ניתוח לייזר לתיקון ראייה - Refractive surgery

הדפס

ניתוח לייזר לתיקון ראיה
Refractive surgery
שמות נוספים	הסרת משקפיים בלייזר
יוצר הערך	ד"ר עאדל ברברה

למעלה ממיליארד וחצי אנשים בעולם סובלים מקוצר ראייה, כולל כרבע מאוכלוסיית ארצות הברית ואירופה המערבית. ישנם אזורים מסוימים באסיה בהם שיעור הסובלים מקוצר ראייה מגיע ל-70–80 אחוזים.

חלומו של כל קצר-ראייה הוא לראות ללא משקפיים. מי שאינו סובל מקוצר ראייה אינו מסוגל להבין את מהותו של הצורך הזה.

היסטוריה

מזה למעלה ממאה שנה, מנסים רופאי העיניים לתקן קוצר ראייה באמצעים כירורגיים. לעומת זאת, הניתוחים בוצעו על ידי רופאי עיניים בודדים בעולם, עקב הקשיים הטכניים בביצועם.

התפנית אירעה כאשר Fyodorov Svyatoslav, רופא ומנתח עיניים רוסי דגול, גילה במקרה שאחד ממטופליו קצרי-הראייה חווה שיפור בראייתו לאחר שנחבל בעינו וסבל משריטה בקרנית. Fyodorov חזר לספרות וחקר את השפעתה של שריטה רדיאלית בקרנית. הוא מצא שחוקר יפני בשם Sato ניסה לתקן קוצר ראייה באמצעות חתכים רדיאליים בקרנית, אך כל הניתוחים שלו נכשלו כי ביצע את החתכים בחלק הפנימי של הקרנית. כמו כן, כבר ב-1885 ניסה Schiotz לתקן אסטיגמטיזם (Astigmatism) על ידי חתכים בקרנית. Fyodorov ביצע את אותם החתכים בחלקה החיצוני של הקרנית, והפך את ניתוחי התיקון המסובכים של העבר לניתוחים פשוטים, מדויקים וקלים לביצוע. החתכים בוצעו באמצעות סכין יהלום שכוונה לעומק של מעל 95 אחוזים מעובי הקרנית. בטרם הניתוח, בוצעו מדידות של עובי הקרנית באמצעות מכשיר אולטרה-סאונד הנקרא Pachymeter.

התקדמות זו התרחשה בתחילת שנות ה-70 של המאה ה-20. שינוי קימור הקרנית באמצעות חתכים נתן השראה לחוקרים ולמומחי לייזר לחפש דרך פשוטה עוד יותר לשינוי קימור הקרנית והשטחתה. כך התגלתה הטכניקה להסרת רקמה מיקרוסקופית ממרכז הקרנית והשטחתה באמצעות לייזר.

ניתוח לייזר לתיקון הראייה משמש לטיפול בקוצר ראייה, רוחק ראייה ו-Astigmatism. הניתוח הוא אלקטיבי, ומבוצע על קרנית העין באמצעות לייזר מסוג אקסימר Excimer‏ (Excited dimmer)‏, שהוא לייזר המופק מגז Argon fluoride באורך גל של 193 ננומטר (כלומר לייזר בלתי נראה). הלייזר מסיר רקמה מיקרוסקופית מהקרנית, ומשנה את הקימור שלה.

כפי שידוע, המילה Laser היא ראשי תיבות של המילים Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. פעולתו והשפעתו של הלייזר תלויה באורך הגל שלו. רופאי העיניים היו הראשונים שהשתמשו בקרן הלייזר, שהיא קרן אור בעלת אורך גל אחיד, לטיפול במחלות וסקולריות של הרשתית כבר בשנות ה-60. ישנם לייזרים המשמשים לטיפול ברטינופטיה סכרתית, לייזרים המשמשים לטיפול בגלאוקומה, לייזרים המשמשים לביצוע Capsulotomy לעדשה אחרי ניתוח קטרקט (לטיפול בירוד משני), לייזרים המשמשים לפירוק הגרעין של העדשה בזמן ניתוח קטרקט, ולייזר ה-Excimer שהוזכר לעיל, המהווה המכשיר המרכזי בניתוחים לתיקון ראייה.

לתיקון קוצר ראייה (Myopia), מצב בו האור נשבר לפני הרשתית במקום להישבר על הרשתית, מסירים את הרקמה ממרכז הקרנית כך שהקרנית נעשית שטוחה יותר - מה שמאפשר לאור להישבר על הרשתית ומשפר את הראייה.

לתיקון רוחק ראייה (Hypermetropia or Hyperopia), מצב בו האור נשבר אחרי הרשתית במקום להישבר על הרשתית, מסירים רקמה מהיקף הקרנית כך שהקרנית מתקמרת - מה שמאפשר לאור להישבר על הרשתית ומשפר את הראייה.

לתיקון אסטיגמטיזם, מצב בו האור מתפצל לשתי אלומות כאשר הוא נשבר, משייפים את הקרנית בצורה אובלית ולא עגולה על מנת לתקן את שבירת האור.

תמונה 1א: ראייה תקינה. האור נשבר על גבי הרשתית.

תמונה 1ב: קוצר ראייה.

תמונה 1ג: רוחק ראייה.

Trockel S.L וקבוצתו הציגו את ניתוח ה-PRK‏ (Photo-Refractive Keratectomy)‏‏‏ ב-1983. הניתוח מבוצע באמצעות באמצעות Excimer laser ומאפשר הסרת רקמה מהקרנית בצורה מבוקרת. ארבע שנים לאחר מכן, הניתוח בוצע לראשונה בעין אדם, בברלין על ידי Theo Seiler (אף על פי שיש הטוענים שהניתוח הראשון בוצע בארצות הברית ב-1989 על ידי Marguerite McDonald‏. הניתוח אושר על ידי ה-FDA‏ (Food and Drug Administration) רק 12 שנה מאוחר יותר, ב-1995.

עד 2006, כ-80 מיליון איש בעולם עברו ניתוחי לייזר לתיקון הראייה. למעלה מ-314,000 חיילים אמריקאים עברו את הניתוח, חלקם טייסים ונווטים. הניתוח מאושר על ידי סוכנות החלל האמריקאית NASA‏ (National Aeronautics and Space Administration) לאסטרונאוטים. הצבא האמריקאי מבצע ניתוחי לייזר לחייליו ללא תמורה, במרכזים צבאיים מהמתקדמים בעולם הפועלים משנת 1993. המטרה היא לשפר את ראיית החיילים ותפקודם בקרב.

לאורך 24 השנים שחלפו מאז הניתוח הראשון, ניתוחי הלייזר לתיקון ראייה עברו שינויים רבים. לייזר ה-Excimer שודרג מלייזר בקרן רחבה (Broad beam laser) המבצע את הטיפול על 4–5 המילימטרים המרכזיים של הקרנית, ללייזר בקרן סדק (Slit beam), ומאוחר יותר ללייזר נקודתי מסוג Flying spot או Variable spot, המבצע טיפולים על שטח רחב יותר של הקרנית (עד כ-8 מילימטרים), ולייזר הפועל בשיטת Wave front שיתואר בהמשך.

מכשירי הלייזר מצוידים באמצעי העוקב אחר תנועות העין (Eye tracker), המאפשר למכשיר הלייזר לעקוב אחר תנועות העין בזמן הסרת הרקמה. אם העין זזה מעבר ליכולת המכשיר לעקוב אחרי תנועותיה, הלייזר מפסיק לעבוד עד שהעין חוזרת למעמד הרצוי. חלק מהמכשירים מזהים את העין באמצעות הקשתית, הספציפית לכל אדם כמו טביעות האצבעות. הרבה שכלולים הוכנסו למכשירי הלייזר במטרה לשפר את יכולתם לעקוב אחר העין, ולכל מכשיר יש טכנולוגיה ומהירות תגובה שונה. לעומת זאת, למרות השוני בשיטת הטיפול בין מכשיר למכשיר, הביצועים דומים.

כלל ההתפתחויות הטכנולוגיות שתוארו שינו את ניתוחי תיקון הראייה בלייזר ללא היכר, שיפרו את התוצאות מבחינת הראייה ואיכות הראייה והפחיתו את הסיכונים. הניתוח התקדם עד כדי כך, שהיום מדברים על שיפור הראייה עד לחדות ראייה של למעלה מ-6\6 (הראייה הממוצעת). יש אנשים שחדות ראייתם מגיעה ל-6\5 ו-6\4 לאחר הניתוח, כלומר גבוהה מחדות הראייה הממוצעת של אדם בוגר. זוהי אחת השאיפות העיקריות של יצרני מכשירי הלייזר ושל הרופאים והחוקרים בתחום זה.

טכניקות ניתוחיות לתיקון ראייה בלייזר

הקרנית מהווה "חלון" שדרכו חודר האור לעין. היא מורכבת משלוש שכבות עיקריות:

1. אפיתל המכסה את שטח הקרנית שעוביו כ-50 מיקרון
2. סטרומה המורכבת מקרטוציטים וסיבי קולגן המאורגנים בצורה ששומרת על שקיפות הקרנית
3. שכבת תאי אנדותל השומרות על הידרציה של הקרנית ומונעות חדירת נוזל מהלשכה הקדמית לקרנית

בניתוחי לייזר לתיקון הראייה, מסירים רקמה מיקרוסקופית מהקרנית בעובי המותאם לחומרת קוצר הראייה שרוצים לתקן. ככל שקוצר הראייה (או רוחק הראייה או האסטיגמטיזם) חמור יותר, יש להסיר כמות גדולה יותר של רקמה באמצעות הלייזר.

תמונה 2א: מכשיר לייזר ה-Excimer.

תמונה 2ב: מטופלת בתחילת ההליך הניתוחי.

ישנן שתי שיטות עיקריות להסרת רקמה מהקרנית באמצעות לייזר ה-Excimer:

• שיוף שטחי על גבי הקרנית - Surface ablation:

הסרת רקמה משטח הקרנית בשיטת PRK: בשיטה זו, מסירים את האפיתל ולאחר מכן מסירים רקמה מהסטרומה.

הסרת רקמה משטח הקרנית בשיטת LASEK‏ (Laser-Assisted Sub-Epithelial Keratectomy): בשיטה זו, מגלגלים את האפיתל מהקרנית במקום להסירו, לאחר החלשתו באמצעות תמיסת אלכוהול בריכוז 20 אחוזים למשך 20–30 שניות. לאחר גלגול האפיתל מהסטרומה, מסירים את הרקמה בלייזר, ולבסוף מגלגלים אותו חזרה על הקרנית.

כמו כן, ניתן ליצור מתלה אפיתליאלי בעזרת מיקרוקרטום מיוחד (סוג של להב חשמלי, Microkeratomes) הקרוי Epi-lasik ולאחר מכן לבצע את הטיפול ולהחזיר את המתלה למקומו. טכניקת "Epi-lasik flap off" כוללת הסרה של המתלה האפיתליאלי (שנוצר בשיטת Lasek או Epi-lasik) לאחר יצירתו, במקום החזרתו למקום ובדומה לניתוח בשיטת PRK, מתוך מחשבה שהחזרת האפיתל למקומו מעכבת את ריפוי הפצע.

שיטת ה-ASA (Advanced Surface Ablation)‏ כוללת הסרה של רקמת האפיתל באמצעות הלייזר עצמו.

כל מנתח נוטה לבצע את הניתוח בשיטה שנוחה לו ביותר, ושלדעתו היא הטובה ביותר. על פי הספרות המקצועית, אין הבדל סטטיסטי משמעותי בין הטכניקות השונות של השיוף השטחי מבחינת ההתאוששות והשיפור בראייה.

• הסרת רקמה מעומק הקרנית (Deep ablation):

שיטת LASIK‏ (Laser Assisted Keratomileusis)‏: בשיטה זו יוצרים מתלה בעובי משתנה. עובי המתלה נע בין 90 מיקרון ל-180 מיקרון, כאשר הנטייה היום היא לבצע מתלים בעובי כ-100 מיקרון באמצעות להב חשמלית (מיקרוקראטום). לאחר מכן, מסירים את הרקמה מהסטרומה באמצעות הלייזר ומחזירים את המתלה למקום. עקב החיתוך המדויק, המתלה מוחזר למקום ונדבק מעצמו לקרנית ללא צורך בתפרים.

מכשירי החיתוך ה-Microkeratomes עברו שיפורים ושכלולים רבים. אם בעבר התאפשר חיתוך מתלה בעובי 160–180 מיקרון בלבד, נכון למועד כתיבת מאמר זה מתאפשר חיתוך מתלה בעובי 90–110 מיקרון במטרה לשמר כמות גדולה יותר של רקמת הקרנית ולהסיר כמות גדולה של רקמה במקרים של קוצר ראיה חמור.

Ioannis Pallikaris היה הראשון שביצע את ניתוח ה-LASIK ב-1990. מאז, הניתוח עבר שיפורים רבים, שהמהפכני ביניהם כלל יצירת מתלה באמצעות Femtosecond laser החותך את הקרנית באמצעות בועות הנוצרות בעומקה, כך שניתן להפריד את המתלה הרצוי. ניתן לקבוע את צורת המתלה, גודלו ועוביו בדיוק רב בעזרת תוכנת מחשב. לאחר הרמת המתלה, מסירים את הרקמה מהקרנית באמצעות לייזר ה-Excimer ומחזירים אותו למקום כמו ב-LASIK. שיטה זו נקראת Intra LASIK‏, Femtosecond laser assisted LASIK‏ או All laser LASIK.

הניתוחים מבוצעים תחת הרדמה מקומית, המבוצעת על ידי טיפות עיניים. אין כאבים בזמן הניתוח. לפני הניתוח מניחים ספקולום בעין על מנת למנוע מהמטופל את האפשרות לסגור את העין במהלך הניתוח. הספקולום מעט מציק בתחילה. במהלך השיוף העמוק, המטופל חווה אבדן ראייה למשך כמה שניות עקב הפעלת לחץ יניקה (Suction) על גלגל העין לצורך חיתוך המתלה.

עיקר ההבדל בין שיוף שטחי לשיוף עמוק הוא בהתאוששות מהניתוח.

לאחר שיוף שטחי, המטופל עלול לסבול מגירוי חזק בעיניים, צריבה, דמע, תחושת גוף זר, טשטוש ראייה וכאבים. התסמינים עשויים להופיע בדרגות חומרה שונות, ונמשכים כ-3 ימים בדרך כלל. לעיתים רחוקות הם עלולים להימשך מספר ימים נוספים. לאחר שיוף שטחי, כ-98–99 אחוזים מהמטופלים חוזרים לפעילות רגילה תוך שבוע, והיתר חוזרים לשגרה תוך מספר שבועות.

לאחר שיוף עמוק, המטופל בדרך כלל אינו סובל מכאבים, אם ישנם כאבים - הם נמשכים מספר שעות בלבד. החזרה לתפקוד מהירה יותר לאחר שיוף עמוק, היות שהשיפור בראייה הוא מיידי. לעומת זאת, לאחר מספר שבועות אין הבדל משמעותי בראייה בין שתי הטכניקות.

בשתי הטכניקות לוקח מספר חודשים עד שמגיעים לראייה המקסימלית האופטימלית, עקב:

1. ריפוי הפצע בקרנית, שנמשך מספר חודשים
2. יובש, שנמשך מספר חודשים לאחר הניתוח
3. ירידה באיכות הראייה הניגודית (Contrast sensitivity) שנמשכת מספר חודשים

הכנה לניתוח

לפני הניתוח, על המטופל לעבור בדיקה מקיפה שכוללת הרחבת אישונים ובדיקת קרקעית העין, בדיקת תשבורת ומיפוי קרנית (טופוגרפיה). ישנם שני סוגים של מיפוי קרנית:

1. טופוגרפיה של שטח הקרנית: בדיקה בה המחשב מקרין תמונה של Placido disc (טבעות עגולות) לקרנית, מנתח את תמונת הטבעות המוחזרת מהעין ומספק מדידה של קימור הקרנית בכל נקודה על פני השטח שלה
2. טופוגראפיה עמוקה: מיפוי קרנית שמדגים גם את גובה הקימור הקדמי והאחורי של הקרנית ואת עובי הקרנית בכל נקודה, בנוסף לטופוגרפיה של שטח הקרנית

על פי תוצאות הבדיקות והמיפויים קובעים את התאמת המנותח לניתוח ואת הטכניקה הניתוחית המומלצת.

תמונה 3א: מיפוי קרנית.

תמונה 3ב: מיפוי קרנית תקין.

תמונה 3ג: מיפוי קרנית שאינו תקין, המדגים קרטוקונוס (מצב בו אסור לנתח).

תמונה 4א: בדיקת Orbscan (טופוגרפיה עמוקה).

תמונה 4ב: Orbscan תקין.

תמונה 4ג: Orbscan שאינו תקין, המדגים קרטוקונוס.

סיבוכי ניתוח שיוף שטחי

1. זיהום: נדיר, ואם מופיע, לרוב מגיב לטיפול. לעומת זאת, לעיתים נדירות הזיהום עלול לפגוע בעין ולגרום נזק בלתי הפיך לראייה, עד כדי צורך בהשתלת קרנית דחופה
2. צלקת בקרנית (Haze): מתפתחת בשבועות או בחודשים הראשונים לאחר הניתוח. ישנן ארבע דרגות, וצלקת בדרגה גבוהה מ-2 פוגעת בראייה. צלקת זו עלולה לגרום לסנוורים בלילה ובשמש, לירידה בחדות הראייה ולחזרה חלקית של קוצר ראייה או אסטיגמטיזם. בדרך כלל הצלקות חולפות, אך לוקח להם שנים עד שהן נעלמות. היווצרות צלקת שפוגעת בחדות הראייה המרבית (חדות ראייה עם משקפים) נדירה. אין דיווחים מחקריים על צלקת בדרגה גבוהה מ-2 הנותרת לטווח ארוך. היום מנסים למנוע את היווצרות הצלקת במספר שיטות:
   1. שימוש ב-Mitomycin‏ 0.02 אחוזים למשך כמה שניות לאחר הניתוח על הקרנית. החומר מונע היווצרות צלקות, ורוב העבודות מראות כי אינו גורם כל נזק לקרנית. השימוש במיטומיצין הפך לשגרה לאחר ניתוחי שיוף שטחי ברוב המרכזים בעולם
   2. שימוש בשיטת שיוף מתקדמת יותר הנקראת Wave front/Custom vue. הסרת הרקמה בשיטה זו יוצרת הומוגניות במבנה הפצע הניתוחי ומפחיתה את הסיכון לצלקות
   3. הימנעות מחשיפת העיניים לשמש למשך השנתיים הראשונות לאחר הניתוח. יש להצטייד במשקפי שמש וכובע ולהימנע משיזוף
   4. נטילת ויטמין C במינון של 1 גרם ליום למשך חודש במקרים של קוצר ראייה חמור
3. צניחה חלקית של העפעף העליון בעין המנותחת: אם מופיעה צניחה חלקית, היא לרוב חולפת. לעיתים נדירות הצניחה עלולה להיוותר ולגרום להקטנה קלה של מפתח העין
4. רגישות ללחץ על גלגל העין: קיימת למשך מספר חודשים לאחר הניתוח, בעין אחת או בשתי העיניים
5. תחושת גוף זר בעין: נמשכת מספר חודשים לאחר הניתוח, ולעיתים אף יותר, בעיקר בהתעוררות בבוקר. נגרמת כתוצאה מהידבקות העפעף לקרנית, היוצרת פצע מיקרוסקופי חדש על גבי הקרנית. ניתן להתגבר על התופעה באמצעות תחליפי דמעות ומשחת דמעות מלאכותיות, המונעים את הידבקות העפעף לקרנית

מעקב סדיר, משמעת ומילוי אחר הוראות הרופא הם חיוניים למניעת סיבוכים. כמו כן, משתמשים בטיפות עיניים Fluorometholone 0.1‏ (FML) למניעת נסיגה ראייתית ולמניעת היווצרות צלקת בקרנית, בעיקר במספרים הגבוהים (מעל 6-). הטיפות ניתנות למשך חודש עד חודשיים אחרי הניתוח. בחלק קטן מהמטופלים, הן עלולות לגרום לעלייה בלחץ התוך עיני, מה שלעיתים רחוקות מחייב טיפול להורדת הלחץ התוך עיני. לעיתים ניתן להסתפק בהפסקת הטיפול בטיפות FML.

סיבוכי ניתוח שיוף עמוק

סיבוכים תוך ניתוחיים:

1. חוסר יכולת להשלים את חיתוך המתלה: מצב בו המיקרוקרטום נעצר באמצע הפעולה. במקרה שכזה, נדרש להמתין כחודשיים לפני ביצוע חוזר של החיתוך. אם מדובר ב-All laser LASIK ניתן לבצע חיתוך נוסף מיידית
2. חור במתלה: מחייב המתנה למשך מספר שבועות לפני ביצוע חיתוך נוסף
3. חיתוך מתלה שלם (Complete flap): מצב בו המתלה נתלש כולו מהקרנית. דורש הרכבה של עדשת מגע ליום אחד. לעיתים רחוקות מחייב תפירה של המתלה

סיבוכים לאחר הניתוח:

1. זיהום: נדיר
2. דלקת בשכבות הפנימיות של הקרנית (Diffuse Lamellar Keratitis, DLK): נקראת גם SOS‏ (Sand Of Sahara syndrome). נוצרת עקב היווצרות משקעים בין המתלה לבסיס הקרנית. מקור הדלקת אינו ידוע, אך היא עלולה לגרום להצטלקות של הקרנית ולרוחק ראייה (תיקון יתר של קוצר ראייה). דלקת זו מופיעה באחוזים בודדים של מטופלים, ולרוב קלה
3. רגישות לאור: תופעה הקיימת לאחר ניתוח בטכניקת All laser LASIK. מגיבה לטיפול בטיפות עיניים סטרואידיות וחולפת תוך מספר ימים. במקרים נדירים הרגישות עלולה להימשך שבועות, מצב הקרוי Transient light-sensitivity syndrome
4. קפלים עדינים (Microstriae) במתלה: עלולים לגרום לראיית הילות ולסנוורים בלילה
5. קפלים במתלה (Striae): מצב נדיר המחייב הרמה של המתלה, יישורו והחזרתו למקום. במקרים נדירים, תיתכן תזוזה ספונטנית או טראומטית של המתלה, המחייבת טיפול להחזרתו למקום
6. אקטזיה (Post LASIK ectasia): סיבוך שמתפתח חודשים עד שנים אחרי הניתוח. סיבוך זה גורם לירידה משמעותית בראייה המחייבת הרכבת עדשות מגע מיוחדות, ובחלק מהמקרים אף השתלת קרנית
7. חדירת תאי אפיתל מתחת למתלה (Epithelial ingrowth): אינה גורמת להפרעות בדרך כלל. אם תאי האפיתל מתרבים, הם עלולים לגרום להפרעה בראייה ואף לפגיעה במתלה. סיבוך זה שכיח יותר בטיפולי לייזר חוזרים באותה עין. בטיפול חוזר, מרימים את המתלה ומגבירים את הסיכוי שתאי אפיתל יחדרו מתחת למתלה

תמונה 5: בתמונה ניתן לראות את הקרנית לאחר חיתוך המתלה והרמתו כלפי מעלה.

תמונה 6: טיפול בלייזר לאחר הרמת המתלה.

תופעות לוואי המשותפות לכל הניתוחים

• ראיית הילות וסנוורי לילה: תלונה זו זמנית ברוב המקרים, וחולפת לאחר מספר חודשים. על מנת להקטין את שכיחות התופעה ולשפר את איכות הראייה, מומלץ לבצע את הניתוח בטכניקת Custom vue/Wavefront. בטכניקה זו, המטופל נבדק על ידי מכשיר לייזר מיוחד המאיר את העין ומנתח את הקרן החוזרת מהעין. על פי הניתוח, המכשיר מחליט על תוכנה טיפולית ספציפית למטופל. זיהוי המטופל מבוצע באמצעות הקשתית. מכשיר זה מסוגל גם לבצע תיקון של שינויים בתנוחת העין בין מצב ישיבה (המצב בו מבוצעת הבדיקה) למצב שכיבה (המצב בו מבוצע הטיפול). התיקון מבוצע באמצעות זיהוי אזורים שונים בקשתית. לכל מכשיר לייזר יש טכניקות דומות הנקראות בשמות שונים
• תנודתיות באיכות הראייה: יכולה להימשך מספר חודשים אחרי הניתוח. שימוש בתחליפי דמעות עשוי לעזור להתגבר על התופעה
• חוסר שביעות רצון מאיכות הראייה: למרות תוצאות טובות מבחינה אובייקטיבית, ייתכן והמנותח ירגיש טשטוש ראייה ולא יהיה מרוצה מאיכות ראייתו בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. לא ניתן למצוא סיבה לכך, או לבצע שום טיפול נוסף. במקרים נדירים התופעה נמשכת זמן רב יותר ואף נותרת לצמיתות
• יובש זמני או קבוע: הקבוע נדיר ביותר. יובש זה גורם להפרעות ראייה ולגירוי עיני. היובש קשה יותר לאחר ניתוחי שיוף עמוק לעומת שיוף שטחי. הוא נובע משיוף העצבים בסטרומה של הקרנית על ידי הלייזר בשיוף שטחי, או מחיתוך שלהם בעת יצירת המתלה בשיוף עמוק. עצבים אלו אחראים על הפרשה תקינה של דמעות, והיות והם נפגעים המטופל סובל מיובש עד שנוצרת רגנרציה של העצבים ששויפו או נחתכו

סיכויי הצלחה

מרבית המנותחים נפטרים מן המשקפיים ונהנים משיפור בחדות הראייה ללא צורך בתיקון. איכות החיים של אותם מטופלים משתנה ללא היכר.

מטרת התיקון אינה להעלים את הפרעת התשבורת, אלא להקטין אותה למינימום ולשפר את חדות הראייה למקסימום כך שלא יהיה צורך במשקפים או בעדשות מגע. גם לאחר ניתוח מוצלח, ייתכן ויהיה צורך במשקפים במספר נמוך לצורך נהיגה בלילה, ראייה ממרחק, שימוש במחשב, קריאה, קולנוע או הרצאה. אותו מספר נמוך או צילינדר שנותר אינו בהכרח פוגע בעצמאות ממשקפיים.

על פי הספרות המקצועית, כ-10–25 אחוזים מהמטופלים נזקקים לניתוח נוסף על מנת להגיע לתוצאה הרצויה, או עקב חזרה חלקית של קוצר/רוחק הראייה.

מידת הדיוק בניתוח יורדת ככל שקוצר/רוחק הראייה חמור יותר - במספרים קטנים ניתן להגיע לדיוק גבוה ולסיכון נמוך לנסיגה לאחר הניתוח. במספרים גבוהים (בעיקר מעל 6-), הסיכון לנסיגה גבוה והמטופלים בדרך כלל חווים חזרה של קוצר ראייה מסוים, בהתאמה לחומרת קוצר הראייה לפני הניתוח. ניתוחים חוזרים עלולים להיות מסוכנים במקרים של קוצר ראייה חמור, עקב הסיכון הגבוה להיווצרות צלקת בקרנית תוך כדי שיוף שטחי, ועקב הפגיעה הנוצרת בכוח הביומכני של הקרנית עקב הסרת כמות רקמה גדולה - הפוגעת ביציבות הקרנית בעיקר בשיוף עמוק.

חשוב להסביר למטופל עם קוצר ראייה חמור שמטרת הניתוח היא להפחית את קוצר הראייה ולא להעלים אותו.

ישנם מקרים נדירים של תיקון יתר או תיקון חסר, העלולים לדרוש ניתוח נוסף על מנת להגיע לתוצאה הרצויה. כמו כן, תיתכן נסיגה של איכות הראייה המושגת מייד לאחר הניתוח, ובמקרים נדירים נסיגה זו עלולה להיות מלאה. נסיגה מלאה מתרחשת בעיקר במקרים של קוצר ראייה חמור, רוחק ראייה חמור ואסטיגמטיזם.

לאחר ניתוחי אסטיגמטיזם (צילינדר) ישנה נטייה לחזרה של רבע עד שליש מכמות הצילינדר שתוקן. הדבר אינו פוגע בדרך כלל בעצמאות ממשקפיים.

לאחר ניתוחי תיקון של רוחק ראייה, ישנה בדרך כלל נסיגה חלקית במשך השנים, ולעיתים רחוקות אף נסיגה מלאה. מתחת לגיל 40, רוחק ראייה נחלק לחלק גלוי ולחלק סמוי. החלק הסמוי איננו מתבטא בזכות יכולת העין לבצע פיצוי ולהתגבר על רוחק הראייה בגיל צעיר. ניתוח הלייזר מתקן את החלק הגלוי בלבד, ומעל גיל 40 עם השנים החלק הסמוי הופך גלוי היות שיכולת הפיצוי אינה קיימת בגיל מבוגר. בשילוב עם הנסיגה החלקית המופיעה עם השנים, יוצא שניתוח הלייזר לתיקון רוחק ראייה נותן תוצאות זמניות. למרות היותן זמניות, התוצאות עשויות להיוותר למשך שנים.

לאחר ניתוח לתיקון רוחק ראייה, ובייחוד מעל גיל 40, ישנו טשטוש של הראייה מרחוק למשך מספר שבועות, בשילוב עם ראייה טובה מקרוב. טשטוש זה עלול להימשך מספר חודשים עד לשיפור איכות הראייה מרחוק, ואז עשוי להיווצר צורך במשקפי קריאה שמספרם הולך ועולה במשך השנים אחרי גיל 40. למרות זאת, תיקון של רוחק ראייה מעל גיל 40 בכל זאת משפר את הראייה מקרוב היות ששינוי קימור הקרנית מסייע חלקית גם לקוצר הראייה. ניתן גם להתגבר על הבעיה בצורה חלקית באמצעות "תיקון חסר" של עין אחת, כך שעין אחת תראה טוב ממרחק ועין אחת תראה טוב מקרוב - זוהי פשרה שקשה להסתגל אליה אך היא עשויה לאפשר עצמאות ממשקפיים. פשרה זו אינה מבוצעת במרבית המקרים, ומרבית המנותחים מעדיפים לבצע תיקון של רוחק הראייה ולהרכיב משקפי קריאה לפי הצורך.

במקרים של רוחק ראייה לא נוטים לחזור על הניתוח, היות שהניתוח יוצר קימור נוסף של הקרנית. כמו כן, יש להיזהר שהקרנית לא תהיה מקומרת מדי לאחר הניתוח.

ישנם גם טיפולים "מולטי-פוקליים" (רב-מוקדיים) המבוצעים על ידי מספר מכשירי לייזר (Presbylasik), אך הם עלולים להפחית מעט את חדות הראייה מרחוק ואף לגרום לסנוור, בעיקר אם הטיפול אינו ממורכז כהלכה.

מנותחים מעל גיל 50 מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלות עיניים נוספות, כגון ניוון רשתית הנובע מזקנה וירוד. ניתוח הלייזר אינו מגן על העיניים מפני המחלות השונות. התפתחות של ירוד תשבש את תוצאות הניתוח. כמו כן, אם המנותח יזדקק לניתוח ירוד, חשוב להודיע למנתח על ניתוח הלייזר שעבר, היות שיהיה צורך בחישובים מיוחדים של צורת העדשה שתושתל.

תיתכן ירידה בחדות הראייה המרבית לאחר הניתוח (כושר הראיה המרבי המושג באמצעות משקפיים או עדשות מגע).

חדות הראייה היא תחושה סובייקטיבית, ולא ניתן לצפות את תחושת המנותח לאחר הניתוח. לא מומלץ לנתח אדם שיש לו חצי מספר עם או בלי חצי צילינדר, היות שהוא עצמאי ממשקפיים מבחינה אובייקטיבית. גם לאחר ניתוח התיקון, לא מבצעים ניתוחי תיקון נוספים אם ישנה חזרה של קוצר או רוחק ראייה בממדים שכאלו.

תוצאות

במרבית המקרים, סיבוכים קשים הפוגעים בראייה הם נדירים ביותר, כל עוד מנתחים אנשים שמתאימים לניתוח, ומשתמשים בטכניקה הניתוחית המתאימה.

לדוגמה, בניתוחי תיקון קוצר ראייה עד 9- Dioptre בשיטת LASIK ובשיטת PRK, לא דווח על אף מקרה של אבדן חדות ראייה של למעלה משתי שורות. בטיחות הניתוח נמדדת על פי כמות המטופלים שמאבדים שתי שורות או יותר מחדות הראייה שלהם, כלומר - רואים שתי שורות פחות ממה שראו עם משקפיים על לוח הבדיקה.

להלן סיכום של תוצאות שהופיעו בעבודות מסכמות שונות. יש הבדלים משמעותיים בדיווחים על התוצאות, הטיפולים החוזרים והסיבוכים בין העבודות השונות. כמו כן, ישנה תלות מסוימת במכשיר הלייזר, בסוג הרפרקציה המתוקנת ובשיטת השיוף. ניתן לראות כי התוצאות טובות בהרבה לעומת תחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת:

קוצר ראייה: על פי סיכום העבודות שפורסמו, 70-61 אחוזים מהמטופלים שעוברים ניתוח בשיטת PRK רואים 6/6, ו-94–97 אחוזים רואים טוב יותר מ-12/6. לאחר ניתוח בשיטת LASEK‏, 74-70 אחוזים רואים טוב יותר מ-6/6, ו-94–100 אחוזים רואים 12/6 או טוב יותר. לאחר ניתוח בשיטת Wave front LASIK לתיקון קוצר ראייה עד 4.5-, 98-88 אחוזים מהמטופלים רואים 6/6, ו-100 אחוזים רואים טוב יותר מ-12/6 (הראייה התפקודית). לא תואר אף מקרה של איבוד של שתי שורות ומעלה מחדות הראייה המרבית.

רפרקציה +/- חצי Dioptre מהתיקון הרצוי הודגמה בקרב 64–70 אחוזים מהמטופלים שעוברים ניתוח בשיטת PRK, ו-74–80 אחוזים מהמטופלים שעוברים ניתוח בשיטת LASEK. רפרקציה +/- Dioptre אחד מהתיקון הרצוי הודגמה בקרב 91 אחוזים מהמטופלים שעוברים ניתוח בשיטת PRK, ו-92 אחוזים מהמטופלים שעוברים ניתוח בשיטת LASEK.

שיעור הטיפולים החוזרים הוא 11 אחוזים במקרים של קוצר ראייה. לאחר חלוקה של קוצר ראייה לקל וחמור, שיעור הטיפולים החוזרים הוא 3 אחוזים במקרים של קוצר ראייה קל, ו-23 אחוזים במקרים של קוצר ראייה חמור. שיעור הטיפולים החוזרים במקרים של Hypermetropia הוא 12 אחוזים.

לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שימוש במיקרוקרטום מכני לשימוש בלייזר מסוג Femtosecond. כמו כן, לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הטכניקה של שיוף עמוק לטכניקה של שיוף שטחי. יתרונותיו של השיוף העמוק הם בהתאוששות המהירה ובחזרה המהירה יותר של חדות הראייה בלבד. חסרונותיו של השיוף העמוק הם הצורך בפעולה הכירורגית הנוספת העלולה לגרום לסיבוכים.

ניתוח לייזר לתיקון ראייה בילדים

נמצא כי ניתוחי הלייזר יעילים לטיפול בעין עצלה בילדים, במקרים בהם ישנו פער בתשבורת בין שתי העיניים. כמו כן, הניתוחים נמצאו יעילים לטיפול בפזילה בילדים כאשר הגורם לפזילה הוא רוחק הראייה. ניתוח התיקון מטפל ברוחק הראייה וחוסך מהילד את הצורך בהרכבת משקפיים.

תחליפים לניתוח לייזר לתיקון הראייה

1. שימוש במשקפיים
2. עדשות מגע - על סוגיהן השונים
3. ניתוח ‏RK‏ (Radial Keratotomy) - בניתוח זה, מבצעים חתכים בקרנית על ידי סכין יהלום. הניתוח משמש לטיפול בקוצר ראייה ואסטיגמטיזם בלבד. הניתוח היה מקובל בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת, והיום כמעט ואינו מבוצע לצורך תיקון קוצר ראייה
4. השתלת עדשה תוך עינית - משמשת בעיקר במקרים של קוצר או רוחק ראייה חמורים. הניתוח הולך ותופס תאוצה עקב שיפור הבטיחות שלו, אך הוא בכל זאת כרוך בפתיחה של גלגל העין והחדרת עדשה לתוך העין. ישנה גם שאלה לגבי האפשרות לפגיעה ברקמת האנדותל של הקרנית בטווח הרחוק, בעיקר במטופלים צעירים. קיימת גם סכנה להתפתחות ירוד
5. השתלת טבעות בהיקף הקרנית - משמשת לטיפול בקוצר ראייה בלבד (עד 4.5 Dioptre). הניתוח הפיך - אם המטופל אינו מרוצה, ניתן לשלוף את הטבעות מהקרנית, והקרנית חוזרת למצבה הקודם. ניתוח זה מתאים לאנשים עם קרניות דקות או צורות סמויות של קרנית חרוטית (Keratoconus), או במקרים של חזרה חלקית של קוצר ראייה לאחר ניתוח לייזר ללא אפשרות להסיר רקמה נוספת מהקרנית. כמו כן, הניתוח משמש חלופה מצוינת לניתוחי הלייזר במקרים בהם לא רוצים להסיר רקמה מהקרנית מסיבות הקשורות לשמירה על הכוח הביומכני של הקרנית. תמונה 7: קרנית לאחר השתלת טבעות
6. ניתוח באמצעות הולמיום לייזר או באמצעות גלי רדיו - משמש לטיפול ברוחק ראייה ואסטיגמטיזם Hypermetropic בלבד. שימוש בגלי רדיו מקובל יותר, ונקרא CK (Conductive Keratoplasty‏). מחקרים מדגימים תוצאות טובות זמניות בלבד, ולכן הניתוחים אינם פופולריים ומבוצעים לעיתים נדירות. ניתן לבצעם לצורך תיקון של רוחק ראייה ואסטיגמטיזם Hypermetropic לאחר ניתוח לייזר, כאשר לא רוצים להסיר רקמה נוספת מהקרנית

זוקן ראייה - Presbyopia

משקפי הקריאה הופכות לאביזר חיוני כמעט אצל כל אדם מעל גיל 45. גם מי שרואה היטב למרחק קרוב לוודאי יזדקק למשקפי קריאה לאחר שימצה את כלל הפתרונות הזמניים, הכוללים הרחקת ספר הקריאה מהעין, הגברת התאורה וכדומה - פתרונות בלתי מספקים.

רוב הפתרונות הקיימים מעניקים עצמאות בקריאה - כמו האפשרות לקרוא עיתון ללא משקפיים, אך מותירים צורך במשקפיים לקריאה ממושכת שדורשת שימוש בשתי העיניים או לעבודה הדורשת מיקוד הראייה בעצמים קטנים.

ישנן מספר שיטות המהוות תחליף למשקפיים ולעדשות מגע, המתבססות ברובן על זיהוי העין הדומיננטית של המטופל (העין בה המטופל משתמש לראייה מרחוק) ותיקון העין הלא-דומיננטית לראייה מקרוב. שינוי מוקד הראייה יבוא על חשבון הראייה מרחוק בעין זו, אך רוב האנשים אינם חשים בשינוי כאשר שתי העיניים פקוחות. הירידה בחדות הראייה בעין הלא-דומיננטית משתנה בין הטכניקות השונות. טיפול לייזר מולטיפוקלי והשתלת עדשה בקרנית נותנות את התוצאות הטובות ביותר. הטכניקות הקיימות כוללות:

1. CK‏ (Conductive Kertoplasty): טכניקה מקובלת לתיקון רוחק ראייה קל או קוצר ראייה באמצעות גלי רדיו. הטיפול מבוצע בעין אחת בלבד, וכולל החדרה של גלי רדיו לקרנית באמצעות מחט עדינה בעובי של כ-90 מיקרון. גלי הרדיו משנים את צורתה של הקרנית ומשפרים את הראייה מקרוב. הטכניקה מאושרת על ידי ה-FDA. הטיפול מבוצע באלחוש מקומי באמצעות טיפות עיניים, ונמשך כחמש דקות. עם סיום הטיפול המטופל יכול להשתחרר לביתו, ואינו סובל מכאבים פרט לגירוי קל הנמשך יום-יומיים. יתרונות השיטה הם הקלות למטופל, ושיפור הראייה מקרוב. חסרונותיה כוללים פגיעה קלה באיכות הראייה מרחוק בעין המטופלת. במשך השנים תיתכן נסיגה מהתוצאה המושגת, וייתכן שיהיה צורך לחזור על הטיפול או לחזור ולהרכיב משקפיים. בחלק מהמטופלים נוצר אסטיגמטיזם המחייב תיקון פשוט תוך חודש
2. ראייה חד-עינית (Monovision) - בטכניקה זו מבצעים טיפול לייזר בעין אחת או בשתי העיניים בהתאם למצב המטופל. בניתוח מבצעים תיקון יתר או תיקון חסר (בהתאם לתשבורת של המטופל) בעין הלא-דומיננטית, שיבוא על חשבון הראייה מרחוק. גם ניתוח זה מאפשר עצמאות ממשקפי קריאה. היתרון שלו הוא בטיחותו הגבוהה. החיסרון שלו הם שלא כל האנשים מתאימים לניתוח
3. טיפול בלייזר מולטיפוקלי - טכנולוגיה ייחודית הקיימת במכשירי לייזר בודדים. השיטה כוללת טיפול לייזר מולטיפוקלי בעין הלא-דומיננטית, המאפשר עצמאות ממשקפי קריאה. יתרונה של השיטה הוא בטיחותה הגבוהה. חסרונה הוא סנוור לילי, המדווח על ידי חלק מהמטופלים. כמו כן, הטכניקה מחייבת דיוק רב יותר לעומת בטיפול רגיל. סטייה של מיקרונים בודדים עלולה לפגום בתוצאה, והניתוח הוא בלתי הפיך
4. השתלת עדשה בקרנית (Intra-corneal lens): ניתוח קל המבוצע באלחוש מקומי באמצעות טיפות עיניים. המנתח פותח כיס קטן במרכז הקרנית של העין הלא-דומיננטית ומשתיל בו עדשה קטנה ודקה. העדשה משפרת את הראייה מקרוב, ואינה פוגעת בראייה מרחוק בצורה משמעותית. במובן מסוים, העדשה הופכת את הקרנית למולטיפוקלית. הניתוח אורך כחמש דקות. ישנם מספר סוגים של עדשות בשוק, אך ניתוח זה אינו נפוץ. יתרונותיה של השיטה הם בטיחותה וקלות הביצוע. כמו כן, הניתוח הפיך, אם המטופל אינו מרוצה ניתן להוציא את העדשה והקרנית חוזרת למצבה הקודם. ניתן גם להחליף את העדשה אם המספר המטופל עולה או משתנה במשך השנים. חסרונה של השיטה הוא ירידה קלה בראייה מרחוק בעין הלא-דומיננטית
5. הוצאת העדשה מהעין (ניתוח ירוד) והשתלת עדשה מולטיפוקלית - מדובר בניתוח הכרוך בפתיחת גלגל העין, הוצאת העדשה והשתלת עדשה מולטיפוקלית. הניתוח מומלץ למי שכבר סובל מירוד. בכל מקרה אחר, מומלצות החלופות האחרות

טיפול מבטיח נוסף הוא טיפול ה-Intracor. טיפול זה מבוצע באמצעות לייזר ה-Femtosecond המשנה את קימור החלק המרכזי של הקרנית. הניתוח אינו כרוך בכאבים, והטיפול נמשך מספר שניות בלבד. עם זאת, הטיפול ניסיוני והוא עדיין אינו זמין.

תיקון הראייה מקרוב נמצא עדיין במרחק רב מההתקדמות, הבטיחות והתחכום אליהם הגיעו ניתוחי הלייזר לשיפור הראייה מרחוק.

קישורים חיצוניים

1. צפייה בניתוח LASEK
2. צפייה בהדמיה של LASIK
3. צפייה בניתוח LASIK
4. צפייה בהדמיה של ניתוח Femtosecond laser assisted LASIK
5. צפייה בהדמייה של ניתוח CK
6. צפייה בטיפול Intracor

התמונות שייכות למחבר, פרט לתמונה 1‏, 5 ו-6, שנלקחו מוויקיפדיה.

ביבליוגרפיה

1. Xin-Jun Yang, Hong-Tao Yan, and Yutaka Nakahori,; Evaluation of the effectiveness of laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia : A meta-analysis The journal of medical investigation volume 50 number 1,2 february 2003
2. Shortt AJ, Allan BD, Photorefractive keratectomy (PRK) versus laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005135.
3. Stanley, Philip Fa; Tanzer, David Jb; Schallhorn, Steven C,; Laser refractive surgery in the United States Navy Current Opinion in Ophthalmology: July 2008 - Volume 19 - Issue 4 - p 321-324
4. CUI Min, CHEN Xiao-ming, LÜ Peng ,; Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia: a meta-analysis Chinese medical journal 2008 ,vol 121 no 22 :2331-2335
5. Anita Reynolds FRCOphth, Johnny E Moore FRCOphth, Shehzad A Naroo PhD,4 CB Tara Moore PhD2 and Sunil Shah FRCOphth; Excimer laser surface ablation – a review, Clinical and Experimental Ophthalmology 2010; 38: 168–182
6. Li H, Sun T, Wang M, Zhao J; Safety and effectiveness of thin-flap LASIK using a femtosecond laser and microkeratome in the correction of high myopia in Chinese patients. .,J.Refract Surg. 2010 Feb;26(2):99-106.
7. Cui M, Chen XM, Lü P.,; Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia: a meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2008 Nov 20;121(22):2331-5
8. Schallhorn SC, Farjo AA, Huang D, Boxer Wachler BS, Trattler WB, Tanzer DJ, Majmudar PA, Sugar A; Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism a report by the American Academy of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology 2008 Jul;115(7):1249-61;
9. Alison Murray, Lisa Jones, Anne Milne, Cynthia Fraser, Tania Lourenço, Jennifer Burr,;A systematic review of the safety and efficacy of elective photorefractive surgery for the correction of refractive error International procedures programme, national institute for health and clinical excellence; Nice review body report April 2005
10. Zhao LQ, Wei RL, Cheng JW, Li Y, Cai JP, Ma XY,: clinical outcomes of laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy in myopia, Ophthalmology. 2010 Oct;117(10):1912-22. ; Meta-analysis.
11. Dong H. Lee, Hak Sung Chung, Young C. Jeon, Sang D. Boo, Young D. Yoon, Jong G. Kim ,; Photorefractive keratectomy with intraoperative mitomycin-C application. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 31, Issue 12, December 2005, Pages 2293-229
12. Evelyn A. Paysse, David K. Coats, Mohamed A.W. Hussein, M. Bowes Hamill, Douglas D. Koch; Long term Outcomes of Photorefravtive Keratectomy for Anisometropic Amblyopia childre, Ophthalmology, Volume 113 .Issue 2, February 2006, Pages 169-171 n.
13. Waldir Neira Zalentein, Timo M.T. Tervo, Juha M. Holopainen Journal of; Long-term follow-up of photorefractive keratectomy for myopia: Comparative study of excimer lasers Cataract & Refractive Surgery, Volume 37, Issue 1, January 2011, Pages 138-143
14. Eng K. Ang, Terry Couper, Mohamed Dirani, PhD, Rasik B. Vajpayee, FRANZCO, Paul N. Baird, PhD,;Outcomes of laser refractive surgery for myopia.Review, Journal of cataract and refractive surgery ,Volume 35, Issue 5, Pages 921-933 (May 2009) .
15. Ammar Issa, FRCS(Glasg), Usama Al Hassany, FRCS(Glasg),; Femtosecond laser flap parameters and visual outcomes in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2011; 37:665–674
16. Barbara A, Shehadeh-Masha'our R, Garzozi HJ, Inacs after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy.J Cataract Refract Surg. 2004 Sep;30(9):1892-5
17. Patel S, Marshall J, Fitzke FW III. Model for deriving the optical performance of the myopic eye corrected with an intracorneal ring. J Refract Surg 1995; 11:248–52.
18. Schanzlin DJ. Studies of intrastromal corneal ring segments for the correction of low to moderate myopic refractive errors. Trans Am Ophthalmol Soc. 1999;97:815–890.
19. Schanzlin DJ, Abbott RL, Asbell PA, Assil KK, Burris TE, Durrie DS, et al. Two-year outcomes of intrastromal corneal ring segments for the correction of myopia. Ophthamology. 2001;108:1688–1694.
20. Barsam A, Allan BD.Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia.Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5).Review
21. Chen LJ, Chang YJ, Kuo JC, Rajagopal R, Azar DT Metaanalysis of cataract development after phakic intraocular lens surgery.J Cataract Refract Surg. 2008 Jul;34(7):1181-200.
22. Du TT, Fan VC, Asbell PA. Conductive keratoplasty.Curr Opin Ophthalmol. 2007 Jul;18(4):334-7. Review.
23. Chang JS, Lau SY.Conductive keratoplasty to treat hyperopic overcorrection after LASIK for myopia.J Refract Surg. 2011 Jan;27(1):49-55.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עאדל ברברה, מנהל הדסה אופטימאל, המרכז הרפואי של בית החולים הדסה להסרת משקפיים בלייזר, מנהל המרכז הארצי לטיפול בקראטוקונוס, ויושב ראש החוג לניתוחי רפרקציה (הניתוחים לתיקון הראיה) בישראל.