ניתוח מיני מתלה לאי נקיטת שתן במאמץ בנשים - Single incision mid-urethral sling for stress urinary incontinence in women

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

ניתוחי מיני-מתלה לאי נקיטת שתן במאמץ בנשים
'
יוצר הערך	ד"ר קובי סתיו

ניתוחי "המיני-מתלה" (Mini-sling) או "מתלה בחתך אחד" (Single sling incision) מהווים את ההתפתחות החדשה בתחום ניתוחי המתלה לאי נקיטת שתן בנשים. מדובר במתלים המוחדרים לאזור התת-שופכתי בחתך אחד דרך דופן הלדן.

התוויות לביצוע הניתוח

בעשור האחרון חלה מהפכה בטיפול באי נקיטת שתן בנשים. מאז הצגת ה-(TVT) ‏Trans vaginal tapping לראשונה על ידי פאפא-פטרוס ואולמסטן בשנת 1996, ניתוחי המתלה (Mid-urethral slings) הפכו להיות טיפול הבחירה באי נקיטת שתן במאמץ בנשים.

סוג הניתוח ותיאורו

כמו בכל תחום בכירורגיה, תהליך ההתמזערות לא פסח גם על תחום זה. במהלך השנים הופיעו מספר מתלים המיוצרים על ידי חברות שונות אך העיקרון זהה בכולם והינו השתלת סרט סינתטי מתחת לשופכה בקו האמצע וללא מתח (Tension free). השוני בין המתלים השונים הוא הגישה הניתוחית להשתלת הסרט, דרך חלל הרציוס בגישה על-חיקית (Retropubic sling) או דרך חלל הדוקרן (Transobturator sling). שוני נוסף הוא בדרך מתיחת הסרט והעברת המוליכים המתכתיים, החוצה-פנימה (Out-in) מול פנימה-החוצה (In-out). בתחילת התהוות הערכות המסחריות החדשות היה גם שוני בסוג הסרט ובהרכבו, אך בשנים האחרונות, עם הבנת היתרונות והחסרונות של החומרים הסינתטיים השונים, במרבית הערכות המסחריות הסרט מורכב מפוליפרופילן, שהינו מונופילמנט עם חרירים גדולים בין הסיבים (Macroporous). סרט זה הנקרא Type 1 בסיווג של סוגי רשתות, אינו מאפשר מצד אחד "התחבאות" של חיידקים בין הסיבים כמו בפולי-פילמנט, ומצד שני מקנה מעבר חופשי של מאקרופאגים ומאפשר להם לחדור פנימה דרך החרירים הגדולים "ולחסל" מזהמים שונים, דבר שלא מתאפשר ברשת שהיא עם חרירים קטנים.

ההתפתחות האחרונה בתחום היא ניתוחי ה"מיני-סלינג" (mini-sling) או "מתלה בחתך אחד" (single incision sling). זהו ניתוח "זעיר-פולשני" אף יותר מהמתלים שהיו גם הם "זעיר-פולשניים". מדובר במתלה המוכנס לאזור התת-שופכתי דרך הלדן בחתך אחד בלבד. בכך, אמורים למנוע סיבוכים כגון ניקוב השלפוחית בניתוחים על-חיקיים או כאב במפשעה ובירכיים בניתוחים הטרנס-אובטורטוריים.

קיימים מספר מתלים כעת בשוק. בחרתי להציג כאן שניים אשר לאחרונה פורסמו עבודות שבחנו את יעילותם בתקופת מעקב של שנה לפחות. מחובתי לציין שאין כאן קשר מסחרי ביני לבין אף חברה ובחרתי להציג את המתלים שיעילותם נבחנה לאורך תקופת מעקב סבירה.

סוגי מתלים

קיימים מספר מתלים בשוק ובינהם MiniArc ו-TVT-Secur אשר לאחרונה פורסמו עבודות שבחנו את יעילותם לאורך תקופת מעקב של שנה לפחות.

המתלה הראשון שנבחן הוא ה-TVT-Secur‏ (Gynecare J&J)

תיאור המוצר באתר הרשמי של החברה.

המאמר הראשון שנציג פורסם לאחרונה ב-European Urology.‏ המחברים בחנו פרוספקטיבית את יעילות המתלה ב- 45 נשים. ההערכה בוצעה ע"י יומן השתנה, שימוש במספר פדים ביממה, מבחן וולסלווה בבדיקה גופנית ושאלון שביעות רצון (Patient Global Impression of Improvement scale). הצלחה הוגדרה באישה שלא נזקקה לפדים, שלא דיווחה על דלף או שלא נמצא דלף בבדיקה וציון סופי בשאלון קטן או שווה ל- 2. תקופת המעקב הממוצעת הייתה 30 חודשים (טווח 11-40). ההערכה המוקדמת הראתה הצלחה גבוהה של 93% אך בפגישת המעקב האחרונה שיעור ההצלחה ירד ל-40%. 18% השתפרו ו-42% הוגדרו ככישלון. 12 נשים עברו ניתוח מתלה שונה כתוצאה מהישנות של הדליפה (27%). המחברים לא הצליחו להגדיר גורמי סיכון לכישלון בשל מדגם קטן יחסית. בחמש נשים התהוותה אי נקיטת שתן בדחיפות חדשה. המחקר השני בדק פרוספקטיבית את יעילות המתלה ב- 82 נשים לתקופת מעקב של שנה. שיעור ההצלחה האובייקטיבי בתבחין פדים של שעה היה 52.4%. סובייקטיבית, 60% דיווחו על החלמה ו-22% על שיפור במידת הדליפה. דליפת שתן חדשה מדחיפות התהוותה ב-24%.

המתלה השני הוא ה-MiniArc‏ (AMS – American Medical System) תיאור המוצר באתר החברה.

מחקר רב-מרכזי ופרוספקטיבי בחן את יעילות המתלה שנה לאחר הניתוח. ההערכה בוצעה באמצעות שאלונים: UDI-6 ו-IIO-SF (שאלונים ייעודיים להערכת תסמינים של מערכת השתן התחתונה בנשים), בדיקה גופנית ומבחן פדים של שעה אחת. אוכלוסיית המחקר כללה 157 נשים. כשנה לאחר הניתוח, ב-90.6% לא הודגם דלף בשיעול בבדיקה (negative cough stress test) וב-84.5% מבחן הפדים היה שלילי. 90% מהנשים דיווחו על החלמה סובייקטיבית בהסתמך על השאלונים. שיעור התהוות אי נקיטה חדשה בדחיפות היה 7.7%. אצירת שתן חולפת התהוותה ב-3% מהחולות.

לאחר בחינת המאמרים הנוכחיים בספרות, ניתן לראות ששיעור הצלחה של TVT-Secur נמוך יחסית בהשוואה לשיעור ההצלחה המדווח של שאר המתלים. שיעור ההצלחה של ה-MiniArc גבוה (~ 90%) אך יש לזכור כי מדובר במעקב של שנה בלבד. יש לצפות ולחכות למחקרים גדולים יותר, השוואתיים וארוכי-טווח על מנת לאמוד ביתר דיוק את יעילותם.

ביבליוגרפיה

1. Cornu JN et al. Midterm Prospective Evaluation of TVT-Secur Reveals High Failure Rate. Eur Urol. 2010; 58: 157-61.
2. Krofta L et al. TVT-S for surgical treatment of stress urinary incontinence: prospective trial, 1-year follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010; 21:779-85.
3. Kennelly MJ et al. Prospective evaluation of a single incision sling for stress urinary incontinence. J Urol. 2010; 184:604-9

הערות שוליים

המידע שבדף זה מבוסס על מידע שנכתב באתר רשת רפואה, על ידי ד"ר קובי סתיו, מומחה לאורולוגיה