ניתוחי שקדים ואדנואידים - קווים מנחים - Tonsillectomy and adenoidectomy

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים ניתוחי שקדים ואדנואידים
האיגוד המפרסם	איגוד רופאי אף-אוזן-גרון וכירורגיה של ראש צוואר
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	אפריל 2018
יוצר הערך	ד"ר ארז בנדט; פרופ' ג'אן-איב סישל; ד"ר אייל רווה; ד"ר רענן כהן-כרם; ד"ר יניב אבנר; ד"ר טל מרום; ד"ר אלדר כרמל
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פוליפים, דלקת לוע ושקדים

עדכון המלצות 2018

בשנים 2005 ו-2013 הוקמו שתי וועדות מטעם איגוד רופאי אא"ג-מנתחי ראש צוואר, שדנו בנושא של ניתוחי שקדים בעיקר מבחינת הפחתת הסיכון לדימומים, האינדיקציות, בדיקות העזר הנדרשות והסברים סב-ניתוחיים.

הולכת ועולה השכיחות של כריתת שקדים חלקית (טונזילוטומיה או "הקטנה") ומשתנה המהלך הפוסט ניתוחי. ההחלמה, לרוב, קלה יותר. מ"השטח" עלו בקשות לאפשר ולשחרר את המנותחים העוברים טונזילוטומיה במסגרת אשפוז יום.

בנוסף, עלו מספר שאלות נוספות: משרד הבריאות ביקש עמדה לגבי הצורך בתפקודי קרישה בניתוח שקד שלישי (אדנואידים); מאמרים שמראים סיכון מוגבר בחשיפת ילדים לקרינת רנטגן מעלים שאלה לגבי דרך האבחנה האופטימאלית של שקד שלישי מוגדל וחוסם; שאלות שעלו בפורומים של רופאי אא"ג כגון כמה זמן צריך להתרחק מדלקת שקדים לפני ניתוח כריתת שקדים (שלמה או חלקית)?

מטרת הוועדה הנוכחית היא לעבור על ההמלצות של הוועדות הקודמות, לעדכנן במידת הצורך ולהתייחס גם לנושא של כריתת שקד שלישי.

המלצות של הוועדה הנוכחית בשילוב עם ניירות העמדה מדצמבר 2005 ומ-2013

התוויות לניתוחי שקדים (חלקן יחסיות)

• הפרעה במעבר אויר:

הפרעות נשימה בשינה או דום נשימה בשינה, על סמך תצפית קלינית או מעבדת שינה (ראו להלן בפרק בדיקות העזר).

תסמינים אפשריים נלווים: עיכוב גדילה (FTT), הפרעות בליעה, הפרעה בדיבור / הגבלה בתנועת החיך שמקורה בשקדים גדולים, הרטבה לילית, דחיקת לשון.

מקובלת האפשרות של כריתת שקדים חלקית (טונזילוטומיה) בהתוויה זו.

במבוגרים עם דום נשימה חסימתי בשינה תשולב לעיתים כריתת/ הקטנת שקדים ביחד עם ניתוחי חיך/לוע כגון UPPP או פרינגופלסטיקות שונות ו/או ניתוחי לשון/בסיס לשון

• תהליכים זיהומיים:

דלקות שקדים חוזרות: לפחות 7 דלקות בשנה; או 5 דלקות בשנה במשך שנתיים; או 3 דלקות בשנה במשך 3 שנים ומעלה.

דלקת שקדים כרונית אשר לא מגיבה לטיפול שמרני ממושך.

מורסה פריטונזילרית חוזרת, או מורסה במהלך קשה במיוחד. ניתוח בעת קיום המורסה (ניתוח "חם") פחות מקובל. מומלץ לאחר הבראה מהמחלה החריפה.

בהתוויות דלקתיות מקובלת כריתת שקדים מלאה אם כי יש מספר עבודות בספרות שמדברות על טונזילוטומיה כפרוצדורה מספקת ומפחיתה שכיחות דלקות לאורך זמן.

בכריתת שקדים בהתוויה של דלקת מומלץ להתרחק מספר שבועות מדלקת חריפה האחרונה

• מחלה גידולית:

חשד לגידול שפיר או ממאיר, הגדלת שקד חד צדדית חשודה (חייבים לשלוח בדיקת פתולוגיה)

• התוויות נוספות:

מצבים הקשורים לדלקות בשקדים הגורמים לסבל ניכר (קדחת מפרקים, PFAPA, פרכוסים, מחלות עור, PANDAS, סוגי פסוריאזיס, נפרופתיה, IgA ומחלות מרוחקות ונדירות אחרות). חלק מהתוויות אלו שנויות במחלוקת ולרוב ההפניה לכריתת שקדים תבוא מהרופא המטפל במחלה הבסיסית.

ריח פה בואש שמקורו בשקדים, עם או בלי הפרשות ופליטת טונזילוליטים. במקרים המתאימים ניתן להסתפק בטונזילוטומיה (קריפטוליזיס)

התוויות לניתוחי אדנואיד (חלקן יחסיות)

• אדנואיד חוסם שגורם לנשימת פה ולנחרה

תסמינים אפשריים נלווים: עיכוב גדילה (FTT), הרטבה לילית, ליקויים בהתפתחות שלד הפנים, ריור, דחיקת לשון

• דום נשימה חסימתי בשינה. לעיתים יבוצע בשילוב עם ניתוח שקדים.

במקרי דום נשימה חסימתי קל-בינוני, בילדים לא שמנים עם שקדים לא מאוד גדולים ניתן להסתפק בכריתת שקד שלישי בלבד

• במקרי אדנואידיטיס/סינוסיטיס כרונית (בילדים) שלא מגיבה לטיפול שמרני
• במקרים של דלקת אוזן נסיובית (SOM) חוזרת כשיש צורך להחדיר צינוריות (VT) בפעם שנייה (גם בהיעדר סימפטומים של חסימה אפית)
• במקרים של צורך בהחדרת צינוריות אוורור בילד מעל גיל 4, לפי שיקול קליני

בדיקות עזר נדרשות לפני ניתוח שקדים ושקד שלישי

בניתוחי שקדים חובה ספירת דם (כולל טסיות) ותפקודי קרישה (PT,PTT). (אם לא נבדק אף פעם בעבר).

בכריתת שקד שלישי בלבד: מומלצת ספירת דם, בדיקת PT (Prothrombin Time) ו-PTT (Partial Thromboplastin Time) (אם לא נבדק אף פעם בעבר). אם יש הפרעה בתפקודי הקרישה - בירור פקטורים רלוונטיים בהנחיית המטולוג וייעוץ המטולוגי לגבי היערכות והתנהלות סב-ניתוחית.

אין צורך, כשגרה, בבדיקת דם לסוג והצלבה.

בדיקות נוספות לפני ניתוח, בכל גיל: בדיקות עזר שרלוונטיות למחלות רקע של המטופל ולפי דרישות המרדים/ה.

מעבדת שינה

בבדיקות השינה קיימת שונות רבה במדדים ובתוצאות, אין בהכרח קורלציה בין תוצאות בדיקת השינה וחומרת הבעיה ואין נורמות בילדים. במיוחד בילדים עלולים להיות ארטיפקטים רבים והבדיקה לא תשקף לילה אופייני בבית. כך שבדיקת שינה אינה בהכרח תחליף להערכה הקלינית. לפיכך, לצורך החלטה על ההתויה לניתוח, אין כורח בבדיקה (פוליסומנוגרפיה מלאה, אקטיגרפיה, מעקב ריווי רמת החמצן). ניתן להסתמך על השיפוט הקליני. ניתן להסתמך על אנמנזה מההורים (יש לוודא שמבינים היטב תיאור של הפסקות נשימה ליליות) ורצוי אפילו לבקש תיעוד וידאו ביתי.

אם יש חוסר ודאות, בכל גיל, ניתן להסתייע בבדיקת שינה. יש לשקול לבצע בדיקת שינה בילדים עד גיל שנתיים. מומלצת בדיקת שינה בילדים עם מחלות רקע נוספות וסיכון ניתוחי/הרדמתי גדול על מנת לוודא שקיימת אינדיקציה מוחלטת לניתוח.

אישוש האבחנה של שקד שלישי מוגדל

בדיקת הבחירה האופטימלית היא הערכה אנדוסקופית של גודל השקד השלישי ומידת החסימה. עם זאת, בפרקטיקה היומיומית לא תמיד ניתן להשיג שת"פ לביצוע הבדיקה מהילד או האפוטרופוס. במקרים שכאלו ניתן להיעזר בצילום רנטגן לטרלי אם כי, ככלל, רצוי להימנע, במידת האפשר, על מנת שלא לחשוף ילד לקרינה מיותרת.

ניתן להסתפק בבדיקה קלינית, ללא אנדוסקופיה, כאשר האנמנזה (נחירות, נשימת פה, נזלת כרונית וכדומה) תומכת באבחנה, בבדיקה נראים פנים אדנואידליות, נשימת פה, נזלת באף ושקדים מוגדלים. כאשר הילד מתוכנן ממילא לעבור ניתוח שקדים, רצוי להחתים את האפוטרופוס על הסכמה לכריתת שקד שלישי ולגיטימי לבדוק את האדנואיד במהלך הניתוח ולהחליט על הצורך בכריתתו.

היסטולוגיה של השקדים והשקד השלישי

כאשר כריתת השקדים ו/או אדנואיד נעשית בהוריה שגרתית ואין חשד קליני למחלה שאתית או סיסטמית, אין צורך לשלוח את השקדים לבדיקה היסטופתולוגית שגרתית. מנותחי שקדים ואדנואידים מגיל 16 ומעלה - יש לשקול לשלוח לבדיקה פתולוגית.

גישות כירורגיות והמלצות טכניות

קיימות שיטות מגוונות לבצוע הניתוח. אין הוכחות מוצקות המצדיקות עדיפות של שיטה מסוימת (פרט לנושא עוצמת הכווייה התרמית כפי שנידון בוועדה של 2013 וכפי שיפורט בהמשך).

טכניקות מקובלות ולגיטימיות הן לכריתה מלאה או חלקית של השקדים והאדנואיד:

כריתה "קרה" - שקדים: (סכין, מספריים, SNARE, גיליוטינה) המוסטזיס בלחץ מקומי ו/או קשירת כלי דם מדממים. אדנואיד: קורטאז'/אדנוטום.

כריתה "חמה" או משולבת באמצעות דיאתרמיה מונו או ביפולר, מחט קולורדו, סקשן-דיאתרמיה, COBLATION, דברידר וצריבת דימומים במיטת השקד, TISSUE WELDING (כגון ,LIGASURE STARION וכו'), לייזר, כריתה "קרה" וצריבת דימומים.

הוועדה אינה ממליצה על טכניקה כירורגית מסוימת. כל אחת מהטכניקות לעיל מקובלת כל עוד הכירורג שולט בטכניקה.

הוועדה ממליצה על כריתת השקד השלישי לא בצורה "עיוורת" אלא בצפייה ישירה (אנדוסקופ) או בלתי ישירה (מראה) על מנת להקטין את הסיכון לשארית/הישנות שלו ולפגיעה בפתחי חצוצרות השמע.

יש להבטיח כי בחדר הניתוח יתקיימו תנאים הדרושים לבצוע יעיל ובטיחותי של הניתוח: סט שלם של ציוד כירורגי תקין לבצוע ניתוח "קר", מכשיר אלקטרוקואגולציה בעל קצוות שונים (מחט, שאיבה), צוות חדר ניתוח מלא. מומלץ שבחדר הניתוח יהיו חמרים סינתטיים עוצרי דמם/דבק ביולוגי.

ברוח סקירת הספרות שפורטה בניר העמדה מ-2013:

• על המנתחים להיות מודעים לסכנות של טכניקות חמות. הספרות הדנה בנושא היא חדשה יחסית וחלק מהרופאים המבצעים כריתת שקדים לא נחשפו אליה
• בזמן שימוש בדיאטרמיה כדאי להשתמש בעוצמה המינימלית האפקטיבית + הפעלה קצרה. אם לא מושגת עצירת דימום רצוי להשתמש בתפר/קשר ולא לצרוב בעוצמות גבוהות
• אם בזמן שימוש בפינצטה ביפולר בעוצמה נמוכה לא מקבלים אפקט טוב של צריבה (עקב שימוש פעמים רבות באותה פינצטה), יש להעדיף החלפת הפינצטה על פני העלאת העוצמה לרמות מסוכנות
• חובה ללמוד (וללמד את המתמחים) את הטכניקות הקרות של כריתת שקדים וביצוע המוסטזיס על ידי לחץ ותפרים/קשרים
• יש להיזהר במיוחד מדימומים הבאים מעומק שריר הקונסטריקטור או בקוטב התחתון בסמוך לבסיס הלשון. במקרים אלו, נראה שעדיף להשתמש בהמוסטזיס על ידי תפר/קשר על מנת למנוע נזק תרמי לכלי דם גדול יחסית
• קיימת חשיבות לרשום בדו"ח הניתוח אמצעי הכריתה ואמצעי ההמוסטזיס. אם נעשה שימוש בדיאטרמיה, חשוב לרשום גם עוצמת השימוש (מחייב לשים לב לעוצמה בזמן הניתוח ולא לבצע בטעות המוסטזיס בעוצמות גבוהות מאוד)

סיבוכים

להלן יפורטו הסיבוכים העיקריים העלולים להיגרם כתוצאה מניתוח כריתת שקדים ושקד שלישי, וכן המלצות לדרכים למניעת הסיבוכים:

תמותה

סיבוך נדיר העלול להגרם בגלל דימום, שאיפת דם לראות וחנק או סיבוכי הרדמה.

דימום

סיבוך שאיננו נדיר ויכול להיות מסוכן. הדימום יכול לקרות במהלך הניתוח, בתוך 24 שעות מהניתוח (דימום מוקדם), ולאחר יותר מ 24 שעות מהניתוח (דימום מאוחר).

מומלץ להקפיד בניתוח על טכניקה שמקטינה סיכון לדימום כפי שפורט לעיל.

יש להדריך את המנותח/ משפחתו להגיע מיידית לבדיקה בחדר מיון אפילו במקרה של דימום קל שמפסיק לבד כי הוא עלול להיות SENTINEL BLEEDING שמבשר דימום משמעותי ומסכן חיים. גם במקרה שאין דימום פעיל בעת הבדיקה בחדר המיון, יש לאשפז את המטופל להשגחה בגלל הסכנה של דימום חוזר מסכן חיים.

במקרה של הפעלת חדר הניתוח עקב הגעת חולה מדמם לאחר כריתת שקדים:

הטיפול מחייב הפעלתו של צוות הכולל רופאים מתחום ההרדמה וא.א.ג. יש להודיע על האירוע מיידית לרופאים הכוננים. הדגשים בטיפול הם יצוב המודינמי (ערויים ורידיים גדולים, הזמנת מוצרי דם בכמות מתאימה, שלילת הפרעות קרישה), הקטנת סכנת שאיפה של דם לדרכי הנשימה וקושי בבצוע צנרור הקנה עקב דמם ובצקת. הרופא המרדים האחראי יבחר את שיטת השראת ההרדמה על פי הנתונים הייחודיים לכל חולה ובהתאם לניסיונו ההרדמתי.

חשיבות רבה ניתנת להכנה של ציוד מתאים, כולל ציוד לאינטובציה קשה, ציוד כפול לשאיבת דם והפרשות, ציוד להשגת נתיב אויר כירורגי (קוניוטומיה או טרכאוטומיה), ציוד לניתוחי שקדים ונוכחות רופא הבקיא בהשגת נתיב אויר כירורגי. בחדר תהיינה נוכחות צוות חדר ניתוח מלא, כולל שתי אחיות.

במקרים בהם החשש העיקרי הוא מאספירציה, מומלץ לבצע אינדוקציה ברצף מהיר עם לחץ על הקריקואיד ומיקום החולה בתנוחת טרנדלנבורג. במקרה של קושי באבטחת נתיב האוויר בלבד מומלץ לשקול אינטובציה במצב ערנות או צנרור עם שמירת נשימה ספונטנית.

חיוני שבחדר הניתוח יהיו חמרים סינתטיים עוצרי דמם/דבק ביולוגי נגיש, גם בתורנות.

כאב וקושי בבליעה

הכאב גורם בעיקר לקשיי בליעה וסכנת התייבשות.

מומלץ להקפיד על מתן משככי כאב באופן שיגרתי בעת האשפוז ובמהלך ההחלמה, לפי הצורך ובמינון הנכון. עד לתחילת השתייה דרך הפה יש לספק נוזלים דרך הערוי. יש להתנות שחרור המנותח לביתו בכך שהוא מסוגל לשתות. מומלץ מאוד לתת מנה חד פעמית של דקסמתזון בזמן הניתוח במטרה להפחית בצקת והפרעות בבליעה, להפחית שכיחות של בחילות והקאות לאחר הניתוח.

מתרבות העדויות בספרות שניתן לתת איבופרופן ללא הגדלת הסיכון לדימום בתר ניתוחי. בילדים אין לתת משככי כאבים אופיאטיים או כאלו שמכילים קודאין.

אי ספיקת חיך

סיבוך אפשרי בניתוחי שקד שלישי. יש לבדוק ולשלול שסע תת-רירי בחיך. יש לתעד ענבל שסוע/מפוצל. במקרים אלו יש להסתפק בכריתת החלק העליון של האדנואיד שחוסם את הכואנות (אפשרי בגישה אנדוסקופיה) ולהשאיר מסת רקמה באזור רכס PASSAVANT.

חום

כיוון שהחום בדרך כלל נובע ממצב הדחק או מחלה אינטרקורנטית, ניתן להסתפק בבירור על ידי רופא ילדים/רופא אאג/מוקד/מיון. אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע כשגרה.

נזק לרקמות בחלל הפה והלוע

הנזקים יכולים להגרם על ידי המכשור, בצורת כוויה, בצקת או חתך. כאמור, מתן סטרואידים במהלך או לאחר הניתוח עשוי להפחית בצקת ונפיחויות.

אשפוז והשגחה

כריתת שקדים מלאה

יש לשחרר מנותח רק לאחר השגחת לילה ולפחות 12 שעות ממועד סיום הניתוח. פרק זמן זה מאפשר איתור וטיפול ברוב מקרי הדימום המוקדם וברוב הסיבוכים האחרים.

השחרור מאשפוז יבוצע רק לאחר שבוצעה בדיקת רופא/ה אא"ג במחלקת האשפוז.

כריתת שקדים חלקית

ניתן לשחרר במסגרת אשפוז יום לאחר לפחות 6 שעות השגחה ולאחר שרופא/ה אאג בדק/ה ווידא/ה שהמנותח ערני לחלוטין, שותה, אין כאבים חריגים ואין סימני דימום מוקדם או בצקת מסכנת ברקמות הלוע. זאת כאשר מדובר בילדים מעל גיל שנתיים, אין מחלות רקע מגבירות סיכון הרדמתי או סב-ניתוחי (תסמונת דאון, מומים קרניופציאליים, MPS וכדומה), לא נזקק לתמיכה נשימתית בהתאוששות ואין סימנים קליניים או מעבדתיים של OSA‏ (Obstructive Sleep Apnea) בינונית עד חמורה המחייבים אשפוז OVERNIGHT.

כריתת אדנואיד בלבד

ניתן לשחרר במסגרת אשפוז יום לאחר מינימום של שעתיים השגחה ולאחר שרופא/ה או אח/ות וידא/ה שהמנותח ערני לחלוטין, אוכל ושותה, אין כאבים חריגים ואין סימני דימום מוקדם. גם כאן, רק כאשר אין מחלות רקע או הפרעות קרישה מסכנות.

מטופלים, שמהלך ההרדמה וההתעוררות שלהם צפוי להיות מורכב, יתוכננו מראש, בדיון בין המנתח למרדים, להיות ביממה שלאחר הניתוח במוסד שיש בו יחידת טיפול-נמרץ פעילה ושיש בו תורן א.א.ג. בכל עת. השגחה רפואית מוגברת נדרשת במקרים הבאים:

מחלות נוירולוגיות מסוימות, מחלת שרירים, מחלה מטבולית, מחלת לב, מומים אנטומיים בראש ובצוואר, מחלת ריאות קשה, תסמונות מסוימות, מומים קראניופציאלים העלולים לגרום להפרעה חסימתית קשה. הוריה לניתוח בבית החולים עם מעטפת טיפול נמרץ קיימת במקרים של עיכוב התפתחותי ניכר (מבחינת גודל ומשקל) ו/או בעיות רקע משמעותיות נלוות אחרות.

במחלות המטולוגיות מסוימות שמצריכות היערכות למתן מוצרי דם (עירוי דם, פקטורים, טסיות) או סיכון מוגבר אחר (כגון אנמיה חרמשית) - יש לנתח רק בבי"ח כללי עם מעטפת בנק דם והיערכות המטולוגית מתאימה.

ניתן לנתח כריתת שקדים חלקית (טונזילוטומיה) ו/או אדנואידים שגרתיים (ללא ההחרגות הנזכרות למעלה) הן בבתי חולים כלליים והן במרפאות כירורגיות שמאפשרות השגחה עד 23 שעות. ניתוחי כריתת שקדים מלאה (הן בילדים והן במבוגרים) יבוצעו רק בבתי חולים כלליים.

מעקב רפואי

באחריותו של המנתח לוודא כי ההנחיות למטופל ולמשפחתו, בעקר לגבי שתייה, אנלגטיקה ודימום אפשרי, ניתנו והובנו. נראה שאין יתרון להמלצות על כלכלה רכה בלבד. יש להנחות המטופל להגיע אל מרפאת א.א.ג. או לחדר המיון של בית החולים הקרוב בכל מצב של ספק. במקרה של כל דימום שהוא יונחה המטופל להגיע מיידית לחדר המיון הקרוב ביותר.

הסברה

אחד הגורמים להגעה מאוחרת של מנותחים לקבלת עזרה רפואית הוא מודעות לקויה לסיבוכי הניתוח, בגלל ההשקפה, שמדובר בניתוח קל ופשוט. יש להקפיד על הסברה מפורטת לפני ואחרי הניתוח, כדי לשפר את שיתוף הפעולה, להקל על ההחלמה ולמנוע סיבוכים כתוצאה מחוסר מידע או שאננות של המנותח/משפחתו.

יש להחתים את המנותחים/אפוטרופוס על טופס הסכמה ייעודי ולוודא שקראו והבינו היטב את תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים.

הוועדה ממליצה לתת לכל מנותח שקדים/משפחתו הסבר מודפס על המהלך הצפוי לאחר הניתוח וההתנהלות במקרים חריגים/מקרה חירום.

האיגוד רואה חשיבות בסיוע משרד הבריאות והר"י בהסברה ובחינוך, כדי להבהיר בקרב הציבור את ההתוויות לניתוח ואת הסיכונים.

האיגוד רואה חשיבות בהפצת נייר העמדה לכל רופא א.א.ג. שמנתח שקדים ואדנואידים. דרכי הפצת המידע והחינוך הרפואי שאנו רואים לנכון:

• פרסום ההמלצות באתר האיגוד
• שליחה לכל בתי חולים (ממשלתיים, של הקופות, פרטיים וכדומה) המבצעים ניתוחי שקדים עם חובה להעביר לכל המנתחים - באמצעות משרד הבריאות
• שמוש בחטיבות בתי החולים וחטיבות הקהילה של כל קופות החולים כדי להעביר לרופאי א.א.ג. העובדים עבורן
• חוזר של האיגוד שיופץ בדוא"ל לכל חבריו
• מנהלי המחלקות יעבירו בבתי החולים לכל הרופאים והמתמחים שעדיין אינם חברי איגוד
• דרך החברות שמבטחות את רופאי א.א.ג. בארץ

המלצה נוספת

לבדוק אפשרות של הקמת מסד נתונים מטעם האיגוד במסגרת הר"י, כדי לנטר את היקף הניתוחים וסיבוכיהם, רטרוספקטיבית ופרוספקטיבית. יידון עם המכון לאיכות ברפואה.

ביבליוגרפיה

• The National Institute for Health and Clinical Excellence. Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy December 2005; ISBN 1-84629-123-2.
• Tomkinson A, Harrison W et al. Risk Factors for Postoperative Hemorrhage Following Tonsillectomy. Laryngoscope 2012:121:279-288
• Lee KD, Lee HS Hong JC et al. Diameter of vessels across the tonsillar capsuke as an anatomical consideration for tonsillectomy. Clinical anatomy. 2008:21:33-37.
• Maini S, Waine E, Evans K. Increased post-tonsillectomy secondary hemorrhage with disposable instruments: an audit cycle. Clin Otolaryngol 2002:27:175-178.
• Windfuhr JP, Schloendorff G, et al. A devastating outcome after adenoidectomy and tonsillectomy: ideas for improved prevention and management. Otolaryngology- Head and Neck surgery 2009:140:191-196.
• Sarny S, Ossimitz G et al. Hemorrhage following tonsil surgery: A multicentric prospective study. Laryngoscope 2011:121:2533-2560.
• Acevedo JL, Shah RK, Brietzke SE. Systematic review of complications of tonsillotomy versus tonsillectomy. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. March 2012 (Epub ahead of print)
• A. Simon Carney, et al. The coblation tonsillectomy learning curve. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2008:138:149-152.
• Belloso A, Chidambaram A, Morar P, et al. Coblation Tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage. Lanyngoscope 2003:113(11):2010-3.
• Amir I, Belloso A, Broomfield SJ et al. Return to theatre in secondary post-tonsillectomy haemorrhage: a comparison of coblation and dissection techniques. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012 Feb;269(2):667-71. Epub 2011 Jun 26.
• Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, et al. Tonsilar haemorrhage and re-admission: a questionnaire based study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011 Dec;268(12):1803- 7. Epub 2011 Mar 4.
• Mosges R, Hellmich M, Allekotte S, et al. Hemorrhage rate after coblation tonsillectomy: a meta-analysis of published trials. Eur Arch Otorhinolaryngol Jun;268(6):807-16. Epub 2011 Mar 4.
• Roland PS, et al. Clinical Practice Guideline: Polysomnography for Sleep-Disordered Breathing Prior to Tonsillectomy in Children. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2011 vol. 145( No.1) July suppl S1-S15 (The online version of this article can be found at: http://oto.sagepub.com/content/145/1_suppl/S1)
• Kheirandish-Gozal L. What is "abnormal" in pediatric sleep? Respir Care. 2010 Oct;55(10):1366-74.
• Armony Domany K, Dana E, Tauman R, et al. Adenoidectomy for Obstructive Sleep Apnea in Children J Clin Sleep Med 2016;12(9):1285-91.
• Lertsburapa K, Schroeder JW Jr, Sullivan C. Assessment of adenoid size: A comparison of lateral radiographic measurements, radiologist assessment, and nasal endoscopy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Nov;74(11): 1281-5. doi: 10.1016/j.ijporl.2010.08.005. Epub 2010 Sep 15.
• Caylakli F, Hizal E, Yilmaz I, Yilmazer C Correlation between adenoid-nasopharynx ratio and endoscopic examination of adenoidhypertrophy: a blind, prospective clinical study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Nov;73(11): 1532-5. doi: 10.1016/j.ijporl.2009.07.018. Epub 2009 Sep 3.
• Bizzell JG, Richter GT, Bower CM, et al. Routine pathologic examination of tonsillectomy specimens: A 10-year experience at a tertiary care children's hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Nov;102:86-89. doi: 10.1016/j. ijporl.2017.09.012. Epub 2017 Sep 14.
• Saunders NC, Hartley BE, Sell D, Sommerlad B.Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004 Dec;29(6):686-8.
• Finkelstein Y, Wexler DB, Nachmani A, Ophir D.Endoscopic partial adenoidectomy for children with submucous cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2002 Sep;39(5):479-86.
• Tweedie DJ, Skilbeck CJ, Wyatt ME, Cochrane LA. Partial adenoidectomy by suction diathermy in children with cleft palate, to avoid velopharyngeal insufficiency. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Nov;73(11): 1594-7. doi: 10.1016/j. ijporl.2009.08.014. Epub 2009 Sep 8.
• Mahadevan M, van der Meer G, Gruber M, et al. The starship children's hospital tonsillectomy: A further 10 years of experience. Laryngoscope. 2016 Dec;126(12):E416-E420. doi: 10.1002/lary.26041. Epub 2016 Apr 27.
• Bajaj Y, Atkinson H, Sagoo R, et al. Paediatric day-case tonsillectomy: a three-year prospective audit spiral in a district hospital. J Laryngol Otol. 2012 Feb;126(2):159- 62. doi: 10.1017/S0022215111002957. Epub 2011 Oct 18. 
• Gallagher TQ, Wilcox L, McGuire E, Derkay CS. Analyzing factors associated with majorcomplications after adenotonsillectomy in 4776 patients: Comparing three tonsillectomy techniques. Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2010) 142, 886-892
• Alho O-P, Koivunen P, Penna T,et al. Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial. BMJ online first published 8 March 2007
• Stalfors J, Ericsson E, Hemlin C, et al. Tonsil surgery efficiently relieves symptoms: analysis of 54 696 patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden Acta Oto-Laryngologica, 2012; 132: 533-539
• Attner P, Haraldsson P-O, Hemlin C, et al. A 4-Year Consecutive Study of Post-Tonsillectomy Haemorrhage ORL 2009;71:273-278
• Clark MPA, Waddell A The surgical arrest of post-tonsillectomy haemorrhage: hospital episode statistics Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 411-412
• Yuen S, Kawai K, Roberson DW, Murray R. Do post-tonsillectomy patients who report bleeding require observation if no bleeding is present on exam? Int J Pediatric Otorhinolaryngology 95 (2017) 75-79.
• S€oderman A.-C., Hess_en, Odhagen, E., et al. Post-tonsillectomy haemorrhage rates are related to technique for dissection and for haemostasis. An analysis of 15734 patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden Clin. Otolaryngol. 2015, 40, 248-254
• Kim JS, Kwon SH, Lee EJ, Yoon YU. Can Intracapsular Tonsillectomy Be an Alternative to Classical Tonsillectomy? A Meta-analysis. Otolaryngol-Head and Neck Surg 2017, Vol. 157(2) 178-189.
• Ericsson E, Lundeborg I, Hultcrantz E. Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus Tonsillectomy International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 1254-1262.
• Baugh RF, Archer SM, Mitchel RB, et al. Clinical Practice Guideline : Tonsillectomy in Children Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011 144: S1
• Krishna P, Lee D, Post-Tonsillectomy Bleeding: A Meta-Analysis Laryngoscope, 111:1358-1361, 2001.
• Amir I, Belloso A, BroomWeld SJ, Morar P. Return to theatre in secondary post-tonsillectomy haemorrhage: a comparison of coblation and dissection techniques Eur Arch Otorhinolaryngol published online: 26 June 2011.
• Burton MJ, Glasziou PP Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1
• Sathe N, Chinnadurai S, McPheeters M, Francis DO. Comparative Effectiveness of Partial versus Total Tonsillectomy in Children: A Systematic Review. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2017, Vol. 156(3) 456-463
• Windfuhr JP. Indications for tonsillectomy stratified by the level of Evidence. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery 2016, Vol. 15, ISSN 1865-1011.
• Kay W. Chang Intracapsular versus subcapsular coblation Tonsillectomy Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2008) 138, 153-157.
• Tomkinson A, Harrison W, Owens D, et al. Risk Factors for Postoperative Hemorrhage Following Tonsillectomy Laryngoscope, 121:279-288, 2011.
• Ericsson E, Ledin T, Hultcrantz E. Long-Term Improvement of Quality of Life as a Result of Tonsillotomy (With Radiofrequency Technique) and Tonsillectomy in Youths Laryngoscope, 117:1272-1279, 2007.
• Stevenson AN, Myer CM, Shule MD, et al. Complications and Legal Outcomes of Tonsillectomy Malpractice Claims. Laryngoscope, 122:71-74, 2012.
• Bitar MA, Rameh C. Microdebrider-assisted partial tonsillectomy: short- and long¬term outcomes Eur Arch Otorhinolaryngol (2008) 265:459-463.
• Lister MT, Cunningham MJ, Benjamin B, et al. Microdebrider Tonsillotomy vs Electrosurgical Tonsillectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:599- 604.
• Hultcrantz E, Ericsson E. Pediatric Tonsillotomy with the Radiofrequency Technique: Less Morbidity and Pain. Laryngoscope, 114:871- 877, 2004
• Roland PS, RosenfeldRM, Brooks LJ, et al. Clinical Practice Guideline : Polysomnography for Sleep-Disordered Breathing Prior to Tonsillectomy in Children Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011 145: S1 originally published online 15 June 2011.
• Francis DO, Fonnesbeck C, Sathe N, et al. Postoperative Bleeding and Associated Utilization following Tonsillectomy in Children: A Systematic Review and Meta-analysis Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2017, Vol. 156(3) 442-455.
• Sobol SE, Wetmore RF, Marsh RR, et al. Postoperative Recovery After Microdebrider Intracapsular or Monopolar Electrocautery Tonsillectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:270-274. 
• Derkay CS, Darrow DH, Welch C, Sinacori JT. Post-Tonsillectomy Morbidity and Quality of Life in Pediatric Patients with Obstructive Tonsils and Adenoid: Microdebrider vs Electrocautery Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2006) 134, 114-120.
• Bannister M, Thompson C. Post-tonsillectomy dietary advice and haemorrhage risk: Systematic review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2017), doi:10.1016/j.ijporl.2017.09.031.
• Chang KW. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:273-80.
• Pruegsanusak K, Wongsuwan K, Wongkittithawon J. A Randomized Controlled Trial for Perioperative Morbidity in Microdebrider Versus Cold Instrument Dissection Tonsillectomy J Med Assoc Thai 2010; 93 (5): 558-65.
• Chan KH, Friedman NR, Allen GC, et al. Randomized, Controlled, Multisite Study of Intracapsular Tonsillectomy Using Low-Temperature Plasma Excision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1303-1307.
• Elinder K, Hesse'n So"der1r1an A-C, Stalfors J, Knutsson J. Factors influencing morbidity after paediatric tonsillectomy: a study of 18,712 patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden. Eur Arch Otorhinolaryngol (2016) 273:2249-2256.
• Park A, Proctor MD, Alder S, Muntz H. Subtotal bipolar tonsillectomy does not decrease postoperative pain compared to total monopolar tonsillectomy. Intl J Ped Otorhinolaryngology (2007) 71, 1205—1210.
• Zhang L-Y, Zhong L, Cervin DA. Tonsillectomy or tonsillotomy? A systematic review for paediatric sleep-disordered breathing, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2017), doi: 10.1016/j.ijporl.2017.10.008.
• Hultcrantz E, Linder A, Markstro"m A. Tonsillectomy or tonsillotomy? — a randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. Intl J Ped Otorhinolaryngology 51 (1999) 171-176.
• Densert O, Desai H, Eliasson A, et al. Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy. Acta Otolaryngol 2001; 121: 854-858.
• Walton J, Ebne Yr, Stewar MG, April MM. Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing Intracapsular Tonsillectomy With Total Tonsillectomy in a Pediatric Population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138(3):243-249.
• Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL. Comparison of Three Common Tonsillectomy Techniques: A Prospective Randomized, Double-Blinded Clinical Study. Laryngoscope, 119:162-170, 2009

המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר ארז בנדט - רופא א.א.ג. עצמאי, מחלקת ניהול סיכונים מכבי שירותי בריאות ועד איגוד רופאי א.א.ג. ומנתחי ראש צוואר בישראל; פרופ' ג'אן-איב סישל - מחלקת א.א.ג. - ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים. יו"ר וועדת השקדים הקודמת שהגישה המלצותיה ב 2013; ד"ר אייל רווה - יחידת א.א.ג. ילדים, מרכז רפואי שניידר, פתח תקווה; ד"ר רענן כהן-כרם - יחידת א.א.ג ילדים במרכז הרפואי כרמל ובמרחב חיפה וגליל מערבי. איגוד רופאי א.א.ג ומנתחי ראש צוואר בישראל; ד"ר יניב אבנר - א.א.ג. ילדים, בי"ח מאיר, כפר סבא; ד"ר טל מרום - מרפאת א.א.ג. ילדים, בי"ח אסותא אשדוד וועד איגוד רופאי א.א.ג. ומנתחי ראש צוואר בישראל; ד"ר אלדר כרמל - א.א.ג. ילדים, בי"ח שיבא, תל השומר.