כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סוכרת בבני נוער ובצעירים"
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{Sub Chapter | ||
| + | |Book=המדריך לטיפול בסוכרת | ||
| + | |Chapter number=7 | ||
| + | |Sub Chapter number=2 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] | ||
| שורה 17: | שורה 22: | ||
==סוגי הסוכרת בגילאים הצעירים== | ==סוגי הסוכרת בגילאים הצעירים== | ||
| − | |||
*'''סוכרת מסוג 1''' (diabetes 1 Type) - נגרמת כתוצאה מהרס אוטואימוני של תאי ביתא בלבלב המייצרים אינסולין, ומאופיינת בחסר מוחלט של אינסולין. הטיפול הבלעדי הוא אינסולין. | *'''סוכרת מסוג 1''' (diabetes 1 Type) - נגרמת כתוצאה מהרס אוטואימוני של תאי ביתא בלבלב המייצרים אינסולין, ומאופיינת בחסר מוחלט של אינסולין. הטיפול הבלעדי הוא אינסולין. | ||
*'''סוכרת מסוג 2''' (diabetes 2 Type) - סוג זה של סוכרת כולל את המצבים של שילוב עמידות לאינסולין עם דרגה משתנה של הפרעה בהפרשת האינסולין.{{ש}}עד השנים האחרונות נדיר היה למצוא סוג זה של סוכרת בקרב ילדים ומתבגרים, אך בשנים האחרונות, עם העלייה המשמעותית בשכיחות תופעת ההשמנה בגילאים אלה, ישנה גם עלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 בקבוצת הגיל הצעירה שמופיעה בד"כ סביב גיל ההתבגרות, כאשר ישנה ירידה טבעית ברגישות לאינסולין. | *'''סוכרת מסוג 2''' (diabetes 2 Type) - סוג זה של סוכרת כולל את המצבים של שילוב עמידות לאינסולין עם דרגה משתנה של הפרעה בהפרשת האינסולין.{{ש}}עד השנים האחרונות נדיר היה למצוא סוג זה של סוכרת בקרב ילדים ומתבגרים, אך בשנים האחרונות, עם העלייה המשמעותית בשכיחות תופעת ההשמנה בגילאים אלה, ישנה גם עלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 בקבוצת הגיל הצעירה שמופיעה בד"כ סביב גיל ההתבגרות, כאשר ישנה ירידה טבעית ברגישות לאינסולין. | ||
| שורה 26: | שורה 30: | ||
==אבחנה של סוכרת מסוג 1== | ==אבחנה של סוכרת מסוג 1== | ||
| − | |||
אבחון סוכרת מסוג 1 צריך להתבצע בדחיפות, כאשר עולה חשד קליני. יש להתחיל מוקדם ככל האפשר בטיפול באינסולין, על מנת להימנע מקטואצידוזיס, שהינו מצב מסכן חיים. | אבחון סוכרת מסוג 1 צריך להתבצע בדחיפות, כאשר עולה חשד קליני. יש להתחיל מוקדם ככל האפשר בטיפול באינסולין, על מנת להימנע מקטואצידוזיס, שהינו מצב מסכן חיים. | ||
| שורה 38: | שורה 41: | ||
==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 1 בגילאים הצעירים== | ==עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 1 בגילאים הצעירים== | ||
| − | |||
מטרות הטיפול הן יצירת איזון של הסוכרת תוך השגת רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] קרובות ככל האפשר לנורמה במהלך כל שעות היממה, עם התאמת הטיפול בצורה אישית לצרכי המטופל. | מטרות הטיפול הן יצירת איזון של הסוכרת תוך השגת רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] קרובות ככל האפשר לנורמה במהלך כל שעות היממה, עם התאמת הטיפול בצורה אישית לצרכי המטופל. | ||
| שורה 56: | שורה 58: | ||
===טיפול במשאבת אינסולין=== | ===טיפול במשאבת אינסולין=== | ||
| − | + | מתבגרים/מבוגרים צעירים רבים יעדיפו טיפול באמצעות [[משאבת אינסולין]]. משאבת האינסולין היא השיטה ש"מחקה" בצורה הטובה ביותר את התהליך הפיזיולוגי של הפרשת האינסולין: הזלפה תת עורית רציפה של אנאלוג קצר-טווח במהלך 24 שעות ביממה של אינסולין "בזאלי", יחד עם מתן תוספות "בולוסים", בסמוך לארוחות. הטיפול באמצעות המשאבה מאפשר גמישות גדולה יותר במתן האינסולין. כיום ישנן משאבות מתוחכמות, הכוללות מחשבון לחישוב מתן הבולוסים, ומשאבות אל-חוטיות, המוצמדות לגוף. | |
| − | מתבגרים/מבוגרים צעירים רבים יעדיפו טיפול באמצעות משאבת אינסולין. משאבת האינסולין היא השיטה ש"מחקה" בצורה הטובה ביותר את התהליך הפיזיולוגי של הפרשת האינסולין: הזלפה תת עורית רציפה של אנאלוג קצר-טווח במהלך 24 שעות ביממה של אינסולין "בזאלי", יחד עם מתן תוספות "בולוסים", בסמוך לארוחות. הטיפול באמצעות המשאבה מאפשר גמישות גדולה יותר במתן האינסולין. כיום ישנן משאבות מתוחכמות, הכוללות מחשבון לחישוב מתן הבולוסים, ומשאבות אל-חוטיות, המוצמדות לגוף. | ||
הקצב הבסיסי של הזלפת האינסולין נותן מענה לדרישות האינסולין במצב של צום ומושפע מויסות ייצור הגלוקוז בכבד. מינון זה מהווה כ-50%-30 מצריכת האינסולין היומית. במינון המותאם בצורה טובה, כל ארוחה תצריך מתן תוספת בולוס אינסולין, ומאידך דילוג על ארוחה ימנע היפוגליקמיה. את הקצב הבזאלי היומי יש לחלק לתוכנית על פני שעות היממה, בהתאם לפעילות המטופל, גיל המטופל ורגישותו לאינסולין. במתבגרים ובמבוגרים צעירים בד"כ, יש צורך בהעלאת הקצב הבזאלי (עקב ירידה ברגישות לאינסולין) בשעה 9.00-5.00 בבוקר ובשעות הערב המוקדמות. | הקצב הבסיסי של הזלפת האינסולין נותן מענה לדרישות האינסולין במצב של צום ומושפע מויסות ייצור הגלוקוז בכבד. מינון זה מהווה כ-50%-30 מצריכת האינסולין היומית. במינון המותאם בצורה טובה, כל ארוחה תצריך מתן תוספת בולוס אינסולין, ומאידך דילוג על ארוחה ימנע היפוגליקמיה. את הקצב הבזאלי היומי יש לחלק לתוכנית על פני שעות היממה, בהתאם לפעילות המטופל, גיל המטופל ורגישותו לאינסולין. במתבגרים ובמבוגרים צעירים בד"כ, יש צורך בהעלאת הקצב הבזאלי (עקב ירידה ברגישות לאינסולין) בשעה 9.00-5.00 בבוקר ובשעות הערב המוקדמות. | ||
| שורה 68: | שורה 69: | ||
===הטיפול התזונתי=== | ===הטיפול התזונתי=== | ||
| − | |||
הדרכה תזונתית היא חלק חשוב מהטיפול בסוכרת מסוג 1 וניתנת ע"י דיאטנית, המיומנת בטיפול בסוכרת. התזונה צריכה להיות מותאמת לאורח חיי המטופל, כאשר יש להתחשב בגיל, מין, דרגת ההתבגרות, פעילות גופנית ומאפייני הטיפול באינסולין (הזרקות או משאבה). | הדרכה תזונתית היא חלק חשוב מהטיפול בסוכרת מסוג 1 וניתנת ע"י דיאטנית, המיומנת בטיפול בסוכרת. התזונה צריכה להיות מותאמת לאורח חיי המטופל, כאשר יש להתחשב בגיל, מין, דרגת ההתבגרות, פעילות גופנית ומאפייני הטיפול באינסולין (הזרקות או משאבה). | ||
===פעילות גופנית=== | ===פעילות גופנית=== | ||
| − | |||
לפעילות גופנית נודעת חשיבות גדולה בשיפור איזון הסוכרת. אך בזמן הפעילות ואחריה יכולות להיות תנודות גדולות בערכי הגלוקוז בדם, שלעיתים קשות לאיזון. שימוש במשאבת אינסולין בזמן פעילות פיזית מאפשר הפחתת הסיכון להיפוגליקמיה שמקורה בפעילות הגופנית, ע"י הפסקה זמנית בהזלפת האינסולין בזמן פעילות גופנית מתמשכת והפחתת המינון לפי הצורך בתום הפעילות הגופנית עם חידוש הזלפת האינסולין, או ע"י הפחתת כמות האינסולין הבזאלי במידה והמשאבה ממשיכה להזליף בעת פעילות גופנית. | לפעילות גופנית נודעת חשיבות גדולה בשיפור איזון הסוכרת. אך בזמן הפעילות ואחריה יכולות להיות תנודות גדולות בערכי הגלוקוז בדם, שלעיתים קשות לאיזון. שימוש במשאבת אינסולין בזמן פעילות פיזית מאפשר הפחתת הסיכון להיפוגליקמיה שמקורה בפעילות הגופנית, ע"י הפסקה זמנית בהזלפת האינסולין בזמן פעילות גופנית מתמשכת והפחתת המינון לפי הצורך בתום הפעילות הגופנית עם חידוש הזלפת האינסולין, או ע"י הפחתת כמות האינסולין הבזאלי במידה והמשאבה ממשיכה להזליף בעת פעילות גופנית. | ||
| − | + | הטיפול האינטנסיבי כולל גם ביקורות תכופות במרפאת הסוכרת ומפגש עם צוות רב-מקצועי (רופא סוכרת, אחות מחנכת סוכרת, דיאטנית, פסיכולוג/ית ועובד/ת סוציאלי) עם נגישות רציפה להתייעצויות עם הצוות ותמיכה לאורך השנים . | |
==האיזון הגליקמי בילדים צעירים/מתבגרים== | ==האיזון הגליקמי בילדים צעירים/מתבגרים== | ||
| − | |||
טיפול ואיזון נכון של הסוכרת מטרתו גם למנוע את סיבוכי הסוכרת לטווח הקצר (רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] גבוהות, חמצת מטאבולית,היפוגליקמיה קשה) ולטווח הארוך (פגיעה בכלי דם קטנים וגדולים). | טיפול ואיזון נכון של הסוכרת מטרתו גם למנוע את סיבוכי הסוכרת לטווח הקצר (רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] גבוהות, חמצת מטאבולית,היפוגליקמיה קשה) ולטווח הארוך (פגיעה בכלי דם קטנים וגדולים). | ||
| שורה 92: | שורה 90: | ||
==היפוגליקמיה== | ==היפוגליקמיה== | ||
| − | |||
אירועים קשים של היפוגליקמיה יכולים להופיע בחולה הסוכרת בגיל ההתבגרות, כתוצאה מאיזון סוכרת גרוע, אורח-חיים לא מסודר, או הפרעות התנהגות, כולל הזרקת יתר של אינסולין. | אירועים קשים של היפוגליקמיה יכולים להופיע בחולה הסוכרת בגיל ההתבגרות, כתוצאה מאיזון סוכרת גרוע, אורח-חיים לא מסודר, או הפרעות התנהגות, כולל הזרקת יתר של אינסולין. | ||
| שורה 98: | שורה 95: | ||
==קטואצידוזיס סוכרתי (DKA)== | ==קטואצידוזיס סוכרתי (DKA)== | ||
| − | |||
DKA נגרם כתוצאה ממחסור מוחלט/חלקי באינסולין והינו מצב מסכן חיים שיש לזהות בהקדם, ולטפל בו במסגרת בי"ח. בגיל ההתבגרות, יכולים אירועים של קטואצידוזיס לנבוע מ"דילוג" מתן אינסולין כ"כלי" להשגת רווח משני, או במטרה להפחית במשקל, בייחוד בנוכחות הפרעות אכילה. הקריטריונים הביוכימיים לאבחנת DKA הם: היפרגליקמיה (סוכר בדם > 200 mg/dL), pH ורידי < 7.3 או ביקרבונט < 15 mmol/L, קטונמיה וקטונוריה. | DKA נגרם כתוצאה ממחסור מוחלט/חלקי באינסולין והינו מצב מסכן חיים שיש לזהות בהקדם, ולטפל בו במסגרת בי"ח. בגיל ההתבגרות, יכולים אירועים של קטואצידוזיס לנבוע מ"דילוג" מתן אינסולין כ"כלי" להשגת רווח משני, או במטרה להפחית במשקל, בייחוד בנוכחות הפרעות אכילה. הקריטריונים הביוכימיים לאבחנת DKA הם: היפרגליקמיה (סוכר בדם > 200 mg/dL), pH ורידי < 7.3 או ביקרבונט < 15 mmol/L, קטונמיה וקטונוריה. | ||
מטרת הטיפול: תיקון הדרגתי והמשכי של ההפרעה המטבולית תוך כדי הימנעות מעודף נוזלים, היפוגליקמיה, היפוקלמיה ובצקת מוחית. | מטרת הטיפול: תיקון הדרגתי והמשכי של ההפרעה המטבולית תוך כדי הימנעות מעודף נוזלים, היפוגליקמיה, היפוקלמיה ובצקת מוחית. | ||
גרסה מ־07:21, 5 במרץ 2021
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר שלומית שליטין | |
| שם הפרק | סוכרת בבני נוער ובצעירים | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2013 | |
| מספר עמודים | 354 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
סוכרת היא המחלה האנדוקרינית והמטבולית הכרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים ומתבגרים.
בגיל ההתבגרות ובבוגר הצעיר ניתן להבחין במספר סוגי סוכרת[1], כאשר הסוג השכיח ביותר הינו סוכרת מסוג 1.
סוגי הסוכרת בגילאים הצעירים
- סוכרת מסוג 1 (diabetes 1 Type) - נגרמת כתוצאה מהרס אוטואימוני של תאי ביתא בלבלב המייצרים אינסולין, ומאופיינת בחסר מוחלט של אינסולין. הטיפול הבלעדי הוא אינסולין.
- סוכרת מסוג 2 (diabetes 2 Type) - סוג זה של סוכרת כולל את המצבים של שילוב עמידות לאינסולין עם דרגה משתנה של הפרעה בהפרשת האינסולין.
עד השנים האחרונות נדיר היה למצוא סוג זה של סוכרת בקרב ילדים ומתבגרים, אך בשנים האחרונות, עם העלייה המשמעותית בשכיחות תופעת ההשמנה בגילאים אלה, ישנה גם עלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 בקבוצת הגיל הצעירה שמופיעה בד"כ סביב גיל ההתבגרות, כאשר ישנה ירידה טבעית ברגישות לאינסולין. - סוכרת מסוג MODY (Maturity Onset Diabetes of Young) - מאופיינת בהופעה לפני גיל 25 שנים, מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית עם מספר דורות החולים במחלה. לעיתים המחלה לא תתבטא בתקופת הילדות (למרות היותה מחלה מולדת) ורק מגיל ההתבגרות תחול עלייה בערכי הסוכר בדם עם ביטוי קליני. ברוב המקרים תאובחן המחלה בצורה אקראית עקב עלייה של ערכי הסוכר בדם, ללא הופעת אצטון בשתן או חמצת, הפרשת האינסולין מופחתת במידה מתונה במבחן העמסת סוכר, וקיים העדר נוגדנים עצמוניים כנגד מרכיבי תאי ביתא. כיום, יש מעבדות היודעות לבצע אבחנה גנטית של סוכרת זו.
חומרת הסוכרת משתנה בתת הקבוצות השונות של MODY בהתאם לפגם הגנטי, ממחלה קלה המתבטאת בעלייה קלה של ערכי הסוכר בדם ואינה דורשת טיפול תרופתי, ועד סוג קשה יותר של סוכרת הדורש טיפול. - סוכרת המלווה מצבים אחרים - מופיעה בקרב פחות מ-3% מחולי הסוכרת ויכולה להופיע מגיל ינקות ועד הגיל הבוגר. נובעת מליקויים מולדים בפעולת האינסולין (פגם בקולטנים לאינסולין עם רגישות ירודה לאינסולין), מחלות לבלב (ציסטיק פיברוזיס), הפרעות מורשות בתאי ביטא (פגמים מיטוכונדריאליים), נטילת תרופות (סטרואידים), הפרעות הורמונליות (תסמונת קושינג, אקרומגליה, היפרתירואידיזם), תסמונות מולדות המלוות לעיתים בסוכרת (דאון, טרנר, פרדר-ווילי).
בארצות רבות בעולם וגם בישראל מדווחת עלייה בהיארעות סוכרת מסוג 1 במהלך השנים האחרונות, עם מגמת ירידה בגיל הופעת הסוכרת. להופעת המחלה יש תנודות עונתיות, כאשר מקרים חדשים מופיעים בשכיחות מוגברת בחודשי הסתיו והחורף.
אבחנה של סוכרת מסוג 1
אבחון סוכרת מסוג 1 צריך להתבצע בדחיפות, כאשר עולה חשד קליני. יש להתחיל מוקדם ככל האפשר בטיפול באינסולין, על מנת להימנע מקטואצידוזיס, שהינו מצב מסכן חיים.
סימפטומים של צמא, שתייה והשתנה מרובים וירידה במשקל צריכים לכוון את הרופא לבדיקות מיידיות (רמת גלוקוז בדם ו/או נוכחות גלוקוז ואצטון בשתן) על מנת לאשר את האבחנה.
כאשר יש אשרור לאבחנה, יש להפנות מיידית את המטופל לחדר מיון (במקרה של חשד לקטואצידוזיס) או למרפאת סוכרת.
במקרים בהם מופע הסוכרת הדרגתי עם קושי באבחון, ניתן להיעזר בבדיקות נוספות כגון HBA1C ומדידת רמת נוגדנים, המחשידים להרס תאי ביתא (IAA, ICA, IA2, GAD).
המטופל הצעיר שאובחן עם סוכרת מתמודד מדי יום עם מחלה כרונית, שהשפעותיה ניכרות בכל תחומי חייו. גיל ההתבגרות מהווה אתגר למטופל הסוכרתי, משפחתו והצוות המטפל. אמנם, רוב המתבגרים מסתגלים בצורה סבירה לשינויים של תהליך ההתבגרות, אך צרכיהם הטיפוליים והרגשיים שונים בצורה משמעותית מאלה שבילד או במבוגר. בגיל ההתבגרות מצטרפת הסוכרת לעומסים הרגילים של גיל ההתבגרות. מלבד השינויים ההורמונליים, קיימים גם מרכיבים התנהגותיים וחברתיים המקשים על הטיפול.
עקרונות הטיפול בסוכרת סוג 1 בגילאים הצעירים
מטרות הטיפול הן יצירת איזון של הסוכרת תוך השגת רמות גלוקוז קרובות ככל האפשר לנורמה במהלך כל שעות היממה, עם התאמת הטיפול בצורה אישית לצרכי המטופל.
הטיפול המומלץ הוא "הטיפול האינטנסיבי", המבוסס על מתן אינסולין בזריקות (4-3 ביום) או בהזלפה מתמדת תת-עורית באמצעות משאבת אינסולין. הטיפול באינסולין ניתן על-פי ניטור רמות הגלוקוז בדם מספר פעמים ביום. מינון האינסולין ותזמון הזריקות מותאמים באופן פרטני לסדר יומו של החולה, לארוחותיו ולפעילותו הגופנית.
קביעת מינון האינסולין אינדיבידואלית. המינון הבסיסי לכיסוי הצרכים המטבוליים הוא כ-60-40%. המינון הממוצע של אינסולין הוא 1-0.5 יחידות/ק"ג/יממה, ובגיל ההתבגרות וצעירים עם השמנה, המינון יכול להגיע ל-2-1.5 יחידות/ק"ג/ יממה.
ניטור הסוכר
תדירות ניטור ערכי הגלוקוז קשורה באופן מובהק לרמת איזון הסוכרת[2].
הניטור מבוצע ע"י מדידות הגלוקוז מדם קפילרי בגלוקומטר, שבד"כ הינו בעל זיכרון לשמירת מספר גבוה של מדידות ערכי גלוקוז, וכן חלק מהגלוקומטרים מאפשרים פריקת הנתונים במחשב.
בשנים האחרונות החלו להופיע חיישני גלוקוז, המודדים את רמות הסוכר באופן רציף בנוזל האינטרסטיציאלי. ניטור מתמשך של רמות הסוכר והצגתם על צג מספקים מידע לגבי מידת, משך ושכיחות התנודות בערכי הגלוקוז, מידע לגבי מגמת רמות הגלוקוז, וכך מאפשר זיהוי ומניעה של אירועים בלתי רצויים של היפוגליקמיה והיפרגליקמיה.
טיפול בזריקות
לרוב מורכבת תוכנית הטיפול בהזרקות ממתן אינסולין אנאלוג בעל טווח פעולה ארוך (גלרגיין/דטמיר) פעם/פעמיים ביממה כאינסולין בזאלי ולפני הארוחות תוספת אינסולין בעל טווח פעולה קצר (רגולר) או אנאלוג בעל טווח פעולה קצר (ליספרו/אספארט/גלוליזין). מתן אינסולין קצר הטווח מחושב עפ"י ערכי הגלוקוז הנמדדים ועפ"י ספירת הפחמימות.
טיפול במשאבת אינסולין
מתבגרים/מבוגרים צעירים רבים יעדיפו טיפול באמצעות משאבת אינסולין. משאבת האינסולין היא השיטה ש"מחקה" בצורה הטובה ביותר את התהליך הפיזיולוגי של הפרשת האינסולין: הזלפה תת עורית רציפה של אנאלוג קצר-טווח במהלך 24 שעות ביממה של אינסולין "בזאלי", יחד עם מתן תוספות "בולוסים", בסמוך לארוחות. הטיפול באמצעות המשאבה מאפשר גמישות גדולה יותר במתן האינסולין. כיום ישנן משאבות מתוחכמות, הכוללות מחשבון לחישוב מתן הבולוסים, ומשאבות אל-חוטיות, המוצמדות לגוף.
הקצב הבסיסי של הזלפת האינסולין נותן מענה לדרישות האינסולין במצב של צום ומושפע מויסות ייצור הגלוקוז בכבד. מינון זה מהווה כ-50%-30 מצריכת האינסולין היומית. במינון המותאם בצורה טובה, כל ארוחה תצריך מתן תוספת בולוס אינסולין, ומאידך דילוג על ארוחה ימנע היפוגליקמיה. את הקצב הבזאלי היומי יש לחלק לתוכנית על פני שעות היממה, בהתאם לפעילות המטופל, גיל המטופל ורגישותו לאינסולין. במתבגרים ובמבוגרים צעירים בד"כ, יש צורך בהעלאת הקצב הבזאלי (עקב ירידה ברגישות לאינסולין) בשעה 9.00-5.00 בבוקר ובשעות הערב המוקדמות.
מינון הבולוס תלוי בכמות הפחמימות הנצרכת, הרגישות לאינסולין, שמשתנה בשעות היום השונות, רמת הגלוקוז הנמדדת, רמת היעד של הגלוקוז ופעילות גופנית מתוכננת.
קביעת היחס של אינסולין לפחמימות ייעשה עפ"י חישוב כמות האינסולין היומית בבולוסים וחישוב מספר מנות הפחמימות בארוחות העיקריות וארוחות הביניים. החישוב נעשה עפ"י חלוקת כמות האינסולין הדרושה לבולוסים במספר מנות הפחמימה היומית, וזהו היחס ההתחלתי של כמות האינסולין לפחמימות.
לאנאלוגים הקצרים של אינסולין יש משך זמן פעילות ממוצע של 4-3 שעות, כאשר הפעילות המרבית היא בשלושת השעות הראשונות לאחר ההזלפה. יש להתחשב ב"אינסולין הזמין" שנותר מבולוס קודם, לפני שניתן הבולוס הבא, על מנת להימנע "מהצטברות" השפעת אינסולין עם גרימת היפוגליקמיה נלווית.
הטיפול התזונתי
הדרכה תזונתית היא חלק חשוב מהטיפול בסוכרת מסוג 1 וניתנת ע"י דיאטנית, המיומנת בטיפול בסוכרת. התזונה צריכה להיות מותאמת לאורח חיי המטופל, כאשר יש להתחשב בגיל, מין, דרגת ההתבגרות, פעילות גופנית ומאפייני הטיפול באינסולין (הזרקות או משאבה).
פעילות גופנית
לפעילות גופנית נודעת חשיבות גדולה בשיפור איזון הסוכרת. אך בזמן הפעילות ואחריה יכולות להיות תנודות גדולות בערכי הגלוקוז בדם, שלעיתים קשות לאיזון. שימוש במשאבת אינסולין בזמן פעילות פיזית מאפשר הפחתת הסיכון להיפוגליקמיה שמקורה בפעילות הגופנית, ע"י הפסקה זמנית בהזלפת האינסולין בזמן פעילות גופנית מתמשכת והפחתת המינון לפי הצורך בתום הפעילות הגופנית עם חידוש הזלפת האינסולין, או ע"י הפחתת כמות האינסולין הבזאלי במידה והמשאבה ממשיכה להזליף בעת פעילות גופנית.
הטיפול האינטנסיבי כולל גם ביקורות תכופות במרפאת הסוכרת ומפגש עם צוות רב-מקצועי (רופא סוכרת, אחות מחנכת סוכרת, דיאטנית, פסיכולוג/ית ועובד/ת סוציאלי) עם נגישות רציפה להתייעצויות עם הצוות ותמיכה לאורך השנים .
האיזון הגליקמי בילדים צעירים/מתבגרים
טיפול ואיזון נכון של הסוכרת מטרתו גם למנוע את סיבוכי הסוכרת לטווח הקצר (רמות גלוקוז גבוהות, חמצת מטאבולית,היפוגליקמיה קשה) ולטווח הארוך (פגיעה בכלי דם קטנים וגדולים).
בגילאים הצעירים רמות היעד של גלוקוז לפני אוכל הן 145-90 מ"ג%, שעתיים לאחר הארוחות 180-90 מ"ג%, ולפני השינה 180-120 מ"ג%. בבוגרים מעל גיל 18 שנים רמות היעד של גלוקוז לפני אוכל הן 130-90 מ"ג%, שעתיים לאחר הארוחות 160-90 מ"ג% ולפני השינה 150-120 מ"ג%.
ערכי היעד של HBA1C הם: במטופלים צעירים מגיל 18 שנים פחות מ-7.5% (ערך תקין נמוך מ-5.8%) ומעל גיל 18 שנים ערכי HBA1C נמוכים מ-7.0%.[3]
מחקרים שונים, שהידוע ביניהם הוא ה-DCCT, הוכיחו בצורה חד-משמעית את הקשר בין טיפול אינטנסיבי בסוכרת שמוביל לירידה ברמת ה- HBA1c, לבין מניעה משמעותית של הסיכון לפתח סיבוכים ארוכי טווח מיקרו ומקרו-וסקולריים[4].
את הטיפול האינטנסיבי כדאי להתחיל עם אבחון הסוכרת, כיון שאיזון טוב יכול להאריך את תקופת "ירח הדבש", ובתקופה זו קל יותר לאזן את ערכי הגלוקוז בתחום הקרוב לערכי הנורמה.
יש לציין כי סוכרת בלתי מאוזנת, כמו מחלות כרוניות לא מטופלות אחרות, עלולה לגרום לעיכוב בגדילה, לאיחור בהתבגרות המינית ולהפרעות במחזור החודשי. הפרעות אלו הן בד"כ הפיכות עם שיפור באיזון הסוכרת. לרוב, ניתן לראות כי במתבגר הסוכרתי יש הרעה באיזון הסוכרת עם כניסתו לתהליך ההתבגרות. הדבר נובע משינויים הורמונליים עם עלייה בעמידות לאינסולין, זמני ארוחות ופעילות גופנית לא מתוכננים עקב רצון להזדהות עם בני גילם הבריאים, מעבר אחריות הטיפול מההורים למתבגר, אך לרוב עם היענות ירודה להמלצות הטיפול (לעיתים העדר ניטור ערכי גלוקוז או דילוג על מתן אינסולין) והפרעות אכילה והתנהגויות "מסכנות חיים" שיכולות להופיע בגיל זה[5]. לכן, צריכים לאפשר למתבגר עצמאות בטיפול, תוך כדי בקרה שהמתבגר מטפל בעצמו כיאות, ואין התנהגות מסכנת חיים.
היפוגליקמיה
אירועים קשים של היפוגליקמיה יכולים להופיע בחולה הסוכרת בגיל ההתבגרות, כתוצאה מאיזון סוכרת גרוע, אורח-חיים לא מסודר, או הפרעות התנהגות, כולל הזרקת יתר של אינסולין.
בגיל ההתבגרות עלולות להתפתח ירידה בתחושה של היפוגליקמיה עקב ירידה בהפרשת גלוקגון ואפינפרין (לאחר מספר שנות סוכרת), או חרדה מהיפוגליקמיה ובעקבות כך החמרה באיזון המטבולי. יש לשים לב בעיקר למתבגר שמתחיל לצרוך אלכוהול (המעכב גלוקוניאוגינזה בכבד, ויכול להחמיר היפוגליקמיה, אם שתיית האלכוהול לא לוותה בצריכת פחמימות) ולמתבגר המתחיל לנהוג, מבחינת השלכות הופעת היפוגליקמיה.
קטואצידוזיס סוכרתי (DKA)
DKA נגרם כתוצאה ממחסור מוחלט/חלקי באינסולין והינו מצב מסכן חיים שיש לזהות בהקדם, ולטפל בו במסגרת בי"ח. בגיל ההתבגרות, יכולים אירועים של קטואצידוזיס לנבוע מ"דילוג" מתן אינסולין כ"כלי" להשגת רווח משני, או במטרה להפחית במשקל, בייחוד בנוכחות הפרעות אכילה. הקריטריונים הביוכימיים לאבחנת DKA הם: היפרגליקמיה (סוכר בדם > 200 mg/dL), pH ורידי < 7.3 או ביקרבונט < 15 mmol/L, קטונמיה וקטונוריה. מטרת הטיפול: תיקון הדרגתי והמשכי של ההפרעה המטבולית תוך כדי הימנעות מעודף נוזלים, היפוגליקמיה, היפוקלמיה ובצקת מוחית.
במקרים נשנים של קטואצידוזיס, יש לנסות לזהות האם קיים גורם פסיכולוגי נלווה.
משאבת אינסולין כחלק מ"סגירת הלולאה - הלבלב המלאכותי"
רבים מחולי הסוכרת מתקשים לקבל את העובדה כי עד היום אין מרפא לסוכרת מסוג 1, וכי עליהם לנטר את רמת הגלוקוז בדם ולטפל באינסולין (באמצעות הזרקות/משאבת אינסולין) מדי יום, ללא אפשרות "לקחת חופש מהמחלה". בשנים האחרונות הושקעו מאמצים רבים בפיתוח הטכנולוגיה לקראת יצירת "לבלב מלאכותי", הכולל את זרוע ניטור ערכי הגלוקוז, ואת זרוע הזלפת האינסולין.
כיום קיימת משאבה משולבת יחד עם חיישן ומשדר לקריאת סוכר רציפה בזמן אמת. למשאבה יש מנגנון אוטומטי להפסקת הזלפת אינסולין בתגובה לירידה חדה של ערכי הגלוקוז (כשיש קריאה של החיישן של היפוגליקמיה). במידה והמטופל אינו מגיב לירידת ערכי הגלוקוז, מנגנון המשאבה נכנס לפעולה ומפסיק אוטומטית את הזלפת האינסולין למשך שעתיים ובכך עוזר בהפחתת אירועי היפוגליקמיה חמורים. בנוסף מופעלת אזעקה. משאבות מסוג זה, הנתמכות ב"חיישן" מהוות צעד נוסף לקראת "לבלב מלאכותי", שלא יצריך לגמרי את התערבות המטופל.
היבטים נוספים בהתמודדות עם המחלה במתבגר ובמבוגר הצעיר
גיל ההתבגרות הינו גיל הכרוך בהתנסויות חדשות ולעיתים גם התנהגויות בעלות סיכון והרגלים בעלי השלכות בריאותיות, בייחוד כשיש מחלה כרונית נלווית כמו הסוכרת.
שתיית אלכוהול בחולה הסוכרתי: צריכת אלכוהול עלולה להיות בעלת השפעה שלילית על החולה הסוכרתי בשל הגברת תופעת ההיפוגליקמיה, כשנצרך בצום או כשרמות הסוכר נמוכות, ובשל השפעה על העלאת רמות הסוכר בדם. לכן, מומלצת הגבלה וזהירות רבה בשימוש באלכוהול בחולה הסוכרתי. את שתיית האלכוהול יש ללוות באכילת ארוחה או חטיף ורצוי להימנע ממשקאות אלכוהוליים המכילים כמות גדולה של סוכרים (ליקרים, יינות מתוקים).
עישון בחולה הסוכרתי: הניקוטין המצוי בסיגריות משפיע על רמות הסוכר בדם על ידי יצירת התכווצות בכלי הדם, עם ספיגה איטית יותר של האינסולין ממקומות ההזרקה. ניקוטין יכול גם לגרום עלייה בעמידות לאינסולין, עם קושי גדול יותר באיזון הסוכרת. עישון בחולה הסוכרתי מעלה את הסיכון לפגיעה ארוכת הטווח בכלי הדם הקטנים בעיניים, בכליות ובכלי הדם ברגליים, ומעלה את הסיכון למחלת לב כלילית.
יש לזכור ולברר גם אפשרות של צריכת סמים בקרב בני הנוער.
שימוש באמצעי מניעה בחולות סוכרת
הידע הקיים כיום בנושא שימוש באמצעי מניעה בחולות סוכרת מסוג 1, אינו כולל נתונים לגבי עלייה בשכיחות זיהומים או הפרעות מטאבוליות בחולות שמשתמשות בגלולות למניעת הריון. הריון בלתי רצוי כשלעצמו מהווה סיכון בריאותי לאם ולתינוק. הטיפול בגלולות למניעת הריון המכילות מינונים נמוכים של אסטרוגן ופרוגסטרון (ההרכב הרגיל של הגלולה) הוא יעיל ובטוח בחולות סוכרת מסוג 1. בתקופת הטיפול בגלולות יש להדגיש בפני המטופלת את חשיבות איזון הסוכרת,חשיבות המעקב הסדיר במרפאה הכולל מעקב אחר משקל, לחץ דם, איזון הסוכרת ופרופיל שומני הדם.
היריון וסוכרת מסוג 1
ההיריון מלווה בשינויים פיזיולוגיים ופסיכולוגים רבים. למצבה הבריאותי והתזונתי של האם השפעה ניכרת על גדילת העובר ועל המשך התפתחותו גם לאחר הלידה. סוכרת אצל האם בתקופת ההיריון משפיעה על הסביבה בה מתפתח העובר ולפיכך מחייבת התייחסות מיוחדת.
השפעת הסוכרת על העובר והאם אצל חולות בסוכרת סוג 1, תלויה במצבה הרפואי של האם ובדרגת איזון הסוכרת עוד לפני ההריון ובמהלכו. חולות המאוזנות היטב עם ערכי סוכר קרובים לנורמה, ובמיוחד בתקופה שלפני התחלת ההריון, חשופות פחות לסיכוני תחלואה במהלך ההיריון ועובריהם מוגנים טוב יותר מסיבוכים אפשריים של הסוכרת אצל האם. בנוסף, היעדר סיבוכי סוכרת קודמים אצל האם, ובמיוחד העדר פגיעה בכלי הדם בעיניים ובכליות מקלים מאוד על מהלך ההיריון ומורידים משמעותית הפרעות אפשריות אצל האם או העובר. כעיקרון מומלץ לאישה סוכרתית המתכננת היריון להתחיל את ההכנות לקראת ההריון לפחות מספר חודשים לפני הפסקת אמצעי מניעה ולעשות כל מאמץ על מנת להשיג איזון טוב של ערכי הסוכר בדמה, להקפיד על מעקב תכוף במרכז רפואי מקצועי, המיומן בטיפול בנשים סוכרתיות הרות.
ההיבט הפסיכולוגי של הסוכרת
חולים עם סוכרת מסוג 1 עומדים מול שינויים באורח חייהם. בטיפול מתאים ניתן להגיע לאיכות חיים טובה ולדחות או למנוע את הופעת סיבוכי הסוכרת.
גילוי הסוכרת הוא אירוע שכרוך במשבר בעל השלכות רגשיות ותפקודיות על החולה ובני משפחתו. אחת השאלות המטרידות את הילדים/נערים ובני משפחותיהם היא עד כמה חייהם יראו דומים לחיים שהיו להם לפני האבחנה ולאלו של ילדים אחרים להם אין סוכרת.
בחודשים הראשונים לאחר אבחון המחלה ניתן לזהות תגובה דיכאונית אצל חלק ניכר מהחולים ובני משפחתם. תגובה זו היא נורמטיבית וחולפת מעצמה, או בעזרת טיפול תמיכתי, תוך מספר שבועות מאבחון המחלה. חזרתו המהירה של הילד או המתבגר למסגרת הלימודית הסדירה היא בעלת חשיבות רבה. יש להשאיר לשיקולם של המטופל ומשפחתו את הדרך בה ישתפו את צוות ההוראה והחברים בדבר המחלה.
בגילאים השונים אחריות הטיפול מצויה בידי המטופל או משפחתו. בגילאים הצעירים על-פי רוב ההורה הוא המטפל העיקרי בילד הן מבחינת ניטור ערכי הגלוקוז והן מבחינת מתן האינסולין, כאשר עם העלייה בגיל ורכישת עצמאות, הטיפול מועבר בצורה הדרגתית לאחריות המטופל.
תמיכה פסיכוסוציאלית בשלבי מעבר שונים של החיים, כגון כניסה לבית ספר, גיל ההתבגרות, גיוס לצבא - נמצאה מועילה לתפקודו היומיומי של המטופל הסוכרתי במסגרות השונות.
במתבגרים חולי סוכרת ידוע כי איזון וניטור הסוכרת לעיתים קשים. אצל חלק מהמתבגרים קיים חוסר רצון להסתגל לשגרה של ארוחות מסודרות, בדיקות סוכר והזרקות האינסולין. בקבוצת גיל זו קיים רצון להזדהות מלאה עם קבוצת הגיל כולל זמן הארוחות החברתיות והעדר הצורך בבקרה מתמדת.
קיימות כיום קבוצות תמיכה להורים ולילדים ומתבגרים עם סוכרת. קבוצות אלו נמצאו כבעלות ערך רב בהסתגלות לסוכרת של המטופל ומשפחתו.
כמו כן, ניתן לעודד את המטופל ומשפחתו בכך שההתקדמות הטכנולוגית והתקשורתית מאפשרת לחולה קשר עם הצוות המטפל לקבלת עצה רפואית. החולה המסוגל למדוד את רמת הסוכר בדמו ולעמוד בקשר עם הרופא/צוות המטפל בשעת הצורך, מסוגל היום להימנע מאשפוזים שבעבר היו בלתי נמנעים.
ילדים עם סוכרת משתתפים בטיולי בתי הספר, בטיולי תנועות הנוער ובחוגים השונים ללא הגבלה. אכן יש צורך בהערכות מתאימה לקראת פעילות שאיננה שגרתית אך השתתפות חולה הסוכרת בפעילויות אלו אפשרית. כמעט כל ענפי הספורט פתוחים בפני חולה הסוכרת.
הצבא הכיר ביכולת חולי הסוכרת לתרום לשרות הצבאי. רוב חולי הסוכרת הבוחרים בכך משרתים כמתנדבים בצבא תורמים ומשתלבים בדומה לבני נוער אחרים.
ההבדל העיקרי בין הלוקים בסוכרת סוג 1 לבין האחרים הוא בצורך לתכנן. חולה סוכרת סוג 1 יכול לנהל אורח חיים רגיל לחלוטין אך איננו יכול להימנע מהזרקת אינסולין (שכן חייו תלויים בהספקת אינסולין מתמדת) ומהקפדה על שמירת דיאטה מתאימה ובמיוחד על זמני ארוחות מתואמים עם זמני הזרקות האינסולין. משאבת האינסולין והאנלוגים החדשים של האינסולין מקילים מאוד על החולה ומשחררים אותו מהצורך להקפיד על זמני ארוחות קבועים ומקרבים את סדר יומו ואת דרגת הספונטאניות בחייו עוד יותר לאלו של האחרים.
חשוב לזכור - סוכרת בבני נוער ובצעירים
- רוב מקרי הסוכרת בילדים ומתבגרים הם של סוכרת מסוג ו, אך ייתכנו גם סוגי סוכרת אחרים לפי הקליניקה המתאימה והרקע הגנטי, כגון סוכרת מסוג 2 1-MODY.
- הטיפול בסוכרת בגיל ההתבגרות אתגרי יותר בהשוואה לטיפול בגילאים אחרים. בגיל ההתבגרות מצטרפת הסוכרת לעומסים הרגילים של גיל ההתבגרות. מלבד השינויים ההורמונליים, קיימים גם מרכיבים התנהגותיים וחברתיים המקשים על הטיפול.
- הטיפול המומלץ בגיל ההתבגרות/מבוגרים צעירים הוא "הטיפול האינטנסיבי", המבוסס על מתן אינסולין בזריקות (4-3 ביום) או בהזלפה מתמדת תת-עורית באמצעות משאבת אינסולין.
- תדירות ניטור ערכי הגלוקוז (ע"י גלוקומטר או חיישן לגלוקוז) קשורה באופן מובהק לרמת איזון הסוכרת.
- משאבת האינסולין היא השיטה שמחקה בצורה הטובה ביותר את התהליך הפיזיולוגי של הפרשת האינסולין: הזלפה תת עורית מתמשכת של אינסולין "בזאלי", יחד עם מתן תוספות "בולוסים", בסמוך לארוחות.
- הטיפול באמצעות המשאבה מאפשר גמישות גדולה יותר במתן האינסולין, בהשוואה לטיפול בהזרקות אינסולין. כיום ישנן משאבות מתוחכמות, הכוללות מחשבון לחישוב מתן הבולוסים, ומשאבות אל-חוטיות, המוצמדות לגוף.
- לפעילות גופנית נודעת חשיבות גדולה בשיפור איזון הסוכרת.
- מטרות הטיפול הן יצירת איזון של הסוכרת תוך השגת רמות גלוקוז קרובות ככל האפשר לנורמה במהלך כל שעות היממה עם התאמת הטיפול בצורה אישית לצרכי המטופל. ערכי היעד של HBA1C הם: במטופלים צעירים מגיל 8ו שנים פחות מ-7.5% (ערך תקין נמוך מ-5.8%), ומעל גיל 8ו שנים ערכי HBA1C נמוכים מ-7.0%.
- טיפול ואיזון נכון של הסוכרת מטרתו למנוע את סיבוכי הסוכרת לטווח הקצר (רמות גלוקוז גבוהות, חמצת מטאבולית,היפוגליקמיה קשה) ולטווח הארוך (פגיעה בכלי דם קטנים וגדולים).
- לרוב ניתן לראות כי במתבגר הסוכרתי יש הרעה באיזון הסוכרת, כתוצאה משינויים הורמונליים עם עלייה בעמידות לאינסולין, זמני ארוחות ופעילות גופנית לא מתוכננים, מעבר אחריות הטיפול מההורים למתבגר, עם היענות ירודה להמלצות הטיפול והפרעות אכילה והתנהגויות "מסכנות חיים" שיכולות להופיע בגיל זה.
ביבליוגרפיה
- ↑ Maria E Craig, Andrew Hattersley, Kim Donaghue. Definition, epidemiology and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009, 10 (suppl 12): 3-12.
- ↑ Haller MJ, Stalev MS, Silverstein JH. Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J Pediatr 2004; 144:660¬661.
- ↑ Marian Rewers, Catherine Pihoker, Kim Donaghue, Ragnar Hanas, Peter Swift, Georgenna J Klingensmith. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009; 10 (suppl 12) :71-81.
- ↑ The Diabetes Control and Complications Trial-Research Group. Effects of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 178-188.
- ↑ Court MJ, Cameron FJ, Berg-Kelly K, Swift PGF. Diabetes in adolescence. Pediatr Diabetes 2009; 10 (suppl 12):185-194.
ראו גם
- לנושא הקודם: סוכרת והיריון
- לנושא הבא: קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי
המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר שלומית שליטין, המכון הארצי לסוכרת נעורים בי"ח שניידר לילדים, פתח תקוה
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני