagulation)

פעולות חודרניות שאת חלקן ניתן לבצוע באופן אמבולטורי.

אלה שניתן לבצען בהרדמה מקומית מתאימות לחולים בסיכון ניתוחי גבוה.

באף אחת מהשיטות לא הודגם יתרון בשיפור סימפטומים לטווח ארוך בהשוואה לטיפול הניתוחי הסטנדרטי.

ליתר הטיפולים הזעיר-פולשניים אין מספיק נתונים כדי לגבש המלצות.

מעקב לאחר טיפול

כלי המעקב יקבעו על סמך אופי הטיפול שאותו מקבל החולה, חומרת תסמיניו, אופיין ותגובתו לטיפול.

שינוי אורח חיים בלבד

הערכה חוזרת לאחר 6 חודשים אם מצבם יציב ולא השתנה לרעה המשך פעם בשנה.

טיפול בחוסמי אלפה עם ובלי שילוב תרופות אחרות

הערכה חוזרת לאחר 6-4 שבועות טיפול. אם הטיפול עוזר ואין תופעות לוואי המצדיקות שינוי טיפול - מומלץ בקרת חוזרת לאחר 6 חודשים. אם המצב יציב המשך בקרת חד שנתית.

טיפול ב-ARI‏-5 עם ובלי תרופות נוספות

בקרת לאחר 3 חודשים ואם המצב יציב ואין תופעות לוואי בקרת נוספת כעבור 6 חודשים מתחילת הטיפול. אם תוחלת החיים הצפויה היא מעל 10 שנים יש לבצע במעקב גם בדיקות תקופתיות של PSA. עלייה ב-PSA לאחר 6 חודשי טיפול מחייבת ברור.

טיפול ב-Desmopressin עם ובלי תרופות אחרות

יש לנטר את המטופל כעבור ימים ספורים מתחילת הטיפול להערכת מצבו הקליני וערכי נתרן הדם. יש לחזור שוב כעבור ימים בודדים על בדיקות נתרן הדם. אם הנתרן תקין יש לבצע בדיקה חוזרת כעבור כ-30 ימי טיפול. אם הערך תקין יש לבצע בדיקת נתרן הדם כל 3 חודשים. אם מינון התרופה משתנה יש לבצע את פרוטוקול הניטור מחדש.

טיפול עם אנטי-מוסקרינים עם ובלי שילוב תרופות אחרות

הערכה חוזרת לאחר 6-4 שבועות טיפול. אם הטיפול עוזר ואין תופעות לוואי המצדיקות שינוי טיפול - מומלץ בקרת חוזרת לאחר 6 חודשים. אם המצב יציב המשך בקרת חד שנתית. בבקורת מומלץ לבצע בדיקת שארית שתן.

טיפול עם PDE5I עם ובלי שילוב תרופות אחרות

הערכה חוזרת לאחר 6-4 שבועות טיפול. לגבי מעקב ארוך טווח אין די נתונים לגבש המלצות.

טיפול פולשני או ניתוח

הערכה לאחר 6-4 שבועות לאחר הטיפול. אם קצב החלמה משביע רצון ואין תופעות לוואי אין צורך במעקב נוסף, אלא בהדרכת המטופל מתי לפנות לבקורת.

סיכום

הפרעות בהטלת השתן אצל גברים עם הגדלה שפירה של הערמונית שכיחות בגברים המבוגרים מגיל 40. הן גורמות לפגיעה באיכות החיים של הסובלים ובחלק מהחולים גם לפגיעה בריאותית. הן מהוות סיבה שכיחה של ברורים וטיפולים במערכת הרפואית. המטרה בבירור והטיפול היא לאבחן את הסיבה להפרעות ותוך שיתוף פעולה עם החולה תוך שינוי בהרגלי חיים, טיפול תרופתי ופולשני כמו ניתוחים להביא לשיפור באיכות החיים של החולים ומניעת התקדמות התסמינים. בנייר העמדה שמוצג על ידי איגוד האורולוגים הישראלי לטובת הצוות הרפואי בישראל מגובשת הגישה לגברים עם הגדלה שפירה של הערמונית הסובלים מהפרעות בהטלת השתן.

חברי הוועדה

• פרופ' אלכסנדר גרינשטיין - מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי תל אביב, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
• ד"ר צבי פרמן - שרותי בריאות כללית, מחוז מרכז, מ.ר. "רמז", רחובות
• ד"ר קובי סתו - הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, המרכז הרפואי ע"ש אסף הרופא, צריפין
• ד"ר אילן גרינולד - היחידה לנוירואורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה
• פרופ' חיים מצקין - מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי תל אביב, ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
• פרופ יעקב רמון -הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, רמת גן

ביבליוגרפיה

• AUA Guideline on Benign Prostatic Hyperplasia - 2010
• McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, Foster HE Jr, Gonzalez CM, Kaplan SA, Penson DF, Ulchaker JC, Wei JT., Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011; 185:1793-1803.
• European Association of Urology 2012 Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO)
• Nickel JC, Herschorn S, Corcos J, Donnelly B, Drover D, Elhilali M, Goldenberg L, Grantmyre J, Laroche B, Norman R, Piercy B, Psooy K, Steinhoff G, Trachtenberg J, Saad F, Tanguay S; Canadian Prostate Health Council; Canadian Urological Association Guidelines Committee. Canadian guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Can J Urol. 2005; 12:2677-2683.
• Nickel JC, Mendez־Probst CE, Whelan TF, Paterson RF, Razvi H: 2010 Update: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Can Urol Assoc J. 2010 4:310-316.
• Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB, Cornu JN, Saussine C, Haillot O, Devonec M, Fourmarier M, Ballereau C, Lukacs B, Dumonceau O, Azzouzi AR, Faix A, Desgrandchamps F, de la Taille A; Comite des troubles mictionnels de l'homme de l'association frangaise d'urologie.: Initial assessment, follow־up and treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: guidelines of the LUTS committee of the French Urological Association. Prog Urol. 2012 22:977-988.
• Sebastiano Spatafora, Antonio Casarico, Andrea Fandella, Caterina Galetti, Rodolfo Hurle, Elisa Mazzini, Ciro Niro, Massimo Perachino, Roberto Sanseverino, Giovanni Luigi Pappagallo, and for the AURO. it. Ther Adv Urol. 2012; 4: 279-301.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Lower urinary tract symptoms in men: management.
• Cozar JM, Castineiras J; Comite Cientifico de Criterios de Derivation en Hiperplasia Benigna de Prostata. [Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care: the 2011 update. Comite Cientifico de Criterios de Derivation en Hiperplasia Benigna de Prostata]. Actas Urol Esp. 2012; 36:203-204.
• J. Castineiras Fernandeza,b,*, J.M. Cozar Olmob, c, A. Fernandez־Prod,e, J.A. Martfne,f, F.J. Brenes Bermudezg,h, E. Naval Pulidoh,i, J.M. Moleroj,k and D. Perez Moralesk,g. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary care. Consensus document. actas urol esp. 2010;34:24-34.
• Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, N'dow J, Nordling J, de la Rosette JJ. EAU guidelines on the treatment and follow־up of non־neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013; 64:118-140.

המידע שבדף זה נכתב על ידי אלכסנדר גרינשטיין מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי תל אביב, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,
צבי פרמן שרותי בריאות כללית, מחוז מרכז, מ.ר. "רמז", רחובות
קובי סתו הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, המרכז הרפואי ע"ש אסף הרופא, צריפין.
אילן גרינולד היחידה לנוירואורולוגיה והפרעות בתיפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה.
חיים מצקין מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי תל אביב, ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.
יעקב רמון הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, רמת גן.