טיפול בחולי כף רגל סוכרתית בבית החולים - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול בחולי כף רגל סוכרתית בבית החולים
תחום	אנדוקרינולוגיה וסוכרת
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרגל סוכרתית וריפוי פצעים
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	פברואר 2024
יוצר הערך	פרופ' אביבית כהן ד"ר אלעד קרן ד"ר משה קוליקובסקי
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כף רגל סוכרתית

רקע

סוכרת היא מחלה כרונית הנמצאת בשכיחות גבוהה ובעלייה מתמדת במדינת ישראל ובעולם כולו. פגיעה בכפות הרגליים בחולה הסוכרתי מהווה את אחד מסיבוכיה השכיחים של המחלה. מחקרים מצביעים כי עד 30 אחוזים מחולי הסוכרת יפתחו כיב סוכרתי במהלך חייהם, מצב הגורם לסבל רב ועלול להוביל לקטיעת הגפה.

המושג "כף רגל סוכרתית" מתייחס לכיב או להרס רקמתי בגפה התחתונה של חולה הסוכרת, מגובה הפטישונים ומטה.

כיב סוכרתי מתפתח על רקע נוירופטיה ו/או איסכמיה פריפרית, דפורמציה של כף הרגל וטראומה מינורית, לרוב בשל הנעלה לא מותאמת. תוצא הכיב תלוי באספקת הדם של הרגל, הימצאות זיהום, מחלות רקע נוספות של החולה ועוד.

הטיפול בחולים אלו הוא מורכב ודורש מעורבות של צוות רב תחומי הכולל, בנוסף לרופא משפחה, רופאים מהתמחויות שונות: סוכרת, אורתופדיה, כירורגית כלי דם, מחלות זיהומיות, כירורגיה פלסטית, עור, מומחים בריפוי פצעים ועוד. כמו גם שילוב של מקצועות הבריאות כולל: אחות מתאמת סוכרת, אחות פצע, דיאטנית, פיזיותרפיסטית, עובדת סוציאלית, רוקחת קלינית, פודיאטר/פודולוג.

הטיפול במטופלים עם כף רגל סוכרתית ראוי שיהיה בשלוש רמות:

1. מניעה וטיפול ראשוניים במרפאות הראשוניות
2. מרפאות ייעודיות לפצעים בקהילה או במרפאות חוץ של בית החולים ומרפאות סוכרת
3. בתי חולים - טיפול רב מקצועי ביחידות ייעודיות

מטרת מסמך זה היא להגדיר את מהלך הטיפול במטופלים עם כף רגל סוכרתית מהגעה לבית החולים ועד השחרור

1. כניסה לחדר מיון ותהליך הבדיקות עד להחלטה לגבי אשפוז או שחרור
2. מהלך האשפוז במחלקה ייעודית
3. תהליך השחרור ווידוא המשך רצף טיפולי מול הקהילה

חדר מיון

כל מטופל הנכנס לחדר מיון עם אבחנה ידועה ו/או חדשה של סוכרת ותלונות על פצע בכף הרגל יעבור בדיקה גופנית על ידי רופא אשר תכלול בין היתר את שתי כפות הרגליים. הבדיקה כוללת הורדת נעליים וגרביים, הסתכלות על העור משני צידי כפות הרגליים, בדיקת דפקים דיסטליים - Dorsalis pedis & Tibialis posterior, הימצאות סימני לחץ, צלקות או פטרת.

אם נמצא פצע מגובה הפטישונים ומטה יוגדר כמטופל עם "כף רגל סוכרתית" ויש להזין את אחד מקודי האבחנה המתאימים:

250.86 - DIABETIC FOOT ULCER ACTIVE

250.76 - DIABETIC FOOT GANGRENE, ACTIVE

בכל הערכה של כפות הרגליים יש להתייחס לאפשרות של Charcot neuropathy ולתעד אם קיים חשד.

• לכל מטופל עם אבחנה של כף רגל סוכרתית יש לבצע את הבירור הבא:
  • בדיקות דם - ספירת דם, כימיה קצרה, שקיעת דם, CRP
  • צילום רנטגן של כף הרגל והקרסול
  • בדיקה של אורתופד/ית ובנוסף בדיקה של פנימאי/ת או רופא/ת מלר"ד (מחלקה לרפואה דחופה) בכדי לברר קיומו של אירוע פנימאי נלווה לכף רגל סוכרתית כגון אוטם לבבי, יציאה מאיזון אי ספיקת לב, החמרה בתפקוד כלייתי וכיוצא בזה
  • יש ליטול תרבית רקמה עמוקה לפני מתן טיפול אנטיביוטי בחדר מיון או במהלך האשפוז
• אם סיבת האשפוז* איננה הפצע, החולה יאושפז במחלקה הרלוונטית ואליה יש לזמן ייעוץ של צוות כף רגל סוכרתית של בית החולים
• אם סיבת האשפוז* היא הפצע ברגל, יש להעבירו למחלקה/יחידה הייעודית להמשך טיפול
• אם משתחרר* יש להדריך כיצד לטפל בפצע ולוודא שיופנה להמשך מעקב וטיפול במרפאה ייעודית לטיפול בפצעים בקהילה או בבית החולים

* קריטריונים לאשפוז/שחרור יקבעו על ידי המוסד הרפואי בנוהל מוסדר

מהלך האשפוז

יש לעודד הקמה של יחידות רב-תחומיות לטיפול בחולי כף רגל סוכרתית באשפוז. בבתי חולים קטנים, בהם הדבר אינו מתאפשר, יש לשאוף לריכוז המטופלים במחלקה אחת ייעודית. המחלקה עשויה להיות "פנימית" או "אורתופדית/כירורגית" כפי שמתאפשר בבית החולים - אולם יש לוודא תמיכה אורתופדית/פנימית בהתאמה למחלקה זו כולל זמינות של ייעוץ רופא מרדים וחדר ניתוח עבור מטופלים אלו.

עם הקבלה לאשפוז יש להשלים בדיקות וייעוצים כלהלן:

• בדיקות דם - כימיה מלאה כולל תפקודי כבד, חלבון, אלבומין, HbA1c
• צילום חזה ואק"ג - בכל חולה מעל גיל 40, או חולה עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה
• ייעוץ דיאטנית
• הערכה של עובדת סוציאלית
• ייעוץ סוכרת מבוגרים - במידת הצורך, לפי נוהלי בית החולים:
  • תיעוד הערכה ווסקולרית, והחלטה האם יש צורך בייעוץ כירורג כלי דם. פורמלית - נדרש ייעוץ לפני כל קטיעה
  • הטיפול בפצע ייעשה לפי הפרוטוקול המחלקתי, ואם אין מדובר ביחידה ייעודית יש להתייעץ עם נאמנ/ת פצע בבית החולים, במידת הצורך יש להזמין "אח/ות מתאמ/ת כף רגל סוכרתית" וצוות כף רגל סוכרתית

מהלך עבודה יומיומי במחלקה:

• יש לבצע תיעוד יומיומי של מצב הגפה והפצע בגיליון הרפואי כולל הנחיות להמשך טיפול מקומי בפצע
• יש לעקוב אחר ערכי הסוכר של המטופל יומיום ולטפל בהתאם לפרוטוקול המוסדי, ככלל באינסולין
• לפחות פעם בשבוע יתקיים "ביקור גדול" רב תחומי עבור כלל חולי כף רגל סוכרתית המאושפזים. יש להקפיד על תיעוד הייעוצים בזמן הביקור ועדכון הוראות רפואיות לפי הצורך
• אם הוחלט על טיפול אנטיביוטי ממושך ביתי - Picline, יש לבצע הזמנה ולוודא ביצוע תוך 72 שעות
• יש לוודא מעקב סדיר אחר מדדי דלקת ומדדים תזונתיים של המטופל

מתוך הבנה שמרבית המטופלים המאושפזים במחלקה/יחידת כף רגל סוכרתית יזדקקו להתערבויות כירורגיות** יש חשיבות להימצאות של חדר פעולות בסמיכות בכדי לאפשר ביצוע פעולות שאינן כרוכות בהרדמה כללית בצורה מהירה וזמינה.

בנוסף לכך, יש לוודא קיום חדר ניתוח קבוע, בתוכנית הבוקר, לפחות פעם בשבוע, לביצוע פעולות הדורשות הרדמה על ידי צוות היחידה לכף רגל סוכרתית.

** קריטריונים לניתוח ומידת הדחיפות יקבעו על ידי המוסד הרפואי

בכל מקרה בו מועלית אפשרות לטיפול ניתוחי, יש ליידע את המטופל ומשפחתו על האפשרויות הטיפוליות הנוספות הקיימות: הימנעות מניתוח, טיפול פליאטיבי, הוספיס בית וכדומה. בנוסף, יש לידע על אפשרות עתידית למילוי טופס הנחיות מקדימות ליפוי כח מתוקף חוק החולה הנוטה למות - בסיוע רופא או אחות. על ידי רופא משפחה - מתוך הבנה כי מדובר באוכלוסייה עם מחלות רקע מרובות ועד 25 אחוזים תמותה תוך שנה מהאשפוז.

קישור למרכז להנחיות רפואיות מקדימות במשרד הבריאות

שחרור מבית החולים

עם השחרור יש לוודא שקוד האבחנה מופיע במכתב השחרור ובנוסף הקפדה על הבאים:

• מופיעות המלצות כיצד לטפל בפצע - סוג ותדירות ההחלפה של החבישה ואמצעי מניעת לחץ (Off Loading) מומלצים
• זימון להמשך מעקב במרפאה ייעודית לטיפול בפצעים
• המלצות להמשך טיפול במחלות הרקע בכלל וסוכרת בפרט
• במידת הצורך, זימון למעקב במרפאה למחלות זיהומיות, מכון סוכרת, ומרפאת כירורג כלי דם

ביבליוגרפיה

• מבדק כף רגל סוכרתית בבתי חולים - מדינת ישראל - משרד הבריאות, החטיבה לענייני בריאות. 2022. דר. יפה עין גל, גב' אסתי דידי, גב' איילת צדיק, פרופ' ירון ניב, פרופ' איתמר רז, פרופ' אביבית כהן