כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סיכון תזונתי ותת תזונה בקשישים
| סיכון תזונתי ותת תזונה בקשישים | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד״ר אסנת סטון
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תת-תזונה בקשישים
אוכלוסיית הקשישים נמצאת בסיכון לתת תזונה ורופא המשפחה מהווה קו ראשון לאיתור קשישים אלה כמו גם אוטוריטה רפואית עבור החולה הקשיש. איתור מוקדם של קשישים בתת תזונה על ידי שימוש בשיטות מקובלות ומתאימות והתערבות תזונתית באמצעות מזון ומזון רפואי יכולים לשמור על בריאותו, תפקודו ואיכות חייו.
בסוף שנת 2009 התגוררו במדינת ישראל 741,500 קשישים (גילאי 65 ומעלה) - 9.8 אחוזים מהאוכלוסיה, מתוכם 97 אחוז התגוררי בקהילה [1]. אוכלוסיה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה, כאשר לפי סקר מב״ת (מצב בריאות ותזונה) זהב הלאומי שנערך בקרב 1,852 קשישים בישראל בשנים 2006-2005 נמצא כי 28.2 אחוז מהנשים הקשישות ו-16.2 אחוז מהגברים הקשישים היו בסיכון תזונתי. הסיכון לתת תזונה עלה עם הגיל והגיע ל-37.5 אחוז בקרב גברים ול-30.4 אחוז בקרב נשים גילאי 85 ומעלה [2].
תת תזונה, היקף התופעה והשלכותיה
אנשים בסיכון תזונתי עלולים לפתח מצב של תת תזונה (Malnutrition). זהו מצב של עודף או של מחסור (או חוסר איזון) באנרגיה, בחלבון וברכיבי תזונה אחרים. מצב זה גורם להשפעות שליליות על הרקמות, מבנה הגוף, התפקוד והמצב הקליני[3]. מקרה פרטי של תת תזונה הוא under nutrition-n המתייחס למצב של מחסור באנרגיה או בחלבון בשל צריכה נמוכה ו/או בעיות ספיגה. מצב זה מתואר לעתים כמוPEM (Protein Energy Malnutrition[4].
מחקרים מהעולם מצביעים על שיעור ממוצע של תת תזונה בקרב קשישים של כעשרה אחוזים בקהילה וכ-50 אחוז במוסדות [5]. מחקרים במדינות מפותחות מדברים על עד 15 אחוז מקרים של תת תזונה בקרב קשישים עצמאיים ומרותקי בית בקהילה, 62-23 אחוז בקרב מאושפזים ועד 85 אחוז בקרב דיירים בבתי אבות[6].
מהן ההשלכות? תת תזונה בקרב קשישים קשורה בירידה תפקודית, פגיעה בתפקוד השריר, ירידה במסת העצם, הפרעה בתפקוד מערכת החיסון, אנמיה, ירידה קוגניטיבית, עיכוב בהחלמת פצעים, עיכוב בהחלמה מניתוחים, שיעור אשפוזים ואשפוזים חוזרים גבוה יותר ותמותה מוגברת[6][7].
שיעור האשפוזים בקרב קשישים בתת תזונה גבוה פי שניים מזה של קשישים במצב תזונתי תקין. כמו כן, משך האשפוז שלהם ארוך ב-30 אחוז ועלות האשפוז שלהם גבוהה פי 5-2 [8]. קשישים בתת תזונה מבקרים את רופא המשפחה בתדירות גבוהה יותר ומקבלים יותר מרשמים[8]. לפי אומדן שנערך בבריטניה, תת תזונה הקשורה במחלות גורות עלייה בשימוש משאבי בריאות בסדר גודל של 13 מליון ליש"ט בשנה [9].
הסיבות לתת תזונה בקשישים
תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים ושיעוריה צפויים לעלות בשנים הבאות עקב הזדקנות האוכליסיה [6]. ניתן לחלק את הסיבות לכך למספר תחומים:
- סיבות פיזיולוגיות.
- סיבות חברתיות.
- סיבות נפשיות/ פסיכיליגיות.
- סיבות רפואיות.
סיבות פיזיולוגיות
עם העלייה בגיל יש ירידה פיזיולוגית בתיאבון המתבטאת בירידה בצריכה האנרגטית - תופעה שזכתה לכינוי ״אנורקסיה של הזיקנה״ [6]. הירידה הפיזיולוגית בתיאבון נגרמת על רקע מספר שינויים, בהם: ירידה בחוש הריח והטעם הפוגעת בהנאה מהמזון, עלייה בזמן ריקון הקיבה הגורם לתחושת מלאות מתמשכת, שינויים בהורמונים המשפיעים על תחושת הרעב והשובע, במיוחד על הורמון השובע choiecystokinin) CCK) שרמתו והרגישות אליו בקרב קשישים עולה [6].
כל זמן שהירידה בצריכת מזון תואמת את הירידה בהוצאה האנרגטית עקב השינויים בהרכב הגוף (ירידה במסת שריר ועלייה במסת שומן), האיזון האנרגטי נשמר. יחד עם זאת, אצל קשישים רבים איזון זה מופר[6] . לעתים קרובות הפגיעה בצריכה האנרגטית חמורה מהירידה בדרישה האנרגטית והקשיש מידרדר לתת תזונה.
סיבות חברתיות לתת תזונה
בין הסיבות החברתיות לסיכון תזונתי בקרב קשישים ניתן לציין את נושא העוני, הבדידות והקושי בביצוע קניות ובהכנת ארוחות. כל אלה נמצאו במחקרים קשורים בסימן מוגבר לתת תזונה [6]
מתוך השנתון הסטטיסטי עולה כי 19.1 אחוז מהקשישים בישראל מדווחים על תחושת בדידות לעתים קרובות. תחולת העוני בקרב קשישים בישראל עומדת על 20.3 אחוז [1]. בסקר מב״ת זהב דיווחו 5.5 אחוזים מהקשישים על אכילה בכמות פחותה מלל מחסור בכסף[2].
סיבות פסיכולוגיות/ נפשיות
תת תזונה יכולה להיגרם על רקע מצבים כמו דיכאון וחרדה, מצבים שכיחים בזיקנה [6]. שכיחות של דיכאון בקרב קשישים בקהילה יכולה להגיע לעשרה אחוזים ואחד הביטויים השכיחים לכך הוא אובדן תיאבון וירידה במשקל המעלים את הסיכון לתת תזונה[6].
בסקר מב"ת זהב נמצא כי 21.3 אחוז מהמדגם היו עם הפרעה ניכרת במצב הרוח לפי מדד ה-GHQ (General Health Questionnaire). במחקר שנערך בישראל בקרב 195 קשישים שהתקבלו לאשפוז, נמצא קשר מובהק בין דיכאון לפי שאלון ה- GDs (Geriatric Depression Scale) לבין סיכון לתת תזונה [10].
סיבות רפואיות
תת תזונה יכולה להיגרם על רקע מחלות כרוניות דוגמת אי ספיקת לב, מחלות נשימה (COPD), מחלות של מערכת העיכול, מחלות נוירולוגיות (פרקינסון, דמנציה), מחלות ממאירות ועוד[6].
תת תזונה שכיחה בקרב קשישים גם על רקע בעיות בבריאות הפה והשיניים. במחקר אקראי שנערך בקרב 470 בני 60 ומעלה בברזיל נמצא קשר בין מצב בריאות הפה והשיניים לבין סיכון תזונתי[11].
יותר מ-50 אחוז מהמבוגרים מעל גיל 75-70 הם בעלי תותבות נשלפות חלקיות או שלמות שלעתים קרובות הן לקויות, ישנות ולא מותאמות לרקמות חלל הפה[12]. בריאות שיניים לקויה ותותבות בלתי מתאימות עלולות לפגוע ביכולת הלעיסה. קושי בלעיסה גורר אכילה סלקטיבית ופחות מגוונת של מזון ומעלה את הסיכון לתת תזונה בקרב קשישים [13] , [14].
דיאטה מגוונת חשובה לשמירה על מצב תזונתי תקין[13]. במחקר שבדק את מצבם התזונתי של קשישים בישראל אשר הגיעו לאשפוז אקוטי, בעיות לעיסה היו קשורות במצב תזונתי בריאותי ותפקודי ירוד[15].
ריבוי תרופות (Poiy pharmacy) גם כן ידוע לגורם סימן לתת תזונה[6]. טיפול תרופתי יכול לתרום להתפתחות של תת תזונה דרך השפעה על אובדן תיאבון, גרימת טעם מתכתי בפה, תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות דוגמת בחילות, והשפעות נוספות על תפקוד הגוף הגורמית לפגיעה ו/או לשינוי בצריכת המזון[16] , [17].
עוד עולה ממחקרים כי ריבוי תרופות פוגע בצריכה של רכיבי תזונה ספציפיים [16] , [17]. במחקר שעקב אחרי 294 קשישים בפינלנד במשך שלוש שנים, נמצא קשר בין ריבוי תרופות לבין מצב תזונתי, תפקודי וקוגניטיבי[18]. אינטראקציות בין תרופות לרכיבי תזונה גם כן שכיחות. דוגמה נפוצה היא חסר בויטמין B12 על רקע שימוש בתרופה מטפורמין (METFORMIN) לטיפול בסוכרת[13].
גורם רפואי נוסף לסיכון תזונתי בקרב קשישים הוא דיאטות רפואיות. דיאטות מגבילות (Restrictive diets) עלולות לפגוע במוטיבציה לאכילה כמו גם בצריכת המזון ולתרום להתפתחות חסרים תזונתיים, תת תזונה, ירידה בתפקוד, תחלואה ותמותה בקרב קשישים[19].
איתור קשישים בסיכון תזונתי
באופן כללי ניתן לחלק את השיטות לאיתור סיכון תזונתי לשלוש קבוצות:
- כלי סיקור תזונתיים
- מדדים אנתרופימטריים
- בדיקות ביוכימיות.
להלן סקירה קצרה של השיטות השונות.
כלי סיקור תזונתיים
אליה וסטרטון [20] מציעים מסגרת עבודה כיצד לבחור כלי סיקור תזונתי מבין עשרות הכלים הקיימים. תהליך הבחירה מתייחס לשלושה נושאים: מטרות הסיקור (לדוגמה, האם המטרה היא לקבוע את מצבו התזונתי של הקשיש או לנבא שימוש בשירותי בריאות?), המסגרת שבה רוצים להעביר את הכלי (קשישים מאושפזים בבית חולים או קשישים עצמאיים בקהילה?) ושיקולים הקשורים בתהליך העברתו(מי יעביר את הכלי? כמה זמן יידרש? מה תהיה מידת ההיענות למילויו?).
מספר כלי סיקור שהשימוש בהם לאיתור סימן תזונתי בקרב קשישים הוא נפוץ:
- Mini Nutritional Assessment) MNA) - כלי לסיקור ולהערכה תזונתית בקשישים (גיל 65 ומעלה) בעל מהימנות ותוקף גבוהים [21]. לכלי זה שתי גירסאות: הקצרה (שש שאלות, שלוש דקות להעברה) משמשת לסיקור תזונתי, בעוד הארוכה (18 שאלות, 15 דקות להעברה) משמשת להערכה תזונתית ולקביעת מצבו התזונתי של הקשיש. הניקוד המקסימלי בגירסה הקצרה הוא 14 נקודות, כאשר ציון של 11 ומטה מעיד על סימון תזונתי. קשיש שנמצא בסיכון מומלץ להעביר את הכלי הארוך, כאשר ציון מעל 24 מעיד על מצב תזונתי תקין, ציון בין 17 ל-24 מעיד על סימן תזונתי וציון נמוך מ-17 מעיד על מצב של תת תזונה. הכלי מתאים לשימוש במגוןן אוכלוסיות של קשישים כולל: עצמאיים בקהילה, טיפולי בית, בתי חולים, בתי אבות ועוד [21]. הכלי מומלץ לשימוש על ידי ה-ESPEN [22] ויש הרואים בו כ-Gold standard לסיקור תזונתי בקשישים [23].
- עדכון שיצא בשנים האחרונות מראה כי יש אפשרות להשתמש בגירסה הקצרה לקביעת המצב התזונתי. הציון המתקבל נחלק לשלוש קטגוריות:
- 14-12 תקין,
- 11-8 סימן תזונתי
- ציון של 7-0 תת תזונה.
- יתרון נוסף של עדכון זה הוא שמאפשר שימוש בהיקף שוק cc (calf circumference) במקרים שבהם קיים קושי לקבוע את ה-BMM (Body Mass Index) של הקשיש [24].
- MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) - כלי שפותח לאיתור תזונה לקויה (תת תזונה והשמנה) במבוגרים בקהילה. מתאים גם לשימוש במגוון אוכלוסיות של קשישים באשפוז ובמוסדות. הכלי מנבא משך אשפוז ותמותה בבתי חולים. כמו כן, הכלי מנבא ירידה במצב התפקודי והנפשי בקהילה. הכלי פשוט ומהיר למילוי (שלוש עד חמש דקות) וניתן להעברה על ידי מגוון אנשי מקצוע[23] , [25].
- כלי זה גם מציע דרך חלופית במידה שלא ניתן למדוד את ה- BMI של הנבדק, על ידי שימוש בהיקף אמצע זרוע MUAC (Mid upper Arm circumference). הכלי מומלץ לשימוש על ידי ה- ESPEN[22].
- DETERMINE - כלי שכולל עשרה פריטים בתחומים שראשי התיבות מרכיבים את שם הכלי
- Disease
- Eating poorly
- Tooth loss/mouth pain
- Economic hardship
- Reduced social contact
- Multiple medicines
- Involuntary weight loss gain
- Needs assistance in self-care
- Elders years above age 80
- תשובה חיובית עבור פריט מזכה בניקוד. הציון הכולל שמתקבל מתחלק למספר קטגוריות:
- 2-0 מצב תזונתי טוב,
- 5-3 סימן תזונתי בינוני,
- 6 ומעלה סימן תזונתי גבוה [26]
- הכלי מומלץ לשימוש על ידי מספר איגודים, בהם ה- American Academy of Family Physicians.
- SNAQ (The Simplified Nutritional Appetite Questionnaire) - כלי שפותח להערכה של אובדן תיאבון במבוגרים בקהילה ובאשפוז ארוך טווח[27]. הכלי כולל ארבע שאלות לגבי תיאבון, שובע, טעימות המזון ומספר ארוחות ביום. ציון כולל השווה או קטן מ-14 מנבא ירידה במשקל, שהיא מצב שמעורר דאגה בקשישים. לכלי יתרון מעשי ברור בכך שאינו מחייב מדידות וניתן לתשאול לא רק פנים אל פנים, אלא גם טלפונית[28].
מדדים אנתרופומטריים
תת תזונה גוררת שינויים בהרכב הגוף, במיוחד במסת השריר ובמסת השומן. שינויים אלה ניתנים למדידה באמצעות מדדים אנתרופומטריים. השימוש במדדים אלה בזיקנה שנוי במחלוקת, בין השאר בשל העדר ערכי ייחוס מתאימים[29]. בין המדדים האנתרופומטתים המקובלים לביצוע הערכה תזונתית בקשישים ניתן להזכיר את ה- BMI, היקף אמצע זרוע, היקף שוק וקפלי עור - מדדים שנמצאו בקורלציה עם הערכה תזונתית לפי שאלון ה-MNA [30]
חשוב לזכור כי ערכי הייחוס של מדד ה-BMI שונים בקרב קשישים וכי ערך קטן מ-22 נחשב לתת משקל, וערך קטן מ-20 נחשב לסימן גבוה לתת תזונה [13]. יתרה מכך, ירידה במשקל בזיקנה, אפילו במצבים של משקל יתר, עלולה להיות מסוכנת ולגרום לדלדול במסת השריר והעצם[31]. ירידה בלתי רצונית במשקל בזיקנה היא מדד רגיש ביותר המנבא תלות, צורך במעבר למוסד ותמותה גם בקהילה וגם במוסדות גריאטריים[32].
מדדים ביוכימיים
בדיקות דם חריגות בקשישים יכולות לנבא ירידה תפקודית, קוגניטיבית, מוגבלות, תחלואה ותמותה [33]. יש מגוון בדיקות מעבדה שיכולות לשמש כסמן לתת תזונה[6] , [30]. היות שהאמינות של בדיקות הדם במצבים חריפים פוחתת, מקובל כאשר קובעים סיכון תזונתי על סמך בדיקות ביוכימיות לא להסתמך על מדד בודד, אלא לבדוק שילוב של מספר מדדים.
- סקירה קצרה של כמה מהמדדים השכיחים בשימוש לקביעת סימן תזונתי
- אלבומין (Albumin) - חלבונים בסרום המסונתזים על ידי הכבד נמצאים בשימוש נרחב במדדים למצב תזונתי. אלבומין הוא הנפוץ שבהם היות שהוא יכול לנבא תמותה בקשישים[6]. נקודת החיתוך המקובלת היא < 3.5 גרם/ד״ל כמדד לתת תזונה. יחד עם זאת, אלבומין מושפע לא רק מהמצב התזונתי אלא גם ממצבים כמו זיהום ודלקת ולכן השימוש בו במצבים אקוטיים מוגבל[6]. קוזויה ועמיתיו [30] מצאו הבדל מובהק בצין MNA של קשישים עם אלבומין נמוך למן אלה עם אלבומין תקין. עם זאת, קבוצת חוקרים זו מצאה כי השימוש באלבומין כסמן תזונתי בקשישים המוגבלים בפעילות היומיומית ADL (Activity of Daily Living) היא מוגבלת [34].
- ספירת לימפוציטים (Total Lymphocyte count) - תת תזונה גורמת להפרעה בתגובה החיסונית ומפחיתה את הפתליפרציה של הלימפוציטים [6]. נקודת החיתוך המקובלת כסמן לסימן תזונתי היא ערך נמוך מ-1,500 cells/mm3[35].
- כולסטרול (Total cholesterol) - רמת הכולסטרול הכללי יכולה לשמש כסמן לתת תזונה בקרב קשישים [6] , [36]. בקשישים-קשישים (שאינם נוטלים סטטינים) רמת כולסטרול נמוכה מנבאת תמותה[37]. רמת חיתוך מקובלת היא ערך הנמוך מ-160 מ״ג/דל.
- CRP (C Reactive Protein) - מדד לדלקת ולתת תזונה שנמצא כמנבא תמותה בקשישים [38] , [39] , [40]. השימוש ב-CRP כמדד לניבוי תחלואה ותפקוד בזיקנה נמצא בעלייה, כאשר נקודת החיתוך המקובלת היא ערך גבוה מ-3 מ״ג/ליטר[41].
- HB
Hemoglobin) ) - אנמיה בזיקנה מעלה את הסיכון לתחלואה, לשמיריות (Frailty) ולתמותה (2010 ,Vanasse & ;Kheir & Haddad 2010 ,Berliner). אנמיה בזיקנה משפיעה גם על הידרדרות תפקודית וקוגניטיבית(,.Denny et ai 2006). תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים עם אנמיה(2008 ,.Ramei et ai) ואנמיה בזיקנה נמצאת בקורלציה עם מדדים תזונתיים נוספים ויכולה לשמש כמדד לסיכון תזונתי(Mitrache et ai., 2001). ערכי חיתוך מקובלים מבדים לפי ארגון הבריאות העולמי (world Health organization) עם ערך נמוך מ-12 וערך נמוך מ-13 בנשים.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 קשישים בישראל, שנתון סטטיסטי, 2010
- ↑ 2.0 2.1 סקר מב״ת זהב, 2010
- ↑ Stratton, Green & Elia, 2003
- ↑ Lochs, et al, 2006
- ↑ stratton & Elia, 2007
- ↑ 6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 Ahmed & Haboubi, 2010
- ↑ Bauer et al., 2010
- ↑ 8.0 8.1 Russell & Elia 2010
- ↑ stratton & Elia 2010
- ↑ German et al, 2008
- ↑ deMarchi, 2008
- ↑ Kushnir, 2004
- ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 Sampson, 2010
- ↑ Samnieng et al 2011
- ↑ Feidbium et al, 2007
- ↑ 16.0 16.1 Heuberger & Caudell, 2011
- ↑ 17.0 17.1 jyrkka et al, 2012
- ↑ jyrkka et al, 2011
- ↑ Darmon et al, 2010
- ↑ Elia & stratton, 2011
- ↑ 21.0 21.1 Guigoz, 2006
- ↑ 22.0 22.1 Kondrup et al., 2003
- ↑ 23.0 23.1 saiva et al, 2009
- ↑ Kaiser et al, 2009
- ↑ Stratton et al., 2006
- ↑ white et al., 1992
- ↑ Wilson et al., 2005
- ↑ Rolland et al., 2012
- ↑ chemoff, 2006
- ↑ 30.0 30.1 30.2 Kuzuya et al., 2005
- ↑ Miller & wolfe, 2008
- ↑ woods et al., 2011
- ↑ Bourdei-Marchasson et al., 2010
- ↑ Kuzuya et al., 2007
- ↑ O'Daly et al, 2010
- ↑ Hrnciarikova et al., 2009
- ↑ spada et al., 2007
- ↑ Donini et al., 2011
- ↑ 2008 ,.carriere et al
- ↑ Forasassi et al, 2009
- ↑ 2009 ,Hamer & Molloy
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד״ר אסנת סטון, תזונאית-דיאטנית וגרונטולוגית, רכזת תחום מזון רפואי ותזונת קשישים, מכבי שירותי בריאות