סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול - Schistosomiasis of the gastrointestinal system

הדפס

סכיסטוזומיאזיס של מערכת העיכול
Schistosomiasis of the gastrointestinal system
יוצר הערך	ד"ר ג'אבר אלקרינאוי

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי תולעת מקבוצת הטרמטודות הנקראת סכיסטוזומה (Schistosoma).

המחלה נקראת גם בילהרציה, על שם ד"ר בילהרץ, כירורג גרמני שהיה הרופא הראשון שזיהה את הסכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) במצריים כבר באמצע המאה ה- 19, בשנת 1851 (1).

סכיסטוזומיאזיס היא גם אחת המחלות הטפיליות העתיקות ביותר בבני האדם. ממצאים ארכאולוגיים גילו ביצי סכיסטוזומות בחנוטים ממצריים העתיקה מהמאה ה- 12 לפני הספירה.

במדינות העולם השלישי המחלה אנדמית ומסכנת כ- 700 מיליון בני אדם ברחבי העולם. בעולם המערבי המחלה מאובחנת בקרב מהגרים או מבקרים מאזורים אנדמיים. מדובר במחלה שניתנת למניעה ולריפוי אם היא מתגלה בשלבים המוקדמים.

אפידמיולוגיה

זוהי אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם, ותפוצתה היא בעיקר בארצות העולם השלישי. ההערכה היא ש- 700 מיליון נמצאים בסיכון של זיהום ב- 76 מדינות, הנחשבות אנדמיות, ואחראית ל- 800,000 מקרי מוות בשנה (3,2).

יותר מ- 207 מיליון אנשים נגועים בסכיסטוזומיאזיס, 85% מהם חיים באפריקה (3). אחרי מלריה והלמינטיאזיס (Helminthiasis) של המעיים, סכיסטוזומיאזיס היא המחלה הטרופית השלישית הכי ממיתה בעולם (3).

למרות הכחדת המחלה בישראל, רואים בשנים האחרונות יותר ויותר חולים בה. חלקם, מטיילים ישראלים שנדבקו במחלה בשהותם בארצות הטרופיות והמחלה נתגלתה בשובם (4), וחלקם בקרב עולים יוצאי אתיופיה. מספרם המדויק של החולים בסכיסטוזומיאזיס אינו מדווח במדויק.

אטיולוגיה

קיימים חמישה סוגי סכיסטוזומה הגורמים מחלה באדם (מינים אחרים גורמים מחלה בבעלי חיים). השלושה הנפוצים ביותר הם: סכיסטוזומה המטוביום (Schistosoma hematobium) הנפוצה ביותר באפריקה, ובעיקר במצריים, סכיסטוזומה מנסוני (Schistosoma mansoni) שגם היא נפוצה באפריקה, וסכיסטוזומה ג'פוניקום (Schistosoma japonicum) הנפוצה בדרום מזרח אסיה (טבלה 1) (5).

סכיסטוזומות מבוגרות הן תולעים בצבע לבן או אפרפר באורך 7-20 מ"מ עם גוף גלילי, תכונות קליפה מורכבות ומערכת עיכול עיוורת. באיברי הרבייה של הסכיסטוזומה, בשונה מטרמטודות אחרות, קיימת הפרדה בין המינים. בגוף של הזכר יש חריץ שבתוכו הוא מחזיק את הנקבה היותר ארוכה ויותר רזה (5).

שלושה שותפים במעגל חיים של הטפיל: האדם, שהוא הפונדקאי היחיד לתולעת, התולעת המקננת בגוף האדם (במערכת העיכול או בדרכי השתן) ומפרישה ביצים, והחילזון המצוי במים ומשמש כגורם מתווך.

האדם הנגוע מפריש את הפרשותיו (צואה או שתן) במים, דבר השכיח בארצות העולם השלישי שבהן תנאי הסניטציה גרועים ולא קיימות מערכות ביוב. ההפרשות האלה יכולות להכיל מאות ביצים של סכיסטוזומה. ביצים אלו בוקעות במגע עם המים, ומתוכן יוצאים Miracidia בעלי שוטוניות עם כושר שחייה, שחודרות לחילזון המתאים להן, אם הוא קיים בסביבה. אם לא יהיה מפגש כזה תוך 36 שעות, הזחלים כבר לא יוכלו לחדור לחילזון. לאחר החדירה לחילזון, חל תהליך התבגרות הנמשך 4-6 שבועות, ולאחריו מפריש החילזון את הזחלים בצורה אחרת עם זנב מפוצל - Cercaria - כך שהם יוכלו לחדור לגוף האדם. גודלם כחמישית המילימטר ולעתים ניתן לראות אותם בעין בלתי מזוינת. אם לא יפגשו אדם תוך 48 שעות, הם ימותו.

אם האדם רוחץ במים נגועים, הזחלים חודרים לגופו (יש להם אנזים מיוחד העוזר בכך) ומגיעים לזרם הדם. במסלול הנדידה שלהם בגוף האדם הם עוברים דרך הריאות, ובהמשך מגיעים לכבד. בכבד הם ניזונים היטב, מגיעים לבגרות והופכים לתולעים תוך 4-6 שבועות במערכת השער (המערכת הפורטלית). בשלב זה התולעים צריכות למצוא בן זוג, ואז יתחיל תהליך ההפריה והטלת הביצים. גודל התולעת בשלב הזה הוא סנטימטר אחד עד שניים. הן מהגרות נגד זרימת הדם הפורטלית לוורידים המזנטריאליים או של כיס השתן, היעד שבו מתחיל המחזור שוב (5).

תוחלת החיים של סכיסטוזום מבוגר היא בממוצע 3-5 שנים, אבל היא יכולה להיות עד 30 שנים. פוטנציאל הרבייה התאורטי של זוג סכיסטוזום אחד הוא כ- 600 ביליון סכיסטוזומים (5).

סכיסטוזומה מנסוני וסכיסטוזומה ג'פוניקום נשארות "לגור" במערכת כלי הדם של המעי (המערכת המזנטרית). הן מטילות את הביצים למערכת העיכול, ולכן ניתן למצוא אותן בצואה. לעומת זאת, סכיסטוזומה המטוביום מגיעה בהמשך, בדרכים עקלקלות למערכת כלי הדם של שלפוחית השתן, מטילה את הביצים לשלפוחית, ולכן ניתן למצוא אותן בשתן.

שיעורו ועוצמתו של הזיהום עולה באופן טיפוסי מגיל צעיר לשיא סביב 8-15 שנים עם ירידה שוב אצל מבוגרים. ברחבי העולם 1 מכל 30 אנשים נגוע בסכיסטוזומה.

קליניקה

התחלואה בסכיסטוזומיאזיס נחלקת לשני שלבים: השלב החריף והשלב הכרוני.

השלב החריף

התחלואה נגרמת מהשלבים השונים של מעבר התולעת בגוף האדם. השלב הראשון, שלב החדירה דרך העור, יכול לגרום פריחה מגרדת באזור החדירה. התופעה נקראת "גרד שחיינים" או "גרד דייגים".

התופעה הזאת מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים שאינם גרים באזור ההדבקה, כלומר אנשים שאינם חשופים הרבה לסכיסטוזומה, כגון תיירים או מהגרים (7). התופעה יכולה להיגרם גם מסכיסטוזומה של בעלי חיים, ולא רק ממיני הסכיסטוזומה שהוזכרו קודם והגורמים למחלה בגוף האדם (לכן גרד זה קיים גם ברוחצים בנהרות באירופה ובצפון אמריקה) (8).

מספר שבועות עד חודשים לאחר החדירה לגוף יכולה להופיע מחלה ראשונית המתבטאת בחום (7). מדובר בתגובה אלרגית של הגוף לשלב הראשוני של הטלת הביצים (סכיסטוזומולה). תגובת הגוף לגורם הזר יכולה להתבטא בחום, חולשה, כאב שרירים, פריחה נודדת על העור, שיעול ממושך ושלשול.

בבדיקה ניתן למצוא אז טחול וכבד מוגדלים וספירת הדם תראה אאוזינופיליה. מובן שלא כל אוסף התסמינים האלה מתקיים בכל אדם חולה. המחלה הראשונית הזאת נקראת "קדחת קטיימה" (Katayama fever) על שם המקום ביפן שבו היא תוארה לראשונה.

השלב הזה של המחלה עובר ספונטנית אצל רוב החולים כעבור 2-10 שבועות (כנראה כאשר הגוף יוצר מספיק נוגדנים נגד האנטיגן של הסכיסטוזומה), אבל חלקם מפתח מחלה קשה ומתמשכת עם ירידה במשקל, קוצר נשימה (דיספנאה), שלשול, כאב בטן מפושט ואלח דם. הגדלת כבד וטחול (הפטוספלנומגליה) ופריחה נפוצות. בחלק מהסדרות דווח על שיעור תמותה המגיע ל- 25% במחלה זו.

קדחת קטיימה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני או סכיסטוזומה המטוביום מופיעה לעתים נדירות באוכלוסיות שנחשפות באופן כרוני. לעומת זאת, מחלה משנית לזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום. יכולה להתרחש גם באנשים החיים באזורים אנדמיים ועם היסטוריה של זיהומים קודמים.

השלב הכרוני

הנגעים העיקריים בזיהום הכרוני נובעים מהביצים הלכודות ברקמות במעבר שלהן למערכת הוורידית הפרי-וסקולרית או פרי-אינטסטינלית או אחרי אמבוליזציה לכבד, טחול, ריאות או המערכת הצרברוספינלית.

הביצים מפרישות אנזימים פרוטאוליטיים המעוררים תגובה דלקתית וגרנולומטותית אאוזינופילית טיפוסית, שמוחלפת בהדרגה על ידי משקעים פיברוטיים (תמונה 1).

חומרת התסמינים קשורה אפוא הן לעוצמת הזיהום והן לתגובה החיסונית האישית (5).

סכיסטוזומיאזיס של המעיים

הביצים נודדות דרך דופן המעי, גורמות דלקת גרנולומטוטית ברירית, פסוידופוליפים, מיקרו-התכייבויות ודימום שטחי. רוב הנגעים ממוקמים בקולון וברקטום (תמונה 2), אם כי יש דיווחים על פגיעה במעי הדק משנית ליתר לחץ דם שערי (יתר לחץ דם פורטלי) כתוצאה מזיהום על ידי סכיסטוזומה (9). התסמינים השכיחים ביותר הם כאב בטן כרוני או אי נוחות בבטן, חוסר תיאבון ושלשול, לעתים דמי.

סקרים באוכלוסייה מצאו שדיווח על שלשול ב- 3-55% מהאנשים נגועים ושלשול דמי ב- 11-50%, 30-60% מתוכם ניתן היה לייחס לזיהומים על ידי סכיסטוזומה (10).

סכיסטוזומיאזיס של הכבד

מחלה כבד וטחול עם יתר לחץ דם שערי היא התוצאה הנפוצה והרצינית ביותר לטווח ארוך. נגרמת על ידי סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום ומקונגי.

זיהום בכבד עקב סכיסטוזומה נחלק לשני שלבים, שהם למעשה שתי תסמונות שונות:

1. תסמונת דלקתית מוקדמת: מדובר בתגובה מוקדמת לביצים הלכודות באזור הפריסינוסואידלי ופרי-פורטלי של הכבד. זו הסיבה העיקרית להגדלת כבד וטחול הנגרמת על ידי סכיסטוזומה אצל ילדים ומתבגרים. התכונות הטיפוסיות כוללות הגדלה חדה של האונה השמאלית של הכבד והגדלה נודולרית של הטחול, שיכול להגיע עד לאגן. בדיקה סונוגרפית יכולה לחשוף צורות קלות של פיברוזיס מפושטת. לרוב אין הפרעה תפקודית. סוג זה של הגדלת הכבד נמצא בשיעור של עד 80% מהילדים הנגועים, והוא מופיע פחות במבוגרים (5).
2. תסמונת פיברוטית או כרונית: מתפתחת לאחר שנים במהלך הזיהום, בדרך כלל אצל צעירים ומבוגרים בגיל העמידה, עם זיהום אינטנסיבי ממושך. המחלה נובעת ממשקע מסיבי של קולגן במרווח הפרי-פורטלי, דבר שמוביל לפיברוזיס פתוגנומונית פרי-פורטלית המכונה Symmer's pipestem fibrosis. פיברוזיס זו מובילה לחסימה מתקדמת של ורידי השער (הורידים הפורטליים), יתר לחץ שערי, הגדלת הטחול, בניית מעקפים (קולטרלים) במחזור הוורידי, דלף שערי-מערכתי (פורטו-סיסטמי) ודליות. הכבד לרוב לא מוגדל, אך נוקשה ונודולרי. בדיקה סונוגרפית מראה פסים פיברוטיים והרחבה של וריד השער, שלרוב אינו הפיך. בניגוד לשחמת, התפקוד הכבדי נשאר במידה רבה לא פגוע.

דימום מדליות של הקיבה והוושט משנית לפיברוזיס כבדית על רקע סכיסטוזומיאזיס הוא הסיבוך הרציני ביותר, והוא כרוך בתמותה גבוהה. בזיהום על ידי סכיסטוזומה מנסוני הדימום נוטה לחזור על עצמו, ומופיע בצורה חמורה יותר במהלך זמן. בזיהום על ידי סכיסטוזומה ג'פוניקום הדימום הוא פתאומי ומסיבי במקרים רבים. החולים מפתחים אנמיה, היפואלבומינמיה, קכקציה והפרעות גדילה. משנית ליתר לחץ שערי והיפואלבומינמיה, החולים מפתחים מיימת. יש לציין, שבסדרות האחרונות נמצא יתר לחץ דם ריאתי אצל כ- 8% מחולי סכיסטוזומה כבדית (10).

הקשר בין סכיסטוזומיאזיס למחלת כבד נגיפית

יש דיווחים רבים על אינטראקציה משמעותית בין זיהום על ידי סכיסטוזומה מסוג מנסוני וג'פוניקום לבין זיהום בהפטיטיס B. לחולים עם זיהום משותף יש מחלה קשה יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר לאלה הנגועים באחד המזהמים בלבד (11).

במחקרים במצריים נמצא, שגם בקרב אנשים שיש להם זיהום משותף על ידי סכיסטוזומה והפטיטיס C קיימת מחלת כבד חמורה יותר מאשר אצל אלה עם הפטיטיס C בלבד (12). תופעה זו עשויה להיות קשורה בשינוי של התגובה החיסונית התאית להפטיטיס C, כי היא מווסתת על ידי זיהום בסכיסטוזומה, דבר המוביל לעלייה ברמת HCV-RNA, עלייה בסיכון לכרוניות והתקדמות מהירה יותר של מחלת הכבד (13).

אבחנה

בדיקות מעבדה

בדיקת הבחירה לצורך אבחון המחלה היא בדיקה מיקרוסקופית של השתן או הצואה (14). ניתן לזהות בקלות את הביצים בשל הגודל והצורה שלהן ובשל ה"זנב" הצדדי או האחורי שלהן. את איסוף השתן רצוי לבצע במשך 4 שעות, בצהרי היום או אחרי פעילות גופנית.

לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעיים (אינטסטינלית) יש צורך בהדגמת הביצים בצואה. קיימות שיטות ריכוז, כגון: הטבלה בתמיסת גליצרין או צנטריפוגציה ב-Formolised ether. במשטח משתמשים בשיטת טיפת הצואה העבה או שיטת Kato-Katz.

בדיקה סרולוגית ו- PCR יכולים לאשר את האבחנה, אבל לא יכולים להבדיל בין חשיפה בעבר לזיהום פעיל. יש גם מצב של Cross Reaction עם תולעים אחרות.

בדם ניתן לראות אאוזינופיליה, וכאשר קיימת מעורבות כבדית נצפית גם עלייה בפוספטזה בסיסית ו- גמא-גלוטאמיל טרנספראזה ‏(GGT) כביטוי למחלה גרנולומטוטית. הטרנסאמינזות תקינות.

בדיקות דימות

ניתן להשתמש בבדיקת סונר לצורך אישור פגיעה הפטוספלנית או מעורבות דרכי השתן.

לצורך אבחון ניתן להשתמש גם בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) ובבדיקת הדמיה בתהודה מגנטית (MRI). ניתן לבצע גסטרוסקופיה לאבחון דליות בוושט וציסטוסקופיה לממצאים בכיס השתן.

ביופסיה

מדובר בבדיקה רגישה וספציפית לצורך אבחון סכיסטוזומה של המעי. בבדיקה זו לוקחים דגימות מרובות מהקולון והרקטום כדי לזהות את ביצי הטפיל.

ביופסיית הכבד עשויה להיות מתאימה בחולים עם אבחנה לא ברורה או חשד לזיהום משותף.

טיפול

טיפול תרופתי

• Praziquantel: מדובר ב- Acetylated quinoline-pyrazine שפעיל נגד כל הסוגים של סכיסטוזומה. זו התרופה הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר. מדובר בטבליות של 600 מ"ג. המנה המומלצת היא חד-פעמית במינון של 40 מ"ג/ק"ג. התרופה פועלת בתוך שעה לאחר המתן על ידי שיתוק התולעים וגרימת נזק לקליפה. התרופה בטוחה לטיפול בילדים צעירים ובנשים בהיריון. השפעת התרופה מועטה או לא קיימת על ביצים ותולעים לא בשלות. תופעות לוואי: בחילה, הקאה, חולשה וכאב בטן.

לצורך טיפול בקדחת קטיימה עיקר הטיפול הוא סטרואידים ו- Praziquantel. במקרה זה יש צורך לחזור על הטיפול כעבור 4-6 שבועות מהתסמין הראשון. לאחר מנה אחת של 40 מ"ג/ק"ג, 70-100% מהחולים מפסיקים להפריש ביצים. ברוב האנשים שלא נרפאו, מספר הביצים וריכוז האנטיגן מופחתים ביותר מ- 95%. באוכלוסיות עם כמות ביצים ראשונית גבוהה וחשיפה מהירה להדבקה חוזרת, שיעורי הריפוי יכולים להיות הרבה יותר נמוכים. במקרים אלה ניתן להעלות את המינון ל- 60 מ"ג/ק"ג, מחולק לשתי מנות בהפרש של מספר שעות זו מזו כדי למנוע תופעות לוואי.

• Oxamniquine: פעילה אך ורק נגד סכיסטוזומה מנסוני. בשימוש במיוחד בברזיל. מציגה יותר תופעות לוואי מאשר Praziquantel, כגון נמנום, נטייה לישון והתקפים אפילפטיים.
• Artemether: מדובר בנגזרת של ארטמיסינין (Artemisinin derivative) בעלת יעילות נגד השלבים הלא בשלים של סכיסטוזומה מנסוני, ג'פוניקום וככל הנראה המטוביום. השימוש הוא לצורך ריפוי או כטיפול מונע במחלה חריפה (15). נבדקת גם האפשרות לשילוב Artemether עם Praziquantel.

טיפול כירורגי

כאשר קיימים גושים גדולים, יש אפשרות לבצע טיפול כירורגי לצורך הסרתם, כמו במקרים של יתר לחץ שערי, כאשר מבצעים לעתים דלף פורטו-קבליים.

פרוגנוזה

סכיסטוזומיאזיס היא מחלה שיכולה לערב את מערכת העיכול. הבעיה העיקרית היא יתר לחץ שערי מפיברוזיס. הסיבוך המשמעותי ביותר והכרוך בתמותה גבוהה הוא דימום מדליות. הטיפול התרופתי קל ויעיל ביותר, ואם הוא ניתן בשלב מוקדם של המחלה אפשר למנוע את סיבוכיה.

ביבליוגרפיה

1. Nour NM. Schistosomiasis: Health Effects on Women. Reviews in Obstetrics & Gynecology 2010;3:28-32
2. Weekly epidemiological record 2010;18:85:157-164. World health Organization. Available at http://www.who.int/wer. Accessed 2010
3. Scistosomiasis, Fact Sheet 2010;115. World Health Organization. Available at http://www.who.int/mediacentre/facesheets/fs115/en/index.html. Accessed 2010
4. Meltzer E, Artom G, Marva E, et al. Schistosomiasis among travelers: New aspects of an old diseaseEmerg Infect Dis 2006;12(11):1696-1700
5. Gryseels B, Polman K, Clerinx J, et al. Lancet 2006;23:368(9541):1106-1118
6. Bottieau E, Clerinx J, de Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006;52:339–345
7. Horak P, Kolarova L. Molluscan and vertebrate immune responses to bird schistosomes. Parasite Immunol 2005;27:247–55
8. Ganc RL, Malheiros CA, Nakakubo S, et al. Small-bowel lesions caused by portal hypertension of schistosomal origin: A capsule endoscopy pilot study. Gastrointest Endosc 2010;71(4):861-866
9. Gryseels B. The relevance of schistosomiasis for public health. Trop Med Parasitol 1989;40:134–142
10. Lapa M, Dias B, Jardim C, et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009;119(11):1518-1523
11. Lambertucci JR, Rayes AA, Serufo JC, et al. Schistosomiasis and associated infections. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):135-139
12. Strickland GT. Liver disease in Egypt: hepatitis C superseded schistosomiasis as a result of iatrogenic and biological factors. Hepatology 2006;43(5):915-922
13. Kamal SM, Turner B, He Q, et al. Progression of fibrosis in hepatitis C with and without schistosomiasis: correlation with serum markers of fibrosis. Hepatology 2006;43(4):771-779
14. Feldmeier H, Poggensee G. Diagnostic techniques in schistosomiasis control: A review. Acta Trop 1993;52:205–220
15. Utzinger J, N'Goran EK, N'Dri A, et al. Oral artemether for prevention of Schistosoma mansoni infection: randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9212):1320-1325

קישורים חיצוניים

• סכיסטוזומיאזיס (בילהרציה) של מערכת העיכול, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ג'אבר אלקרינאוי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2011, גיליון מס' 26, מדיקל מדיה