כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סביבות ידידותיות-גיל בישראל מדריך לרשויות המקומיות - פרק ג - רקע מדעי והמלצות מומחים
סביבות ידידותיות-גיל בישראל מדריך לרשויות המקומיות
מאת אפשרבריא
פרק ג' - רקע מדעי והמלצות מומחים
הזדקנות פעילה תוחלת החיים בארצות המפותחות עולה בהדרגה ועמה גם שיעור האנשים באוכלוסייה שגילם מעל 65 שנה. 1«°1 <יft- 4s
מודל זה נבחן באמצעות מידע שנאסף במחקר אורך שבוצע באוסטרליה בקרב נשים בשלוש קבוצות גיל (18–23, 45-50, 70-75) שנסקרו כל שנתיים-שלוש החל מ 1996 ועד 2011 [2]. במחקר זה נמצא כי קצב הירידה ביכולת התפקודית אינו ליניארי כפי שמוצג במודל, אלא שהמצב די יציב בגיל 18–23 ומתחיל לרדת לאחר מכן. קצב הירידה גבוה יותר בגיל השלישי. כמו כן נמצא שישנה שונות ביכולת התפקודית בין נשים בכל קבוצת גיל וכי מי שהתחילה ברמה תפקודית נמוכה בגיל הבוגר יכולה להגיע לסף המוגבלות עוד בטרם הגיעה לגיל זקנה. ממצא זה מחזק את הצורך בחשיבה לאורך מהלך החיים - התערבות לשיפור היכולת התפקודית צריכה להתחיל מוקדם במהלך החיים. ממצא מעניין נוסף במחקר זה - הפעילים גופנית במהלך החיים הם גם אלה בעלי-היכולת התפקודית הגבוהה יותר לעומת הפעילים פחות והלא פעילים כלל. זה בא לידי ביטוי גם בגיל הזקנה. ממצאים אלה נתמכים על-ידי מחקרים דומים שנעשו במקומות אחרים בעולם. לסיכום, המושג "הזדקנות פעילה" אומץ על ידי ארגון הבריאות העולמי בסוף שנות ה-90 של המאה הקודמת. מדיניות זו מדגישה את האיזון שבין אחריות הפרט (אימוץ אורח חיים בריא), סביבות תומכות, ידידותיות גיל וסולידריות בין-דורית. מסגרת המדיניות של הזדקנות פעילה בנויה על שלש אבני-יסוד: 1. בריאות - שמירה על רמה נמוכה של גורמי- סיכון למחלות כרוניות וירידה תפקודית ועל רמה גבוהה של גורמים מגנים וכן נגישות לכלל
השירותים הרפואיים והסעודיים, בהתאם לצורך. 2. השתתפות - בשוק העבודה, בחיי החברה, התרבות, החינוך, בין אם בשכר או בהתנדבות, בהתאם לזכויותיהם הבסיסיות, יכולותיהם, צורכיהם והעדפותיהם. 3. ביטחון - הבטחת ההגנה על בטיחותו ועל כבודו של האזרח הוותיק באמצעות ביטחון חברתי, כלכלי ופיזי. הזדקנות בריאה ארגון הבריאות העולמי ניסח אסטרטגיה עולמית להזדקנות בריאה, העולה בקנה אחד עם מחויבותה ליעדי פיתוח בר-קיימא של האו"ם [3]. הזדקנות היא נושא רלוונטי ל-15 מתוך 17 היעדים לפיתוח בר קיימא ובעיקר ליעדים הבאים: יעד 1: מיגור העוני בכל צורותיו ובכל מקום יעד 2: מיגור הרעב - השגת ביטחון תזונתי, שיפור התזונה וקידום חקלאות מקיימת יעד 3: בריאות טובה - הבטחת חיים בריאים וקידום השלומות לכל, בכל גיל יעד 4: חינוך איכותי - הבטחת חינוך איכותי לכל וקידום הזדמנויות ללמידה לאורך כל החיים לכולם יעד 5: שוויון מגדרי - השגת שוויון מגדרי והעצמת נשים יעד 8: עבודה מהוגנת וצמיחה כלכלית יעד 10: צמצום האי שוויון - בין מדינות ובתוכן, תוך קידום הכלה חברתית, פוליטית וכלכלית, בכל גיל יעד 11: ערים וקהילות מקיימות - להפוך את הערים והיישובים למכילים, בטוחים וחסונים, באמצעות נגישות אוניברסלית לשטחים ירוקים ושטחים פתוחים בטוחים ומכילים, בעיקר כלפי אזרחים ותיקים יעד 16: שלום, צדק וחוזק המוסדות - קידום חברות שלוות ומכילות, נגישות לצדק לכולם ובניית מוסדות אפקטיביים, מחויבים ומכילים בכל הרמות. "הזדקנות בריאה" הוגדרה כתהליך של פיתוח ושימור היכולת התפקודית המאפשרת שלומות בגיל השלישי. תהליך זה מתרחש בכל מהלך החיים. החזון שניסחו: עולם שבו כל אחד יכול לחיות חיים ארוכים ובריאים. המטרות האסטרטגיות: 1. מחויבות לפעול למען הזדקנות בריאה בכל מדינה 2. פיתוח סביבות ידידותיות-גיל 3. התאמת מערכת הבריאות לצורכי האוכלוסייה הזקנה 4. פיתוח מערכות הוגנות ומקיימות המספקות טיפול מתמשך (בבית, בקהילה, במוסדות) 5. שיפור הניטור, המדידה והמחקר בתחום ההזדקנות הבריאה. עיר ידידותית-גיל על בסיס התפיסה של "הזדקנות פעילה", פיתח ארגון הבריאות העולמי את המודל של עיר ידידותית-גיל (כפי שמתואר במבוא, לעיל) שמשמעותו התאמת המבנים והשירותים לאזרחים ותיקים, בעלי צרכים שונים ויכולות שונות, כך שיהיו נגישים ומכילים [4]. תהליכי האצת העיור ברחבי העולם, בד בבד עם הזדקנות האוכלוסייה, הובילה להתמקדות ברמה העירונית/מקומית. בעיר ידידותית-גיל כל המערכות, המדיניות, המבנים והשירותים מאפשרים הזדקנות פעילה באמצעות: הכרה בקשת הרחבה של יכולות ומשאבים בקרב האזרחים הוותיקים, גמישות ביחס למתן מענה לצרכיהם, כיבוד החלטותיהם ובחירותיהם של האזרחים הוותיקים, הגנה על הפגיעים ביותר וקידום ההכלה שלהם ותרומתם לכל תחומי החיים הקהילתיים. ערים רבות גילו עניין בתפיסה זו ובתגובה לכך הקים ארגון הבריאות העולמי, ב-2010, עם 11 ערים, את הרשת העולמית לערים ידידותיות-גיל [5]. היום הורחבה יריעת המשתתפים והיא כוללת גם קהילות
ואזורים במדינות. בספטמבר 2018 מנתה הרשת העולמית 760 ערים וקהילות. ב-2017 עדכנו את דרישת הסף מהחברים ברשת וזו כוללת מכתב כוונות מראש הרשות או מגורם מנהלי המציין התחייבות לקיים תהליך מתמשך של שיפור וכן התחייבות לשתף את הרשת בלפחות דוגמה אחת בשנה של פרקטיקה ידידותית-גיל. היעוד של הרשת העולמית הוא לעודד ולאפשר לערים, קהילות ואזורים להיות יותר ידידותיים-גיל. פרטים נוספים על הרשת העולמית https://extranet.who.int/agefriendlyworld :ב סביבות ידידותיות-גיל באזור האירופי של ארגון הבריאות העולמי אימצו את המודל של עיר ידידותית-גיל והשלימו אותו תוך הקבצת התחומים לממדים המיצגים סביבות. המודל, שאומץ בחוברת זו, מדגיש את הקשר שבין האדם והסביבה [6]. במסמך זה, הנושא את הכותרת 'סביבות ידידותיות-גיל באירופה - מדריך של ממדים ליישום מדיניות' [6], מפורטים הממדים והתחומים של המודל, מובאות עובדות מחקריות וכן תיאור ניסיונן של ערים אירופאיות. להלן מספר עובדות המוצגות במסמך זה. על הקשר בין אדם וסביבה - באזור האירופי של ארגון הבריאות העולמי מדווחים בכל שנה על 46,000 פטירות של בני 70+ כתוצאה מנפילות. הארגון מעריך ש 26 אחוזים מנפילות אלה מקורן בסביבה הביתית, או בנגישות לבניינים או לאזורי נופש. - בקרב בני 65 ומעלה החיים עצמאית, 30 אחוזים נופלים בכל שנה. תוכניות של התעמלות בבית ושיפור הבטיחות בבית הצליחו להקטין את מספר הנפילות ב 15-20 אחוזים. - מעריכים כי באזור האירופי כ-12,500 בני 70+ נפטרים בכל שנה כתוצאה מהיפגעות בתאונת דרכים. - אזרחים ותיקים רבים נמנעים מלצאת מביתם בשל חסמים שונים. למשל, בסקר שנערך באנגליה, 52 אחוזים מהמשיבים טענו שהעדר חדרי שירותים ציבוריים מונע מהם לצאת מביתם בתכיפות שהיו רוצים. - חסמים להשתתפות בפעילות גופנית - חוסר נגישות לתחבורה, מצב הבטיחות בשכונה וחוסר - אזרחים ותיקים נמצאים בסיכון גבוה להיפגעות מטמפרטורה נמוכה בבית. מעריכים כי באזור האירופי זו סיבת המוות של 13 מתוך 100,000. ב-2014, 11.8 אחוזים מבני 65+ באיחוד האירופי, טענו שידם אינה משגת לשמור על חום הבית. - טמפרטורה גבוהה בבית בימי הקיץ גם היא מהווה סיכון לאזרחים ותיקים, בעיקר לבעלי מחלות כרוניות. בגל החום שהיה באירופה ב-2003 נפטרו מעל 70,000 עקב החום. ב-2012, 16.6 אחוזים מבני 65+ באיחוד האירופי דיווחו כי ידם אינה משגת לשמור על קירור ביתם בימי הקיץ. - קיים קשר בין מעורבות חברתית וסיכון נמוך לתמותה ובקרב אזרחים ותיקים עם ירידה קוגניטיבית קלה זה קשור להאטת קצב ההתדרדרות למצב של פגיעה בינונית עד קשה. בסקירה של 117 מאמרי סקירה [7] רוכז כל המידע שהצטבר, תוך דרוג איכותו, על הקשר בין איכות הסביבה הטבעית והסביבה הבנויה לבריאות. בהסתמך על מידע איכותי בלבד, סיכמו החוקרים כי בשכונות שבהן יש קישוריות רחובות גבוהה, עירוב שימושי קרקע ועיצוב קומפקטי, יש שיעור גבוה של פעילים גופנית בקרב כלל האוכלוסייה והתניידות גבוהה וכן מעורבות חברתית מוגברת בקרב אזרחים ותיקים. נגישות טובה למתקנים ושירותים מאפשרת התניידות והשתתפות חברתית של אזרחים ותיקים. גם לאיכות אוויר טובה יש תרומה לפעילותם הגופנית של אזרחים ותיקים. מחקר הולנדי [8], שבחן את הקשר בין הערכה עצמית של בריאות לבין קרבה לשטחים ירוקים, מצא כי באזורים עירוניים, שיעור האזרחים הוותיקים שמעריכים את בריאותם כטובה עד טובה מאוד גבוה יותר ככל שיש יותר שטחים ירוקים ברדיוס של קילומטר אחד מביתם.
פעילות גופנית פעילות גופנית בלתי-מספקת היא אחד מגורמי- הסיכון המובילים לתמותה בעולם וגורם סיכון עיקרי למחלות לא מדבקות (קרדיווסקולריות, סרטן, סכרת) [9]. אנשים שאינם פעילים הם בסיכון גבוה ב-20 אחוזים-30 אחוזים למות לעומת הפעילים. לפעילות גופנית יש תרומה משמעותית לבריאות ולמניעת מחלות לא מדבקות. תוכניות או מתקנים מתאימים.
המלצת ארגון הבריאות העולמי לבני 65+ (עודכנו בנובמבר 2020) [9] - צריכים לבצע לפחות 150–300 דקות פעילות גופנית מתונה במהלך שבוע, או לפחות 75–150 דקות פעילות מאומצת, אירובית, במהלך שבוע או שילוב מידתי בין השניים. - כדי להפיק תועלת בריאותית נוספת, רצוי להעלות את הפעילות הגופנית המתונה ליותר מ־300 דקות בשבוע או את הפעילות המאומצת ליותר מ-150 דקות לשבוע. - כחלק מהפעילות השבועית צריכים לשלב פעילות גופנית לשיפור שיווי משקל ולחיזוק שרירים, לפחות 3 ימים בשבוע, בכדי לשפר את התפקוד ולמנוע נפילות. - צריך לצמצם את זמן היושבנות, על ידי פעילות גופנית מכל סוג שהוא (כולל בעצימות נמוכה). על מנת להפיק תועלת בריאותית למערכות הלב והריאה, יש לבצע את הפעילות בפעימות בנות 10 דקות רצופות לפחות. ארגון הבריאות העולמי פרסם ב-2018 מסמך המציע תוכנית פעולה עולמית לפעילות גופנית [10]. במסמך הם מציינים כי השקעה במדיניות המקדמת הליכה, רכיבה, ספורט ונופש פעיל, תורמת ישירות להשגת יעדי פיתוח בר-קיימא רבים (SDGs), יש לה תרומה גדולה לבריאות ותועלות חברתיות וכלכליות. החזון של התוכנית: יותר אנשים פעילים לעולם בריא יותר. סקירה של מחקרים על פעילות גופנית של אזרחים ותיקים [11] מעלה כי 30 אחוזים מאוכלוסיית העולם לא מצליחים לעמוד בהמלצות של ארגון הבריאות העולמי לגבי ביצוע פעילות גופנית. בקרב בני 60 ומעלה שיעור זה עולה ל-45 אחוזים ובקרב בני 75+ השיעור הוא 75 אחוזים. בסקירה סיכמו תפיסות וגישות של אזרחים ותיקים לגבי ביצוע פעילות גופנית, מתוך 132 מחקרים איכותניים בנושא, וריכזו ל-6 תחומים: - השפעה חברתית - ברוב המחקרים מצוין כי מעריכים את הקשר החברתי עם עמיתים, מעדיפים פעילות קבוצתית בה יכולים לפתח תחושת שייכות, בניית חברויות. נהנים מעידודם של העמיתים. בחלק קטן מהמחקרים עולה כי יש החוששים מפעילות קבוצתית, בעיקר אם היא נעשית עם צעירים יותר, בעלי יכולת גבוהה יותר. יש המעלים גם את עניין ההתאמה התרבותית וההתחשבות בקבוצות מיעוט. - מגבלות פיזיות - בחלק מהמחקרים צוין כי כאבי שרירים או כאב בחזה או קושי בנשימה מהווים מגבלה עבורם לביצוע פעילות גופנית. יש גם החוששים מנפילות. משתתפים ב-56 אחוזים מהמחקרים מאמינים שקיומם של סימפטומים ומגבלות פיזיות עקב מחלות רקע מונעים מהם לבצע פעילות גופנית. - התנגשות בין קדימויות - ב-40 אחוזים מהמחקרים עלה כי מגבלת זמן מונעת מהם לבצע פעילות גופנית, בין אם בשל טיפול בבן זוג במצב שברירי או בנכדים. בשני מקרים אלה מעדיפים הטיפול באחר על פעילות גופנית. - קשיי נגישות - בעיית נגישות לתחבורה ציבורית, תחושת בטיחות בשכונה, מזג אוויר בעייתי, העדר תוכניות או מתקנים מתאימים, כל אלה מהווים חסמים. מחסום נוסף הוא מחיר הפעילויות. יש הטוענים שידם אינה משגת ויש הטוענים שאינם מוכנים להוציא כסף על פעילות גופנית. - תועלות אישיות מפעילות גופנית - משתתפים מ-52 אחוזים מהמחקרים ציינו כי מאמינים שהפעילות הגופנית תביא לחיזוק השרירים שלהם, שיווי משקל וגמישות. יש המכירים בכך שהפעילות הגופנית היא אסטרטגיה טובה להקטנת הסיכון לנפילות, לשיפור ההתניידות ולהאטת תהליך ההזדקנות. ב-17 אחוזים מהמחקרים עלה גם נושא שיפור הדימוי העצמי ותחושת המסוגלות העצמית. יש שציינו כי הפעילות הגופנית שומרת על עצמאותם. ברוב העבודות ציינו המשתתפים שהפעילות הגופנית שומרת על בריאותם הפיזית והנפשית. - מוטיבציה ואמונות - ב-40 אחוזים מהמחקרים ציינו אזרחים ותיקים כי אפטיה משפיעה על הפעילות שלהם. חלק מפגינים חוסר עניין בפעילות גופנית ויש אשר לא מאמינים בתועלות הבריאותיות שלה או אפילו חושבים שתזיק להם. אחרים פשוט מציינים כי עצלנות או מוטיבציה ירודה מונעים מהם להיות פעילים.
לכן, כדי לשפר את השתתפותם של אזרחים ותיקים בפעילות גופנית צריך להכיר את המרכיבים הנ"ל של עמדתם ולבנות תוכנית בהתאם.
דמנציה אחד האתגרים הגדולים ביותר של ההזדקנות היא דמנציה. מצב זה לא רק משנה את חייו של הפרט עם המחלה אלא משפיע על המשפחה, חברים, מטפלים ומערכת הבריאות כולה. אף על פי שזו מחלה שפוגעת באזרחים ותיקים, היא אינה מהווה חלק מהזדקנות נורמלית. זו אינה מחלה אחת אלא תסמונת קלינית המורכבת מטווח רחב של סימפטומים [12]. מעדיפים להשתמש במונח "הפרעה נוירו-קוגניטיבית חמורה" במקום דמנציה. מחלת האלצהיימר היא הסיבה השכיחה ביותר לדמנציה, מעריכים כי היא אחראית ל-60 אחוזים עד 80 אחוזים ממקרי הדמנציה [13]. סימפטומים מוקדמים של המחלה הם קושי לזכור פרטי שיחה שנערכה לפני זמן קצר, שמות ואירועים, אפטיה ודיכאון. סימפטומים מאוחרים יותר הם הפרעה בתקשורת, חוסר התמצאות, בלבול, שינויי התנהגות ולאחר מכן גם קושי בדיבור, בבליעה ובהליכה. אלצהיימר היא מחלה דגנרטיבית של המוח המתקדמת לאט ומתחילה הרבה לפני שמופיעים הסימפטומים. יש המעריכים שהיא מתחילה בערך 20 שנה לפני הופעת הסימפטומים. המחלה פוגעת בתאי המוח (נוירונים) בחלקי המוח שאחראים על תפקוד קוגניטיבי (חשיבה, למידה, זיכרון). חלק מהפגיעה המוחית היא הצטברותם של חלקיקי חלבון בטא- עמילואיד מחוץ לנוירונים והופעת רצועות לא תקינות של חלבון טאו בתוך הנוירונים. תהליך זה מלווה במותם של נוירונים ופגיעה ברקמת המוח [13]. משקעי הבטא-עמילואיד פוגעים בהעברת המידע בין הנוירונים (בסינפסות) ורצועות החלבון בנוירונים פוגעים בתנועת המולקולות בתוך הנוירון. סיבה שנייה בשכיחותה היא מחלה של כלי הדם במוח (דמנציה וסקולרית), בה לא מגיע מספיק חמצן למוח. היא מהווה 5 אחוזים-10 אחוזים ממקרי הדמנציה. לאנשים אלה יש קושי בשיפוט, בקבלת החלטות, בהתארגנות וכן בשיווי משקל והליכה. הסיבה השלישית בשכיחותה היא קיומם של גופיפי לוי ברקמת המוח - זו הצטברות של חלבון מסוים בתוך הנוירונים (alpha-synuclein), מהווה כ-5 אחוזים ממקרי הדמנציה. ישנן עוד מספר סיבות, נדירות יותר כמו גם מקרים בהם יש שילוב של הנ"ל.
גורמי-סיכון לאלצהיימר מאוחר (מתפתח אחרי גיל 65) [13]: גיל - שיעור החולים עולה עם הגיל. עם זאת, שילוב של גיל וגורמי-סיכון נוספים מגדיל את הסיכון לפתח אלצהיימר. גנטיקה - נמצאו מספר גנים שמעלים את הסיכון למחלה. הגן של אפו-ליפופרוטאין-APOE-e4) e4). הוא גורם סיכון. לכן, לבעלי e4 יש יותר סיכוי להצטברות של בטא-עמילואיד ואלצהיימר בגיל צעיר יחסית. לבעלי העתק אחד של e4 יש סיכון פי 3 לפתח אלצהיימר לעומת בעלי 2 העתקים של e3. אצל בעלי 2 העתקים של e4 נמצא הסיכון פי 8–12.
סיפור משפחתי - אלצהיימר של הורה או קרוב אחר מדרגה ראשונה מגביר את הסיכוי לחלות במחלה גם אם אין סמנים גנטיים. גורמי-סיכון בני שינוי - מחקרי אוכלוסייה העלו ראיות מוצקות לכך שפעילות גופנית, ניהול של גורמי-סיכון קרדיו-וסקולריים - בעיקר סכרת, השמנה, עישון, יתר לחץ דם, תזונה בריאה, למידה במהלך החיים ואימונים קוגניטיביים מקטינים את הסיכון להופעת דמנציה. זו רק הקטנת הסיכון ולא בהכרח מניעה [13].
צוות המומחים שגיבש עבור Lancets את ההמלצות [14] זיהה גורם סיכון נוסף - ירידה בשמיעה. צוות זה גם חישב עבור כל גורם סיכון את תרומתו לתחלואה בדמנציה באוכלוסייה, כלומר, חישב את אחוז הירידה במקרים חדשים של דמנציה אם מצליחים למגר את population attributable גורם הסיכון הרלוונטי (fraction (PAF. טיפול בירידה בשמיעה בגיל הביניים עשויה למנוע 23 אחוזים ממקרי הדמנציה. דאגה לכך שלא יהיה מצב של השכלה עממית בלבד בגיל ההתבגרות עשויה למנוע 19 אחוזים ממקרי הדמנציה. ה PAF של עישון בגיל 65+ הוא 13.9 אחוזים ושל דיכאון 10.1 אחוזים. ליתר גורמי-הסיכון (יתר לחץ דם, השמנה, חוסר פעילות גופנית, בידוד-חברתי וסכרת) יש תרומה קטנה יותר. להערכתם, ניתן יהיה למנוע כשליש ממקרי הדמנציה אם יטופלו גורמי-הסיכון הנ"ל.
ישנן ראיות, שרובן אינן מבוססות דיין, לגבי גורמי- סיכון סביבתיים לדמנציה [15]. בסקירת 60 מאמרים שבחנו את הקשר עם גורמים סביבתיים שונים, נמצאו מחקרי-אורך איכותיים, אשר הוכיחו קשר בין דמנציה לבין ריכוזים גבוהים באוויר של תחמוצות חנקן ושל חלקיקים (PM2.5), רמה גבוהה של אלומיניום במי- שתייה, חשיפה תעסוקתית של גברים לפסטיצידים, מחסור בוויטמין D.
מניעת דמנציה מתברר כי ישנם אנשים עם פתולוגיה מוחית של אלצהיימר או פגיעה וסקולרית וללא סימפטומים של דמנציה. ממצא זה הוביל לתפיסה של רזרבות קוגניטיביות. כלומר, ככל שיש רזרבות קוגניטיביות גבוהות יותר, כך המוח יכול להתמודד עם פתולוגיות שונות מבלי לפתח דמנציה [14]. ואכן, ישנן ראיות לכך שקיים קשר תלוי-כמות והצטברות של גורמים התורמים לרזרבות האלה, במהלך החיים (פעילות גופנית, גירויים אינטלקטואליים ופעילויות פנאי), לבין הקטנת הסיכון לדמנציה בגיל מאוחר, גם בקרב אנשים עם נטייה גנטית לדמנציה. צוות המומחים שגיבש עבור Lancets את ההמלצות [14] הגיע למסקנה שחוסן קוגניטיבי בגיל מאוחר הוא תוצאה של בניית רזרבות מוחיות בגיל מוקדם, באמצעות השכלה וגירויים אינטלקטואלים אחרים.
אבחנה של דמנציה אין הצדקה לבצע בדיקות סינון לדמנציה לכלל אוכלוסיית האזרחים הוותיקים משום שהתועלת שבכך אינה ברורה. עם זאת, ראוי לבדוק בעלי סיכון גבוה. מומלץ לבצע בדיקות לאיתור מוקדם לאזרחים ותיקים שמגיעים לאשפוז בבית חולים [14]. הבדיקות כוללות, בין היתר, בדיקות קוגניטיביות ובדיקת הדמיה - רצוי MRI של המוח.
טיפול למניעת החמרת הדמנציה קיים היצע של טיפולים תרופתיים אולם לכולם תופעות לואי בלתי-נעימות. נעשו ניסיונות רבים לטפל באמצעות גירויים אינטלקטואליים בדרכים שונות. הדרך היחידה שנמצאה מועילה במצבים של ירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית, היא פעילות קוגניטיבית קבוצתית, אולם אין לדעת אם הפעילות הטיבה או עצם הפעילות המתמשכת בקבוצה [14]. מחקרים התערבותיים רבים הראו כי השתתפות בפעילות גופנית מועילה במובנים רבים, כולל שיפור בתפקוד היום-יומי .(ADL) אחת מהסקירות שפורסמו בעשור האחרון בחנה את איכותם ומועילותם של 27 ניסויים קליניים שנעשו לגבי 7 תוכניות מסחריות למניעת ירידה קוגניטיבית באזרחים ותיקים בריאים [16]. הראיות המוצקות זו נבחנה Posit Science®. ביותר התקבלו מהתוכנית ב־10 ניסויים קליניים מבוקרים, רובם באיכות גבוהה, בהם התקיימו הכשרות קוגניטיביות שונות, כולל זיכרון, מהירות תגובה, הסקה וכן תרגילי-כושר למוח. אחד הניסויים הגדולים והרב מרכזים הוא ACTIVE, עם 2832 אזרחים ותיקים בני 65+ החיים עצמאית. המשתתפים חולקו אקראית לשלוש קבוצות התערבות עם דגשים שונים - זיכרון ורבלי, הסקה תוך פתרון בעיות או מהירות תגובה (משחקי-מחשב) וקבוצת ביקורת שלא קיבלה דבר. כל התערבות כללה 10 מפגשים בני שעה על פני 6 שבועות וכן מפגשי-חיזוק בני 4 שעות לאחר 11 ו- 35 חודשים. שלושת הקבוצות הראו שיפור במדדי איכות-חיים ובהאטה של ירידה בתפקוד האינסטרומנטלי היום- יומי (1ADL), אחרי 5 ואחרי 10 שנים. האפקט הגדול ביותר היה של קבוצת משחקי-המחשב והנמוך ביותר היה של תרגילי שיפור הזיכרון. טיפול בדמנציה בישראל נטע בן טור ושלי שטנברג סקרו את מערך הטיפול בדמנציה בישראל [17]. הן שמו דגש על שילוב שבין החלטות ממשלה וביצוע בשטח באמצעות ארגונים לא-ממשלתיים. בשנת 2013 הוכנה תוכנית לאומית להתמודדות עם דמנציה [18], בהובלת מכון ברוקדייל ומשרד הבריאות ושותפים רבים. החזון של התוכנית: ה"תוכנית הלאומית שואפת לאפשר לאנשים הלוקים בדמנציה ולבני- משפחותיהם לנהל חיים מלאים, עצמאיים ומכובדים, בסביבה שתספק להם היצע רחב של תמיכה ושירותים איכותיים ונגישים. התוכנית מכירה בצורך להתייחס למחלת הדמנציה החל משלב מניעת גורמי-הסיכון להתפתחותה, דרך פעולות לאיתור
מוקדם, לאבחון, לטיפול ולהבטחת איכות חייהם של החולים בכל שלבי המחלה ועד שלב סוף חייה" [18]. הביצוע בפועל החל עוד טרם הוכנה תוכנית לאומית. בקופות החולים אימצו את ההנחיות הקליניות שנכתבו על-ידי ההסתדרות הרפואית ואושרו על-ידי משרד הבריאות. זה כולל הערכה קלינית של אזרחים ותיקים על-ידי צוות רב מקצועי, איתור מוקדם של גורמי-סיכון קרדיו-צרברו-וסקולריים, קידום תזונה ים תיכונית ופעילות גופנית. בסקירה של בן טור ושטרנברג [17] מצוינים כל הארגונים של המגזר השלישי שפתחו שירותים לבעלי דמנציה ובני- משפחותיהם שנים רבות לפני התוכנית הלאומית (מלב"ב, אשל, עמדא). טיפול במטפלים הדוח שפרסם מכון ברוקדייל בנושא בחינת סוגיות בטיפולם של בני-משפחה בזקנים [19] מציין כי לקובעי-מדיניות ומתכנני-שירותים יש עניין במטפלים הבלתי-פורמליים בקשישים ובזיהוי דרכים לסייע ולהקל עליהם. זאת משום שרוב הטיפול בקשישים: סיוע בפעולות היום-יומיות כגון רחצה והלבשה, פעולות שקשורות לניהול משק הבית, תמיכה נפשית וחברתית וסיוע בתקופות החלמה ממחלות חריפות, מסופק בעיקר בידי בני-משפחה (בן זוג או אחד הילדים) וגורמים לא-פורמליים אחרים. אין ספק שללא העזרה הבלתי-פורמלית הנרחבת, קשישים רבים היו נאלצים לעבור למסגרות מוסדיות במקום להישאר בביתם, בקהילה. בדו"ח האחרון של החברה לאלצהיימר [13] מעריכים כי 30 אחוזים מהאנשים עם דמנציה נסמכים על שלושה מטפלים ללא שכר ויותר, לעומת 23 אחוזים מהאזרחים הוותיקים ללא דמנציה. רק אחוז קטן מהאנשים עם דמנציה לא מקבלים סיוע מבן משפחה או מטפל לא-פורמלי אחר. בן משפחה המטפל בחולה אלצהיימר או דמנציה אחרת, בשלבים מתקדמים, צריך להתמודד עם מצבים של חוסר יכולת שיפוט, חוסר התמצאות, קשיי-תקשורת והפרעות התנהגות. מצבים אלה עלולים לגרום למטפל לסטרס נפשי ודיכאון, לזה מתלווה, לעיתים, ירידה בהכנסות עקב פגיעה בתעסוקה וכן עליה בהוצאות רפואיות. בחינה של תוכניות התערבות שנועדות לסייע למטפלים [13] העלתה כי ההתערבויות המועילות ביותר היו אלה שהתחילו בשיפור יכולות המטפלים, הוסיפו בהדרגה מענים לצורכי הטיפול בחולי הדמנציה וכן הציעו למטפלים תמיכה נפשית כשהיה בכך צורך.
בתוכנית הלאומית להתמודדות עם דמנציה [18] הקדישו פרק מיוחד לפיתוח שירותים למטפלים - מרכזי-מידע וייעוץ טלפוניים, שירותי תמיכה חברתית ורגשית, נופשונים במרכזי-יום, העלאת המודעות של בני-המשפחה לזכויותיהם החוקיות, וכן פתוח טכנולוגיות שיאפשרו לבני-המשפחה להשגיח מרחוק על החולה. בדידות בדידות ובידוד-חברתי הם מקור לדאגה במדינות בהן שיעור האנשים המבוגרים באוכלוסייה גבוה יחסית, ביניהן ישראל. הפרק הבא מספק הרחבה בנושא חשוב זה. שכיחות התופעה: הדעות חלוקות. יש הטוענים ששיעורי הבדידות בקרב אזרחים ותיקים עלולים להיות גבוהים: כ-50 אחוזים עד 60 אחוזים מהאזרחים הוותיקים באוסטרליה, למשל, מדווחים על בדידות. מחקרים אחרים העלו כי בדידות משמעותית - המדווחת "תמיד" או "רוב הזמן",- נפוצה פחות ובשנת 2008, עמדה על כ-8 אחוזים [20]. סקר בריאות, הזדקנות ופרישה באירופה Survey of Health, Aging and Retirement in (Europe (SHARE, סקר אורך רב-תחומי של נתוני פרט בנושאי תעסוקה ופרישה, הכנסות והוצאות, רווחה, בריאות ורשתות חברתיות הנערך בישראל בקרב בני 50 ומעלה משנת 2004 מצא ש-15 אחוזים מהאזרחים הוותיקים שגילם 65 ומעלה חשים בדידות משמעותית [21]. שיעורי בדידות בקרב קשישים בישראל מחקר משנת 2011 מראה כי כמעט מחצית מאוכלוסיית המדגם שגילם למעלה מ-65 חשו בדידות בשבוע האחרון. בדומה לממצאים בארצות מערביות אחרות, ככל שעולה הגיל, כן עולה תחושת הבדידות. עוד עולה כי 50 אחוזים מבני 75 ומעלה דיווחו
על בדידות בשבוע האחרון; 45 אחוזים מן הנשים דיווחו על בדידות כמו גם 40 אחוזים מהגברים; ניתוח לפי שפה מצא כי 65 אחוזים מדוברי ערבית דיווחו על בדידות, בהשוואה ל-40 אחוזים מדוברי עברית. כמצופה, ככל שמצב הבריאות המדווח היה טוב יותר, כן הייתה פחות תחושת בדידות [22]. מה גורם לבדידות? לבדידות גורמים רבים, לכן הטיפול בה מורכב כל כך, ומקשה על הערכת ההצלחה של התערבויות. להלן גורמים מרכזיים לתופעה. ברמה האישית: גיל: ממצאים מאוחרים יחסית [23] תומכים בממצאיה של מטה אנליזה משנת 2001 בנוגע לגורמים המשפיעים על תחושת בדידות בקרב אזרחים וותיקים. המסמך [24] מתאר יחס בצורת האות U בין גיל ובדידות, הגוברת עד גיל 60, צונחת בין 60 ל-80 ומגיעה שוב לשיאה אחרי גיל 80. אולם, אף כי הזקנים המופלגים הם הבודדים ביותר, גיל לבדו לא נמצא קשור לבדידות. במילים אחרות, תחושת הבדידות מתגברת בהמצאות גורמים נוספים [25] שחלקם מפורטים בהמשך. מאוחר יותר נמצא כי תחושת הבדידות במהלך החיים היא יציבה ודומה לתכונה: אדם שחש בודד בילדותו צפוי לשמר את התחושה בבגרותו, לכן, יש אנשים שתמיד יחושו בדידות רבה יותר מאחרים [26]. מגדר: נשים מדווחות על בדידות במידה ניכרת יותר מגברים, זאת, בין היתר, מאחר שהכנסתן הממוצעת של נשים בכל גיל, נמוכה יותר מהכנסתם הממוצעת של גברים ואינה מאפשרת להן להשתתף בפעולות חברתיות הכרוכות בתשלום, וגם משום שיותר נשים חיות בגפן, בשל תוחלת החיים הגבוהה שלהן. בהקשר לממצא זה, יש לקחת בחשבון גם תת-דיווח שכנראה קיים בקרב גברים, הנובע בין היתר, מפגיעה נתפסת בתדמית האישית שלהם, בסטיגמה נתפסת בנושא בדידות, ובקושי מובע לחלוק רגשות, דבר המונע מהם לשתף בתחושותיהם [22]. עם זאת, יותר גברים מדווחים על בידוד-חברתי [27].
מצב משפחתי: אזרחים וותיקים החיים לבד כתוצאה מגירושים, פרידה או התאלמנות מדווחים על בדידות יותר מאנשים החיים בזוגיות מאחר שנוכחות בן/בת הזוג נתפסת כמשאב מרכזי לאינטימיות רגשית ולתמיכה פונקציונלית וכשכזו היא גורם מגן מפני בדידות [27]. בישראל, קבוצת ה'פרודים' מדווחים על בדידות בשיעורים הגבוהים ביותר (80 אחוזים), אחריהם אנשים שהתאלמנו או התגרשו (70 אחוזים), כמחצית (50 אחוזים) מן הרווקים דיווחו על בדידות, שיעור גבוה רק במעט מהנשואים- 40 אחוזים [22]. עם זאת, מחקר שבחן בדידות חברתית ובדידות רגשית שחווים אנשים נשואים או נשואים לשעבר, מצא כי דווקא הנשואים שהשתתפו בו, חוו בדידות רגשית כאתגר גדול יותר מבדידות חברתית, ממנה סבלו גרושים, פרודים, ואלמנים. ממצא מפתיע זה מוסבר בתרומתן המשמעותית של נשים לשימור קשרים חברתיים במהלך הזוגיות [28].
הכנסה: שלא במפתיע, יש זיקה בין היכולת לכסות את הוצאות משק הבית לבין תחושת בדידות. בישראל, למעלה ממחצית מאלו ש"לא כל כך מצליחים לכסות" הוצאות אלו דיווחו על תחושת בדידות "לעיתים קרובות". שיעור גבוה אף יותר, למעלה מ-60 אחוזים, דווח על-ידי אלו ש"אינם מצליחים בכלל" לכסות את ההוצאות [29].
תחלואה כגורם סיכון לבדידות: תחלואה נפשית ופיזית היא גורם סיכון מאחר שהיא עלולה למנוע יצירה של קשרים חברתיים ושימורם: נמצא קשר חזק בין מגבלות תפקודיות, מגבלות בתנועה ויכולת, וכן בין תפיסה עצמית של רמת בריאות נמוכה ותחושת בדידות [25].
בדידות כגורם סיכון לתחלואה ותמותה: בריאות גופנית: תחושת בדידות נמצאה קשורה עם לחץ דם סיסטולי, עם פעילות קרדיו-וסקולרית, עם מצבי-סיכון לבביים, ועם מחלות כרוניות כגון סכרת, סרטן, שבץ, יתר לחץ דם ומחלות לב. מחקרי אורך ממדינות שונות מראים קשר בין תחושת בדידות לתמותה אולם במחקר אורך המתנהל בירושלים לא נמצא קשר מובהק, בין תחושת בדידות לתחלואה או לתמותה [30].
בריאות נפשית: רמה גבוהה של בדידות קשורה, שלא במפתיע, לרמות דיכאון גבוהות, לרמה נמוכה של רווחה נפשית ולמידה רבה של מחשבות אובדניות בעוד שפעלתנות, בעיקר במישור הלא-פורמלי כמו התנדבות והשתתפות בחוגים, נמצאה כמצמצמת סיכון זה [22].
גורמים דמוגרפיים חברתיים: משאבים חברתיים: משאבים חברתיים, ואיכות הרשת החברתית משפיעים על תחושת הבדידות, אך כפי שנאמר קודם לכן, הקשר בין גודל הרשת החברתית ותכיפות המגעים אינו חזק במיוחד. מצד שני, אנשים שאין להם רשת חברתית מקומית מדווחים על בדידות יותר מאלו שמעורים בחיי המקום [25]. איכות הקשרים החברתיים: איכות הקשר בין אנשים מתבטאת ברצף הנע בין קשר חיובי לקשר שלילי והיא משפיעה באופן משמעותי על תפיסת הבדידות שלהם. קשר חברתי חיובי מתאפיין בתמיכה רגשית, אמפתיה, קבלה ואינטימיות; בחברותא המספקת תחושה של קבלה חברתית וחברות; בתמיכה המתבטאת במידע- עצות, ידע, הצעות, והדרכה, וגם בתמיכה חומרית הכוללת סיוע כספי, מתן שירותים ודומיהם בעוד קשר שלילי מתאפיין בהתנהגות לא חומלת, דחייה, מתן עצות לא רצויות ואי-מתן סיוע כשנזקקים לכזה. מחקרים מצאו יכולת ניבוי שווה לשני סוגי הקשרים - החיוביים והשליליים. ברמת המקום: מקום מגורים: ההבדלים בין מגורים בעיר לבין מגורים באזור כפרי, בין היתר בשל נגישות לשירותים חיוניים, ותחבורה או היעדרה של זו, משפיעים באופן משמעותי על היכולת לקיים קשרים חברתיים. גם עלויות מחייה, שלעיתים הן גבוהות יותר בערים, מגבירות את תחושת הבדידות בקרב אנשים ממצב סוציו-אקונומי נמוך. עם זאת, שיעורי בדידות עשויים להיות גבוהים יותר בקרב החיים בערים בשכונות שמצבם הכלכלי נמוך [31]. תרבות: תפיסת הבדידות היא פונקציה של הפער בין הציפייה מוכתבת התרבות למגעים חברתיים, לבין קיומם בפועל: אנשים מארצות קולקטיביסטיות כמו איטליה וספרד, בהן יש חשיבות רבה לקשרים משפחתיים, כמו גם ציפייה שהילדים יטפלו בהוריהם הקשישים - מדווחים על בדידות ברמות גבוהות יותר ממקביליהם במדינות בהן התרבות אינדיבידואליסטית [23]. כמו כן, הן האזרחים הוותיקים החיים בארצות דרום אירופה והן ילדיהם חשופים יותר לעוני - גורם סיכון משמעותי בפני עצמו. רמת דתיות: בישראל, קשישים דתיים (כ-44 אחוזים) ומסורתיים (כ-39 אחוזים) דיווחו על תחושת בדידות משמעותית ("לפעמים" או "לעיתים קרובות") יותר מהחילוניים (כ-29 אחוזים) [29]. מיעוטים: בישראל, הקבוצה האתנית הדומיננטית ביותר מדווחת על שיעורי הבדידות הנמוכים ביותר, זאת בדומה למדינות אחרות. שיעור הדיווח על תחושת בדידות של עולים ממדינות ברית-המועצות לשעבר קרוב לזה שבשאר האוכלוסייה היהודית [29] בעוד שהבודדים ביותר הם דוברי הערבית: 65 אחוזים מהם דיווחו על בדידות [22]. גם ממצא זה מדגים את הקשר בין תרבות מסורתית, קולקטיביסטית, המאופיינת במשפחתיות, לבין שיעורים גבוהים יותר של בדידות בקרב אזרחים וותיקים. לא נמצאו נתונים לגבי תחושת בדידות בקרב אזרחים ותיקים ממוצא אתיופי. ברמה הלאומית: מדיניות רווחה: מדיניות הרווחה הלאומית משפיעה על תחושת הבדידות המדווחת. שיעורי הבדידות הנמוכים ביותר באיחוד האירופי [32] דווחו בדנמרק (3 אחוזים), גרמניה (4 אחוזים), פינלנד והולנד (5 אחוזים), בעוד שארצות עם הכנסה נמוכה יותר ושירותי-רווחה מסודרים פחות, דיווחו על שיעורים גבוהים: יותר מ-20 אחוזים בהונגריה, למשל, ומעל 10 אחוזים בארצות מזרח אירופה כמו גם באיטליה, יוון ופורטוגל. נראה כי מבנה הממשל ברוב הארצות בהן מדווח השיעור הנמוך ביותר של תחושת בדידות הוא סוציאל-דמוקרטי. בישראל מדיניות הרווחה מתבססת יותר ויותר על המגזר ההתנדבותי וזאת בדומה למדיניות במדינות דרום אירופה: איטליה, פורטוגל, קפריסין, יוון וספרד בהן מדווחים שיעורי בדידות גבוהים, גם אם לא הגבוהים ביותר שבהם מתהדרות ארצות מזרח אירופה. את ההשלכות העתידיות של מדיניות זו בישראל ניתן רק לשער.
ביולוגיה: נהוג לחשוב על בדידות כתופעה חברתית שיש לה גם בסיס תורשתי. לכאורה, תחושת הבדידות היא חלק ממערכת ביולוגית שהתפתחה באדם, יצור חברתי, כדי להזהירו מאיומים הנובעים מהיעדר תמיכה חברתית שבתורה, מסכנת את הבריאות
הפיזית והנפשית. אולם, מחקר עדכני יחסית [33] לא מצא קשר בין בדידות בפני עצמה ותורשה, ואף שלל קשרים כאלו שנמצאו במחקרים קודמים. כן נמצאה תרומה גנטית צנועה לאופן בו תופס האדם את בדידותו, הקשורה לקיומן של מחלות נפשיות כגון דיכאון מג'ורי ונוירוזה.
לסיכום, ברמת הפרט, הסיכון לחוש בדידות רבה יותר בתת-קבוצות החשופות למצבי-הסיכון שתוארו לעיל, ביניהן נשים מבוגרות החיות בגפן, בעיקר כשמצב בריאותן לקוי; גברים מבוגרים הנמנעים מהשתתפות בתוכניות להפגת בדידות; אנשים זקנים מאוד, עקב סבירות גבוהה יותר למוגבלות וקשיי-תפקוד וקבוצות מיעוטים ספציפיות כגון זקנים ערבים, בישראל. הנושא מורכב כל כך משום שההשפעות הן הדדיות, למשל, מצב כלכלי משפיע על בריאות ורווחה, שבתורם משפיעים על התחושה הסובייקטיבית, תלויית התרבות, של בדידות, וכל אלו מושפעים מהסביבה וממדיניות לאומית ומקומית.
מקורות: 1. WHO. (2002) Active Aging: A Policy Framework. Accessed 28.01.2021. https://bit.ly/3tnd4SY 2. Peeters, G., Dobson, A.J., Deeg, D. J.H. & Brown W.J. (2013). A life-course perspective on physical functioning in women. Bull World Health Organ 91:661-670. doi: http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.13.123075 3. WHO (2017) Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health. 4. WHO (2007) Global Age-Friendly Cities: A Guide. 5. WHO (2018) The Global Network for Age-friendly Cities and Communities. 6. WHO (2016) Creating Age-Friendly Environments in Europe - A Tool for Local Policy-Makers and Planners. 7. Bird E.L., Ige J.O., Pilkington P, Pinto A., Petrokofsky C. and Burgess-Allen J. (2018) Built and natural environment planning principles for promoting health: An umbrella review. BMC Public Health 18:930. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5870-2 8. Maas J., Verheij R.A., Groenewegen P.P., de Vries S., Spreeuwenberg P. (2006) Green space, urbanity, and health: How strong is the relation? J Epidemiol Community Health 60:587-592. doi: 10.1136/ jech.2005.043125 9. WHO. Physical Activity Fact Sheet. https://bit.ly/3cUvvak accessed 21.3.21 10. WHO (2018). Global Action Plan on Physical Activity 2018-2030: More Active People for a Healthier World. Accessed on 18 January 2021. https://www.who.int/ncds/prevention/physical-activity/global- action-plan-2018-2030/en/. 11. Franco M.R., Tong A., Howard K., Sherrington C., Ferreira P.H., Pinto R.Z., Ferreira M.L. (2015) Older people’s perspectives on participation in physical activity: A systematic review and thematic synthesis of qualitative literature. Br J Sports Med 49:1268-1276. doi:10.1136/bjsports-2014-094015 12. Irwin K., Sexton C., Daniel T., Lawlor B. and Naci L. (2018). Healthy aging and dementia: Two roads diverging in midlife? Front. Aging Neurosci. 10:275. doi: 10.3389/fnagi.2018.00275 13. Alzheimer’s Association Report. (2020). 2020 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dement. 16:391-460. DOI: 10.1002/alz.12068 14. Livingston G., Sommerlad A., Orgeta V. et al (2017). Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet Commissions. Published online July 20, 2017 https://bit.ly/2M14DMb 15. Killin L.O.J., Starr J.M., Shiue I.J. and Russ T.C. (2016) Environmental risk factors for dementia: a systematic review. BMC Geriatrics. 16:175 DOI 10.1186/s12877-016-0342-y 16. Shah T.M., Weinborn M., Verdile G., Sohrabi H.R., Martins R.N. (2017) Enhancing cognitive functioning in healthly older adults: A systematic review of the clinical significance of commercially available computerized cognitive training in preventing cognitive decline. Neuropsychol Rev 27:62-80 DOI 10.1007/s11065-016-9338-9 17. Bentur N., Sternberg S.A. (2019). Dementia care in Israel: top down and bottom up processes. Israel Journal of Health Policy Research 8:2 מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל ומשרד הבריאות. (2013) תוכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר .18 ודמנציות אחרות. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל (2011) בחינת סוגיות בטיפולם של בני-משפחה בזקנים: מאפייני הטיפול, עומס .19 ותוכניות לסיוע ולתמיכה. 20. Grenade, L. and Boldy, D.,(2008). Social isolation and loneliness among older people: issues and future challenges in community and residential settings. Australian Health Review August 2008 Vol 32 No 3. שיוביץ, ש. בתוך רותם, ד. (2014) (עורך). דוח הוועדה לבחינת דרכי התמודדות עם בדידות בקרב אנשים זקנים. .21 אשל?: ישראל שיוביץ-עזרא, ש. (2011). בדידות לעת זיקנה: בחינת התופעה בישראל ובארצות הברית. חברה ורווחה. ל"א: 1 .22 עע 91–111 23. Dixtra, P. A. (2009). Older adults loneliness: Myths and realities. Eur J Ageing (2009) 6:91-100 DOI 10.1007/s10433-009-0110-3. 24. Pinquart, M. & Sorensen, S. (2001). Influences on loneliness in older adults: A meta analysis, Basic and Applied Social Psychology, 23(4): 245-266, doi: 10.1207/S15324834BASP2304_2 in Zolyomi, E. (2019). Peer Review on “Strategies for supporting social inclusion at older age” Germany, 23¬24 September 2019. Thematic Discussion Paper. DG Employment, Social Affairs and Inclusion: European Commission. 25. Honigh-de Vlaming. (2013). Healthy Ageing: prevention of loneliness among elderly people. Evaluation of a complex intervention in public health practice. Wageningen University: Netherlands (Ph. D. Thesis). 26. Mund, M. Freuding, M.M., Mobius, K., Horn, N. and Neyer, F.J. (2020). The stability and change of loneliness across the life span: A meta-analysis of longitudinal studies. Personality and Social Psychology Review. Vol 24 issue: 1, page(s): 24-52. 27. Willis, P, Vickery, A., Hammond, J., Symonds, J. Jessiman, T. and Abbott, D. (2019). Addressing older men’s experiences of loneliness and social isolation in later life. Policy Report 51. Policy Bristol available on https://www.ageuk.org.uk/globalassets/age-uk/documents/reports-and-publications/ reports-and-briefings/older-men-at-the-margins/policybristol-policyreport-51-apr2019-omam.pdf. 28. Lui, B. S. and Rook, K. S., (2013). Emotional and social loneliness in later life: Associations with positive versus negative social exchanges. Journal of Social and Personal Relationship. Vol. 30: 6, pp. 813-832. בקר, א. (2016). תוכניות ממשלתיות לתמיכה בקשישים בודדים. מרכז המחקר והמידע של הכנסת: ישראל. .29 30. Jacobs, J. M., Cohen, A., Hammerman-Rozenberg, R., Azoulay, D., Maaravi, Y., & Stessman, J. (2008) . Going outdoors daily predicts long-term functional and health benefits among ambulatory older people. Journal of Aging and Health, 20(3), 259-272. 31. Victor, C., Grenade, L., Boldy, D. (2005). Measuring loneliness in later life: A comparison of different measures. Rev Clin Gerontol; 15: 63-70. 32. Zolyomi, E. (2019). Peer Review on “Strategies for supporting social inclusion at older age” Germany, 23-24 September 2019. Thematic Discussion Paper. DG Employment, Social Affairs and Inclusion: European Commission. 33. Gao, J. Davis, L. K., Hart, A.B., Sanchez-Roige, S., Han, L., Cacioppo, J., Palmer, A. A. (2017). Genome-Wide association study of loneliness demonstrates a role for common variation. Neuropsychopharmacology 42, 811-821.