כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פיום מעיים - Intestinal stoma
הופניתם מהדף סטומה לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
פיום מעיים (Intestinal stoma, סטומה מיוונית - "פה" או "פתח") הוא פתח ניקוז מלאכותי של המעי בדופן הבטן. את הסטומות מחלקים ל:
- פיום הכרכשת - Colostomy - פתח של הכרכשת על פני העור.
- פיום המעי הדק - Ileostomy - פתח של המעי הדק על פני העור.
- מוביל ממעי דק - Ileal conduit - פתח של מעי על פני העור, דרכו מופרש שתן (איור 4.6).
פיום הכרכשת - Colostomy
הקולוסטומיות הן פתחי ניקוז מלאכותי של הכרכשת בדופן הבטן. טכניקה זו משמשת לכמה מטרות:
- הורדת לחץ (דקומפרסיה) במעי החסום.
- הטיית זרם הצואה בחולים במחלות דלקתיות של הכרכשת, בחולים הלוקים בחסימות בכרכשת או בהתנקבויות בה (Diverting colostomy).
- תחליף לפי הטבעת בחולים שבהם החלחולת (רקטום) ופי הטבעת מסולקים בניתוח (End colostomy).
- להגנה על קו ההשקה המתבצעת בכרכשת.
הקולוסטומיות יכולות להיות זמניות או קבועות. קולוסטומיות זמניות ייסגרו בשלב השני שלאחר הניתוח הטיפולי. הקולוסטומיות הקבועות לא ייסגרו לעולם.
סוגי הקולוסטומיות
- Single colostomy - בקולוסטומיות אלה לולאת מעי מוצאת מעל פני העור דרך פתח יחיד, ונפתחת שם. קולוסטומיות אלה יכולות להיות:
- 1. Loop colostomy
- א. Loop colostomy - כאשר לולאת כרכשת שלמה מוצאת לפני העור ומשמשת כקולוסטומיה (איור 5.6 ו-6.6 תמונה 2.6).
 |
 |
- ב. דו-פיום הכרכשת - Double barreled colostomy - הלולאה נכרתת, ושני קצות המעי הגס, הרחיקני (דיסטלי) והקריבני (פרוקסימלי), מוצאים דרך אותו פתח בעור (איור 7.6).
- ג. פיום מוחצן של הכרכשת - Exteriorized colostomy - לולאה שלמה מוצאת אל מחוץ לעור ונכרתת בגובה זה לאחר סגירת הבטן (איור 8.6).
- 2. Single barreled - רק הקצה הקריבני מוצא דרך דופן הבטן, ואילו הקצה הרחיקני נשאר בבטן כמו בניתוח על-שם Hartmann (איורים 9.6 ו-10.6).
- פיום מוסט של הכרכשת - Diverting colostomy - בקולוסטומיות אלה, לאחר כריתת קטע כרכשת, פותחים שני פתחים נפרדים בעור. דרך האחד, מוציאים את הקטע הקריבני המנקז את הצואה מהמעי, ודרך האחר מוציאים את החלק הרחיקני של הכרכשת - נצור רירי (Mucous fistula) - המנקז את הריר הנוצר בחלק זה של המעי (איור 11.6).
- הקולוסטומיות ניתנות לחלוקה לפי מיקומן
- פיום המעי הסיגמואידי (פרשדון) - Sigma colostomy - בקולוסטומיה זו הסיגמה מובאת אל העור ומוצאת דרכו, כ-Loop colostomy או כ-Diverting colostomy. יתרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתפקוד הכרכשת אינו נפגע, והצואה המופרשת היא בדרך כלל מוצקה.
- פיום של הכרכשת הרוחבית - Transverse colostomy - קולוסטומיה זו יכולה להיות ממוקמת בכפיפה הטחולית, בכפיפה הכבדית או באמצע הכרכשת הרוחבית (איור 12.6). חסרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתוכן הצואה בה הוא נוזלי, ולכן קשה יותר לשלוט בהפרשות. קולוסטומיות אלה מלוות לרוב בהופעת ריחות לוואי בלתי נעימים לחולה ולסביבה. סיבוכים כגון: שמט (Prolapse) של הקולוסטומיה וקשיים בהדבקת הסטומה (השקית לריקון הצואה) אופייניים.
- פיום המעי העיוור (צקוסטומיה) - Cecostomy - בקולוסטומיה זו מנקזים את תוכן המעי דרך הצקום. הצקוסטומיה מיועדת בעיקר לדקומפרסיה. היא יכולה להתבצע בכמה צורות:
- שימוש בגדם התוספתן כפתח לעור.
- פתיחת סרט הכרכשת (Taeniae coli) הקדמי של הצקום ותפירתו לעור.
- פתיחת פתח בצקום, דרכו מוחדר צינור לצקום (צנתר פולי או פצר). הצקום נתפר סביב הצנתר, והצנתר מוצא דרך העור (Tube cecostomy).
חסרונה של שיטה זו הוא, שההפרשה דרך הצקוסטומיה היא מימית ודומה לזו המתהווה בפיום המעי הדק (אילאוסטומיה). הדקומפרסיה המוקנית עקב פעולה זו היא בלתי שלמה. יתרונה הוא בכך שאין צורך לסוגרה באופן כירורגי, היא בדרך כלל נסגרת עצמונית.
יצירת הקולוסטומיה
להצלחת הקולוסטומיה יש למקמה כראוי, במקום המאפשר הדבקה טובה של מתקן הסטומה, שימנע התנתקות שלה ודליפת החומר הצואתי על העור. המקום המקובל לביצוע הקולוסטומיה הקבועה הוא בקו החגורה, בגבול הצדי של השריר הישר בטני (Rectus abdominis), כ-5 ס"מ מתחת לטבור. לאחר קביעת המיקום וסימונו, לפני הניתוח, מנסים להדביק את השקית על העור, כדי לבדוק את ההתאמה למיקום שנבחר כשהחולה נמצא בתנוחות שונות.
בניתוח מבצעים חתך מעגלי בעור, כך שאפשר להכניס דרכו שתי אצבעות בחופשיות. חותכים את החיתולית (פאציה) בצורת צלב, מפרידים את סיבי השרירים ודרכם מגיעים לצפק וחודרים דרכו. את המעי המופרד מוציאים דרך הפתח. את המזו של הכרכשת תופרים לצפק בחלקה הצדי של דופן הבטן, כדי למנוע בקעים פנימיים. כחלופה לתפירה זו, יש מנתחים המעבירים את לולאת המעי בתעלה מעל לצפק (בין החיתולית הרוחבית (Transversalis fascia) לצפק), שתחילתה הוא בחלק האחור-צפקי, והיא נמשכת עד הפתח בעור. תעלה זו מונעת יצירת מרווחים בין לולאת המעי, המוצאת כקולוסטומיה, לבין דופן הבטן, ולכן מונעת יצירת בקעים פנימיים. תופרים את הצפק מסביב למעי, מקבעים את המעי לפאציה, ואת שוליו החיצוניים מקבעים לעור, כשהקולוסטומיה מצויה בגובה העור - Flat colostomy.
בגמר יצירת הקולוסטומיה יש להתאים לה את מתקן ההתרוקנות, המורכב מ-Stomahesive - חומר מיוחד הנדבק לעור, ועליו טבעת שעליה מורכבת השקית לאיסוף הצואה. לאחר החלמת החולה יש ללמדו להתרוקן פעם ביום בעזרת חוקנים ודיאטה מתאימה.
סיבוכי הקולוסטומיה רבים. ב-20% מהקולוסטומיות יופיעו סיבוכים, ו-15% מהחולים יזדקקו לתיקון כירורגי.
- הסיבוכים, הנובעים ברובם מבעיות טכניות, כוללים
- התנתקות הקולוסטומיה מהעור המחייבת יצירתה מחדש (איור 13.6).
- שקיעת איזור הקולוסטומיה היוצרת קושי בהדבקת השקית (תמונה 2.6)
- נמק של הקולוסטומיה עקב אספקת דם לקויה (איור 13.6).
- שמט (Prolapse) של הקולוסטומיה, הכרכשת נשמטת דרך פתח הקולוסטומיה (תמונה 3.6).
- התפשלות (Intussusception) הכרכשת דרך פתח הקולוסטומיה. (איור 14.6)
- היצרות פתח הקולוסטומיה (איור 15.6).
- גירוי העור סביב הקולוסטומיה המונע אפשרות הדבקה של השקית (תמונה 4.6)
- התנקבויות של המעי עקב חוקנים או כיבים המתפתחים (איור 17.6 )
- חסימות בקולוסטומיה עקב פקק צואתי, היצרות או שאת חוזרת.(איור 18.6 )
- חסימות במעי הדק עקב הידבקויות, או בקעים פנימיים סביב לולאת המעי המובילה לקולוסטומיה.(איור 19.6)
- מורסה באזור הקולוסטומיה.
פיום המעי הדק - Ileostomy
פיום המעי הדק (אילאוסטומיה) היא ניקוז מלאכותי של המעי הדק דרך פתח בדופן הבטן, דרכו יוצאת לולאת מעי דק (תמונה 5.6).
 |
 |
- ההוריות לביצוע האילאוסטומיה הן
- בחולים שבוצעה בהם כריתה שלמה של הכרכשת – Total colectomy. אלה הן אילאוסטומיות קבועות.
- חולים שנותחו ניתוח דחוף, כגון חולים שלקו ב-Toxic megacolon ואחרים. בחולים אלה מתבצעות אילאוסטומיות זמניות.
מבחינה טכנית, יצירת האילאוסטומיה מסובכת יותר מאשר יצירת הקולוסטומיה. החלק הבטני, לאחר הכנת המעי הדק, דומה לזה של הקולוסטומיה. ואולם אסור לבצע את האילאוסטומיה בגובה העור, בגלל התוכן המגרה והמעכל של המעי הדק. הסטומה חייבת להיות כ-5-3 ס"מ מעל העור. כדי לבצע זאת מוציאים כ-10-6 ס"מ מעי דק מעל העור, ומבצעים אברסיה (היפוך החוצה) של חלקו הרחיקני על חלקו הקריבני, כך שרק הרירית בולטת החוצה ונתפרת לעור (שיטת Brooke, איור 20.6) (תמונה 5.6). גם את האילאוסטומיה יש למקם לפני הניתוח, במקום שלא יפריע לחולה בחיי היום-יום שלו. האילאוסטומיה ממוקמת בדרך כלל בבטן הימנית, בקו החגורה, בחלק הצדי של השריר הישר בטני.
.
סיבוכי פיום המעי הדק
ב-75%-30% מהחולים שבוצעו בהם אילאוסטומיות יש סיבוכים, ו-15% מהם נזקקים לתיקון כירורגי. הסיבוכים הם:
- חסימת מעיים.
- היצרות של האילאוסטומיה.
- התקצרות (רטרקציה) של הסטומה, הגורמת להפרשת נוזל מגרה על העור.
- שמט (Prolapse) של האילאוסטומיה הדורשת תיקון כירורגי.
- מורסות ונצורים (אבצסים ופיסטולות) סביב האילאוסטומיה, עקב תפרים או חוסר התאמה של מתקן האילאוסטומיה.
- גירוי קשה של העור.
- ריח רע.
- שלשולים בלתי פוסקים.
- אבנים בדרכי השתן, אבני חמצת שתנן (Uric acid) עקב התייבשות כרונית (10%-5%).
- דלקת המעי הכרוך (אילאיטיס - Ileitis).
- הפרשה מרובה מהאילאוסטומיה. הסיבות להפרשה מרובה הן:
- דיאטה לקויה (Incorrect diet)
- תרופות אנטיביוטיות, תרופות ליתר לחץ דם
- גסטרואנטריטיס (Gastroenteritis)
- כריתה נרחבת של המעי הדק (extensive small gut resection)
- מחלת קרוהן חוזרת (Recurrent Crohn's disease)
- חסימת מעי דק תת-חדה עקב הידבקויות וקשרים (Subacute obstruction due to adhesions and bands)
- פתלת (וולוולוס) של האילאום הסופי (Volvulus of the terminal ileum)
- איסכמיה של האילאום הסופי (Ischaemia of the terminal ileum)
- אלח-דם תוך-בטני (Intra-abdominal sepsis)
מכיוון שתוכן המעי הדק הוא נוזלי, חולים אלה מפרישים כמות גדולה מאוד של נוזלים, שנמדדת בליטרים, מיד לאחר הניתוח. הפרשה זו הולכת ופוחתת עד 800-500 סמ"ק ביום לאחר תהליך של הסתגלות (טבלה 1.6).
כדי להקל על הפרשת האילאוסטומיה וכדי לווסת את נפח הצאייה של החולה, הציע Kock ליצור מהמעי מיכל לאיסוף ההפרשות (Reservoir ileostomy - Kock's pouch). מיכל זה נוצר על-ידי השקה של שתי לולאות מעי, כל זרוע באורך של 15 ס"מ, המתחילות כ-18 ס"מ מקצה האילאום. השקה זו יוצרת מיכל לצואה. כדי שהצואה לא תפרוץ, יוצרים מסתם, על-ידי התפשלות של החלק הנותר - הקצה המקורב מתלבש על החלק המרוחק מהמיכל. אורך ההתפשלות הרצוי הוא כ-4-3 ס"מ (איור 21.6-22.6). יש להקפיד שלא לפגוע באספקת הדם למעי בזמן ביצוע פעולה זו. המסתם מונע בריחה של הנוזל מהמיכל. מוציאים את האילאום הנותר מעל פני העור, כאמור לעיל לגבי קולוסטומיה, והרירית נתפרת בגובה העור (Flat ileostomy).
בגמר הניתוח משאירים צנתר 24F למשך 10 ימים. ביום העשירי מבצעים צילום של המיכל, כדי לוודא שאין דלף, ואז מלמדים את החולה להפעיל את האילאוסטומיה, תחילה על-ידי החדרת צנתר בכל שעה במשך חודש, לאחר מכן בכל 4 שעות, וכעבור כחודשיים - 3 פעמים ביום ופעם בלילה.
שיטה אחרת ליצירת reservoir pouch היא של כיס מעי דק הממוקם באגן ומתחבר אל פי הטבעת. פי הטבעת, המכיל את שריר סוגר פי הטבעת, מאפשר שליטה על הצואה ומונע שלשולים מרובים. בעיקרון, הטכניקה דומה לזו שתוארה ביצירת מיכל האילאוסטומיה על-שם Kock, אלא שבמקרה זה לא יוצרים שסתום, מכיוון שמנגנון הסוגר נשאר. תוארו מספר טכניקות ליצירת אותו המיכל המשמש כמאגר.
כריתה משחזרת של הכרכשת בעזרת ileoanal pouch
כריתת הכרכשת והחלחולת ובתוך כך שמירת המשכיות מערכת העיכול אל פי הטבעת הפכו לניתוח הבחירה במחלות דלקתיות של המעי ובפוליפוזיס משפחתית, כש-90% מהמנותחים לוקים במחלות דלקתיות של המעי. פתרון ניתוחי מסוג כריתה משחזרת של הכרכשת בעזרת ileoanal pouch הוא פתרון ניתוחי המאפשר קיום מאגר צואתי ושליטה על הצואה. שלושה רכיבים של ניתוח זה עדיין שנויים במחלוקת: (א) צורת מאגר המעי הדק; (ב) אורך ה"שרוול" השרירי של החלחולת; (ג) עצם כריתת רירית החלחולת הרחיקנית עד לקו המשונן (Pectinate line).
מאגר המעי הדק: המאגר מקטין את תדירות היציאות ודחיפותן על-ידי ספיגת נוזלים רבה יותר מהצואה ואגירת תוכן המאפשר נפח מתן צואה גדול יותר בכל פעם. המאגר מסוגל לפתח התכווצויות חזקות ולגרום למנותח תחושה אמיתית של צורך במתן צואה. תוארו 4 צורות של מאגר: W J S, וחיבור איזופריסטלטי לאורך שני קטעי מעי דק (איורים 23-26.6). החוקרים אינם תמימי דעים לגבי סוג המאגר העדיף. מאגר J הוא הפשוט ביותר לבנייה, הוא הקטן מכולם בנפחו ולכן כרוך במספר יציאות גדול מאשר במאגרים אחרים. מוצעות שיטות שעיקרן חיתוכים אורכיים לשריר המעי הדק הרחיקני, כתחליף למאגר.
ה"שרוול" השרירי: שמירת ה"שרוול" השרירי של החלחולת הרחיקנית נחשבה רכיב עיקרי בשמירת תפקודי השליטה. במרוצת השנים הובן, כי השארת שרוולים ארוכים העלתה את שכיחות הסיבוכים והזיהומים, ולכן הוחל ביצירת שרוולים קצרים, של 3-2 ס"מ. באחרונה פורסמו חיבורים, המתארים ניתוחים שלא הושאר בהם שרוול שרירי כלל. בגישה זו אפשר לחבר את המעי הדק לפי הטבעת בעזרת מהדקים אוטומטיים, המאפשרים השקה בלא צורך ברטרקציה ובהרחבה פולשנית הפוגעת בסוגרים (איור 27.6).
כריתת רירית החלחולת הרחיקנית: רירית החלחולת נכרתת עד לקו המשונן. כריתה מעין זו כרוכה בקושי טכני ניכר, בייחוד אם הרירית פגועה מאוד. ביצועה גורם לעתים קרובות לפגיעה בתפקוד הסוגר של פי הטבעת, במישרין או בעקיפין, על ידי מתיחתו בזמן הניתוח.
בכל המקרים, לאחר גמר יצירת המיכל, יוצרים אילאוסטומיה זמנית מגנה, המאפשרת ריפוי טוב של ההשקות שבוצעו. האילאוסטומיה נסגרת במועד אחר בניתוח נוסף. מבחינה טכנית דרושה מיומנות גבוהה כדי ליצור מיכלים אלו, ולכן רצוי שהם יבוצעו רק במרכזים שהתמחו בכך.
בכ-80% מהחולים הניתוח מצליח. ב-30%-20% יש צורך בשחזור הניתוח עקב סיבוכים או חוסר תפקוד של המיכל.
סיבוכים
הסיבוכים העיקריים הם היצרות, חסימת ההשקה וחסימת המעיים.
שכיחות חסימות המעי הדק היא 27%-11% מהמנותחים, לפחות מחציתם נזקקו לניתוח. סיבוך שכיח אחר המדווח בספרות הוא דלקת המאגר (Pouchitis). השכיחות גבוהה פי 5 בדלקת מעי מאשר בפוליפוזיס (31% ו-6%, בהתאמה). האטיולוגיה של הדלקת אינה ידועה. הסיבוכים המדווחים מופיעים בטבלה 2.6.
תוצאות תפקודיות
הבעיה העיקרית בחולים מנותחים אלה היא מספר היציאות הרב ביממה והקושי לעתים בשליטה עליהן. מספר היציאות הממוצע הוא כ-6 ביממה. מספר היציאות רב יותר בגיל המבוגר וכאשר השרוול של שריר החלחולת הרחיקנית ארוך יותר. בעיה זו מחייבת טיפול תרופתי לעצירת השלשולים במנותחים רבים (50% לפחות). אי-שליטה קלה (Soiling) אופיינית ביותר ממחצית החולים (טבלה 6.6). בעיה זו חולפת ברבים מהחולים במרוצת השנים. בהערכת שביעות הרצון הסובייקטיבית של חולים הלוקים בדלקת המעי בתום הטיפול הניתוחי יש לציין, כי באופן כללי ניכרה בהם שביעות רצון. אי-שביעות רצון הביעו בעיקר החולים שאובחנה בהם פוליפוזיס משפחתית ואשר לא היתה בהם הפרעה במתן צואה לפני הניתוח.
| שליטה על פי הטבעת | מספר יציאות לאחר ניתוח | ||
|---|---|---|---|
| מלאה | 76% | עד 3 | 12% |
| חלקית | 20% | 38% | 6 – 3 |
| אי-שליטה | 4% | כ-6 | 50% |
הטיפול בפיום המעי (אילאוסטומיות / קולוסטומיות)
יצירת פתח למתן צואה בדופן הבטן דורש תכנון מדויק והקפדה מיוחדת על פרטים על מנת שהחולה יהיה מסוגל להתמודד עם הפגם החדש שנוצר ולתפקד אתו בחיי היום יום עם הפרעה מיקטנית (מינימלית). החלטה על מיקום האילאוסטומיה שונה מזאת של הקולוסטומיה.
הכל מתחיל במיקום נכון של הפתח וסימונו עוד לפני הניתוח כאשר קובעים מקום לפתח בשליש השני של הקו העובר מהטבור לקוץ הכסל הקדמי העליון (ASIS), מדביקים עליו את מדבקת הקולוסטמיה (Stomahesive) ובודקים את יכולתה להתפס במקום בישיבה, שכיבה או תנועות אופיניות לעיסוקו של החולה. מזיזים את המיקום בהתאם לתוצאות.
אין ספק שמיקום נכון של הפתח יאפשר לחולה התמודדות טובה יותר עם הקולוסטומיה /אילאוסטומיה, וישפר את איכות חייו.
לאחר הניתוח יש להתאים לחולה שקית ניקוז מתאימה. השקית נדבקת לעור ע"י מדבקה מיוחדת (Stomahesive)
 |
 |
 |
משימה חשובה לחולה ולצוות היא לאפשר לחולה הגנה מקסימלית על העור וזאת ע"י יצירת פתח במדבקה בהתאם לגודל הפתח של הקולוסטומיה . פתח כזה מונע מגע של העור עם ההפרשות שיכולות להיות מגרות ביותר. במיוחד נושא זה הוא קריטי בחולים עם אילאוסטומיה שלהם תוכן מעכל שיכול לגרום לנזקים קשים לעור עד הכרח לשנות את מיקום הפתח. הטיפול בקולוסטומיה ואילאוסטומיה הוא יום יומי ועיקר המשימה הוא למנוע נזק משני לעור.
ראו גם
- לנושא הקודם פיזיולוגיה של הכרכשת - Large intestine physiology
- לנושא הבא: חסימות של הכרכשת - Large bowel obstruction
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא